VEPTR – Vertikal ExpandierbareTitan-Rippenprothese. Ein neuesBehandlungs konzept für pädiatrische,dreidimensionale Thoraxdeformitäten.
Operationstechnik
Synthes 1
Bitte beachten, dass spezielle Schulung unabdingbar ist.
Um die für das VEPTR-System erforderlichen Operations-schritte durchführen zu können, werden zahlreiche zusätzliche allgemeine Instrumente der Wirbelsäulenchirurgiebenötigt. Für nähere Informationen bitte mit dem zuständi-gen Synthes-Vertreter in Kontakt treten.
Inhaltsverzeichnis
Bildverstärkerkontrolle
Behandlungskonzept 3
Indikationen 4
Kontraindikationen 5
Optionen für den Aufbau 6
Implantate 10
Instrumente 15
Überblick über die Operationstechnik 19
Primäroperation 20
Expansionsoperation 38
Ersetzen von Implantaten 40
Einführung
Produktinformation
Operationstechnik
2 Synthes VEPTR Operationstechnik
Synthes 3
VEPTR – Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese. Ein neuesBehandlungskonzept für pädiatrische,dreidimensionale Thoraxdeformitäten
BehandlungskonzeptDreidimensionaler Thoraxzugang zurBehandlung von Patienten mit komple-xen Brustwand- und/oder Wirbel säulen-deformitäten, bei denen der Brustkorbnicht in der Lage ist, die normale At-mung oder das normale Lungenwachstum zu unterstützen(Thoracic Insufficiency Syndrome).
VEPTR soll den Brustkorb während desWachstums der Patienten im Kindes-und Jugendalter mechanisch stabili sie-ren und ausdehnen, um die Atmungund das Wachstum der Lungen zu begünstigen.
Skoliosen werden durch die VEPTR Titan-Rippenprothese kontrolliert undunter Umständen korrigiert.
Die Titanrippen werden senkrecht anden natürlichen Rippen des Patienten(obere Anbringungsstelle) und an wei-ter kaudal befindlichen Rippen, einemLendenwirbel oder dem Ilium befestigt(untere Anbringungsstelle). Bei derOperation entspricht die Schnitt füh-rung einer routinemässigen Thorakoto-mie, die als Opening Wedge Thora kos-tomie ausgeführt wird.
Regelmässige Expansion, anatomischeDistraktion und Ersatz von Komponen-ten erfolgen durch wenig invasive Ein-griffe.
Behandlungsziele:– Vergrösserung des Brustkorb volu-
mens– Korrektur der Skoliose– Thoraxsymmetrie durch Verlängerung
des konkaven, restringierten Hemi t-horax
– Verbesserung der Brustkorbfunktion– Vermeidung von Wachstums inhibiti-
onsprozessen– Erhalt dieser Verbesserungen über
die gesamte Wachstumsphase desKindes
4 Synthes VEPTR Operationstechnik
Indikationen
Primäres Thoracic Insufficiency Syndrome (TIS) aufgrund drei-dimensionaler Deformität des Brustkorbs– Progressive, kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit
konkav fusionierten Rippen– Progressive, kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit Flat-
ter brust aufgrund fehlender Rippen– Progressive, kongenitale, neurogene oder idiopathische
Skoliose des Brustkorbs ohne Rippenanomalie– Hypoplastische Thoraxsyndrome
– Jeune Syndrom – Jarcho-Levine Syndrom – CCM-Syndrom– Sonstige
– Kongenitale Brustwanddefekte, posterolateral – Erworbene Brustwanddefekte, posterolateral
– Brustwandtumorresektion– Traumatische Flatterbrust– Chirurgische Trennung von Doppelfehlbildungen
Sekundäre Thoraxinsuffizienz aufgrund von Lendenkyphose(ohne Gibbus)
Synthes 5
Kontraindikationen
Das VEPTR System sollte unter den folgenden Bedingungennicht verwendet werden: – Inadäquate Knochenstärke (Rippen/Wirbelsäule) für die
Anbringung von VEPTR – Fehlende proximale und distale Rippen für die Anbringung
von VEPTR – Fehlende Diaphragmafunktion– Zu wenig Weichteilgewebe für die Abdeckung von VEPTR – Alter jenseits der Skelettreife für die Verwendung von
VEPTR – Alter unter 6 Monaten – Bekannte Allergie gegen ein Material der Prothese– Infektion an der Operationsstelle
Warnungen und VorsichtsmassnahmenPatienten mit implantiertem VEPTR nicht korsettieren. DasVEPTR System gestattet von der Konzeption her das Wachs-tum der Brusthöhle. Die restringierende Wirkung eines Korsetts würde sich nicht positiv auf den Zustand auswirken,sondern dem Zweck des Implantats entgegenwirken.
Die Patienten können zusätzlichen Wundschutz benötigen,um die Wunde vor zufälliger Streifung oder Stoss zu schüt-zen.
Patienten mit der Diagnose Spina bifida sollten einen Okklu-siv verband über der Wunde tragen, um die Stelle trocken zuhalten.
6 Synthes VEPTR Operationstechnik
Optionen für den Aufbau
Das VEPTR Set enthält Aufbauten mit 220 mm und 70 mmRadius.
Aufbauten mit 220 mm Radius werden für die meisten derVEPTR Indikationen verwendet und sind die VEPTR Standard-aufbauten.
Synthes 7
Aufbauten mit 70 mm Radius werden zur Behandlung hy-po plastischer Thoraxsyndrome verwendet.
