Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen
bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung
1. Ringvorlesung OWL 2008 – 2009
Pädiatrische Palliativversorgung
13. August 2008
Bielefeld
Carola Hasan
Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und
Pädiatrische Palliativmedizin
Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln
Leid
körperlich
sozial spirituell
psychisch
Unterstützung
Haltung
Wissen Fähigkeiten
Worum geht es in der Palliativversorgung? (nach H. Ewald)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Neue Sichtweise der Palliativversorgung
Kurative Medizin
Palliative Versorgung
Kurative MedizinPalliative Versorgung
Diagnose Tod
Heilung anstrebende Versorgung
Lebensverlängernde Versorgung
Wohlgefühl & Lebensqualität maximierende Versorgung
Familienunterstützende Versorgung
Todesnahe Versorgung
Trauerarbeit
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Schmerzen Angst
Erbrechen
Übelkeit Obstipation
Luftnot
Kachexie Blind
Taubheit Blutungen
Verwirrtheit Spastik
Krämpfe
Erschöpfung
Schlafstörung
Müdigkeit
Symptom-Prävalenz (in Prozent) im letzten Lebensmonat
(Schmerz = häufigstes Symptom)
ZNS-Tumor (n=59)
1. Erschöpfung 93,2
2. Mobilität 89,8
3. Sprachstörg. 76,3
4. Hypersekretion 69,5
5. Erbrechen 64,4
6. Kopfschmerz64,4
7. Seh- u. Hörstörg. 62,7
8. Schwitzen 62,7
9. Übelkeit 62,7
10. Anorexie 57,6
11. Müdigkeit 57,6
12. Obstipation 57,6
Leukämie,Lymphom (n=41)
1. Erschöpfung 82,9
2. Anämie 75,6
3. Blutungen 65,9
4. Infektionen 58,5
5. Anorexie 56,1
6. Gewichtsverlust 56,1
7. Übelkeit 48,8
8. Fieber 48,8
9. Obstipation 46,3
10. Erbrechen 43,9
11. Angst/Depression 43,9
12. Mundsoor 41,5
Solide Tumoren (n=64)
1. Erschöpfung 93,8
2. Gewichtsverlust 87,5
3. Anorexie 84,4
4. Obstipation 67,2
5. Übelkeit 60,9
6. Erbrechen 57,8
7. Angst/Depression 53,1
8. Mobilität 50,0
9. Dekubitus 50,0
10. Müdigkeit 48,4
11. Dyspnoe 46,9
12. Anämie 45,3
A. Goldman, Pediatrics 2006
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre
Ersterkrankung: Neuroblastom IV°
6 Monate Intensive Therapie
(Chemoth., ASZT)
Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre
Ersterkrankung: Neuroblastom IV°
6 Monate Intensive Therapie (Chemoth.,
ASZT)
Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.)
1 Jahr später: Rezidiv Abdominell, ossär und Knochenmarkbefall
3 Monate Rezidivbehandlung, Aspergillom
Ambulantes Team: 18 Hausbesuche (26,5 Std.)
