Was können wir von der
Geriatrie lernen ?
Dr. med. Rainer Koch Chefarzt Klinik mit Schwerpunkt Geriatrie Krankenhaus Hedwigshöhe
BBNK 08.06.12
Was können wir von der
Geriatrie lernen?
1. Was ist Geriatrie
2. Geriatrisches Assessment
3. Mangelernährung im Alter
4. Polypharmazie im Alter
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Was ist Geriatrie ?
Geriatrie – auch Altersmedizin genannt – befasst sich
mit Erkrankungen und Unfallfolgen bei alten Menschen.
Ziel ist, die Selbstständigkeit der
älteren Menschen so lange wie
möglich zu erhalten bzw. soweit wie
möglich wieder herzustellen.
Schwerpunkte sind u.a.
Immobilität, Sturz, Inkontinenz,
Demenz, Depressionen und
Mangelernährung.
BBNK 08.06.12
Darüber hinaus werden die
Ursachen für Stürze abgeklärt und
gezielt mit in die Behandlung
aufgenommen.
In der Geriatrie stehen die komplexen Zusammenhänge
der verschiedenen gesundheitlichen
Beeinträchtigungen im Mittelpunkt.
Die einzelne Krankheit hat eine
untergeordnete Bedeutung.
Was ist Geriatrie ?
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Was ist ein
geriatrischer Patient ?
Der geriatrische Patient ist definiert durch Multimorbidität
und ein höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder
älter).
Hierbei ist die
Multimorbidität
vorrangig vor dem
kalendarischen
Alter zu sehen.
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Was bietet die
geriatrische Klinik ?
Abklärung der verschiedenen
Krankheiten und ihrer
Zusammenhänge mit den
Mitteln eines
Akutkrankenhauses
Eine darauf aufbauende,
altersgerechte medizinische
Intervention
Eine gleichzeitige frührehabilitative Behandlung ab dem
ersten Behandlungstag.
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Akutmedizinische Versorgung
Frührehabilitation
Palliativmedizinische Versorgung
Präventive und sozial
flankierende Maßnahmen
Hilfsmittelversorgung
Anpassung von Kontextfaktoren
Was bietet die
geriatrische Klinik ?
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Was sind typische
Merkmale der Geriatrie ?
Die Ausrichtung auf
die Lebensqualität
Der ganzheitliche
Therapieansatz
Durchführung von
Assessments
Arbeit im Therapeutischen Team
Entlassungsmanagement
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Das therapeutische Team
Zum Team gehören Ärzte, Pflegekräfte, Physiotherapie,
Ergotherapie,
Sprach- und
Schlucktherapie,
Neuropsychologie,
Psychotherapie,
Sozialarbeit und
Seelsorge.
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Der Patient soll motiviert werden, Aktivitäten wieder zu
erlernen und einzuüben.
Die aktivierend-
therapeutische Pflege
geht über die
Versorgungspflege
hinaus.
Das Erhalten und
Wiedererlangen von
Alltagskompetenz
stehen im Vordergrund.
Aktivierend
Therapeutische Pflege
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1. Was ist Geriatrie
2. Geriatrisches Assessment
3. Mangelernährung im Alter
4. Polypharmazie im Alter
Was können wir von der
Geriatrie lernen?
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Geriatrisches Assessment
Die Durchführung
erfolgt bei Aufnahme,
zum Teil auch bei
Entlassung.
(Behandlungserfolg ?)
Beim geriatrischen Assessment werden standardisierte
Testverfahren zur Ermittlung von Fähigkeiten und Defiziten
verwendet.
Es werden
unterschiedliche
Bereiche erfasst.