Ein hypoplastisches geringes Brustkorbvolumen (wie beiJeune Syndrom) erfordert die Verwendung eines 70 mmRippe-zu-Rippe-Aufbaus (zu den 70 mm Implantaten gehö-ren: Kraniale Rippenhalterung, Kaudale Rippenhalterung,Verlängerungsschiene). Diese Aufbauten werden bilateral injeweils einer eigenen Operation platziert.
Operationstechnik für Aufbauten mit 70 mm RadiusNach dem Einbringen von kranialer und kaudaler Rippen hal-terung das mittige Segment des ausgewählten Hemithoraxdurch Vornehmen transversaler Inzisionen in das Periost befreien, um die anteriore und posteriore Osteotomie zu er-möglichen.
Anteriore und posteriore Osteotomien der Rippen drei bisacht durchführen. Den mobilisierten Brustteil posterolateralmobilisieren.
Retraktoren subperiostal platzieren, um die darunter liegendeLunge zu schützen.
2–3 Stellen im mittigen Teil des mobilisierten Segments fürdie Einbringung des 2,0 mm Titanstabs, der die Rippenam Aufbau halten wird, auswählen. Stab mit der Stabbiege-zange so anbiegen, dass er eine mässige Krümmung auf-weist.
Aufbau wie im Abschnitt Aufbau Rippe-zu-Rippe beschrie-ben montieren.
Nach vollständiger Montage und dem Verschluss des Auf-baus die Stäbe mit der Zange erneut fassen um den implan-tierten Rippe-zu-Rippe Aufbau anzubiegen; dabei Raum fürdie Entfernung der Verschlüsse und Expansion des Aufbauslassen.
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8 Synthes VEPTR Operationstechnik
Optionen für den Aufbau
Rippe-zu-Lendenwirbelplatte– Verbindung zwischen Rippe und Lendenwirbelsäule– Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm
1 Kraniale Rippenhalterung2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung4 Lumbaler Verlängerungsstab5 Verlängerungsschiene6 Verschluss für Verlängerungsschiene7 Laminahaken
Rippe-zu-Ilium– Verbindung zwischen Rippe und Ilium– Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm
1 Kraniale Rippenhalterung2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung4 Lumbaler Verlängerungsstab5 Verlängerungsschiene6 Verschluss für Verlängerungsschiene7 Verlängerungshülse 8 Ala-Haken
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Synthes 9
Rippe-zu-Rippe– Verbindung zwischen kranialer und kaudaler Rippe– Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm oder Radius
70 mm
Rippe-zu-Rippe Radius 220 mm1 Kraniale Rippenhalterung2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung4 Kaudale Rippenhalterung5 Verlängerungsschiene6 Verschluss für Verlängerungsschiene
Rippe-zu-Rippe Radius 70 mm1 Kraniale Rippenhalterung2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung4 Kaudale Rippenhalterung5 Verlängerungsschiene6 Verschluss für Verlängerungsschiene
Kraniale Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN),golden– Verbindung zwischen Verschluss-Halbring und Verlänge-
rungsschiene zur Stützung der kranialen Rippe
Radius 220 mm, Standardgrösse, Abwinkelung neutral
Art. Nr. Abwinkelung
497.057 Neutral
Radius 70 mm, Standardgrösse, Abwinkelung neutral
Art. Nr. Abwinkelung
497.061 Neutral
Kaudale Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), golden– Verbindung zwischen Verschluss-Halbring und Verlänge-
rungsschiene zur Stützung der kaudalen Rippe
Radius 220 mm, erhältlich in den Grössen 4–13 mitAbwinkelung neutral, rechts und links
Art. Nr. Abwinkelung Grössen
497.065–497.069 Neutral 4–8
497.225–497.229 Neutral 9–13
497.071–497.075 Rechts abgewinkelt 4–8
497.230–497.234 Rechts abgewinkelt 9–13
497.076–497.080 Links abgewinkelt 4–8
497.235–497.239 Links abgewinkelt 9–13
Radius 70 mm, erhältlich in den Grössen 4–11 mitAbwinkelung neutral, rechts und links
Art. Nr. Abwinkelung Grössen
497.085–497.089 Neutral 4–8
497.241–497.243 Neutral 9–11
497.091–497.095 Rechts abgewinkelt 4–8
497.244–497.246 Rechts abgewinkelt 9–11
497.096–497.100 Links abgewinkelt 4–8
497.247–497.249 Links abgewinkelt 9–11
Implantate
10 Synthes VEPTR Operationstechnik
Synthes 11
Verschluss-Halbring, Titanlegierung (TAN), golden– Verbindung zur kranialen oder kaudalen Rippenhalterung
zum Umschliessen der kranialen oder kaudalen Rippe(n)
Standardgrösse
Art. Nr.
497.126 Verschluss-Halbring für Rippenhalterung
Verlängert
Art. Nr.
497.129 Verschluss-Halbring für Rippenhalterung, gross
Verschlüsse, Titanlegierung (TAN)– Der Verschluss für Rippenhalterung (blau) verbindet den
Verschluss-Halbring mit der kranialen Rippenhalterungoder der kaudalen Rippenhalterung
Art. Nr.
497.128 Verschluss für Rippenhalterung, blau
– Der Verschluss für Verlängerungsschiene (golden) verbindetdie Verlängerungsschiene mit der kranialen Rippen halte-rung, kaudalen Rippenhalterung oder dem lumbalen Ver-längerungsstab
Art. Nr.
