Traumatische Belastung bei Borderline-Persönlichkeitsstörung
Physische, sexuelle oder emotionale Miss-handlung bei bis zu 75 % der Patienten mit BPS
alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et al. 1989, Yen 2003, Zanarini et al. 2002)
insbes. emotionale Misshandlung (Allen 2009, Kaehler u. Freyd 2009, Lobbestael et al. 2010, Widom et al. 2009)
Komplexe Interaktion mit genetischen Faktoren
Zwillingsstudien (Bornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008)
Gen-Umwelt-Interaktionen (z.B. Ni et al. 2006)
Traumatische Belastung bei anderen Persönlichkeitsstörungen
Dissoziale PS (Gao et al. 2010, Nederlof et al. 2010)
Paranoide PS (Lobbestael et al. 2010)
Schizoide PS (Yen et al. 2003, Lobbestael et al. 2010)
Ängstlich-vermeidende PS: körperl. und emot. Missbrauch (Rettew et al. 2003), sex. Missbrauch (Lobbestael et al. 2010) Vernachlässigung (Battle et al. 2004)
Genese von Persönlichkeitsstörungen
Komplexe Interaktion von genetischen Einflüssen und lebengeschichtlichten Belastungsfaktoren
Zwillings- und Adoptionsstudien belegen Erblichkeit von Persönlichkeitszügen, die eine Persönlichkeits-störung beschreiben (Torgersen et al. 2008; bei BPD Bornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008, New et al. 2008, Maier u. Hawellek 2011)
Bedeutung von Gen-Polymorphismen
Assoziation des Serotonin-Transporter-Gens mit kurzem Allel und Auftreten einer Borderline-PS (Ni et al. 2006; New et al 2008).
Einfluss von Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen
Ungünstiges familiäres Umfeld, elterliche Psycho-pathologie und Misshandlung/Missbrauch prädizieren unabhängig voneinander das spätere Auftreten einer BPS (Bradley et al. 2005).
Desorganisiertes Bindungsmuster, Misshandlung, mütterliche Feindseligkeit, unzureichende Vaterpräsenz und familiärer Stress prädizieren spätere BPS (Carlson et al. 2009, Sroufe et al. 2005).
Kindesmisshandlung, ungünstige elterliche Erziehungs-stile und Trennung von den Eltern prädizieren unabhängig voneinander das Auftreten einer PS (Bandelow et al. 2005).
Traumatisierungsmuster bei schweren Persönlichkeitsstörungen
Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen
Misshandlungs- und Missbrauchstraumen der
Kindheit
Traumatisierungen im Erwachsenenalter
(Retraumatisierungsneigung!)
Alltagsbelastungen mit traumawertigem
subjektivem Belastungsgrad als Folge der
persönlichkeits-spezifischen Vulnerabilität
Dilemma der Definition eines psychischen Traumas
Rhein-Klinik Bad Honnef
6
Objektive Definitionen – klinisch wenig hilfreich kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von
außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende psychische Belastung auslösen würde“ (ICD-10, WHO 1994)
Subjektive Definitionen – Gefahr der Inflationierung des Traumabegriffs Überwältigung des Ich Zusammenbruch von Abwehr- und Bewältigungs-
mechanismen Zustände extremer Ohnmacht und Hilflosigkeit
Trauma-Definition
„vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedroh-lichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen der Hilflosigkeit und
schutzlosen Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst-
und Weltverständnis bewirkt.“ (Fischer u. Riedesser
1998, S. 79)
Klassifikation psychischer Traumatisierungen
einmalig,
überraschend
(Typ-I-Trauma)
kumulativ
(Typ-II-Trauma)
apersonal Unfälle
Natur-
katastrophen
Krieg
personal Vergewaltigung Kindesmissbrauch
familiäre Gewalt
Folter
Geiselhaft
KZ-Haft
Krieg
Systematik der traumaassoziierten Störungsbilder
Akute Belastungsreaktion
Einfache PTSD Komplexe PTSD
Posttraumatische Störungsbilder
Traumaassoziierte Störungsbilder
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) - Symptomatik
Intrusionen
„Flashbacks“, Alpträume
Vermeidungsverhalten
Vermeidung aller traumabezogenen Reize
emotionaler Taubheitszustand
erschwerter Zugang zu Gefühlen
anhaltende physiologische Übererregung
sympathikotone vergetative Reaktionen (RR, Puls)
„Komplexe posttraumatische Belastungsstörung“ (DESNOS = Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified, Herman 1969)
1. Störungen der Emotionsregulierung schwere Persönlichkeitsstörungen, insbes.
Borderline-Persönlichkeitsstörung therapierefraktäre Depressionen
2. Dissoziative Störungen
3. Somatoforme Störungen
4. Chronische Persönlichkeitsveränderungen
5. Veränderungen des Selbst- und Weltverständnisses
Traumafolgestörungen
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Komplexe Traumafolgestörungen mit variabler Kombination verschiedener psychischer/psychosomatischer Störungsbilder depressive Symptome
dissoziative Symptome
PTBS
Somatisierungsstörungen
Essstörungen
Substanzabhängigkeit
Persönlichkeitsstörungen
(Herman 1992, Brown u. Finkelhor 1986, Felitti et al. 2002).
Komorbidität der Borderline- Persönlichkeitsstörung mit ...
PTBS: 39,2 bis 51 % (McGlashan et al., 2000, Golier et al. 2003, Grant et al. 2008, Yen et al. 2002)
dissoziativen Störungen: 53 % (Zittel et al.