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Selbsthilfefähigkeit
- Barthel-Index (Hamburger Manual), Braden-Skala
Mobilität
- Timed Up and Go (TUG), Balance-Test nach Tinetti
Kognition
- Mini Mental State Examination (MMSE), Erweiterter Barthel Index (EBI)
Emotion
- Geriatrische Depressions-Skala (GDS), Depressionen im Alter-Score (DIA-S),
Neuropsychologische Testverfahren
Soziale Versorgung
- Sozialfragebogen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, Pflege- und Hilfsmittelbedarf,
häusliche und außerhäusliche Aktivitäten)
Ernährung
- Nutritional Risk Score (NRS), Mini Nutritional Assessment (MNA)
Geriatrisches Assessment
Barthel-Index
Fähigkeit (Item) Punktzahl
Essen und Trinken 0, 5, 10
Baden/Duschen 0, 5
Körperpflege 0, 5
An- und Ausziehen 0, 5, 10
Stuhlkontrolle 0, 5, 10
Harnkontrolle 0, 5, 10
Benutzung der Toilette 0, 5, 10
Bett- /Stuhltransfer 0, 5, 10, 15
Mobilität (selbstständiges Gehen/Fahren mit Rollstuhl) 0, 5, 10, 15
Treppen steigen 0, 5, 10
Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation. The Barthel Index. MD State Med J 1965;14: 61-65.
100 Punkte: komplette Selbständigkeit
85-95 Punkte: punktuell hilfsbedürftig
35-80 Punkte: hilfsbedürftig
0-30 Punkte: pflegeabhängig
Timed „Up and Go“ (TUG)
Timed “Up & Go”-Test
Kurzbeschreibung Performancetest zur Mobilitätsmessung
Durchführung
aufstehen aus dem Sitz, 3 Meter hin und zurück gehen, hinsetzen
ohne Fremdhilfe
Hilfsmittel erlaubt
Messung der Zeit
Zeitbedarf je nach Mobilität ca. 1 - 5 Minuten
Interpretation
unter 10 Sekunden: Alltagsmobilität uneingeschränkt
11 - 19 Sekunden: geringe Mobilitätseinschränkung, i.d.R. noch ohne Alltagsrelevanz
20 - 29 Sekunden: abklärungsbedürftige, funktionell relevante Mobilitätseinschränkung
über 30 Sekunden: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung, i.d.R. Interventions- / Hilfsmittelbedarf
Vorzüge
einfache Durchführung
keine Hilfsmittel erforderlich
überall durchführbar
unmittelbare Anschaulichkeit
durch Zeitmessung intervallskaliert
delegierbar
Einschränkungen
setzt grundsätzlich selbständiges Aufstehen voraus
dies bedeutet einen Bodeneffekt, der Fortschritte beim Gehen, solange das Aufstehen nicht selbständig
möglich ist, nicht darstellbar macht
Erstveröffentlichung Podsiadlo D, Richardson S. The Timed „Up & Go“: a test of basic functional mobility for frail
elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39: 142-148.
Funktionen Punkte
I. Orientierung
1. Datum 1 / 0
2. Jahreszeit 1 / 0
3. Jahr 1 / 0
4. Wochentag 1 / 0
5. Monat 1 / 0
6. Bundesland 1 / 0
7. Landeskreis/Stadt 1 / 0
8. Stadt/Stadtteil 1 / 0
9. Krankenhaus 1 / 0
10. Station/Stockwerk 1 / 0
II. Merkfähigkeit
Die 3 Begriffe wiederholen lassen.
11. Apfel 1 / 0
12. Pfennig 1 / 0
13. Tisch 1 / 0
III. Aufmerksamkeit und Rechenfertigkeit
Beginnend bei 100 muss jeweils 7 subtrahiert werden.
14. < 93 > 1 / 0
15. < 86 > 1 / 0
16. < 79 > 1 / 0
17. < 72 > 1 / 0
18. < 65 > 1 / 0
19. alternativ: "STUHL" rückwärts buchstabieren 5/4/3/2/1/0
IV. Erinnerungsfähigkeit
Der Untersuchte muss die 3 Begriffe nennen.