Palliativbetreuung: Palliative Versorgung zu Hause
23.9. – 5.11. (6 Wochen)
Ambulantes Team: 25 Hausbesuche (51 Std.)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Schmerzen
NW der Opioide: Obstipation, Juckreiz, Übelkeit, Harnverhalt
Nasen-Nekrose (Angst und Schmerz bei VW, Geruchsbildung,
Geschmacksveränderung, Übelkeit, Mundtrockenheit)
Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit, Schlafstörungen
Atemgeräusche, Atemnot, Atempausen, Terminales Rasseln
Generalisierte Ödeme (Gesicht, Bauch, Füße, Hoden)
Blutungen, Fieber
Hörverlust
Erbrechen, Inappetenz, Kachexie
Symptome in der Palliativbetreuung
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Kopfschmerzen
Nackenschmerzen
Bauchschmerzen
Rückenschmerzen
Beinschmerzen
„Schmerzen überall…“
Schmerzen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Schmerzmessung
Medikamentöse Therapie
- Basismedikation
- Durchbruchsschmerzen
Palliative Chemotherapie – 4 Wochen
Lagerung, Aconitöl-Einreibungen und Massagen
Kälte-, Wärmeanwendungen (Cool-pack, Kirschkernsäckchen)
Anleitung der Mutter
Symptomkontrolle - Schmerz
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Klinikentlassung: Bedarfsmedikation 1mg Morphintropfen
1. Woche: MST ret. 2x10mg, Ibuprofen 3x100mg
2.-5. Woche: Steigerung bis MST ret. 4x60mg, Ibuprofen 3x150mg
Bedarfsmedikation 20mg Morphintropfen
6. Woche: Umstellung auf Morphin-Novalgin-DTI:
1. Injektomat: Morphin max. 3,13mg/h (0,2mg/kgKG/h)
Bolus: 2,5mg
2. Injektomat: Novalgin 900mg/die (60mg/kgKG/die)
Vomex 62 mg/die
MCP 7mg/die
Medikamentöse Schmerztherapie
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit
Juckreiz
Obstipation
Müdigkeit
NW des Morphin
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit: Metoclopramid, Dimenhydrinat,
Ondansetron
Wunschkost
Sondenernährung nach Befindlichkeit
Juckreiz: Fenistiltropfen, Tavegil i.v.
Waschung mit Stiefmütterchen-Tee
Umschläge mit Teebaum-Öl
Obstipation: Laxantien (Movicol, Laxoberal)
Tee über Sonde
Symptomkontrolle – NW des Morphin
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Obstipation
Ursachen
1. Tumorbedingt• Ileus auf Grund gastrointestinaler Obstruktion• Infiltration in Plexus, Rückenmark oder Cauda equina
2. Medikamentenbedingt• Opioide!
• Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Scopolamin)
• Sedativa• Antiemetika (Ondansetron)• Diuretika• Vinca-Alkaloide
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Obstipation
Opioidbedingt
Obstipation – häufigste Nebenwirkung der Opioide
• Binden an Opioidrezeptoren im Darm
• Erhöhung des Sphinktertonus des Pylorus
– längere Verweildauer im Magen
• Tonuserhöhung der Darmmuskulatur
– Hemmung der Propulsion
• Antisekretorischen und absorptiven Effekt in Dünn- u. Dickdarm
- Wasserentzug
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Obstipation
Ursachen4. Metabolisch bedingt
• Hyperkalzämie, Hypokaliämie• Urämie
5. Reduzierter Allgemeinzustand, Ernährung• Zu schwach zur Defäkation (auf die Toilette zu gehen)• Verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme• Immobilität (Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung, CP)
6. Andere Erkrankungen• Hypothyreose• Diabetes mellitus • Hämorrhoiden, Analfissuren• Divertikulose• Verlust des rektalen Dehnungsreflexes
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Obstipation
Symptome
1. Abdominelles Unbehagen
2. kolikartige Schmerzen, Tenesmen
3. Übelkeit, Erbrechen
4. Inappetenz, Anorexie, Völlegefühl
5. Stuhlinkontinenz, „paradoxe Diarrhoe“
6. Subileus, Ileus
7. „Akutes Abdomen“, Fieber, Entzündungsparameter
8. Harnverhalt
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Obstipation
Diagnostik
Anamnese
Frequenz der Darmentleerung
Konsistenz und Menge des Stuhls
Medikamenten- u. Laxanzieneinnahme
Frühere abdominelle Operationen
Wechsel von Diarrhoe und Obstipation?