2005) bis 72,5 % (Sar et al. 2006)
und dissoziativen Störungen: Eine Zufallsstichprobe erfahrener Kliniker fand, dass 53 % der Patienten, die wegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung behandelt wurden, eine komorbide dissoziative Störung aufwiesen. 11 % von ihnen erfüllten die Diagnose einer Dissoziativen Identitätsstörung (Zittel et al. 2005). In der Untersuchung von Sar et al. (2006) wiesen sogar 72,5 % der Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung gleichzeitig eine dissoziative Störung auf.
Was sind Persönlichkeitsstörungen?
Diagnostisches Konstrukt zur Beschreibung von anhaltenden Auffälligkeiten im Erleben, Denken und Verhalten
nachhaltige Störung des zwischenmenschlichen Zusammenlebens
Risiko für die psychische Gesundheit
Leidensdruck für die Person oder ihre Umwelt
gestörte soziale Funktions- und Leistungsfähigkeit
in Kindheit oder Jugend erworben
nicht durch eine körperliche Ursache bedingt
Was sind Persönlichkeitsstörungen?
Konstrukt zur Beschreibung dysfunktionaler interpersoneller Beziehungsmuster
Aspekte von Dysfunktionalität in Bezug auf die Lebensbewältigung
Selbstschädigung
Fremdschädigung
Interpersoneller Aspekt
Typologie von Persönlichkeitsstörungen
nach ICD-10
Emotional instabile (Borderline-) PS (F60.31)
[Narzisstische PS (F60.8)]
Histrionische PS (F 60.4)
Abhängige (asthenische) PS (F 60.7)
Dissoziale PS (F60.2)
Paranoide PS (F60.0)
Schizoide PS (F60.1)
Anankastische (zwanghafte) PS (F 60.5)
Ängstliche (vermeidende) PS (F 60.6)
Problematik der Diagnosekategorie „Persönlichkeitsstörungen“
Starke Überlappung der Unterkategorien
Suggestion kategorialer Krankheitseinheiten – dimensionale Modelle wären sinnvoller
Problematik der Etikettierung und Festschreibung
Begriff der Persönlichkeitsstörung: Historische Entwicklung
Psychopathie Hypothese konstitutioneller Anlage
Charakterstörung, Charakterneurose Hypothese frühkindlich erworbener
Eigenschaften
Persönlichkeitsstörung nach ICD-10: rein deskriptiver Begriff
Problembereiche bei Persönlichkeitsstörungen
Persönlichkeitsstörungen als Störungen der
interpersonellen Kommunikation
Vielzahl interpersoneller Konflikte und
Verwicklungen
Neigung zu Instabilität/hohe Komorbidität
Diskrepanz zwischen Selbst- und
Fremdwahrnehmung
Neigung zu dysfunktionalem, manipulativem
oder (auto)destruktivem Verhalten
(„Agieren“)
Problembereiche bei Persönlichkeitsstörungen
Maladaptive Verhaltensmuster erfassen die therapeutische Beziehung („schwierige Patienten“)
Problematische Beziehungsgestaltung mit rascher und heftiger Übertragungsentwicklung
Feindselig-entwertende-vorwurfsvolle Beziehungsgestaltung: Gefahr des Beziehungs- oder Therapieabbruchs
Abhängig-idealisierende Beziehungsgestaltung: Gefahr der malignen Abhängigkeitsentwicklung
Problembereiche bei
Persönlichkeitsstörungen auf der
Ebene defizitärer Ich-Funktionen
Störung der Emotionsregulierung Störungen der Fähigkeit zur Mentalisierung,
Impulskontrolle, Selbst-Objekt-Differenzierung, Objektkonstanz, kognitive Defizite
Unzureichende Integration der Persönlichkeit (Identitätsstörung, Identitätsdiffusion, Ego-State-Disorder)
maladaptive Verhaltens- und
Beziehungsmuster
Störung der Emotionsregulierung
rasch wechselnde globale und undifferenzierte
Affektzustände und quälende
Spannungszustände
interpersonell reaktiv ausgelöst
können bis zu Stunden andauern
Oszillieren von Depression, Wut, Angst, Leere
und Depression (Koenigsberg et al. 2002, Lieb et al. 2004, Stiglmayr 2011, Wolff
et al. 2007).
Selbstverletzendes Verhalten
Substanzmissbrauch (Alkohol, Drogen)
Fressattacken und
selbstindiziertes Erbrechen
Risikoverhalten (schnelles
Autofahren)
Selbstschädigende Verhaltensweisen zur Kompensation der gestörten Emotionsregulierung
Hyperreagibilität
Borderline-Patienten sind hyperreagibel und wachsam
überempfindlich gegenüber negativen Stimuli (Sieswerda et al. 2007).
schon nach schwachen Reizen schnelle und intensive Erregungsmuster (Jacob et al. 2009).
bemerken oft kleinste mimische Veränderung im Gesicht
Soziale Wahrnehmung
Die soziale Wahrnehmung ist durch ein
verstärktes Bedrohungserleben charakterisiert.
Borderline-Patienten nehmen neutrale Gesichter
tendenziell als bedrohlich und nicht wohlwollend
wahr (Donegan et al. 2003, Lynch et al. 2006, Scott et al. 2011,
Koenigsberg et al. 2009).
Aggressive Reaktionen
Borderline-Patienten zeigten bei experimentell induzierten Frustrationen beim Spielen ein dreifach höheres Aggressionsniveau als gesunde Probanden (Dougherty et al. 1999).
Genauere Analysen der Sequenzen der Emotionen ergaben, dass Zuständen des Ärgers und der Wut am häufigsten Zustände der Angst vorausgingen (Reisch et al. 2008).
