Vermeidbare Fehler im Kreissaalmanagement
KTM Schneider, Dubai 2005
Abteilung für Perinatalmedizin
Aufnahme in den Kreissaal
• Anamnese• Terminberechnung• Risikotriage• CTG• US
Vorstellung OA• FG• IUGR• Makrosomie• Poleinstellungsanomalie• Blutung• Mütterliche schwerw. Erkrankung• Mehrlinge
Info Kinderärzte:• Frühgeburt < 37 SSW• IUGR < 5. Perz.• Diabetes• Ductusabh. Vitien• Fehlbildungen• Drogenabusus• Mehrlinge
Triage: Setzen von Prioritäten
Quiz - welche Schwangere sollte zuerst betreut werden ?
1) Stark blutende Epi unmittelbar nach Geburt (Kreissaal)
2) Starke vaginale Blutung 37. SSW (Ambulanz)
3) Postpartal verstärkte Blutung (Wochenbettstation)
Kreissaal - Überwachung
• CTG (intermittierend / kontinuierlich ?)• CTG (externe / interne Ableitung?)• CTG - Interpretation?• MBU wann, wie interpretieren?
Bei Nichtrisikoschwangerschaft: • Intermittierende Überwachung in der EP• Kontinuierliche Überwachung in der AP (bzw. bei schmerzhaften Wehen in der EP)• Abklärung suspekter CTG Muster durch FSBA*
* D. Gesellschaft für Perinatale Medizin 10/2004
Fehler in der CTG - Interpretation I
• Uneinheitliche Bewertung (Scores)
• Eigene Nomenklatur „das CTG gefällt mir nicht“
• Fehlendes Verständnis der zugrundeliegenden
Pathophysiologie
• Bewertung nur dann, wenn Zeit dafür ist
Fehler bei der CTG – Interpretation II
• Wieviele Herzfrequenzen müssen bei Zwillingen ermittelt
werden?
• Nichtabklärung fetaler Schlafphasen (z.B. VAS)
• Vergessen bei path. CTG die möglichen Noxen zu behandeln
• Richtige Handlungsabfolgen bei pathol. CTG
• Der „Einlull- / Obrigkeitseffekt“
Häufige Fehler bei der Geburtseinleitung
• Cave: Terminirrtum
• Cave: Oxytozin bei unreifer Zervix
• Cave: Tabl. bei unreifem Score
•Cave: Unmittelbare Oxytozingabe nach PG-Gabe
• Cave: Verkürzung der PG-Intervalle bzw. Falschapplikation
• Cave: Entlassung bei vermeintlich frustraner Wirkung
Häufige Fehler der Geburtsleitung
• Zu optimistische Höhenstandsbeurteilung
• TRIAS: guter fetaler und mütterlicher Zustand + Geburtsfortschritt!!
• Turnakrobatik ohne Blick auf das CTG
• Dammerhalt um jeden Preis
• Negieren vorhandener CTG - Pathologie durch alle Berufsgruppen
• Fehlende Zusatzabklärung (Kindsbewegungsdauer, VAS, MBU)
• Fehlende Berücksichtigung von bekannten Risiken bei path. CTG
Schulterdystokie - ein geburtshilflicher Notfall
Inzidenz: 0.15- 0.6%
seltenes, für Geburtshelfer meist überraschendes Ereignis
nur in wenigen Einzelfällen konkrete Risikovorsorge möglich (ca. 14% Wiederholungsrisiko!)
hohe Rate neonataler Morbidität macht klares Managementerforderlich (Training am Phantom)
Gute Dokumentation (Op-Bericht)
• Zu hohes Vakuum• Kristeller - Hilfe• Oxy - Tropf• Zu starkes Ziehen und Flexion am Kopf• Kein Mc Roberts Manöver• Keine Übergabe an Erfahrenen• Keine bzw. schlechte Dokumentation
Häufige Fehler bei der Schulterdystokie
Häufige Fehler bei Tokolyse mit Fenoterol
• Cave: Tokolyse bei IUGR
• Cave: Mehrlingsschwangerschaft, Herzkrankheit
• Volumen overload (Flüssigkeitsrestriktion) 48 Stunden bilanzieren
• Cortison und Tokolyse führt zur Flüssigkeitsrestriktion
• Cave: Bluttransfusion bei vermeintlicher Anämie
Häufige Fehler bei der Behandlung der Hypertonie / Präeklampsie
• Blutdrucksenkung zu früh (< diast. 110 mmHg)
• Blutdrucksenkung zu stark
• Übersehene Prodromi der Eklampsie
Häufige Fehler bei der blutenden Patientin
• Blutverlust wird nicht gemessen (Nierenschale!)
• Blutverlust wird unterschätzt
• Verzögerte Naht bei Scheidenriss / Epi
• Verzögerte Intervention bei Plazentalösungsstörung
Häufige Fehler bei der Patientin im Schock
• Pos. Schockindex wird übersehen
• Legen von 2 Zugängen erfolgt nicht
• Plasmaexpander nicht sofort
• Explorieren der Schockursache verzögert
• Notfall der jedes verfügbare Personal erfordert
Überdehnung des Uterus (Mehrlinge, Hydramnion,
Makrosomie)
hohe Parität der Mutter operative Geburt (Vacuum, Forceps, Sectio) jede Form der Plazentapathologie überstürzte Geburt ungewöhnlich lang dauernde Geburt Wehenaugmentation mit Oxytocin unter der Geburt Infektionen, Chorioamnionitis Myome und Fehlbildungen des Uterus
Zu Blutungsproblemen durch Atonie kommt es bei...
