Universitätsklinikum Halle (Saale) Zentrallabor Tel. (0345) 557.23120'-
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Cl infektiös
==Cl ForschungCl Wahlleist. CAc::::JStationärc::l Gutachtenc::::J Überweisungc::l Ambulantc::l PrivatCl Personal
=Cl männlich
Hinweise zur PlausibihtätCl Zytostatika c:::Jvor Plasmapheresec::J vor Dialyse Cl nach Plasmapheresec:::I nach Dialyse c:::l Ovulationshemmer
Abnahmezeit Mo Oi Mi 00 Fr 5a So(erschelnl auf Belund) Tag c:J c:J c:J Cl c:::Jc::::J c:J
Stunden
'!'eb66~6c!,6c!,6~888~ 88888,gggBitte Tag, Stunden und Minuten mar.kleren. 15 30 45
Unterschrift AHZ- MlnulenCl Cl Cl
Unterschrift PHZ:
Name
Vorname
Geb.-Oalum
Anschrift
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iluTkleben.
Sonder-anforderungen
062228
.-.-.-.-.--.-,,-.-..-.-..-.-c::l weiblich Nicht unterhalb dieser Linie schreiben! I Bitte Rückseite beachten! Cl c:::J c::::J __ 11
Sonstiges
~ 062228~
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Fremdversand normal 1_Fremdversand DHL 24h ~_,-,-,-,-,-,-= ,-
c:::l Gendiagnostik.Gesetz beachlen _BIIIemar'olel~I)._ll(jetiJ"Ge!1fremd- l'!._
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Sonstiges
~ Klinische Hinweise:
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Sonstiges
Sonstiges
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12.12
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BmE HIER HANOSCHRlffilCH EINTRAGEN c:::l
~ Sonstiges Material(Malerialall hIl1e hier angeben)
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EOTA-Blut Name:1212
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gg Probe zentrifugierengg iJ"hrOmoozytenaggregatiOn}nacn lelefonischer Anmeldung; Proben-
~ irhrombozy,tenretenlion eingang im ZL UKK bis 13.00 Uhr
NUR FÜR SONDERANFORDERUNGEN IM ZENTRALLABORBlnE HIER HANDSCHRIFTLICH EINTRAGEN
HierStations-Etikett
einkleben
•••••••••••••••
M~ e (040)727360-0.12.12. 5-12-1832 I~l~
Allgemeine Hinweisezum Gebrauch des LaborAnforderungsBeleges
Untersuchungsmaterial und Laboranforderungsbelegsind immer zusammen einzusenden.
SonderanforderungenProbe zentrifugierenEs werden nur Sarstedt-Monovetten mit einem Durchmesser von11,5 mm bearbeitet.
Falls (nur im Ausnahmefall)keine Etiketten vorhandensind, folgende Daten in diedafür vorgesehenen Felder
eintragen:Name, Vorname,Geburtsdatum.Einsender
Auf jedemLaboranforderungsbelegmuß ein PatientenpEtiketlund ein Stations-Etikett
an den dafürvorgesehenen Stellen
aufgeklebt sein.
Thrombozytenaggregation (PfÜfmateria/5 m/ Citratb/ut);ThrombozytenretentionDiese Untersuchungen sind nur im Zentrallabor UKK nach tele.fonischer Anmeldung möglich.Für die Thrombozytenretention muß die Abnahme des Prüfmaterialsam Patienten im Zentrallabor UKK durch den Arzt oder Pflegedienstder anfordernden Station/Ambulanz erfolgen.
Dieser Beleg gilt nur für Untersuchungen im Zentrallabor, die nichtauf den Belegen Basisroutine, Spezialanalytik und Routine (nurfür UKK) aufgeführ! sind.
Die AHZ(Arzthand-zeichen)bzw. PHZ
(Pflegehand-zeichen)
müssen lesbarsein.
Die Barcode-Etiketten
entsprechendzum Materialverwenden.
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~ 1"==-1"-- 11-.-.--
Dringende Untersuchungen auf diesem Beleg nichtanfordern.
Die Parameter sind handschriftlich einzutragen .
Beim Einsenden mehrerer unterschiedlicher Prüfmaterialien(z. B. Serum, Punktate etc.) bitte angeben, in welchemPrüfmaterial die angeforderten Untersuchungen durchzu~führen sind.
Bei Rückfragen steht Ihnen das Zentrallabor gernzur Verfügung.
Rezeption (Annahme) Tel 2312 + Fax 2375
Der Laboranforderungsbeleg darf nicht geknickt, gefaltet oderverschmutzt sein. Alle Felder sind korrekt auszufüllen(keinen Rotstift verwenden)!