20. Apfel 1 / 0
21. Pfennig 1 / 0
22. Tisch 1 / 0
V. Sprache
23. Armbanduhr benennen 1 / 0
24. Bleistift benennen 1 / 0
25. Nachsprechen des Satzes "kein wenn und oder aber". 1 / 0
26. Kommandos befolgen:
- Nehmen Sie bitte das Papier in die Hand 1 / 0
- Falten Sie es in der Mitte 1 / 0
- Lassen Sie es auf den Boden fallen 1 / 0
27. Schriftliche Anweisungen befolgen "AUGEN ZU" 1 / 0
28. Schreiben Sie bitte irgendeinen Satz 1 / 0
29. Fünfecke nachzeichnen 1 / 0
Summe maximal 30
Mini Mental State
Examination (MMSE)
Mini Mental State
Examination (MMSE)
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Kurzbeschreibung gemischtes Assessment zur Feststellung kognitiver Defizite
Durchführung auf ungestörtes Setting achten
Interview und Handlungsaufgaben
Zeitbedarf je nach Kooperationsfähigkeit 5-15 Min.
Interpretation
24 - 30 Punkte: keine oder leichte kognitive Funktionseinschränkung
17 - 23 Punkte: mittlere kognitive Funktionseinschränkung
0 - 16 Punkte: schwere kognitive Funktionseinschränkung
Vorzüge
hoher Bekanntheitsgrad
relativ einfache Erhebung
alltagsnahes Design, so dass unbeeinträchtigte Personen
keine Probleme haben
kein aufwendiges Instrumentarium erforderlich
delegierbar
Einschränkungen
geringe Sensitivität für frühe Formen kognitiver Beeinträchtigung
für kurzfristige Verlaufskontrollen nicht geeignet (Lerneffekt)
Ergebnisse alters- und bildungsabhängig
ausreichendes Hör- und Sehvermögen erforderlich
keine altersbezogene Normierung
Erstveröffentlichung Folstein MF, Folstein SE, Mc Mugh PR. „Mini-mental state“: a practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198
Geriatrische
Depressionsskala (GDS)
Bei der 15-Punkte Kurzform der GDS konnte bei einem kritischen Wert von
6 Punkten die beste Sensitivität (84.0%) und Spezifität (88.9%) erzielt werden.
Geriatrische Depressions-Skala (GDS)
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? nein ja
2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben? ja nein
3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt? ja nein
4. Ist Ihnen oft langweilig? ja nein
5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune? nein ja
6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird? ja nein
7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich? nein ja
8. Fühlen Sie sich oft hilflos? ja nein
9. Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen? ja nein
10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen? ja nein
11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben? nein ja
12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor? ja nein
13. Fühlen Sie sich voller Energie? nein ja
14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist? ja nein
15. Glauben Sie, dass es den meisten Leuten besser geht als Ihnen? ja nein
Summe: 0-15
Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et al. Development and validation of a geriatric
depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1982-83;39:37-49.
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1. Was ist Geriatrie
2. Geriatrisches Assessment
3. Mangelernährung im Alter
a) Diagnostik
b) Therapie
4. Polypharmazie im Alter
Was können wir von der
Geriatrie lernen?
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Medizinischer Hintergrund
Höhere Mortalität*1,
Mehr ITS-Aufenthalte*1,
Längere Verweildauer*2,
gehäuft tiefe
Beinvenenthrombosen*3,
Dekubitus*3,
Stürze*4, Delirium*5, Infektionen*6
20% - 32,6% in gastroentero-
logischen Fachabteilungen*2*4
24% in internistischen
Abteilungen*3
37,6% onkologischen
Fachabteilungen*4
40% in Pflegeheimen*1
56,2% in geriatrischen
Fachabteilungen*4
Prävalenz
Quellen:
*1: Ockenga (2002)
*2: Kyle (2005)
*3: Putziger (2009)
*4: Voyer (2009)
*5: Uedelhofen (2007) (CEPTON- Studie)
*6: Rypkema (2004)
Quellen:
*1: MDK Spitzenverband: Qualität in der ambualnten und stationären Pflege (2004)
*2:Kyle-UG et al (2005)
*3: Pierlich-M et al (2003)
*4: Pierlich-M et al (2006)
Mangelernährung im Alter
Folgen der Mangelernährung
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Prinzipielle Überlegungen
Die Unterversorgung mit Energie und Nährstoffen ist bei älteren
Menschen das Hauptproblem der Ernährung. 1
Ein eingetretener Verlust an Muskelmasse ist bei älteren Menschen
nur schwer zu beheben. 1
Für den Erfolg der Ernährungstherapie ist das frühzeitige Erkennen
einer Unterernährung entscheidend.1
Die zusätzliche abendliche Gabe einer 250 mL Trinknahrung bei
geriatrischen Patienten nach Femurfraktur reichte aus, um die
Komplikationsrate, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die
Letalität signifikant zu senken. 2
1: Leitlinie Enterale Ernährung DGEM / DGG 2004
2: Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM et al.: Dietary
supplementation in elderly patients with fractured neck
of the femur. Lancet 1990; 335: 1013–6.