Körperliche Untersuchung
Palpation, Auskultation d. Abdomens
Rektale Untersuchung
Ggf. laborchemische Untersuchungen und Bildgebung
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Obstipation
Therapie
1. Überprüfung der Indikation von Medikamenten, die eine Obstipation vestärken
2. Erhöhung der Zufuhr ballastreicher Nahrung
3. Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr (Fruchtsäfte)
4. Verstärkung der körperlichen Aktivität
5. Colonmassagen
6. Behandlung anderer ursächlicher Erkrankungen (z.b. Analfissuren)
7. Ggf. Normalisierung der metabolischen Entgleisungen
8. Laxanzien
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Obstipation - Laxanzien
Wirkprinzip Wirkgruppe/NW Wirkstoff Handelsname Latenzzeit
I. Quellstoffe Große Mengen trinken!! Weizenkleie Leinsamen Normacol
Agiolax
12 - 24 h
II. Osmotisch wirksam Salinische Laxanzien Magnesiumsulfat Natriumsulfat ((Bitter-, Glaubersalz)
2 – 8 h
Zuckeralkohole Mannit, Mannitol Mannitlösung 10/20% (Klysma) 0,5 – 2 h
Zucker Sorbit Mikroklist 0,5 – 2 h
Laktulose Bifiteral 48 h
Polyethylen- Gykol Makrogol 3355 Movicol 1 – 3 Tage
III. Antiresorptiv, hydragog wirkend
Anthraglykoside Sennoside A u. B Colonorm Sirup 12 h
Sennosid B Liquidepur 12 h
Phenolphtalein Bisacodyl Dulcolax-Drg. 5 – 10 h
Dulcolax-Supp 15 – 60‘
Natriumpicosulfat Laxoberal 2 – 4 (8) h
Rizinusöl Rizinuskapseln 2 – 6 h
IV. Gleitmittel Granulombildung!! Docusat-Natrium Agaroletten 12 – 48 h
Malabsorpt. fettlösl. Vitamine
Paraffin Obstinol mild 8 – 48 h
V. Wirkung auf Defäkationsreflex
Alkohole Sorbit Mikroklist 0,5 – 2 h
Glycerol Glycilax-Supp. 0,5 – 2 h
Obstipation
Wirkung der LaxanzienI. Quellstoffe
• Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden• Voraussetzung für Wirksamkeit ist eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr
II. Osmotisch wirksame LaxanzienSalinische Substanzen • Bewirken Wassereinstrom vom Gewebe in Darmlumen
NW: Dehydratation
Lactulose (Bifiteral®)• im Dünndarm nicht resorbiert• im Dickdarm in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut• Kurzkettigen Fettsäuren haben osmotische Aktivität, d.h. erhöhte
Wasserbindung und somit Volumenvergrößerung und PeristaltikförderungNW: kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Flatulenz
Polyethylenglykole (Movicol®)• Polymere aus Ethylenoxid und Wasser• Keine Resorption aus Darmlumen (Molekulargewicht >1000)• Macrogol besitzt definiertes Wasserbindungsvermögen - oral zugeführte
Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung• dem Gewebe wird kein Wasser entzogen, keine Dehydratation, • Fermentativ verursachte Gasbildung, wie bei Lactulose, tritt nicht auf
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
III. Antiresorptiv und hydragog wirkende Substanzen• Peristaltikfördernde Wirkung am Plexus myentericus • Hemmung der Wasser- und Natriumresorption • vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen• Direkter Angriffspunkt zur morphinbedingten Obstipation (Wirkung in 5-8h)
IV. Gleitmittel
NW von Paraffin: Hemmung der Resorption fettlöslicher Vitamine, Fremdkörperreaktion in LK
V. Wirkung auf Defäkationsreflex• Rascher Wirkungseintritt, • Einsatz, wenn orale Laxanzien nicht mehr ausreichen
VI. Gastrografin• hyperosmolares, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel • starker osmotischem Effekt• nur in Ausnahmefällen anwenden, um Defäkation wieder in Gang zu bringen
Obstipation
Wirkung der Laxanzien
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
1. Movicol / Bifiteral
2. Movicol / Bifiteral + Laxoberal (II)
3. Movicol / Bifiteral + Liquidepur (II)
5. Movicol / Bifiteral + (II) + Supp./Klysma/Einläufe
6. (II) + Gastrografin (oral 30 – 50ml)
7. Manuelle Ausräumung