497.125 Verschluss für Verlängerungsschiene, golden
12 Synthes VEPTR Operationstechnik
Verlängerungsschiene, Titanlegierung (TAN)– Verbindung zwischen kranialer Rippenhalterung und kau-
daler Rippenhalterung oder lumbalem Verlängerungsstab
Radius 220 mm, erhältlich in den Grössen 4–13
Art. Nr. Grössen
497.103–497.112 4–13
Radius 70 mm, erhältlich in den Grössen 4–11
Art. Nr. Grössen
497.115–497.122 4–11
Lumbaler Verlängerungsstab, Titanlegierung (TAN)– Verbindung zwischen Verlängerungsschiene und Lamina-
haken oder Verlängerungshülse– Erhältlich in den Grössen 6–13 passend zur Verlängerungs-
schiene Radius 220 mm– Stab � 6.0 mm
Art. Nr. Grössen
497.131–497.134 6–9
497.251–497.254 10–13
Implantate
Synthes 13
Laminahaken, Titanlegierung (TAN)– Verwendung mit dem lumbalen Verlängerungsstab zur Ver-
bindung mit der Lendenwirbelplatte– Mit Abwinkelung links oder rechts erhältlich– 3.5 mm Stellschraube sichert die Platzierung
Art. Nr. Abwinkelung
497.261 Links abgewinkelt
497.262 Rechts abgewinkelt
Ala-Haken, Reintitan– Verwendung mit dem lumbalen Verlängerungsstab und
der Verlängerungshülse zur Verbindung mit dem Ilium– Erhältlich links oder rechts konturiert – Stab � 5.0 mm
Ala-Haken, 45°
Art. Nr. Konturen
497.257 links
497.258 rechts
Ala-Haken, 90°
Art. Nr. Konturen
04.601.001 links
04.601.000 rechts
14 Synthes VEPTR Operationstechnik
Implantate
Verlängerungshülse � 5.0/6.0, Titanlegierung (TAN)– Verbindung zwischen Ala-Haken und lumbalem Verlänge-
rungsstab – Nimmt Stäbe mit � 5.0 mm und � 6.0 mm auf
Art. Nr.
498.167 Verlängerungshülse � 5.0/� 6.0mm
Stab � 2.0 mm, Reintitan– Halt osteotomierter Rippen gegen den Aufbau
Art. Nr.
497.127 Stab � 2.0 mm
Synthes 15
Nachstehend eine Beschreibung aller VEPTR-spezifischen Instrumente. Für eine detaillierte Übersicht über alle für eineVEPTR Operation benötigten Instrumente (Standard oderneu) siehe VEPTR Setliste.
388.452 Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR
Zur Entfernung der Verschlüsse (497.125und 497.128) von den Aufbauten für Expansionsoperationen oder Implantatent-fernung.
388.453 oder Haltezange für Verschluss-Halbring, 388.465 für VEPTR
Zum Halten und Platzieren des Verschluss-Halbrings um die Rippen.
388.456 oder oder Verschluss-Krimpzange,388.474 für VEPTR
Zum Anbringen der Verschlüsse um denAufbau, für adäquaten Verschluss.
388.457 Distraktionsstift für VEPTR, für temporären Einsatz
Ermöglicht temporäre Distraktion der Auf-bauten und wird während der Expansioneines Aufbaus verwendet.
Instrumente
16 Synthes VEPTR Operationstechnik
388.458 Hebel für Rippenhalterung
Verwendung zur Ausrichtung/Justierungvon Verlängerungsschiene und kranialerRippenhalterung. Umschliesst die kranialeRippenhalterung und wird mit dem Hebelfür Verlängerungsschiene verwendet.
388.459 Hebel für Verlängerungsschiene
Verwendung zur Ausrichtung/Justierungvon Verlängerungsschiene und kranialerRippenhalterung. Umschliesst die Verlänge-rungsschiene und wird mit dem Hebel fürRippenhalterung verwendet.
388.461 Haltezange für Verschluss-Halbring oderRippenhalterung
Hält die kranialen und die kaudalenRippenhalterungen.
388.462 Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR
Zur Entfernung der Verschlüsse (497.125und 497.128) vom Aufbau.
388.464 Spreizinstrument für Rippenhalterung
Zur Expansion der Verlängerungsschienevon der kaudalen Rippenhalterung.Ermöglicht eine primäre, begrenzteExpansion. Zur weiteren Expansion desAufbaus können anschliessend Rippen-Distraktionszange oder Distraktor (388.471oder 388.472) platziert werden.
Instrumente
Synthes 17
388.466 Positionierer für Rippenhalterung
Zur Justierung von kranialer Rippenhalte-rung und Verlängerungsschiene.
388.467 Rippenhalterung-Passer
Zum Vorbereiten der Rippen für die kraniale Rippenhalterung (bzw. die kaudaleRippenhalterung). Die Form des Passersentspricht derjenigen der Rippenhalterun-gen.
388.468 Haltezange für Verlängerungsschiene
Zum Halten der Verlängerungsschieneund Schieben über kraniale und kaudaleRippenhalterung.
388.471 Rippen-Distraktionszange
Zum Expandieren der Verlängerungs-schiene aus der kaudalen Rippenhalterungoder dem lumbalen Verlängerungsstab.
388.472 Distraktor, gebogen,für Verlängerungsschiene
Zum Expandieren der Verlängerungs-schiene aus der kaudalen Rippenhalterungoder dem lumbalen Verlängerungsstab.
18 Synthes VEPTR Operationstechnik
388.475 Verschluss-Positionierer, seitlich
Heftet die Verschlüsse zum Verschluss desAufbaus um den Aufbau.
388.486 Fuss für Rippenretraktor, zu Nr. U22-64010
Passt in den Rippenretraktor zum Distrahie-ren der Rippen.