Mangelernährung im Alter
BBNK 08.06.12
Prinzipielle Überlegungen
Der Ernährungszustand einer Person ist eine komplexe Größe, die
nicht durch einen einzelnen Parameter charakterisiert werden kann.
Die Erhebung des Ernährungszustandes erfolgt daher durch ein
standardisiertes Assessment aus mehreren etablierten
Einzelkomponenten.
Folgende vier Verfahren werden im Folgenden vorgestellt:
1. Gesamteiweiss im Serum
2. Skalen und Indizes
3. BMI
4. BIA
Mangelernährung im Alter
BBNK 08.06.12
1. Gesamteiweiss im Serum
Pathologisch: Gesamt-Eiweiß i. S. < 65 g/l.
Diese Patienten weisen funktionell einen schlechteren Status bei
Aufnahme auf.
Durch eiweißreiche Kost wird die funktionelle geriatrische Therapie
effektiv unterstützt.
In Abhängigkeit vom Anstieg des Gesamt-Eiweiß i.S. zeigen sich
bessere oder schlechtere rehabilitative Ergebnisse
Die funktionelle Verbesserung zeigt sich im Barthel-Index.
Assessment des
Ernährungszustandes
R Lenzen-Großimlinghaus, M Borchelt:
Ernährungstherapie in der Geriatrie: Ein Beispiel für
aktuelles Qualitätsmanagement Akt Ernähr Med 2007; 32
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2. Summenscores / Indizes
Es existieren u. a. folgende Testwerkzeuge:
- Subjective Global Assessment (SGA)
- Nutrition Risk Score (NRS)
- Mini Nutritional Assessment (MNA)
- Nutriton Screening Initiative (NSI)
- Payette
- SCALES
- Nutrition Risk Index (NRI)
- Prognostic Nutritional Index (PNI)
- Nutrition Risk Assessment Scale (NuRAS).
In der Praxis scheinen sich vor allem der Nutritional Risk Score
(NRS) sowie das Mini Nutritional Assessment (MNA)
durchzusetzen.
Assessment des
Ernährungszustandes
BBNK 08.06.12
MNA:
Mini Nutritional Assessment
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B.
Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing
the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J.
Geront 2010;56A: M366-377.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini
Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool
for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009;
13:782-788.
® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland,
Trademark Owners
© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M
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3. BMI ( Bodymass-Index )
= Gewicht / Größe2 [ kg/m2 ]
( = Gewicht / Größe / Größe )
Indirektes Maß der Fettmasse
Sicher Pathologisch: <18,5 kg/m2
Einheitliche Standards für die Geriatrie fehlen
Angenommene Grenze 20,5 kg/m2
Assessment des
Ernährungszustandes
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4. Bioimpedanzanalyse ( BIA )
Gleiches Gewicht !
Gleiche Größe !
Gleicher BMI !
Gleicher
Ernährungszustand ?
Assessment des
Ernährungszustandes
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Allgemeinmaßnahmen ( Stufen I und II )
Wichtig ist eine energiereiche Kost mit hoher Nährstoffdichte.
Unbedingt sollten individuelle Essenswünsche berücksichtigt
werden.
Ruhige, behagliche Atmosphäre schaffen, ausreichend Zeit nehmen
Aufstellung eines individuellen Speiseplans (abwechslungs- und
energiereiche Kost mit hoher Nährstoffdichte als individuelle
Wunschkost)
Viele Zwischenmahlzeiten, Snacks, kleine mundgerechte Happen
Mahlzeiten appetitlich und geschmackvoll zubereiten, individuell
würzen
Stufentherapie
der Mangelernährung
BBNK 08.06.12
Allgemeinmaßnahmen ( Stufen I und II )
Harte, trockene Bestandteile entfernen (z. B. Brotrinde, festes Obst
zerkleinern)
Gemeinsame Mahlzeiten zusammen mit anderen.
