ist der caritative Dienst für den Menschen
• als lebendiges Zeugnis der frohen
Botschaft Jesu
• in der Tradition der Orden.
Unser Auftrag
„Pflegeaspekte Thrombektonie“Pflegerische Interventionen bei neurologisch kritischen
Patienten am Beispiel der Thrombektomie
12.Mittelrhein Intensivpflegetag
Kurt Simon
Neurologische Intensivpflege
(Beispiel Thrombektomie)Inhalte
Pflegerische + medizinische Schwerpunkte
• Zeitlicher Ablauf / (Medizinische Intervention)
• Pflegerische / Therapeutische Interventionen
• Pflegeinterventionen / Schwerpunkte
• Therapeutische Interventionen (Logo-, Ergo- und
Physiotherapie)
• Überwachung und weitere pflegerische
Maßnahmen• Prophylaxen
• Pflegetherapieansätze
• Fazit
Neurologische IntensivpflegeBeispiele:
Pat. Intensiv
KKM / BHK
Oral intubiert
Weaning
(ASB / CPAP)
Ist dieser Patient „im
stabilen Zustand“?
Fallbeispiel: Neurolog. Intensivpflege
Fallbeispiel
13. Aug. 2017
75 jährige Pat. Gut. AZ. Betreutes
Wohnen
Vorerkr.: (bek. Vorhofflimmern/
Xarelto Therapie; COPD 2)
06.30 Uhr Pat geht ins Bad /
beobachtet.
07.00 Uhr Vorfinden mit
Hemiparese li + Aphasie –
Notruf Rettungsdienst
07.20 Uhr Rettungsdienst
07.45 Uhr Notaufnahme /
Stroke KKM (BHK)
Therapieverlauf
08.15 Uhr CTT / CT Angio
08.30 Uhr Entschluss + Durchführung einer
Thrombektomie (erfolgreich)
10.00 Uhr / Übernahme Int. (Int. Beatmet /
Kreislauf stabil)
14. August 2017:
09.00 Uhr Kontroll CCT
10.30 Uhr Extubation
12.00 Uhr Mobi, Bettkante
(keine Paresen; keine Schluckstörungen
14.00 Uhr Verlegung Stroke Unit
Entlassung/ Früh-Reha nach weiteren 6 Tagen
Neurologische Intensivpflege
Fallbeispiel
Ereignis Schlaganfall
- 13.04.2017 („Wake up Stroke ?“)
Thrombektomie
- 13.04.2017 (primär guter Erfolg, jedoch
ausgeprägter Infarkt)
- 13.04.2017 (Nacht)
- Anzeichen eines erhöhter Hirndruck
-Kontroll Notfall-CCT
-Verlegung Neurochirurgie
Kraniotomie / Neurochirurgie
• 14.04.2017
Rückverlegung Int. BHK 18.04
Verlegung Normalstation: nach weiteren 8 Tagen
Patient verstarb nach weiteren 4 Wochen auf der
neurologischen Normalstation
Notaufnahme Schlaganfall(zeitlicher Ablauf)
Notaufnahme: „Time is brain“ (Zeit bis Therapieentscheidung zeitl. begrenzt!)
Schnellstmögliche Diagnostik und Einleiten der Therapie
Enges Zusammenspiel von Medizin & Pflege („Notfallpflege“),
Diagnostik (Aufgaben Pflege)
Aufnahme Status
• Assistenz / Einleiten von Diagnostik und ggf. Therapie
• CTT; Labor; EKG;…
• Patientenbetreuung („Notfallsituation“)
• Pflegeanamnese / Dokumentation / Aufnahme ORGA
• Kreislaufüberwachung / Kontrolle
• Angehörigenbetreuung
• uvm.
Angio OP / Thrombektomie(zeitlicher Ablauf)
Therapie: Interventionelle Thrombektomie: (Vortrag Neuroradiologe Dr. Heber) Pflegeaufgaben:
Anästhesiepflege
• Narkoseeinleitung, Überwachung
• Notfallbereitschaft
• Schnellstmögliche Narkoseeinleitung + Narkoseführung
• Schnellstmögliche Stabilisierung
• Übergabe Intensiv
(Bild: nächste Folie Rö / Angio OP)
Übernahme des Patienten auf Intensiv „Angiotransport“ - Intensivstation
Vorbereitung Station / Bettplatz / Transporteinheit
• Vorabinformationen (Nach Möglichkeit schon Übergabe
von Notaufnahme/ Anästhesist)
• Pflegezustand; Angehörige; Hygienescreening (Einstufung)
• Bettplatzvorbereitung (Standard / Beatmungsplatz)
• Vorbereitung Transporteinheit
Übernahme des Pat. nach Thrombektomie
Übergabe (Übergabe Check / SOP )
Transport auf Station (Pflege / Arzt)
• Transport nach Möglichkeit unter Hämo-
dynamisch und pulmonaler Stabilität.