388.493 Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss
Zum Aufnehmen und Halten der Ver-schlüsse (497.125 und 497.128) und demAnbringen der Verschlüsse an den Auf bau-ten.
388.495 Haltezange für Haken, für VEPTR
Zum Positionieren der Haken an der Wir-bel platte.
Instrumente
Synthes 19
Überblick über die Operationstechnik
Primäroperation
1. Patient lagern 20
2. Kraniale Darstellung 20
3. Kraniale Implantate einbringen 21
3.1 Kraniale Rippe identifizieren
3.2 Rippe für Implantate vorbereiten
3.3 Geeignete Abwinkelung und geeigneten Radius der kranialen Rippenhalterung auswählen
3.4 Kraniale Rippenhalterung setzen
3.5 Verschluss-Halbring geeigneter Grösse auswählen
3.6 Verschluss-Halbring einbringen
3.7 Verschluss für Rippenhalterung einbringen
4. Brustwand distrahieren, sofern erforderlich 26
5. Geeignete Verlängerungsschiene auswählen 27
6. Geeignete zusammenpassende Implantate bestimmen und den Aufbau montieren:
A Lumbale Verlängerung 28
Laminahaken für den Aufbau Rippe-zu-LendenwirbelplatteAla-Haken für Aufbauten Rippe-zu-Ilium
6.1 Geeignete lumbale Verlängerung auswählen
6.2 Kontur bestimmen und auf Länge zuschneiden, sofern erforderlich
6.3 Kaudalen Distraktionsverschluss einbringen
6.4 Kaudale Implantate einbringen– Laminahaken– Ala-Haken
6.5 Lumbale Verlängerung auf das kaudale Implantat ausrichten– Laminahaken– Ala-Haken
6.6 Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterung ausrichten
6.7 Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen
6.8 Bei Verwendung eines Laminahakens distrahieren, sofern erforderlich, und anziehen
B Rippe-zu-Rippe 35
6.1 Geeignete kaudale Rippe auswählen
6.2 Geeignete kaudale Rippenhalterung auswählen
6.3 Kaudale Implantate einbringen
6.4 Aufbau montieren
6.5 Aufbau verriegeln
Expansionsoperation
1. Patient lagern 38
2. Darstellung 38
3. Verschluss entfernen 38
4. Distraktion 39
5. Abschliessendes Verriegeln 39
Ersetzen von Implantaten
Ersatz 40
Lagerung des Patienten und kraniale Darstellung erfolgen beiallen auf Seiten 8 und 9 beschriebenen Typen von VEPTRAufbauten unabhängig vom implantierten Aufbau gleicher-massen.
Primäroperation
20 Synthes VEPTR Operationstechnik
1Patient lagern
Patient wie bei einer standardmässigen Thorakotomie erfor-derlich in Seitenlage lagern.
Zum Schutz vor Verletzung des Armgeflechts die Schulternicht mehr als 90° beugen.
2Kraniale Darstellung
Einen J-förmigen Thorakotomieschnitt vornehmen, ohne dasüber den Rippen liegende Periost zu spalten.
Die Hautlappen retrahieren.
Den Schnitt fortführen und die paraspinalen Muskeln medialnur bis zu den Spitzen der Querfortsätze anheben.
Skapula vorsichtig anheben, um den mittleren und posterio-ren M. scalenus darzustellen.
Synthes 21
3Kraniale Implantate einbringen
Benötigte Instrumente
Standard Hammer
U44-483-20 Periostelevator, gebogen
388.453 oder Haltezange für Verschluss-Halbring, 388.465 für VEPTR
388.456 oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR388.474
388.461 Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung
388.467 Rippenhalterung-Passer
388.475 Verschluss-Positionierer, seitlich
388.488 Klammer für Rippenhalterung, zu Nr. 388.494
388.489 Klammer für Verschluss-Halbring, zu Nr. 388.494
3.1Kraniale Rippe identifizieren
Rippe identifizieren, die für die kraniale Befestigung dienensoll. Punkt markieren und die Stelle unter Durchleuchtungs-kontrolle bestätigen.
Wegen der Gefahr von Beeinträchtigung des Armgeflechtsnicht die erste Rippe als kranialen Befestigungspunkt aus-wählen.
388.493 Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss
388.494 Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung
398.408 Periostelevator, leicht gebogenes Blatt
22 Synthes VEPTR Operationstechnik
3.2Rippe für Implantate vorbereiten
Oberhalb und unterhalb der Rippe an der Stelle der Befesti-gung der kranialen Rippenhalterung je eine Inzision von einem Zentimeter in die Interkostalmuskeln vornehmen. Pe-riostelevator mit leicht gebogenem Blatt oder den geboge-nen Periostelevator einbringen, um das der Lunge benach-barte Periost vorsichtig anzuheben. Vorsichtig darauf achten,dass das Weichteilgewebe um die Rippe erhalten bleibt, umdie Rippenvaskularität und das Gefässnervenbündel zu schüt-zen.
3.3Geeignete kraniale Rippenhalterung auswählen
Kraniale Rippenhalterung mit Radius 220 mm oder 70 mmauswählen:– Rippenhalterung mit Radius 220 mm wird entweder mit
einer lumbalen Verlängerung oder einer kaudalen Rippen-halterung mit Radius 220 mm verwendet.
– Eine 70 mm Rippenhalterung wird ausschliesslich mit einer70 mm kaudalen Rippenhalterung verwendet.
Rippe mit dem Rippenhalterung-Passer vorbereiten für diekraniale Rippenhalterung und den Verschluss-Halbring.