Einsatz von speziellen Ess- und Trinkhilfen wie z. B. Becher mit
Griffverstärkung, rutschfeste Teller, individuelle Halterung für
Essbesteck.
Behandlung von individuellen essensinduzierten Problemen wie
Übelkeit, Dysphagie, Diarrhöen, Bauchschmerzen.
Förderung von körperlicher Aktivität, gemeinsame Spaziergänge,
Gymnastik, frische Luft.
Stufentherapie
der Mangelernährung
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1. Was ist Geriatrie
2. Geriatrisches Assessment
3. Mangelernährung im Alter
4. Polypharmazie im Alter
Was können wir von der
Geriatrie lernen?
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Polypharmazie im Alter
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
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Mangelhafte Repräsentanz älterer Menschen in Studienpopulationen
Unklare Behandlungsstrategien bei Multimorbidität: Bei leitliniengerechter
Behandlung aller Einzelerkrankungen besteht die große Gefahr einer
unangemessenen Polypharmazie und Gefährdung des Patienten
Veränderte physiologische Ressourcen mit veränderter Pharmakokinetik
und Pharmakodynamik
Spezielle Unerwünschte Arzneimittel Wirkung (UAW): Delir und Sturz
Geriatrische Syndrome und reduzierte Funktionalität: Kognition, Visus,
manuelle Geschicklichkeit
Eingeschränkte verbleibende Lebenserwartung: Veränderte Risiko-Nutzen-
Relation insbesondere für präventive Therapien.
Einführung:
Risiken der Pharmakotherapie
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
McElnay JC, McCallion CR (1998) Adherence and the
elderly. In: Adherence to treatment in medical conditions.
Harwood Academic, Amsterdam, pp 223–253.
Anzahl der Medikamente
An
teil
de
r P
atie
nte
n, d
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eh
r
als
die
Hä
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Polypharmazie und Adhärenz:
Polypharmazie
BBNK 08.06.12
Verordnungskaskade
(prescribing cascade) Medikament
UAW:
Als unabhängiges
neues Problem
verkannt
Zusätzliches
Medikament
UAW:
Als unabhängiges
neues Problem
verkannt
Rochon PA, Gurwitz JH (1997)
Optimising drug treatment for elderly
people: the prescribing cascade.
BMJ 315: 1096–1099
Polypharmazie
und Übertherapie
Beispiele:
NSAR Hypertonus Antihypertensiva
Diuretika Hyperuricämie Urikostatika
MCP „Parkinson“ L-Dopa
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
PIM: PRISCUS-Liste
Bestimmte Arzneimittel gelten bei älteren Menschen als potentiell
inadäquate Medikation („PIM“)
Gründe sind ein erhöhtes Risiko für UAW und eine ungünstige Risiko-
Nutzen-Relation
International verbreitete Listen (z. B. Beers-Liste) sind nur begrenzt auf
Deutschland übertragbar
Die PRISCUS-Liste wurde für Deutschland zusammengestellt
Limitierend ist die fehlende Evidenz des expertenbasierten Verfahrens und
die bisher nicht geprüfte Validität und Praktikabilität
www.priscus.net
Potenziell inadäquate Medikation für
ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste
Stefanie Holt, Sven Schmiedl, Petra A.
Thürmann Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 |
Heft 31–32 | 9. August 2010
BBNK 08.06.12
Antihypertensiva
Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen
Stefanie Holt, Sven Schmiedl, Petra A. Thürmann
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 31–32 | 9. August 2010
PIM: PRISCUS-Liste
BBNK 08.06.12
Thrombozytenaggregationshemmer
„Durchblutungsförderer“
Antidepressiva
Potenziell inadäquate Medikation für ältere
Menschen Stefanie Holt, Sven Schmiedl,
Petra A. Thürmann Deutsches Ärzteblatt | Jg.