Übernahme auf der Intensivstation„Sofortmaßnahmen nach Übernahme“
- Monitoring
- Spez. „Neuromonitoring“
- Therapie: Stabilisierung + Therapiebeginn
- Weitere Aufnahmediagnostik(sofern noch nicht geschehen)
- Administration (Aufnahme)
Übernahme auf Station- „Sofortmaßnahmen“-
Monitoring• Fortfahren des begonnen Monitorings
• Ggf. Erweiterung des Monitorings, wenn noch nicht geschehen bzw. notwendig.
• Erweiterung des Zugang Management -sofern nötig.
Spez. „Neuromonitoring“• Pupillenkontrollen (Unmittelbar zu Beginn/
anschließend nach Anordnung bzw. Standard (z.B. stdl. Kontrollen))
• Neurolog. Konsil / Untersuchung: Visite
Übernahme auf Station- „Sofortmaßnahmen“-
Therapieansatz, Stabilisierung
• Fortführung der Beatmung (In der Regel bis zum nächsten Tag,
evtl. bei unkompliziertem Eingriff schon Weaning am Eingriffstag)
• Festlegung der Analgosedierungstiefe (RASS)
• Steuerung der Hämodynamik nach Vorgabe des
Neuroradiologen/ Neurologen / Anästhesisten
• Katecholaminmanagement / Antihypertensive Therapie
• Temperaturmanagement
• Korrekturen der ermittelten Laborparameter; BZ Management
• Einleiten der angeordneten Therapie
Weitere Aufnahmediagnostik (sofern noch nicht
geschehen)
• Z.B. Erweitertes Labor, Röntgen, EKG, etc.
Pflege / Interventionen nach den ersten 12 - 24 Stunden nach der Thrombektomie(Zeitlicher Ablauf)
- CCT Kontrolle(meistens unter Beatmung)
- Weaning (Entscheidung Extubationsversuch)
- Spez. Neurolog. Pflege / Therapie
(Ergo-; Physio-; Logotherapie-;…)
- Nach Extubation weitere Stabilisierung:
- Ziel: Verlegung auf Stroke Unit.
Pflege / Interventionen in den ersten „12 – 24“
Stunden nach der Thrombektomie (Zeitlicher Ablauf)
CTT Kontrolle: - Entscheidung des Weanings nach neurolog. Untersuchung und in der Regel
nach geplanter CCT Kontrolle (meistens unter Beatmung nach 12 – 24 Stunden)
• Beurteilung CCT Neurologe / Radiologe
Weaning:- Weaning (Entscheidung nach Weaningkriterien: Ziel Extubationsversuch)
Spez. Neurolog. Pflege / Therapie:- Anforderung / Durchführung von Ergo-; Physio-; Logotherapie (Therapeutisches
Konzept / „Neurologische Komplexbehandung“)
Pflege / Therapie Interventionen in den ersten 12 - 24
Stunden nach der Thrombektomie (Zeitlicher Ablauf)
Ziel Extubation:- Nach Extubation weitere Stabilisierung
• Pulmonal
• O2 Therapie; NIV; High Flow O2; Sekret Management
• Hämodynamisch
• Steuerung der Hämodynamik
• Temperaturmanagement
• Frühzeitiges Erkennen von TEMP↑ und Vermeiden von Anstiegen
• Neurologische Einschätzung und Beobachtung
• Stoffwechsel
• Ernährungsaufbau, BZ, …
Ziel Verlegung:Nach neurologischer und anästhesiologischer Abklärung frühestmögliche Verlegung auf
Stroke Unit.
Pflege und Therapie in den ersten 24 Stunden
(Weitere Therapieaspekte)
- Kreislaufstabilisierung / Konstante
- Gerinnungsmanagemet
- Pulmonale Stabilisierung (Beatmung / Weaning / Spontanatmung)
- Stoffwechselstabilisierung
- Neurologische Beobachtung
- Erfassung der Pflegeschwerpunkte
- Angehörigenbetreuung
Pflege und Therapie in den ersten 24 Stunden(weitere Therapieaspekte)
Kreislaufstabilisierung / Konstante:- Nach Festlegung der RR – Grenzen/ Soll . Steuerung mit Katecholaminen; Antihypertonika und oder Sedierung
Gerinnungsmanagemet:- Antikoagulation; Herparinisierung, z.B. spezielle Therapie bei Stentimplantation,…..