Selbstbezogene schädigende Verhaltensmuster als Ausdruck komplexer traumabedingter Funktionsdefizite
Gefahren nicht antizipieren (können)
nicht für sich sorgen können (können)
sich nicht abgrenzen (können)
sich nicht schützen (können)
hilflos sein, nicht handeln (können)
erneuter Opferstatus (Reviktimisierungsneigung)
Maladaptive Interaktionsmuster
Interaktionspartner fühlen sich kontrolliert oder manipuliert, übervorteilt und unfair behandelt fühlen.
Verhalten meist nicht absichtlich manipulativ, sondern motiviert durch Versuche, schmerzhafte Emotionen zu bewältigen und verdeckte Befriedigung von Bedürfnisse zu erreichen Kontrolle ausüben, um Verfügbarkeit des
regulierenden Objektes zu sichern andere in Sorge versetzen, gefahrlos Verbundenheit
herzustellen
Interpersonelle schädigende Verhaltensweisen zur Kompensation der gestörten Emotionsregulierung
zum Schutz vor Kränkungen, Verletzungen und
Ohnmachterleben
entwerten
Aufmerksamkeit oder Zuwendung erzwingen
unter Druck setzen, erpressen
sich zurückziehen
drohen, beschuldigen, entwerten
sich unangemessen verführerisch verhalten
Abgrenzung: Persönlichkeitsstruktur
Psa.-neurosenpsychologischer Begriff zur Beschreibung der Persönlichkeit auf der Basis der vorherrschenden Abwehrstruktur
Z.B. zwanghafte, hysterische, depressive etc. Persönlichkeitsstruktur
kein Krankheits- oder Störungsbegriff
keine Dysfunktionalität
keine interpersonelle Auswirkungen
Abgrenzung: Persönlichkeitsveränderung
Verwendung 1: wie Persönlichkeitsstörung, jedoch im
Erwachsenenalter erworben Z.B. Persönlichkeitsveränderungen bei Holocaust-Opfern
Verwendung 2: intrapsychische Veränderungen mit hohem
Leidensdruck
erhaltene Funktionalität
keine oder kaum interpersonelle Auswirkungen Z.B. Selbstentwertung und Täteridealisierung bei
Traumatisierten
5 Plausible Modelle zur Erklärung
klinischer Phänomene bei traumabedingten Persönlichkeitsstörungen
Ev. 33
Neurobiologische Modelle
Bindungstheoretische Modelle
Psychodynamische Modelle
Modell der Strukturellen Dissozation der
Persönlichkeit
Plausible und brauchbare Modelle zur Erklärung klinischer Phänomene bei schweren Persönlichkeitsstörungen
Neurobiologische Befunde bei Borderline-
Persönlichkeitsstörung
präfrontale Dysfunktion beim Anhören persönlicher Scripts von Verlassenheit und Misshandlung (Schmahl et al., 2003, 2004, Silbersweig et al. 2007)
Neutrale Gesichter werden als bedrohlich erlebt (Donegan et al., 2003)
Verstärktes Bedrohungserleben
Neurobiologische Befunde bei Borderline-
Persönlichkeitsstörung
Dysfunktionales kortikolimbische Netzwerk gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei Darbietung
emotional aufgeladener Bilder (Herpertz et al., 2001)
oder Gesichtern (Donegan et al., 2003)
Volumenminderungen im Bereich des präfrontalen
Kortex und des Hippokampus (Irle et al. 2005;Tebartz
van Elst et al. 2003) sowie des vorderen zingulären
Kortex (Minzenberg et al. 2008)
verminderte Aktivität des orbitofrontalen Kortex (OFC)
und des vorderen zingulären Kortex (New et al. 2002,
Silbersweig et al. 2007)
Neurobiologie bei
chronischer PTBS
Überaktivität und erhöhte
Reaktionsbereitschaft der
Amygdala (Shin et al. 2006)
vermindertes Hippo-
kampus-Volumen (Karl et al.
2006)
verminderte Volumina und
Aktivität des präfrontalen
Kortex (PFC) einschl. des
vorderen zingulären Kortex
(ACC) (Rauch et al. 2003, Woodward
et al. 2006).
Neurobiologie der
Borderline-Störung
gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei Darbietung emotional aufgeladener Bilder (Donegan et al., 2003)
Volumenminderungen im Bereich des präfrontalen Kortex und des Hippo-kampus (Irle et al. 2005;Tebartz van
Elst et al. 2003) sowie des vorderen zingulären Kortex (Minzenberg et al. 2008)
verminderte Aktivität des orbitofrontalen Kortex (OFC) und des vorderen zingulären Kortex (New et al. 2002)
Das Wachstum des präfrontalen Cortex (als Zentrum der Emotionsregulierung) ist in hohem Maße abhängig von der Qualität des mütterlichen Attunement und der Bindungserfahrung
Modell der erfahrungsabhängigen
Hirnentwicklung
Unangemessene elterliche Reaktionen auf kindliche
Affektzustände
negative emotionale Zustände des Kindes bleiben
über längere Zeit unreguliert
„chaotische“ biochemische Veränderungen im
kindlichen Gehirn: dauerhaft erhöhte Cortisonspiegel, exzessive Freisetzung
von Adrenalin und Noradrenalin und anderer toxischer
Substanzen
vermindertes neuronales Wachstum im Bereich der
präfrontalen Strukturen
Modell der erfahrungsabhängigen
Hirnentwicklung
Rückgang von Synapsen und Beschleunigen des normalen Prozesses des programmierten Zelltodes (Zhang et al. 1997, McLaughlin et
al. 1998).