Primäroperation
Synthes 23
3.4Kraniale Rippenhalterung setzen
Unterseite der kranialen Rippenhalterung mit der Haltezangefür Rippenhalterung in den Raum zwischen Periost und Rippesetzen.
Rippenhalterung in die richtige Position drehen. Für den medialen Aufbau so medial wie möglich zum Querfortsatzsetzen.
3.5Verschluss-Halbring geeigneter Grösse auswählen
Gemäss der Anatomie des Patienten den geeigneten Ver-schluss-Halbring auswählen (Standard oder gross). Der grosseVerschluss-Halbring wird zum Umfassen grosser Areale fusio-nierter Rippen oder von zwei Rippen verwendet.
388.488
388.489
388.494
24 Synthes VEPTR Operationstechnik
Primäroperation
3.6Verschluss-Halbring einbringen
Verschluss-Halbring mit der Haltezange für Verschluss-Halb-ring in den Interkostalraum über der kontralateralen Seiteder Rippe einbringen.
Halbring distal drehen, um ihn auf die kraniale Rippenhalte-rung auszurichten.
Verschluss-Halbring und kraniale Rippenhalterung solltenjetzt ausgerichtet sein.
Hinweis: Sind kraniale Rippenhalterung und Verschluss- Halbring nicht ausgerichtet, die Zange für Verschluss- Halbring und Rippenhalterung vorbereiten (Rippenhalte rung-szange). Klammer für Verschluss-Halbring und Klammer fürRippenhalterung an der Zange für Verschluss-Halbring undRippenhalterung anbringen.
Kraniale Rippenhalterung mit der Rippenhalterungszange aufden Verschluss-Halbring ausrichten.
Synthes 25
3.7Verschluss für Rippenhalterung einbringen
Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss mit einem blauenVerschluss beladen.
Verschluss in die ausgerichteten Löcher von kranialer Rippen-halterung und Verschluss-Halbring einbringen. Vorsichtigmit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um denVerschluss zu setzen.
Um sicherzustellen, dass der Verschluss richtig sitzt, sollte dieVerschluss-Krimpzange oder der seitliche Verschluss-Positio-nierer verwendet werden.
Jetzt wird die Rippe von den Implantaten umfasst.
26 Synthes VEPTR Operationstechnik
Fusionierte Rippen und Skoliose
Nach dem Auswählen von superiorem und inferiorem Befes-tigungspunkt eine Opening Wedge Thorakostomie durch diefusionierten Rippen am Apex der Thoraxdeformität von derSpitze des Querfortsatzes zur kostochondralen Verbindungdurchführen. Eine transversale Osteotomie vom Querfortsatzzum Sternum vornehmen, in der Linie der normalen Rippe.
4Brustwand distrahieren, sofern erforderlich
Benötigte Instrumente
Standard Venenretraktor
U22-64010 Wundspreizer, längs, einzeln, mit Zahnsperre und zwei Gelenken
388.486 Fuss für Rippenretraktor, zu Nr. U22-64010
399.100 Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 8 mm, Länge 210 mm
399.130 Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 12 mm, Länge 270 mm
Füsse für Rippenretraktor am Retraktor anbringen. Rippenmit der Rippenretraktormontage wie erforderlich distra hie-ren. Die Brustwand kann auf Höhe der Opening Wedge Tho-rakostomie mit einer Knochenspreizzange zusammen mit Ve-nenretraktoren vorsichtig distrahiert werden.
Ist die Distraktion schwierig, kann zusätzliche Resektion medial fusionierter Rippen erforderlich sein.
Nur sichtbaren Knochen benachbart zur Wirbelsäule resezie-ren. Stets auf anormal verlaufende Arterien, bedingt durchdie abnorme Anatomie, achten.
Primäroperation
Fusionsmasse in multiple Längsschnitte der ungefähren Breitenormaler Rippen im Patienten teilen. Kontinuität zwischenanteriorer und posteriorer Befestigung der neu angelegtenRippen sicherstellen.
Synthes 27
5Geeignete Verlängerungsschiene auswählen
Benötigte Instrumente
Standard Messlehre
388.870 Probestab
Um die geeignete Grösse für die Verlängerungsschiene zubestimmen Abstand zwischen der kranialen Rippe und entweder der thorakolumbalen Verbindung oder der ausge-wählten kaudalen Rippe messen,. – Bis zur thorakolumbalen Verbindung messen, wenn ein
Aufbau Rippe-zu-Ilium oder Rippe-zu-Lendenwirbelplattegeplant ist.
– Bei einem Aufbau Rippe-zu-Rippe bis zur kaudalen Rippemessen.
Der gemessene Abstand in Zentimetern bestimmt die richtigeGrösse der Verlängerungsschiene. Werden für den Abstandzum Beispiel 7 cm gemessen, eine mit einer 7 markiertenVerlängerungsschiene verwenden. Implantate sind von 4–13in Abstufungen von 1 cm erhältlich.
6Geeignete zusammenpassende Implantate bestimmenund den Aufbau montieren
Für Aufbauten Rippe-zu-Lendenwirbelplatte und Rippe-zu-Ilium siehe Seiten 28ff.
Für Aufbauten Rippe-zu-Rippe siehe Seiten 35ff.