Pulmonale Stabilisierung: (Beatmung / Weaning / Spontanatmung)
- Analgosedierung nach RASS /Anordnung Einstellung / Beatmungsparameter
Stoffwechselstabilisierung: (BZ; Elyte; Nierenfunktion; Darmfunktion;…)
Pflege und Therapie in den ersten 24 Stunden(weitere Therapieaspekte)
Erfassung der Pflegeschwerpunkte
• Ernährung
• Allg. Pflegeaspekte: Prävention nosokomialer Infektionen, Haut, etc.
Angehörigenbetreuung
• Infogespräch Arzt / Pflege
• Vervollständigung der Pflegeanamnese
Neuorolog. Beobachtung.
• Pupillenkontrollen und Dokumentation
• Mehrfache neurolg. Visite / Untersuchung am Tag
(Kontrolle Angio-Punktionsstelle)
Problem: Erkennen von Blutungen bzw. Beginn eines erhöhten Hirndruckes unter Beatmung / Analgosedierung:
Sofortige Information Anästh.- Neurologe. → neurolog. Untersuchung→ in der Regel Kontroll-CT → Entscheidung weiterer Diagnostik bzw. Therapie
Neurologische BeobachtungEine postinterventionelle Blutung oder ein Anstieg des
Hirndruckes sind eine schwerwiegende Komplikationen
nach einer mechanischen interventionellen Thrombektomie
Zeichen des Hirndruckes (evtl. Blutung)
• Plötzliche beidseitige oder einseitige
Erweiterung der Pupillen (Ausgangsbefund!)
• Pupillenstörungen
• Bradykardie
• Blutdruckanstieg
*Zunehmende Bewusstseinsstörung
*Kopfschmerzen / Unruhe
*Übelkeit Erbrechen
*Atemregulationsstörungen
*Überstrecken des Rumpfes, Streckkrämpfe
* = Beim nicht analgosediertem Patienten
Therapeutisches Konzept(Therapeutische Interventionen)
Bei der Akutversorgung von neurologischen Intensivpatienten stehen in der
Intensivpflege häufig die „Vitalen Maßnahmen“ im Vordergrund. Um so wichtiger
ist es die speziellen neurologischen „Bedürfnisse“ des Pat nicht zu
vernachlässigen!
Physiotherapie / ErgotherapieAnforderung schon in den ersten 24 Stunden. Auch schon unter der Beatmung)
KG: Neuro-Komplexbehandlung
ERGO: motorisch-funktionelle
Behandlung (Neuro. Komplex)
• Frühmobilisation
• Atemtherapeutische
Maßnahmen
• Z.B. (Bobath, basale Stimmulation)
Therapeutisches Konzept(Therapeutische Interventionen)Eine der wesentlichen Pflege / Therapieschwerpunkte beim neurolog-ischen Intensivpatienten bestehen in der Diagnostik und Therapie von einer Dysphagie; Dysarthrie, und Aphasie!
Logopädische Behandlung:
Diagnostik – Abklärung
einer Aphasie, Dysarthrie,
Dysphagie.
Eine Anforderung der Logopädie /
Behandlung erfolgt in den ersten 24
Stunden
(bei Intubation kurze Abklärung im
Team)
PflegeaspekteErnährung
Prävention nosokomialer Infektionen („BUNDEL`s“)• Pneumonie
• Infektion (Gefäßkatheter)
• Harnwegsinfektion
• Etc.
Spez. Neurologische Pflege
Delir• Screening / Anamnese
• Depression
Sonstige Präventionen / Prophylaxe• Dekubitus, Kontraktur, Spastik,
• Thrombose
Angehörigenbetreuung
Prävention / Pflegeintervention
Pulmonal
- Intubation mit entsprechendem Tubus
- Sekretmanagement unter der Beatmung
- Intensivierte Mundpflege
Nach Extubation:
• Abklärung der Dysphagie/-arthrie (Logopädie)
• Beobachtung / Monitoring der Beatmung
• Atemgasanpassung (z.B. O2 Therapie; High Flow; NIV, ...)
• Frühmobilisation
• Atemtherapeutische Maßnahmen
• CPAP; IPPB; Manuelle Therapie; Cough assist;…
(Bilder, Abb: Firmenbilder: 1. „My Arrow „/ Fisher & Paykel; 2. „Cough assist“ / Respironic)
1
2
Prävention / Pflegeintervention
- Kreislaufstabilität• RR Management
• Katecholaminmanagement• Patientensicherheit
• Int. Standard / RKI Empfehlungen, DIVI Stand.; Expertenempfehlungen
-Temperaturmanagement
-Stoffwechselmanagement: (BZ, Elyte, …)
- Delirmanagement• Screenig (ISDS)
• Lärmmanagement / Schlafmanagement
• Frühmobilisation
• Angehörigenintegration / Angehörigenbetreuung
• Prophylaxe „Post Stroke Depression“
- „Angehörigenmanagement“• Besuchszeiten; Einbeziehen Pflege; Aufklärung
(Bild Firmenbild: „SOUNDEAR II 2/ SoudEar A/S)
Prävention / Pflegeintervention
Ernährung:
• Frühe enterale Ernährung (innerhalb der ersten 24 Stunden)
• Screening des Ernährungszustandes (z.B. NRS1)• In der Regel enterale SK Ernährung (Beispiel: Kontinuierliche
Pumpenapplikation - Steigerung nach Klinik) Vor geplanter Extubation ca. 4 h. keine Ernährung
• Nach der Extubation Abklärung der Dysphagie / Dysarthrie • – Sofern keine Kontraindikation, Aufbau der Ernährung.