↓ Verminderte Funktionsfähigkeit der emotionsregulierenden Struktur des präfrontalen Cortex
Modell der verminderten Top-Down-Modulation basaler
emotionaler Systeme, insbes. der Amygdala erhöhte Bereitschaft zur Wahrnehmung von Bedrohungssignalen
1 – Orbitofrontaler Cortex
2 – Region des vorderen Cingulum
3 – Amygdala
Modell der verminderten Top-Down-
Modulation basaler emotionaler Strukturen
Präfrontales Defizit
verminderte Top-Down-
Modulation der Amygdala
↓
Störung der Fähigkeit Störungen der Fähigkeit
zur Emotionsregulierung zur Mentalisierung
↓ ↓
Verstärktes Bedrohungserleben
↓
Maladaptives Handeln auf der Basis dieses Bedrohungserlebens
Lebenslange Möglichkeit der Modifikation und Neuorganisationen neuronaler Verbindungen in Abhängigkeit vom Gebrauch (Huether et al. 1999)
Vielfach wiederholte Aktivierung neuronaler Netzwerke bis zur Etablierung neuer Muster
Üben und Durcharbeiten neuer Muster
Persönlichkeitsstörungen als Bindungsstörungen
Borderline-PS unsicher-ambivalente Bindungsstile (Buchheim 2011;
Fonagy et al. 1996; Levy et al. 2006, 2011; Timmerman u. Emmelkamp
2006)
unsicher-desorganisierte Bindungsmuster
(„unresolved“) (Agrawal et al., 2004, Fonagy et al., 1996, 2000;
Patrick et al. 1994)
Übrige Persönlichkeitsstörungen dissoziale PS: überwiegend unsicher-distanzierte
Bindungsstile (Timmerman u. Emmelkamp 2006).
Clusters C-PS: überwiegend unsicher-ambivalente
Bindungsmuster (Rosenstein & Horowitz 1996, West u. Sheldon
1988).
Desorganisierte Bindungen
entstehen, wenn die Bindungsfigur gleichzeitig
die Quelle von Trost und Angst ist (Main u. Hesse
1990).
Bindungsdesorganisation ist das Ergebnis einer gleich-zeitigen Aktivierung des Bindungs- und des Bedrohungs-systems gegenüber der gleichen Bezugsperson (Lyons-Ruth u. Jacobvitz 2008).
Annäherungs-Vermeidungskonflikt, der die Informationsverarbeitung und Problemlösung stört Hemmung der Mentalisierungsfunktion durch die Aktivierung des Bedrohungs-Abwehr (fight-flight-System)
Alternative Möglichkeiten der Regulation des Sicherheitsgefühl bei unzuverlässigem Bindungssystem
durch Dominanz
in sozialen Rangordnungssystemen, wenn Untergeordnete Signale der Unterwerfung senden (Keltner et al. 2003, Scott 1990)
durch verführerisches Verhalten
Psychodynamisch-
objektbeziehungstheoretische Modelle (Winnicott, Jacobson, Balint, Ferenczi, Kernberg, Bion)
Introjektion destruktiver Objektziehungsmuster verändern die Repräsentanzenwelt
Destruktive Introjekte werden zur inneren Druckentlastung re-externalisiert
Identifikation mit destruktiven frühen Objekten führt zur Präsenz täteridentifizierter Persönlichkeitsanteile
Unreife Abwehrmechanismen verzerren die Wahrnehmung der äußeren Welt
Inkompatibilität der inneren Strukturen führt zur Identitätsdiffusion
Psychodynamisches Strukturmodell
Persönlichkeitsstrukturelle Defizite (Ich-
Funktionen) Störung der Emotionsregulierung
Störungen der Impulskontrolle
Störungen der Aufmerksamkeitslenkung
Störungen der Selbst-Objekt-Differenzierung
Störungen der Objektkonstanz
Störungen der Mentalisierungsfunktion
Störungen der Ich-Integration
Strukturachse der OPD-2
Modell der Strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit (van der Hart, Nijenhuis & Steele 2008)
Selbstzustände als dissoziierte Anteile der Persönlichkeit, die sehr komplex sein und aus unterschiedlichen Lebensperiode stammende mentale Zustände enthalten können
„Anscheinend normale Persönlichkeit“ (ANP):
Funktionalität im täglichen Leben
ANP-Anteile können die Tendenz repräsentieren, Gefühle oder Körpersensationen zu vermeiden, die an das Trauma erinnern (van der Hart et al. 2006).
„Emotionale Persönlichkeit“ (EP): mit den traumatischen Erfahrungen verbundene Persönlichkeitsanteile
Psychodynamische Therapieansätze
bei Persönlichkeitsstörungen
Übertragungsfokussierende Psychotherapie (TFP) für Borderline-Patienten (Kernberg 1993;
Clarkin et al. 2001)
Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie (Heigl-Evers u. Ott 1994)
Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf 2004)
Mentalisierungsbasierte Psychotherapie für Borderline-Patienten (Bateman u. Fonagy 2004)
Psychodynamische Therapieansätze bei
Persönlichkeitsstörungen
Evidenz auf der Basis von
Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) für BPS (Kernberg 1993; Clarkin et al. 2001)
RCT Clarkin et al. (2007)
Psa.interaktionelle Psychotherapie (Heigl-Evers u. Ott 1994)
kontrollier-ten Studien
Leichsenring (2008)
Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf 2004)
kontrollier-ten Studie
Rudolf et al. (2004)
Mentalisierungsbasierte PT für BPS (Bateman u. Fonagy 2004)
RCT Bateman & Fonagy (2002)
Psychodynamische Therapieansätze bei
komplexen Traumafolgestörungen
Evidenz auf der Basis von
PITT (Psychodynamisch-
imaginative Trauma-
therapie (Reddemann 2011; Sachse 2010)
kontrollier-ten Studien
Sachsse et al.