28 Synthes VEPTR Operationstechnik
PrimäroperationA Lumbale Verlängerung
Lumbale Verlängerung– Laminahaken für Aufbauten Rippe-zu-Lendenwirbelplatte– Ala-Haken für Aufbauten Rippe-zu-Ilium
Benötigte Instrumente
Standard Laminapasser
Standard Stabschneider
Standard Hammer
314.070 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher
314.270 3.5-mm-Sechskantschraubenzieher
388.410 Spreizzange
388.441 Haltezange � 5.0 mm für USS-Small Stature/Pädiatrie-Stäbe
388.456 oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR388.474
388.458 Hebel für Rippenhalterung
388.459 Hebel für Verlängerungsschiene
388.461 Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung
388.466 Positionierer für Rippenhalterung
388.468 Haltezange für Verlängerungsschiene
388.475 Verschluss-Positionierer, seitlich
388.493 Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss
388.495 Haltezange für Haken, für VEPTR
388.870 Probestab
388.910 USS-Biegeeisen, links
388.911 USS-Small Stature/Pädiatrie-Biegeeisen für Stäbe � 5.0 mm, links
388.920 USS-Biegeeisen, rechts
388.922 USS-Small Stature/Pädiatrie-Biegeeisen für Stäbe � 5.0 mm, rechts
388.940 Stössel für USS-Stäbe � 6.0 mm
388.960 Biegezange mit Rollen für USS-Stäbe
498.910 Fixationsring für Stäbe � 6 mm
Synthes 29
A 6.1Geeignete lumbale Verlängerung auswählen
Die Grössen des lumbalen Verlängerungsstabs entsprechendenen der Verlängerungsschiene. Hat zum Beispiel die ausgewählte Verlängerungsschiene die Grösse 7, hat derrichtige lumbale Verlängerungsstab auch Grösse 7.
A 6.2Kontur bestimmen und auf Länge zuschneiden, sofernerforderlich
Mit dem Probestab die Kontur des Stabanteils der lumbalenVerlängerung bestimmen. Den auf die Verlängerungsschienepassenden T-Abschnitt des lumbalen Verlängerungsstabsnicht anbiegen. Nur den Stabanteil mit der Biegezange ge-mäss der Anatomie anbiegen. Alternativ können die USS-Bie-geeisen zum Anbiegen verwendet werden.
A 6.3Kaudalen Verschluss für Verlängerungsschieneeinbringen
Vor der Einbringung lumbalen Verlängerungsstab in die Ver-längerungsschiene einschieben und so mit der lumbalen Verlängerung verbinden. Das kaudalste Loch in der Verlänge-rungsschiene auf das kaudalste Loch im lumbalen Verlänge-rungsstab ausrichten. Zugunsten der späteren Expansions ka-pazität sollten die Implantate vollständig überlappen.
Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einengoldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in diese Posi-tion einbringen. Fest mit einem Hammer auf den Einschlägerschlagen, um den Verschluss zu setzen. Um sicherzustellen,dass der Verschluss richtig sitzt, muss die Verschluss-Krimp-zange oder der seitliche Verschluss-Positionierer verwendetwerden.
Sofern erforderlich, den Stabanteil des lumbalen Verlänge-rungsstabs mit dem Stabschneider auf die richtige Länge zu-schneiden. Die Länge des Stabanteils der lumbalen Verlänge-rung sollte mindestens dem Abstand zwischenthorakolumbaler Verbindung und dem geplanten kaudalenImplantat entsprechen. Wird ein Laminahaken oder Ala-Ha-ken verwendet, eine zusätzliche Länge von 1,5 cm für Dis-traktion vorsehen.
30 Synthes VEPTR Operationstechnik
A 6.4Kaudale Implantate einbringen
Laminahaken (Für den Aufbau Rippe-zu-Lendenwirbelplatte)Auf der konkaven Seite der Krümmung am präoperativ aus-gewählten lumbalen Zwischenraum eine vier Zentimeterlange paraspinale Längsinzision in die Haut vornehmen. Para- spinale Muskeln seitlich zurückhalten. Die Zwischenwirbelge-lenke nicht beeinträchtigen.
Mit einem Lamina-Passer das Ligamentum flavum unilateralvon der Unterseite der Wirbelplatte trennen, um guten Knochenkontakt mit dem Laminahaken sicherzustellen undum das interspinale Ligament intakt zu lassen. Soviel Liga-mentum flavum resezieren, dass der Haken eingebracht wer-den kann.
Geeigneten Laminahaken auswählen (rechts oder links). Ha-ken nach unten platzieren und die Stellschraube muss seitlichsein.
Haken mit der Haltezange für Haken an der gewünschtenStelle am Lendenwirbel platzieren. Der Haken kann zusätz-lich mit einer schweren, nicht absorbierbaren Naht um denposterioren Dornfortsatz gesichert werden.
PrimäroperationA Lumbale Verlängerung
Synthes 31
Ala-Haken (für Aufbau Rippe-zu-Ilium)Längsinzision von vier Zentimetern gerade lateral zur poste-rioren kranialen Spina iliaca vornehmen. Posteriores Drittelund mittleres Drittel des Beckenkamms identifizieren. Quer in-zision von einem Zentimeter in die mittlere Substanz derApophyse bei gleichen Knorpelschichten über und unter derInzision vornehmen. Periostelevator durch die Apophysen in-zision einbringen, um sie zu einem Tunnel aufzudehnen, undentlang der medialen kortikalen Oberfläche des Becken-kamms führen. Die Spitze des Periostelevators sollte sich ge-rade seitlich zum Iliosakralgelenk befinden.
Geeigneten Ala-Haken auswählen (45° oder 90°, links oderrechts). Beim richtigen Ala-Haken sollte das obere Ende medial zum nach unten gerichteten spitzen Ende liegen.
Verlängerungshülse mit dem 2.5-mm-Sechskantschrauben-zieher am Ala-Haken anbringen. Sicherstellen, dass das5.0 mm Loch in der Verlängerungshülse auf den Ala-Hakenausgerichtet ist.