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!Ihr Zentrallabor
Universitätsklinikum Halle (Saale) Zentrum für Innere Medizin' Prof. Dr. med. habil. G. KeyßerTel.: 0345-557 2644. Zentrallabor UKK Tel.: 2671/2312
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- •.-Bitte Et,kett ~-md Namen •.-besctviltenund mil dtlr -Nummel' obeflwie abgebildet
0._aufkleben. ~-•.-Analytik ,,-
MO.~Fr. 7.00.13.30 ,,-Autoimmun- •..-diagnostik ,-574126
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--
Bekannte Autoimmunerkrankungen:
Verdachtsdiagnose:
Behandlung mit Corticosterolden:~ Ja ~ nein
Andere Immunsuppressiva:~ ja "" nein=
/!,l Klinische Hinweise:
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HierStations-Etikell
einkleben
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Parletalzell-Ak (11FT]EndomysiumIRetikulin.Ak •.~TfI~iMltIg4.u.IgG-~Hel'ftll[ElJSAl
c=J Anti.Phospholipase-A2.Rezeptor
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•. IgA.Mangel bllte angeben
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~ Proleinase-3-Ak I c-ANCA~ MPO-Ak I p-ANCAt!il GBM.Ak, quantitativ~
=I Anli-Phospholipid-Syndrom~ Cardiolipln-Ak (IgG, 10M) (ElISA]g; ~2-Glykoproteln-Ak IELlSA]
Nicht unlerhalb dieser linie schreiben!
Hinweise zur Plausibilitätc:::J Zytostatika Cl vor Plasmapheresec:::Jvor Dialyse c:::J nach Plasmapheresec:::J nach Dialyse c:::J
Abnahmezelt Mo 01 M; 00 F, 5. So(erscheint auf Befund) Tag = = = = = = =Stunden
.!,c!,62 3 4
Blne Tag, Stunden und Minuten markieren.
" 3. 4'Unterscnnft Arzt Minuten = = =
= GangUoslde-Profil (Blol)(lgM) =(GM1.GOlb, GOlb)
Neuronale I =Antikörper Zöliakie. AutoimmungastritIs
Cl Neuronale-Antikörper.Blot (lgG)(Amphiptlysill, CV2, PNMA2, VC, Hu, Ril ~
~1!l
= GangUoslde-ProlU (Blot) (lgG)(GMI. GDlb. GOlb)
=
Kollagenosen I I Autoimmun-HepatitisIPBC I ~~!11!i~!11!i~!'lZ!1<'.3 5erumOGelrnonovetten ue 2,6 ml)
l!!I g; AMA (NagerlHep2, 11FT]~ ANA-Titer u. Ditf. (aulHep2] ~ AMA-M 2 [ELlSA}~ ds-DNA, quantitativ IELlSA] g; Sp-100 [ELlSA]l!3 ds.DNA auf Crithidla luciliae ~ LKM 1 [Nager, 11FT]~ Histon-Ak [ELISAI ~ SMA [Nager, 11FT]t3 ANA-Profil.Blot (Rr6'l5m,Sm. ~
~1~=.~~:~Sd. Cl Leber~Profil.Blot (AMA.M2,Cl 1fISbII.1tlos..p-Pml.,AMA-U2) CJ AMA.M2 3E, lC.l, LKM.', Sl.M..P)
===
= infektiös
=== Forschung
= Wahlleist.CA
= Stationär
= Gutachten
= Überweisung
= Ambulant
= Privat
= Personal
== männlich
c:::J weiblich
AutoimmuneMuskelerkrankun
~ Acetylcholinrezeptor-Ak~ Myosltls.Profil-alot
('»-1, PIo4.Sd, 1.41.2, PL.7, Pl.12, Ro52. KU)
===
==!Rheumatoide Arthritis (RA)j
t!l MCV-Ak •••••••• __
Allgemeine Hinweisezum Gebrauch des LaborAnforderungsBeleges
Autoimmundiagnostik
Untersuchungsmaterial und Laboranforderungsbelegsind immer zusammen einzusenden.
Falls (nur im Ausnahmefall)keine Etiketten vorhandensind, folgende Daten in diedafür vorgesehenen Felder
eintragen:Name, Vorname,Geburtsdatum,Einsender
Auf jedemLaboranforderungsbelegmuß ein Patienten-Etikettund ein Stations.Etikett
an den dafürvorgesehenen Stellen
aufgeklebt sein.
ANA.Differenzierung, wenn positiv auf Hep.2:Bei dieser Anforderung wird das ANA-Musterimmer dann differenziert, wenn der ANA Titer inder Immunfluoreszenz eindeutig positiv ist. Ver-wendete Methode (z.B. ANA-Profil, DNS-ELlSA)richtet sich nach Immunfluoreszenzmuster.
DNS.Ak (ELlSA):Bei Verdacht auf SLE, empfindlicher Suchtest,nicht immer spezifisch, daher bei positivemTestausfall Bestimmung von DNS-Ak (Crithidialuciliae) als Bestätigungstest empfohien.
Anti.Phosphol ipid.Antikörper:Bei Verdacht auf Anti-Phospholipid-Syndrombitte zusätzlich Lupus-Antikoagulanz über dasZentrallabor I Gerinnungslabor anfordern.
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Bitte unbedingtdie gesamterechte Spalteausfüllen!
DieAHZ(Arzthand-zeichen)bzw. PHZ
(Pflegehand-zeichen)
müssen lesbarsein.
Der Laboranforderungsbelegdarf nicht geknickt. gefaltet oder
verschmutzt sein.Alle Felder sind korrekt auszufüllen(keinen Rotstift verwenden)!
Oie Barcode-Etiketten
entsprechendzum Materialverwenden.
Bei Rückfragen stehen Ihnen das Zentrallabor(Messtechnik) und das Zentrum für InnereMedizin I (fachliche Beurteilung) zur Verfü-gung.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!Ihr Zentrallabor
Zentrallabor: fil 2671/2312Klinik für Innere Medizin I: fil 2644