2006; Lampe et
al. 2008, Kruse et al. 2010)
Ressourcenbasierte
Pychodynamische Therapie (RPT)
zur Behandlung von Patienten mit traumaassoziierten Persönlichkeitsstörungen
Ev. 58
Zielgruppen des Konzepts
Primäre Zielgruppe: Persönlichkeitsstörungen
mit Komorbidität einer Posttraumatischen Belastungsstörung (i. S.
d. ICD-10) und/oder
einer dissoziativen Störung
in zweiter Linie: Persönlichkeitsstörung ohne komorbide
Posttraumatische Belastungsstörung oder
dissoziative Störung
Phasenorientiertes Therapiekonzept
1. Sicherheit, Halt und die Stärkung der
Bewältigungskompetenz
2. Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
3. Mentalisierung und die Entwicklung stabiler
Repräsentanzen
4. Schonende Traumabearbeitung
5. Konfliktorientiertes Arbeiten an maladaptiven
Verhaltensmustern
Externe Emotionsregulierung zur Reduktion des erhöhten Bedrohungs-erlebens: Maximaler Kontrast zur traumatischen Situation
Traumatische Situation Therapeutische Situation
Bedrohung, Unsicherheit Sicherheit
Kontrollverlust Kontrolle
Verwirrung, Intransparenz Aufklärung, Transparenz
Alleingelassensein reale Präsenz
Sicherheit
Äußere Sicherheit (Täterkontakte?)
Soziale Sicherheit
Sicherheitsgefühl in der therapeutischen
Beziehung
Bedingungen der Behandlungssituation (z.B.
Sitzanordnung)
Antizipation des Unsicherheitsgefühls der
Patienten
Kontrolle
Kontrollbedürfnis der Patienten respektieren
Einbezug der Patientin in therapeutische
Entscheidungen
Wahlmöglicheiten anbieten
fortgesetztes Einholen des Einverständnisses
der Patientin
Zusammenhang zwischen Mentalisierungsfunktion und Emotionsregulierung
Die Fähigkeit zur Mentalisierung ist in hohem
Maße von der Qualität der Emotions-
regulierung abhängig.
emotionaler Dysregulation potenziell vieldeutige
Verhaltensweisen anderer Menschen werden
vorschnell im Sinne einer gegen die eigene Person
gerichteten Schädigungsabsicht interpretiert
Verstärkung des Bedrohungserleben bei
eingeschränkter Mentalisierungsfunktion
„Individuals with borderline personality disorder are normal mentalizers except in the context of
attachment relationships.“
(Fonagy & Bateman 2007)
Fonagy P, Bateman AW (2007). Mentalizing and borderline personality disorder. J Ment Health; 16(1): 83 – 101.
Inverse Beziehung zwischen Mentalisierungs-
funktion und Aktivierung des Bindungssystems
Aktivierung des Bindungssystems hemmt die
Mentalisierungsfähigkeit normaler Erwachsener (Bartels u .
Zeki 2004, Mikulincer u. Shaver 2007).
Sicher gebundene Personen: Mentalisierungsfunktion
(präfrontale Aktivität) bleibt auch bei aktiviertem
Bindungssystem erhalten
Bei unsicher gebundenen wird die Mentalisierungs-
funktion um so stärker deaktiviert, je mehr das
Bindungssystem aktiviert ist.
Borderline: Tendenz zur schnellen Aufnahme enttäuschend
verlaufender Beziehungen
Therapeutische Konsequenz: Deaktivierung des stark
aktivierten Bindungssystem, um die Mentalisierungsfunktion zu
stärken (Levy et al. 2011)
Therapeutische Haltung
Antiregressives Beziehungsangebot mit
Stärkung der Eigenverantwortung der Pat. Vermittlung von Bindungssicherheit, jedoch
möglichst geringe Aktivierung des Bindungs-
systems zur Erhaltung der Mentalisierungs-
funktion
möglichst geringe Aktivierung von Retter- oder
Täterübertragungen
ggf. aktives Ansprechen der Übertragungs-
muster
dadurch geringere emotionale Belastung der
Therapeuten
Unterstützende Techniken zur Reduktion des Bedrohungs- und Spannungserlebens
Bilaterale Stimulationstechniken
(„Butterfly-Hug“)
Klopftechniken der energetischen
Psychologie
Klopfroutinen mit Stimulation
definierter Akupunktur-Punkte (Gallo; TFT
nach Callahan etc.)
Einteilung der Ressourcen nach Smith & Grawe (2003)
interpersonale
• z.B. wert-schätzende Beziehungen
intrapsychische
• z.B. soziale Kompetenzen
motivationale
• Ziele zur Erreichung von Grund-bedürfnissen
potenziale
• Kompetenzen zur Erreichung von Grundbedürfnissen
Definition von Ressourcen nach Nestmann (1996)
"Letztlich alles, was von einer bestimmten
Person (ohne selbstschädigend zu sein) in
einer bestimmten Situation wertgeschätzt wird
oder als hilfreich erlebt wird, kann als eine
Ressource betrachtet werden.”