107 | Heft 31–32 | 9. August 2010
PIM: PRISCUS-Liste
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
Abbau- produkte
Wirkung
Abbau
Ausscheidung
Verteilung
Aufnahme
Leber
Modifiziert nach: Bundesvereinigung
Deutscher Apothekerverbände; März 2010
Veränderung im Alter
Magenschleimhaut
Magensäureproduktion
Transport
Aufnahme:
Verteilung:
Veränderung im Alter
Fettgewebe
Muskelmasse
Gesamtkörperwasser
Leber
Veränderung im Alter
Anzahl der Leberzellen
Lebergewicht
Pathologien
Abbau ( Leber ):
Ausscheidung ( Niere ):
Lipophile wirken länger !
Hydrophile wirken stärker !
Veränderung im Alter
Anzahl der Nierenzellen
Nierengewicht
Pathologien
Verlängerung des Intervalls !
Reduzierung der Dosis !
Pharmakokinetik:
Veränderungen im Alter
( Niere, Darm, Lunge )
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Pharmakokinetik:
CyP-450 Enzymfamilie
V. Hafner: Arzneimittelinteraktionen.
Internist 2010 51:359-370
BBNK 08.06.12
Pharmakokinetik:
CyP 450 und Alter
Antipyrin-Clearance
Cyto
ch
rom
P4
50
(n
mo
l-1
)
An
tpyri
n-C
lea
ran
ce
(m
L/m
in)
Alter (Jahre)
Clin Pharmacol Ther 1997;61:331-9
Alter (Jahre)
Cytochrom P450
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geriatrische Patienten (n=9, 77+2 Jahre)
junge Erwachsene (n=9, 27+2 Jahre)
Plasmakonzentration-Zeit-Kurve nach 40 mg p.o.
Pla
sm
ako
nzen
trati
on
(ng
/mL
)
Zeit (Stunden)
Br J Clin Pharmacol 1095;2:303-6
Pharmakokinetik:
Propranolol und Alter
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
Pharmakodynamische Veränderungen sind deutlich schwieriger zu
analysieren als pharmakokinetische
Es handelt sich prinzipiell um Medikamenten-Zielstruktur-Interaktionen
Eine wichtige Rolle spielen Rezeptorpolymorphismen
Pharmakodynamische Interaktionen können synergistisch (ACE-
Hemmer/Spironolacton) oder antagonistisch sein, letzteres kompetitiv
(Morphin/Naloxon) oder funktionell (NSAR/Antihypertensiva)
Cumarine und ASS wirken im Rahmen pharmakodynamischer Effekte auf
die Blutgerinnung synergistisch. Im Unterschied zu pharmakokinetischen
Effekten, z. B. über die PEB, wirken sich diese Effekte nicht auf die
Serumspiegel aus und können auch nicht über die INR gemessen werden
Pharmakodynamik
BBNK 08.06.12
Ältere Menschen zeigen eine verminderte Reaktion sowohl auf
Stimulierung als auch Blockade des ß-adrenergen Systems
Die Empfindlichkeit gegenüber NSAR in Bezug auf die Verschlechterung
der Nierenfunktion ist bei älteren Menschen erhöht
Bedeutsam ist auch die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen
Substanzen (Neuroleptika, Antidepressiva, Antihistaminika)
Auch gestörte Gegenregulationsmechanismen spielen eine wichtige Rolle
(RR-Abfall durch Vasodilatanzien, Diuretika, Nitrate, ACE-Hemmer)
Schließlich sind noch mögliche paradoxe Reaktionen zu bedenken
(Benzodiazepine, Koffein, Hypnotika)
Pharmakodynamik
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
Terminologien für das Delir
Verwirrtheitszustand
Akutes organisches Psychosyndrom
Akuter exogener Reaktionstyp
Durchgangssyndrom
Postoperative Psychose
UAW Delir
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Medikamente, die ein Delir auslösen können:
Anticholinerge Medikamente
Digitalispräparate
Antiparkinsonmittel
Antazida, Prokinetika (Ranitidin, MCP)
Corticosteroide
Antibiotika
Antikonvulsiva
Sedativa, Hypnotika u.v.m.