• Monitoring der Ernährung (Kalorienbilanz)
• Weiteres Ernährungsmonitoring / Schluckmonitoring• Cave: Aspirationspneumonie
*( Abb. Bild: Ernährungspumpe APPLIX Smart / Fresenius)
1) NRS: Nutrical RISK Screening
Prävention / Pflegeintervention
Spezielle neurologische Therapie / Pflege:
- Förderung der gestörten Motorik
- Mobilisation, aktivierende Pflege (z.B. Bobath),…
- Minderung des spastischen Muskeltonus- Lagerung/ Dehnlagerungen, Hautreize, basale Stimulation,
- Steigerung des schlaffen Muskeltonus- Lokale Reize, Dehnung, …
Festlegen und Durchführung der entsprechenden Maßnahmen im therapeutischen Team.
Weitere Präventionen /
PflegeinterventionenPrävention nosokomialer Infektionen / Komplikationen („BUNDEL“)
Allgemein / Sonstige:• Sedierungssteuerung / nach RASS / Anordnung
• Ermittlung der Sedierungstiefe (Problem Neurologie)
• Steuerung der Sedierung
• Sedierungsfenster; neurolog. Untersuchung
• Tubus mit subglotischer Absaugung
• Subglotische Absaugung (manuell; maschinell)
• Intensivierte Mundpflege („Antiseptika“)
• Systempflege
• Bewegung / Mobilisation /Oberkörperhochlagerung nach Absprache
• Bewegung im Bett
• Frühmobilisation / Therapeutisches Team
• Ganzkörperpflege (Präventive antiseptische Waschung)
Pflege ThrombektomieBei nicht „erfolgreicher“ Thrombektomie , schweren Verlauf(Infarkt)
bzw. Komplikationen:
-Pulmonale Stabilisierung: Fortführung der Beatmung / Hirndruckprophylaxe / Weaning/ bzw. Tracheotomie
- Kreislaufstabilisierung / Einstellung Blutdruck
Stoffwechselstabilisierung
- Fortführen / Intensivieren der therapeutischen Konzepte
Anstreben der Verlegung bei Stabilisierung : z.B. Direkte Verlegung von der Intensiv in die Früh-Reha (z.B. dauerbeatmet)
Entscheidung der weiteren Therapie / Therapieoptionen
Komplikationen: (z.B. Blutung; Hirndruck, erneuter Infarkt)
Konsil / Verlegung Neurochirurgie; Pallkiativmedizin
Fallbesprechungen: ggf. Therapielimitierung
Spezielle DokumentationAuf einer reinen „neurologischen“ Intensivstation ist eine spezielle
neurologische Pflegeverlaufsdokumentation selten. Gefordert
jedoch die Dokumentation der Neurologischen
Komplexbehandlung! (Arzt; Therapeut; Pflege)
Standard Pflege Doku.: (Sturzrisiko, Dekubitus; Mangelernährung,…)
Gefordert jedoch auf den Stroke Unit:
-NIH Schlaganfall Skala* (NIH-SS)
Erfassung neurolog. Defizite („Schlaganfallschwere“)
-Barthel Index
Erfassung der basalen ATL`s - Wichtig für die Rehabilitation
* National Institute Health Strike Skale
Fazit:Pflege (Fachpflege) ist bei neuen Therapien mannigfaltig
vertreten und bringt sich mit all ihren Spezifitäten und Fähigkeiten ein.
(Beispiel: Notfallpflege; Strokepflege; Intensivpflege; Anästhesiepflege;…)
Eine erfolgreiche Versorgung von kritisch kranken neurolog. Pat. erfordert zwingend eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von vielen Abteilungen.
Gut gesteuerte Prozesse erhöhen die Erfolgschancen der Genesung für den Patienten Pflege übernimmt häufig hierbei die Koordination
Das Einbringen von pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen ist unabdingbar in neuen Therapieverfahren.
(Natürlich auch bei fest etablierten Therapieverfahren)