Ressourcenaktivierung
Aktivierung bisheriger Bewältigungsformen
Aktives Herbeiführen von State-Wechseln im
Sinne positiver emotionaler Zustände durch
positive Aktivitäten
Aktivierung positiver Erinnerungsbilder
imaginative Techniken
Ressourcen- und Traumadiagnostik
zu Behandlungsbeginn
ressourcenreiche Momente des Lebens, Stärken, Fähigkeiten und hilfreiche Beziehungen explorieren
Bewältigungsstrategien der Gegenwart und Vergangenheit erfragen
keine Exploration traumatischer Ereignisse
spontanes Berichten traumatischer Erfahrungen eher begrenzen
Ressourcen- und Traumadiagnostik
bei tragfähiger therapeutischer Beziehung und ausreichender Emotionskontrolle mit der Bearbeitung von Alltagsstressoren
beginnen
bei Kindheitstraumen subjektiven Belastungsgrad der Befragung und der Inhalte abschätzen
Patientin bestimmen lassen, ob und was sie erzählt
Distanzierungstechniken vermitteln
in der Phase der Traumabearbeitung Erfragen von Details nur soweit notwendig
Regeln, Vereinbarungen, Verträge
zum Schutz der Patientin, der Therapeutin
und der Therapie vor destruktiven Persön-
lichkeitsanteilen
Einbezug der Patienten bei der Erarbeitung
von Vereinbarungen und Therapieverträgen
(„Schlupflöcher“)
Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Durchgängiges Muster:
Verlangen nach übermäßiger Bestätigung und Bewunderung
Kleinheits- und Nichtigkeitsgefühle
Kompensatorische Verhaltensmuster
grandioses Gefühl eigener Wichtigkeit
ansprüchliches Verhalten: Nur das Beste ist gut genug
entwertend, überheblich, arrogant
ausbeuterisch, ausschließlich an der eigenen Bedürfnisbefriedigung orientiert
Psychodynamik:
Schwere Störung des Selbstwertgefühls
Beziehungsgestaltung bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung
respektvolle, gleichberechtigte und wenig konfrontative therapeutische Haltung sich für Stärken und Kompetenzen interessieren
psychisches Erleben validieren
Wahlmöglichkeiten und Kontrolle einräumen
Gefühl zu vermitteln, »gesehen« und »wahrgenommen« und als wertvoll und bedeutsam angenommen zu sein
Vorsicht beim Ansprechen von Kränkungserleben empathisches Einfühlen in Gefühle des Verletztseins
Begrenzungen inadäquater Verhaltensweisen mit eigener Begrenztheit begründen
Abhängige (asthenische) Persönlichkeits-
störung (F 60.7)
Durchgängiges Muster: Abhängig-anklammerndes Verhalten
Neigung zu Gefügigkeit und Unterordnung unter eine Bezugsperson
Delegation aller Lebensentscheidungen an andere Menschen
Psychodynamik:
Beziehungserfahrung des Verlassenwerdens
anhaltende Angst vor Wiederholung dieser Beziehungserfahrung
Beziehungsgestaltung bei abhängiger Persönlichkeitsstörung
Gefahr der Entwicklung einer malignen Abhängigkeitsbeziehung beachten Schwere der den Trennungsängsten zugrunde liegenden
Störung anerkennen
ressourcenaktivierende, selbstwertstärkende und autonomiefördernde Interventionen keine einseitige Beschäftigung mit Traumatisierungen
der Vergangenheit
frühzeitig auf zeitliche Begrenztheit und das Ende der Therapie hinweisen
Histrionische Persönlichkeitsstörung
(F 60.4 )
Durchgängiges Muster:
übertriebener Ausdruck von Gefühlen, Neigung zu Theatralik und Dramatisierung
gesteigertes Verlangens nach Aufmerksamkeit und Bewunderung
oft unangemessen sexuell verführerisch
Neigung zu manipulativen Verhaltensweisen zur Befriedigung eigener Bedürfnisse
Psychodynamik:
Beziehungserfahrung des Nicht-Wahrgenommenwerdens/ Angst davor
Beziehungsgestaltung bei histrionischer Persönlichkeitsstörung
Bedürfnis nach Aufmerksamkeit und Bewunderung als basale Bedürfnisse nach Wahrgenommenwerden und Gesehenwerden würdigen
Gegenübertragungsimpulse des Nicht-ernst-nehmen-Könnens reflektieren
Abwehrfunktion der Emotionalität erkennen
authentische Affekte identifizieren
globale und diffuse Denkstruktur sowie Mentalisierungsdefizite beachten
Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F 60.5)
Durchgängiges Muster:
Genauigkeit, Gewissenhaftigkeit bis zur Pedanterie
übertriebene Ordnungsliebe und Rigidität
Perfektionismus
neigen zu starkem Zweifel und verstärkter Vorsicht
haben eine Vorliebe für Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Schemata
Psychodynamik:
Angst vor Chaos, Unordnung, Desintegration
Ängstliche (vermeidende)
Persönlichkeitsstörung (F 60.6)
Durchgängiges Muster:
Vermeidung aus Angst und Minderwertigkeitsgefühlen
Vorstellung, sozial minderwertig, unattraktiv oder anderen unterlegen zu sein
übertriebene Erwartung, von anderen kritisiert oder zurückgewiesen zu werden
Vermeidung sozialer oder beruflicher Aktivitäten
Psychodynamik:
Angst vor Kritik, Missbilligung oder Zurückweisung
Beziehungsgestaltung bei ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörung
Ängste vor Verletzung und Beschämung beachten
Schutzbedürfnisse anerkennen
Bedürfnisse und Ängste erwachsener und kindlicher Persönlichkeitsanteile differenzieren
Vereinbarungen zum Umgang mit Vermeidungstendenzen treffen
Schizoide Persönlichkeitsstörung
(F60.1)
Durchgängiges Muster:
Neigung zur sozialen Isolierung und zum Einzelgängertum
kühl und emotional distanziert
unnahbar mit geringer Fähigkeit zu warmen, zärtlichen Gefühlen
zeigen sich oft gleichgültig gegenüber sozialen Regeln, aber auch gegenüber Lob und Kritik von Seiten anderer
Psychodynamik
Beziehungserfahrung von Verletzung und Demütigung
anhaltende Angst vor Wiederholung dieser Beziehungserfahrung