8. Kurzinfusion von Dexpanthenol und Neostigmin (3-Std-Kurzinfusion, Wirkung nicht belegt)
< 30 kg: 1.000mg Dexpanthenol + 0,5mg Neostigmin> 30 kg: 2.000mg Dexpanthenol + 1,0mg Neostigmin
Obstipation
Stufenschema der Laxanzientherapie
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Angst
Schmerzen
Geruchsbildung
Geschmacksveränderung
Optische Veränderung
Selbstwertgefühl
Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Angst (Schmerz):
- VW durch die Mutter, Assistenz der Schwester
- Midazolam und Morphintropfen p.o. (am Anfang)
- Ruhe und Geduld, keine Hektik
- Philipp in VW mit einbeziehen
Geruchsbildung, Geschmacksveränderung:
- Lokale Behandlung (Refobacin)
- Systemische Behandlung (Ambisome)
- Luftbefeuchter mit Duftölen
- Mundpflege
- Vermeidung des Ausdrucks von Ekel und Erschrecken
Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Regelmäßige Mund und Zahnpflege
Mundspülung mit Wasser oder Tee (Salbei trocknet aus), Dexpanthenol oder mit dem Lieblingsgetränk
Lippen feucht halten (Dexpanthenol, Vaseline, Honig)
Flüssigkeitszufuhr
Ernährung anpassen: keine harte, trockene Nahrung;
Öl macht Speisen gleitfähiger
Zucker macht Speichel zäh
Lutschen: kleine Eiswürfel ( Wasser, Tee, Fruchtsäfte)
Kauen: Kaugummi, Gummibärchen, Dörrfrüchte
Sprühflaschen mit verschiedenen Flüssigkeiten anbieten
Raumluftbefeuchtung
Mundpflege
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Speichelfluß mit Saurem anregen Ahoj Brause
saure Drops
an einer Zitrone riechen
Zitronenöl auf ein Tuch geben
Kleine Ananasstückchen (auch gefroren)
Borkige Beläge ¼ Vitamin C Brausetablette auf die Zunge legen
Sahne
Butter
Topische fungizide Therapie bei Soor
Mundpflege
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Immobilität
Müdigkeit
Unzufriedenheit
Schlecht gelaunt
Eingeschränkte Beschäftigungsmöglichkeiten
Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Pflegehilfsmittel
- Rollstuhl
Substitution Erythrozytenkonzentrat bei symptomatischer Anämie
Sonden- und DTI-Anschluss – strenge Indikation (Mobilität!)
Besuche von der „grünen Dame“ (Ehrenamtliche) und der Großmutter
- Spaziergänge mit Rollstuhl
- Spielen
- Arbeiten im Haushalt
Tagsüber Lagerung im Wohnzimmer
Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Aufrechterhaltung des Kontaktes zum Kindergarten
- Kassette mit Liedern, von den Kindern gesungen
- Bastelangebote der Erzieherinnen
Entlastung der Mutter durch Ehrenamtliche und Großmutter
- Alleinerziehende Mutter mit neuem Partner
Zwergkaninchen – neuer Mitbewohner
Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit
„Herzenswünsche“
Zoobesuch in Frankfurt
ICE-Fahrt
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Atemgeräusche im Schlaf
In der letzten Lebenswoche
Angestrengte Atmung
Unregelmäßige Atmung im Schlaf
Atemnot (mechanisch verursachte Dyspnoe)
Brodelnde rasselnde Atmung
Symptomkontrolle – Atmung
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Gespräche und Aufklärung der Mutter:
- Ängste der Mutter
- Erklärung der möglichen respiratorischenVeränderungen
- Anleitung zu unterstützenden Maßnahmen
Raumluftbefeuchter, ätherische Öle, Handventilator
Oberkörperhochlagerung, Nasentropfen
Bedarfsmedikamente zu Hause (Chloralhydrat ® -Rektiole, Tavor expidet ®)
Sauerstoffkonzentrator, Absauggerät organisieren und Anleitung
Medikamentöse Therapie:
- Dormicum ® -DTI (Kind erleidet Atemnot) – 0,5mg/h
- Glypyrroniumbromid (Robinul®) i.v. (Terminales Rasseln) 4 – 8µg/kg KG
Symptomkontrolle – Atmung
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Ursachenforschung und kausale Therapie
Hat das Kind eine Opioidtherapie?
Dyspnoe
Unspezifische und psychologische Maßnahmen
Könnte das Kind von Sauerstoff profitieren?