Beim älteren Menschen ist ein Delir als UAW auch schon
bei therapeutischen Dosen möglich !
UAW Delir
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
a) Übertherapie
b) Untertherapie
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
Wichtiges Therapiekriterium im Alter: „Time until benefit“
Die Berliner Altersstudie1 zeigte wichtige qualitative Aspekte der
Pharmakotherapie:
35% der über 70-jährigen hatten > 4 mindestens mittelschwere
Erkrankungen2
80% der Befragten hatten Symptome, die als UAW interpretiert werden
können2
Übermedikation 13,7%, Untermedikation 11,1%, Fehlmedikation 18,7%2
Risiko-Nutzen-Relation
1. Berthold H. K, Steinhagen-Thiessen E: Internist 2009 –
50:1415-1424
2. Burkhardt H, Wehling M: Internist 2007 – 48:1220-1231
BBNK 08.06.12
Eine Übertherapie findet man häufig bei Schlafmitteln, gastrointestinalen
Beschwerdelinderern, Antibiotika, Anxiolytika und Antivertiginosa
Eine Untertherapie findet man häufig bei arteriellem Hypertonus,
Hyperlipoproteinämie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, KHK und
Demenz
Eine Fehltherapie liegt z. B. bei falscher Auswahl, Dosierung oder
Kombination vor. Typische Folgen sind Sturz, Delir, Sedierung,
Nierenfunktionsverschlechterung, Elektrolytstörungen, Obstipation,
GI-Blutungen, Harnverhalt, Orthostase und Sehstörungen
Risiko-Nutzen-Relation
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
Mittle
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Mittleres Alter der Studienteilnehmer wichtiger Herzinsuffizienzstudien
M. Baumhäkel, M. Böhm: Kardiovaskuläre
Therapie im Alter. Internist 2003 44: 943–950
ELITE ELITE II MERIT V-Heft II CIBIS II SOLVD Rx BEST V-Heft I RALES
20
30
40
50
60
80
COPER
NICUS
10
70
Herzinsuffizienz
BBNK 08.06.12
Jä
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In
zid
en
z / 1
00
0
Männer
Frauen
Altersabhängige Inzidenz der chronischen, klinisch diagnostizierten Herzinsuffizienz
M. Baumhäkel, M. Böhm: Kardiovaskuläre
Therapie im Alter. Internist 2003 44: 943–950
45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 Alter (Jahren)
5
10
15
20
25
30
35
Herzinsuffizienz
BBNK 08.06.12
Patienten mit Vorhofflimmern haben ein verdoppeltes Mortalitätsrisiko 1
Die Prävalenz steigt mit dem Alter an: 9% Frauen, 11% Männern > 85J. 2
Nicht nur häufige Ursache für kryptogene Schlaganfälle, sondern auch für
kognitive Störungen einschließlich Demenz und reduzierte körperliche
Leistungsfähigkeit 3
Trotzdem wenig Evidenz in dieser Altersgruppe, keine spezielle
Berücksichtigung in der aktuellen ESC-Leitlinie 4
Vorhofflimmern
1.Friberg L (2010) Eur Heart J 31:967–975
2.Go AS (2001) JAMA 285:2370–2375
3.Knecht S (2008) Eur Heart J 29:2125–2132
4.Gosch M, Z Gerontol Geriat (2012) 45:55–68
BBNK 08.06.12
Bei Pat. >77 J. keine Senkung des Thrombembolierisikos durch ASS !
Bei Pat. > 75 J. deutliche Risikoreduktion durch OAK vs. ASS !
Bei Pat. > 80J. deutliche Risikoreduktion ohne signifikanten Anstieg der
Blutungsereignisse
Eine positive Wirkung durch eine OAK erfolgt unmittelbar; eine
eingeschränkte Lebenserwartung wegen hohen Alters stellt somit keinen
Hinderungsgrund dar
Trotzdem haben nur 17% der Spanier >80 J. mit Vorhofflimmern eine OAK
und nur 40% der Briten !