Beziehungsgestaltung bei schizoider Persönlichkeitsstörung
Distanzbedürfnisse als Schutz vor Verletzlichkeit in Beziehungen verstehen
Sicherheitsbedürfnis in der Therapie beachten
Näheängste und gesteigertes Autonomiebedürfnis respektieren
ressourcenaktivierende Imaginationen anbieten
gegenüber Emotionslosigkeit und intellektueller Abwehr Geduld aufbringen
vorsichtig affektdifferenzierend arbeiten
Paranoide Persönlichkeitsstörung
(F60.0)
Durchgängiges Muster:
ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber anderen Menschen
Neigung, anderen Menschen bösartige Motive zu unterstellen
neutrale oder freundliche Handlungen anderer werden als feindlich missdeutet
Psychodynamik:
Angst vor eigenen destruktiven Impulsen, die projiziert werden
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)
Durchgängiges Muster:
Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Regeln und Normen
Neigung zu Kriminalität
Neigung zu aggressivem und gewalttätigem Verhalten
oft oberflächlich charmant, aber falsch und unaufrichtig
Empathie-Mangel
Psychodynamik:
Beziehungserfahrung schwerer Gewalterfahrungen und/oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit
Abwehr von wirklicher Liebe und Bindung
Täteridentifikation als Überlebensstrategie
Beziehungsgestaltung bei emotional instabiler Persönlichkeitsstörung
Stimmungswechsel als Ausdruck emotionaler Dysregulation und wechselnder »States« auffassen
autodestruktive und risikoreiche Verhaltensweisen in ihrer regulativen Funktion verstehen und begrenzen
Abwehrfunktion aggressiver und entwertender Reaktionen verstehen
im manipulativen Agieren Bedürfnis nach externer Emotionsregulierung erkennen
zu intensive Näheangebote ebenso wie abrupte Trennungen vermeiden
bei Ärger und Wut Auslöser für Bedrohungsgefühle in der therapeutischen Situation suchen, Kontrolle und Wahlmöglichkeiten einräumen, Erklärungen geben
Der „verletzliche Punkt“: Edukation und Reparatur der Beziehung
unvermittelt heftige emotionale Reaktion zeigen an, dass der „verletzliche Punkt getroffen wurde unerwartete Angriffe, plötzliches Weglaufen aus der
Sitzung
„Umkippen“ der Übertragung
Aussetzen reifer Ich-Funktionen
Edukation edukative Vorbereitung: kein „Gehen auf Eierschalen“
„Reparatur der Beziehung“: empathisches Annehmen des Nicht-Verstehens
Nicht-Verstehen als Ausdruck persönlicher Begrenzung
Edukation zu Persönlichkeitsstörungen
ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge als Übergenera-lisierung einer ursprünglich sinnvollen Vermeidungshaltung erklären
Anklammerungsneigung abhängiger Persönlichkeiten auf kindliche Verlassenheitsängste zurückführen
Affektübertreibung und Dramatisierung histrionischer Persönlichkeiten als Versuch erklären, sich in der Not Gehör zu verschaffen
paranoide Persönlichkeitszüge als übersteigerte Vorsicht erläutern
Spaltungstendenz der emotional instabilen Persön-lichkeitsstörung mit der Notwendigkeit einer klaren Trennung zwischen »guten« und »schlechten« Beziehungsmustern erklären
Persönlichkeitsspezifisches Stresserleben
Alleingelassenwerden
Autonomieeinschränkung
Identitätsbedrohung
Selbstwert- und Schamregulation
Selbstwahrnehmung fördern
Kein unmittelbares Handeln, sondern durch Selbstexploration des gegenwärtigen Erlebens
erkennen, dass das aktuelle Erleben nicht die Gegenwart widerspiegelt, sondern einem früheren Zustand zuzuordnen ist
„Sortieren“ des Affekts: Anteile der Gegenwart vs. Anteile der Vergangenheit
Förderung der Affektwahrnehmung und Affektdifferenzierung
Differenzierung von Vergangenheits- und Gegenwartsanteilen undifferenzierter Affektzustände
Imaginatives „Wegpacken“ der Vergangenheitsanteile
Emotionsregulierung: Pendeltechnik
Ausgiebige Aktivierung von Ressourcen-States Positives Erinnerungsbild oder
Imagination Positives Körpergefühl im Wechsel mit
ultrakurzer Aktivierung des negativ-emotionalen Trauma-States Ggf. in Verbindung mit Distanzierungstechniken
(Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al. 2011, Knipe 2011)
Emotionsregulierung: Pendeltechnik
Verankerung der Ressourcen-States mit bilateraler Stimulation: 5-6 langsame
Augenbewegungen/Tappings
Langsame Steigerung der Expositionszeit
negativer States
Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al.
2011;
Knipe 2011: CIPOS (Constant Installation of of Present
Orientation and Safety)
Förderung der Selbstfürsorge
Arbeit an verinnerlichten Verboten
Bestätigung, dass Selbstfürsorge erlaubt ist
Mahnung, dass Selbstfürsorge geboten ist
Hilfe beim Einüben („was tut Ihnen gut?“)
Konkrete Möglichkeiten selbstfürsorglichen Umgangs nennen
Ich-Funktionsdefizite
Eingeschränkte Fähigkeit zu ...
Impulskontrolle
Kognitive Funktionen, u.a. Mentalisierung
Objektkonstanz
Erzeugung kohärenter Narrative
Lösung interpersoneller Konflikte
Inanspruchnahme von Hilfe
Abgrenzung von schädigenden
Interaktionen
Artikulation eigener Bedürfnisse
Motivation zu konstanter Arbeit
Mentalisierungsfähigkeit fördern
zur Selbstbeobachtung und Reflexions-fähigkeit anleiten
subjektive Bedeutung der Phänomene klären
anregen, Hypothesen zu Befindlichkeiten und Motivationen anderer Menschen zu bilden
anregen, mehrere Perspektiven zu sehen
Aufbau spezifischer Ich-Funktionen mit Hilfe ressourcenaktivierender Techniken
Wie hoch ist die subjektive Belastung durch den aktuellen Stressor? (SUD 1-10).