Uterusatonie I
Nicht warten, ob die Blutung von selbst aufhört!
• egal wie idyllisch das erste Anlegen des Kindes sein mag
• egal wie störend eine Blutabnahme, ein Katheterlegen und eine Uterusmassage ausgerechnet jetzt sind
• nicht die Blutung ist die größte Gefahr, sondern ihre Bagatellisierung
Uterusatonie II
Vermeide Untätigkeit - nicht nur des Uterus - sondern auch des Personals
Ian Donald 1966
Uterusatonie III
Plazenta vollständig geboren, kein Grund, Uterus auf mögliche Plazentareste zu explorieren
1) Massage des Fundus uteri2) 3 IE i.v. und 6 IE in 500 ml Ringer (100-200 ml/h) oder (2 Ampullen Syntocinon®) als Bolus i.v.3) Kurzinfusion mit 4 Ampullen Oxytocin (20 IE) in 500 ml 0,9%iger NaCL Lösung ) 4) Methylergometrin 0,2 mg (Methergin®) i.m. (Wirkungseintritt 2-4 Minuten) oder i.v. (Wirkungseintritt 30-60 Sekunden)
Behandlung der Uterusatonie IV
Phase 1: Oxytocin (Methergin)
Erst Oxy-Infusion abhängen!!!
1 Amp (5 mg) PG F2a auf 1000 ml Ringer) oder 1 Amp. Auf 50 ml NACL getränkte Tamponade PGE2 - Sulproston (Nalador®) 0,5 mg (1 Ampulle) in einer 250 ml NaCl- Infusion. Infusionsgeschwindigkeit von 40 Tropfen/min bis 160 steigerbar
Behandlung der Uterusatonie VPhase 2 - Prostaglandine
1) den längsten und
breitesten Jodoformstreifen unter Spiegeleinstellung einbringen (Ziel - Zeitgewinn bis zur unvermeidlichen Hysterektomie)
Wenn alles nichts nützt
- Zeitgewinn durch Tamponieren
Notfall-Box im Kreißsaal-Kühlschrank
Sollte immer enthalten:2 Ampullen Nalador
6 Ampullen Synto
2 Ampullen Methergin
2 Ampullen Minprostin F2a
1 große Jodoform-Streifentamponade
Uterus-erhaltende chirurgische Methoden
- Uterus „zusammenpacken“ (B-Lynch u.ä.)
- Gefäßzufuhr abklemmen
Studien, die aktives und expektatives Vorgehen bei der Leitung der Nachgeburtsperiode verglichen:
aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei der Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen Blutungen, Anämie und Blutkonserven-Bedarf im Wochenbett
Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt: Nebenwirkungen - Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen und Bluthochdruck, vor allem wenn Ergometrin allein oder in Kombinationen
Systematische Cochrane-Review
Häufige Fehler bei der Sectio
• Aufklärung nicht risikoadaptiert
• Vorbereitung nicht risikoadaptiert
• „Falsche Narkose“ bei IUGR
• Übergabeproblem: Tokolyse
• Nichtbeachtung mütterlicher Blutdruck
• Schwierigkeit: plötzlicher switch von geplant auf Notfall
• Keine klare Absprache mit Kooperationspartner
Notfallmanagement in der Geburtshilfe
Wunsch geplant dringlich Notfall
geplant dringlich Notfall
< 30 Min. < 20 Min < 10 Min
Normale Aufklärung Zügige Aufklärung kaum Aufklärung
+ Vorbereitung + Vorbereitung kein Katheterkeine AT-
Strümpfe kein Waschen
Keine klaren Absprachen mit Kooperationspartner
Sectio
Organisation: Mindestanforderungen an prozessurale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtsh. Abteilungen*
Strukturelle und personelle Mindestvoraussetzungen:
24 h - Verfügbarkeit eines Frauenarztes in Ausbildung bzw. FA
Facharzt für Frauenheilkunde innerhalb von 10 Min verfügbar
24 h Bereitschaft mindestens 1 Hebamme
Anästhesist innerhalb von 10 Minuten verfügbar
24 h Bereitschaft mindestens 1 Kinderkrankenschwester
24 h Op-Bereitschaft einschl. Personal
* Frauenarzt 11/1995:1137
• Apgarbeurteilung zu optimistisch
• Kind kühlt aus
• Kindl. Überwachung mangelhaft
• Wundversorgung erfolgt verzögert
Häufige Fehler unmittelbar nach der Geburt
Häufige Fehler bei der Verlegung auf Station
• Fehlende Information über Kreislaufinstabilität
• Fehlende Information über Folgeproblematik (HELLP)
• Fehlende Info z.B. Sterilisatio im Wochenbett
• Fehlende Information über kindliche Risiken (ß-Sepsis)
Zusammenfassung
• Zielgerichtete Anamnese-Befunderhebung
• Triage und Setzen von Prioritäten
• Systematische Überwachung, Primärziel: fetale
Zustandsverbesserung
• Cave: Einleitung Tablette bei unreifem Score, PG nach Oxytocin
• Cave: Fenoteroltokolyse und Volumenüberlastung / Infektion
• Cave: zu starke RR-Absenkung
• Cave: Übergabe Kreissaal - KS/Op - KS/Station
• Management Schulterdystokie
• Schock: zwei i.v. Zugänge, Volumen, alle verfügbaren Kräfte