Den Ala-Haken mit den 5.0 mm Biegeeisen (388.911 und388.922) passend für das Ilium anbiegen. Ala-Haken mitdem spitzen Ende nach unten mit der Haltezange � 5.0 mmfür USS-Small Stature/Pädiatrie-Stäbe (388.441) obenüber den Beckenkamm und lateral zum Iliosakralgelenk inden Apophysentunnel einbringen.
32 Synthes VEPTR Operationstechnik
PrimäroperationA Lumbale Verlängerung
A 6.5Lumbale Verlängerung auf das kaudale Implantatausrichten
Laminahaken (Für den Aufbau Rippe-zu-Lendenwirbelplatte)Eine grosse Klemme oder Schere vorsichtig von der proxi ma-len Inzision durch die paraspinalen Muskeln zur lumbalen In-zision führen. Thoraxkatheter Nr. 20 an der Klemme anbringen und von der lumbalen Inzision zur proximalen Inzi-sion führen. Das Ende der lumbalen Hybrid-Verlängerung indas Ende des Thoraxkatheters führen und die lumbale Verlängerung damit sicher in die lumbale Inzision führen.Vorsichtig darauf achten, stets innerhalb der paraspinalenMuskeln zu bleiben.
Mit der Haltezange für Stäbe den Stabanteil der lumbalenVerlängerungsmontage bis zum Erreichen des Hakens ein-bringen.
Ala-Haken (für Aufbau Rippe-zu-Ilium)Eine grosse Klemme vorsichtig von der proximalen Inzisiondurch die paraspinalen Muskeln in die gegenüberliegendeSeite der Verlängerungshülse führen. Thoraxkatheter Nr. 20an der Klemme anbringen und in die proximale Inzision füh-ren. Das Ende der lumbalen Hybrid-Verlängerung in das Endedes Thoraxkatheters führen und die lumbale Verlängerungdamit sicher in die Verlängerungshülse führen. Vorsichtig da-rauf achten, stets innerhalb der paraspinalen Muskeln zubleiben.
Stellschrauben in der Hülse mit dem 2.5-mm-Sechskant-schraubenzieher festziehen.
Synthes 33
A 6.6Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterungausrichten
Mit der Haltezange für Verlängerungsschiene und der Halte-zange für Rippenhalterung das kraniale Ende der Verlänge-rungsschiene über die kraniale Rippenhalterung schieben.
Alternativ können zur Ausrichtung der beiden Implantate derHebel für Verlängerungsschiene und der Hebel für Rippen-halterung verwendet werden. Auch der Positionierer für Rip-penhalterung kann die Ausrichtung erleichtern.
34 Synthes VEPTR Operationstechnik
PrimäroperationA Lumbale Verlängerung
A 6.7Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen
Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einengoldenen Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen,um die Verlängerungsschiene an der kranialen Rippenhalte-rung zu fixieren. Mit einem Hammer auf den Einschlägerschlagen, um den Verschluss zu setzen.
Mit der Verschluss-Krimpzange oder dem seitlichen Ver-schluss-Positionierer sicherstellen, dass alle Verschlüsse richtigsitzen.
A 6.8Bei Verwendung eines Laminahakens distrahieren,sofern erforderlich, und anziehen
Mit dem 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher einen Fixations-ring für Stäbe kranial zum Haken auf den Stab der lumbalenVerlängerung platzieren und anziehen.
Mit der Spreizzange vorsichtig distrahieren, um den Hakenweiter zu setzen. Stellschraube im Haken mit dem 3.5-mm-Sechskantschraubenzieher festziehen.
Fixationsring für Stäbe nach der Distraktion mit dem 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher entfernen.
Synthes 35
PrimäroperationB Rippe-zu-Rippe
Benötigte Instrumente
Standard Hammer
3388.453 oder Haltezange für Verschluss-Halbring, 388.465 für VEPTR
388.456 oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR388.474
388.458 Hebel für Rippenhalterung
388.459 Hebel für Verlängerungsschiene
388.461 Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung
388.464 Spreizinstrument für Rippenhalterung
388.466 Positionierer für Rippenhalterung
388.468 Haltezange für Verlängerungsschiene
388.471 Rippen-Distraktionszange
388.472 Distraktor für Verlängerungsschiene
388.475 Verschluss-Positionierer, seitlich
388.488 Klammer für Rippenhalterung, zu Nr. 388.494
388.489 Klammer für Verschluss-Halbring, zu Nr. 388.494
388.493 Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss
388.494 Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung
36 Synthes VEPTR Operationstechnik
B 6.1Geeignete kaudale Rippe auswählen
Die geeignete Rippe für die Befestigung des Aufbaus Rippe-zu-Rippe sollte transversal verlaufen und eine geeigneteBreite aufweisen. Keine schräge Rippe wie Rippe 11 oder 12auswählen.
B 6.2Geeignete kaudale Rippenhalterung auswählen
Die Grössen der kaudalen Rippenhalterung entsprechen denen der Verlängerungsschiene. Hat zum Beispiel die aus-gewählte Verlängerungsschiene die Grösse 7, hat die richtigekaudale Rippenhalterung auch Grösse 7.
PrimäroperationB Rippe-zu-Rippe
B 6.3Kaudale Implantate einbringen
Kaudale Rippenhalterung mit der Haltezange für Rippen hal-terung in den Raum zwischen Periost und Rippe setzen. Rip-penhalterung in die richtige Position um die Rippe drehen.