Welche Fähigkeit/Kompetenz brauchen Sie zur Bewälti-gung des aktuellen Stressors?
Wann in Ihrem Leben stand Ihnen diese Kompetenz einmal zur Verfügung?
Erinnern Sie diese Situation möglichst lebendig. Spüren Sie auch das zugehörige positive Körpergefühl.
Verankerung der Ressourcenerinnerung und des positiven Körpergefühls mittels Stimulationstechniken
Wie hoch ist die subjektive Stressbelastung jetzt?
Perspektive reiferer und unreiferer Persönlichkeitsanteile
... hilft persönlichkeitsgestörte Patienten nicht ausschließlich über den momentan aktualisierten Zustand als Person zu definieren
unter auslösenden Bedingungen Rückgriff auf regressive Erlebens- und Verhaltensmuster
Rettungswünsche und Vernichtungsängste
(Kleinkind)
gezielte Wutreaktionen als „Identifikation mit dem
Aggressor“ (größeres Kind)
Heftige Entwertung und gewaltsame Handlungen
(pubertär, adoleszent)
Perspektive reiferer und unreiferer Persönlichkeitsanteile
Aus ressoucenorientierter Sicht sollen persönlich-keitsgestörte Menschen nicht über ihre unreifen oder destruktiven Persönlichkeitsanteile definiert werden, selbst dann nicht, wenn diese aktuell sehr dominant sind.
Kontextabhängigkeit des Reifenniveaus
Referenzpunkte ist das reifste Organisationsniveau
Verständnis aggressiver Reaktions-muster einzelner Persönlichkeitsanteile
„Stärkere“ Persönlichkeitsanteile („inner leader“) als „Schutzmacht“ jüngerer und verletzlicher Persönlichkeitsanteile
Bestrafen, Beschimpfen und Einschüchtern verletzlicher Persönlichkeitsanteile ein, um sie vor Schädigungen der misshandelnden Bezugspersonen zu bewahren
Arbeit mit dem „Inneren Kind“
Mitarbeit der akzeptierenden und nicht verurteilenden Erwachsenenanteile gewinnen
Mit dem „inneren Kind“ in Kontakt treten Vorsichtige Annäherung an das „Kind“ ressourcenreiche Seiten des
„Kindes“ nutzen Ängste vor den negativen Seiten
„Kindes“ bearbeiten
die erwachsene Person auffordern, dem „Kind“ das zu geben, was es braucht
Interventionen auf der Basis des Modells der adaptiven Informationsverarbeitung
Ziel: Verarbeitung dysfunktionaler Erinnerungen durch Einbindung in funktionale Netzwerke
Voraussetzung: Es müssen genügend funktionale Netzwerke vorhanden sein
Traumaspefische Stabilisierung: Aktivierung funktionaler Netzwerke („Ressourcennetzwerke“)
Traumabearbeitung: Verknüpfung der dysfunktionalen Erinnerungen mit funktionalen Netzwerken
Evidenzbasierte Verfahren zur
Behandlung der PTBS
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
Kognitiv-behaviorale Verfahren
Psychodynamische Therapie (mit eingeschränkter
RCT-Evidenz)
NICE-Guidelines (National Institute of Clinical Excellence 2005),
Australian Guidelines (Australian Centre for Posttraumatic Mental Health 2007)
Deutsche Leitlinie der AWMF
Metaanalysen (Bradley et al. 2005, Seidler u. Wagner 2006, Bisson u. Andrew 2007, Bisson et al. 2007).
Reden über traumatische Erfahrungen?
„Normale“ Informationsverarbeitung mit hoher Stressbelastung
entlastende Wirkung
„Traumatische“ Informationsverarbeitung mit hoher Stressbelastung
Aktivierung weiterer Traumanetzwerke
Verschlechterung
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) (Shapiro 1989)
Identifikation der traumatischen Szene sowie der zugehörigen stehenden negativen Überzeugung über die eigene Person
Prozessieren der traumatischen Szene durch „bilaterale Stimulation“ Sequenzen von 20-30 seitenalternierenden
Augenbewegungen (oder akustischen bzw. haptischen Reizen) unter Beachtung unter Beachtung des subjektiven Erlebens des Patienten und der Körperempfindungen
Reduktion der subjektiven Stressbelastung der traumatischen Szene
Modifikation der negativen Überzeugungen
EMDR
Ideal bei einfacher PTBS nach Monotraumen bei
prämorbid gesunden Patienten
Beachtung der Indikationskriterien und der
Kontraindikationen
Gefahr der Retraumatisierung bei nicht sachgemäßer
Anwendung, inbes. bei
unzureichender Stabilität des Patienten
schwerer dissoziativer Komorbidität
anhaltendem Täterkontakt mit Traumatisierungs-
risiko
Schonende Traumabearbeitung
Ausgiebige Ressourcenaktivierung im Wechsel mit ultrakurzer Traumaexposition Pendeltechnik (Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998)
CIPOS (Constant Installation of of Present Orientation and Safety) (Knipe 2011)
EMDR im „umgekehrten“ Standardprotokoll (Hofmann
2001)
Beginn mit klar umschriebenen und gut erinnerbaren Traumen oder belastenden Erfahrungen der jüngeren Vergangenheit
Arbeit mit persönlichkeitsspezifischen Alltagsstressoren