1
4
2
3
5 ; 6
1. Eur Heart J 31:2369–2429 (2010) 2. Lancet 370:493–
503 (2007) 3. Am J Cardiol 15; 107 (10):1489-93. Epub
Mar 21 (2011) 4. Z Gerontol Geriat (2012) 45:55–68; 5.
Int Arch Med 3:8 (2010) 6. Age Ageing 0:1–9 (2011)
Vorhofflimmern
BBNK 08.06.12
Vorhofflimmern
Ältere Patienten haben das höchste Risiko für einen ischämischen Insult
(aber auch für eine zerebrale Blutung)
Frequenzkontrolle geht vor Rhythmuskontrolle. ß-Blocker sind Mittel der
Wahl
Wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Antikoagulation. Sie ist auch
bei Patienten >75 Jahre sicher und effektiv. ASS ist keine Alternative, ein
Sturz keine Kontraindikation
Auch pflegebedürftigen, hochaltrigen und dementen Patienten sollte eine
OAK nicht grundsätzlich vorenthalten werden. Allerdings ist hier eine
besonders hohe Qualität im Therapiemanagement anzustreben
M. Gosch: Management und Therapie des
Vorhofflimmern beim geriatrischen Patienten
Z Gerontol Geriat (2012) 45:55–68;
BBNK 08.06.12
Aufgrund des geringen Alters von Studienpatienten ist eine
evidenzbasierte Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen im Alter nicht
immer möglich
Untersuchungen der vergangenen Jahre konnten aber zeigen, dass eine
leitliniengerechte medikamentöse Therapie insbesondere der
Herzinsuffizienz, der KHK, der Hyperlipidämie, des Vorhofflimmerns und
der Hypertonie auch bei älteren Patienten wirksam und sicher ist 1
Die veränderte Pharmakokinetik und -dynamik im Alter muss jedoch
beachtet werden, darüber hinaus insbesondere auch die Probleme der
Wechselwirkungen und Polypharmazie
Kardiovaskuläre
Pharmakotherapie
1. NEJM 1999;341:709, Lancet 2002;360:7,
Am Fam Phys 2002;66:1917, JACC
2002;40:1777, NEJM 2003;348:1309, Curr
Opin Cardiol 2003;18:400, NEJM 2006;354:11
BBNK 08.06.12
Inhalt
1. Einführung
2. Polypharmazie und Multimorbidität
3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)
4. Pharmakokinetik
5. Pharmakodynamik
6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)
7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter
8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter
9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten
BBNK 08.06.12
Regeln der
Pharmakotherapie im Alter
Erheben Sie eine vollständige Medikamentenanamnese !
(OTC, Phytotherapeutika, Alternativ- und Komplementärmedizin)
Stellen Sie die Indikation genau, vermeiden Sie Verlegenheitsdiagnosen !
(Beinödeme Diuretika; Verwirrtheit Neuroleptika)
Vermeiden Sie Medikamente mit erhöhtem Risikopotential !
(PRISCUS, Beers, Anticholinergika u. a. )
Start low, go slow !
Teilen Sie Tabletten nicht (Kognition, Visus, manuelle Geschicklichkeit) !
Setzen Sie neu entwickelte Medikamente nur zurückhaltend ein !
(Für ältere Patienten nicht ausreichend untersucht)
Modifiziert nach: Burkhardt H, Wehling M:
Probleme bei der Pharmakotherapie älterer
Patienten. Internist 2010 – 51:737-748
BBNK 08.06.12
Überzeugen Sie den Patienten von Ihrer Therapie (Compliance) !
Prüfen und besprechen Sie neu verordnete Medikamente !
(Krankenhaus / ambulante Kollegen anderer Fachrichtung)
Erfragen Sie Nebenwirkungen gezielt !
(Schläfrigkeit, Schwindel, Inappetenz)
Kontrollieren Sie Ihre Therapie (Monitoring, GFR) !
Setzen Sie überflüssig gewordene Medikamente auch wieder ab !
Modifiziert nach: Burkhardt H, Wehling M:
Probleme bei der Pharmakotherapie älterer
Patienten. Internist 2010 – 51:737-748
Regeln der
Pharmakotherapie im Alter