Gemäss der Anatomie des Patienten den geeigneten Ver-schluss-Halbring auswählen (Standard oder gross).
Verschluss-Halbring mit der Haltezange für Verschluss-Halb-ring über die kontralaterale Seite der Rippe setzen.
Kaudale Rippenhalterung und Verschluss-Halbring mit derZange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung ausrich-ten. Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss mit einemblauen Verschluss für Rippenhalterung beladen. Verschluss indie ausgerichteten Löcher von kaudaler Rippenhalterung undVerschluss-Halbring einbringen. Mit einem Hammer auf denEinschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Mit derVerschluss-Krimpzange oder dem seitlichen Verschluss-Posi-tionierer sicherstellen, dass der Verschluss richtig sitzt. Jetztwird die Rippe von den Implantaten umfasst.
Hinweis: Für eine 220 mm Verlängerungsschiene wird eine220 mm kaudale Rippenhalterung benötigt. Für eine 70 mmVerlängerungsschiene wird eine 70 mm kaudaleRippenhalterung benötigt.
Synthes 37
B 6.5Aufbau verriegeln
Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einengoldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in das kaudaleEnde der Verlängerungsschiene platzieren, um die Montagean ihrem Platz zu verriegeln. Mit der Verschluss-Krimpzangeoder dem Verschluss-Positionierer sicherstellen, dass beideVerschlüsse richtig sitzen.
Hinweis: Wenn der Patient älter als 18 Monate ist und aus-reichende Körpergrösse hat, kann zur weiteren Expansiondes verengten Hemithorax posterolateral ein zweiter Aufbau(Aufbau Rippe-zu-Rippe) an der mittleren Axillarlinie hinzu-gefügt werden.
B 6.4Aufbau montieren
Mit der Haltezange für Verlängerungsschiene die ausge-wählte Verlängerungsschiene über die kaudale Rippenhalte-rung schieben.
Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterungschieben. Zur Ausrichtung der beiden Implantate können derHebel für Verlängerungsschiene und der Hebel für Rippen-halterung verwendet werden. Auch der Positionierer für Rip-penhalterung kann die Ausrichtung erleichtern.
Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einengoldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in das kranialeEnde der Verlängerungsschiene einbringen. Mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zusetzen. Um sicherzustellen, dass der Verschluss richtig sitzt,muss die Verschluss-Krimpzange oder der seitliche Ver-schluss-Positionierer verwendet werden.
Mit Rippen-Distraktionszange, Distraktor für Verlängerungs-schiene oder Spreizinstrument für Rippenhalterung distra hie-ren, bis das kaudale Loch in der Verlängerungsschiene aufein Loch in der kaudalen Rippenhalterung ausgerichtet ist.Kraniale und kaudale Rippenhalterung müssen an den Rip-pen anliegen.
38 Synthes VEPTR Operationstechnik
Expansionsoperation
1Patient lagern
Patient in Seiten- oder Bauchlage lagern.
2Darstellung
Ungefähre Lokalisierung des kaudalen Verschlusses für Ver-längerungsschiene durch Palpation und/oder Röntgenmarkeridentifizieren. Quer- oder Längsinzision über dem Verschlussvornehmen.
3Verschluss entfernen
Benötigte Instrumente
388.452 Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR
388.462 Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR
Goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene mit der Zangezur Verschlussentfernung oder dem Instrument zur Verschlus-sentfernung entfernen.
Synthes 39
4Distraktion
Benötigte Instrumente
388.464 Spreizinstrument für Rippenhalterung
388.472 Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene
388.471 Rippen-Distraktionszange
388.457 Distraktionsstift für VEPTR, für temporären Einsatz
498.910 Fixationsring für Stäbe � 6 mm
Mit der Rippen-Distraktionszange oder dem Distraktor fürVerlängerungsschiene zusammen mit einem Fixationsring fürStäbe das implantierte System distrahieren, bis die geeigneteLänge erreicht ist. Die Distraktionsstifte für temporären Ein-satz als Platzhalter verwenden, um die Distraktion zu erleich-tern.
5Abschliessendes Verriegeln
Benötigte Instrumente
Standard Hammer
388.456 oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR388.474
388.475 Verschluss-Positionierer, seitlich
388.493 Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss
Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einenneuen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene ein-bringen, um die Verlängerungsschiene in ihrer distrahiertenPosition zu fixieren. Mit einem Hammer auf den Einschlägerschlagen, um den Verschluss zu setzen.
Mit der Verschluss-Krimpzange oder dem seitlichen Ver-schluss-Positionierer sicherstellen, dass der Verschluss richtigsitzt.
40 Synthes VEPTR Operationstechnik
Ersetzen von Implantaten
Um Verlängerungsschiene, kaudale Rippenhalterung oderden lumbalen Verlängerungsstab zu ersetzen, drei Quer inzi-sionen vornehmen: eine am mittleren Teil des implantiertenAufbaus und die anderen entlang den distalen und proxima-len Teilen. Ein Teil der Inzision für die vorausgegangene Tho-rakotomie kann wieder eröffnet werden.
Aufbau durch Entfernung des/der goldenen Verschlusses/Ver-schlüsse für Verlängerungsschienen mit der Zange zur Ver-schlussentfernung entriegeln.
Die herauszunehmenden Komponenten entfernen und dieneuen Komponenten durch den um die alten Komponentenentstandenen Faserkanal einbringen.
Neuen Verschluss/Neue Verschlüsse für Verlängerungsschie-nen installieren.
Siehe die detaillierten Anweisungen der vorliegenden Opera-tionstechnik zur Einbringung der einzelnen Komponenten.
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