Dosistitration
Sekret-probleme?
Obstruktion?
Ja
Infektion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder
pulmonale Metastasen Lungenödem Zäher Schleim Anämie Lungenembolie Perikarderguss Aszites
Positionsoptimierung Ventilator Luftbefeuchterniedrige Raumtemperatur Therapie der Angst Entspannung
OpioidNein
NaCl/Sultanol/Atrovent-Inhalation
Dyspnoe besser?
Benzodiazepineggf. Neurocil
zusätzlich
Ja
Nein
NeinRegelmäßigeReevaluation
Ja
Rasselatmung - Antisekretorische Therapie
Substanz Applikation Dosierung / Tag
Glycopyrronium(Robinul®)
s.c., i.v. 3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c.
DauerinfusionGlycopyrronium*Tabletten
p.o. 3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG
Scopolamin-Pflaster 1,5 mg(Scopoderm TTS
Membranpflaster®)
Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h> 10 Jahre 1 Pflaster – 72h(Pflaster kann zerschnitten
werden)Scopolamin* (Scopolamine Hydrobromide ®)
s.c., i.v. 3 x 0,01mg/kg KG0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c.
DauerinfusionButylscopolamin(Buscopan® )
s.c., i.v. 0,3 – 0,6 mg/kg KG/EDTagesdosis: 1,5 mg/kg KG
* nur über internationale Apotheke
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit/Erbrechen
Antiemetika (MCP, Vomex A)
Magenablaufsonde (bei mechanischem Ileus)
orale Zufuhr nach Wunsch
TPE / Flüssigkeit i.v.
Symptomkontrolle – Erbrechen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit und Erbrechen - Physiologie
Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren
AZM, Toxine, Metabolite
Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit und Erbrechen - Physiologie
Sympathikus
Vasokonstriktion
Schweiß, Tachykardie
Parasympathikus
Relaxation des Magens
Retroperistaltik
Speicheldrüsenaktivierung
Pylorospasmus
Motorisches System
Zwerchfellkontraktion
Bauchmuskelkontraktion
Dehnungs- u. Druckrezeptoren
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Gastrointestinal
1. Mund: Stomatitis, Soorbefall
2. Ösophagus: Soor, Obstruktion, Ulzeration, Spassmus
3. Gastrale Irritation: Gastritis, Ulcus, Metastasen, Blut, Medikamente (Antibiotika, NSAR)
4. Gastrale Stase: Hepatomegalie, Aszites, Metastase, Opioide,
5. Obstipation, gastrointestinale Obstruktion
Chemisch induzierte Veränderungen
1. Metabolisch: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen, Toxine, Urämie
2. Medikamente: Opioide, Antikonvulsiva, Antibiotika, NSAR, Zytostatika
Übelkeit und Erbrechen - Ursachen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
ZNS-Veränderungen
1. Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen
2. Meningeosis carcinomatosa
3. Meningitis
4. Vestibuläre Veränderungen: Knochenmetastasen in Schädelbasis
Labyrinthaffektionen
Psychische Veränderungen
1. Stress
2. Erinnerung
3. Angst
4. Depression
5. Schmerz
Übelkeit und Erbrechen - Ursachen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
1. Reversible Ursachen behandeln (z.b. Obstipation, Schmerzen, Hirndruck)
2. Medikamente absetzen, nicht notwendig und Übelkeit verursachen
3. Vermeidung unangenehmer Gerüche
4. Ausreichend Flüssigkeit
5. Kleine und appetitliche Speisen in angenehmer Umgebung
6. Medikamentöse Symptombehandlung – Ursache berücksichtigen
Gastrointestinale Ursachen: Propulsiva (Metoclopramid, Domperidon) Cisaprid nicht zugelassen (Kardiotoxizität)
Gastrointestinale Obstruktion: Antihistaminika (Dimenhydrinat)
Dopamin-Antagonisten (Haloperidol)
Erhöhter intrakranieller Druck: Dexamethason, Mannitinfusion Antihistaminika
(Dimenhydrinat, Cyclizin)
Zytostatika- u. Opioid-bedingt. Erbrechen: 5-HT3-Antagonisten
Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit und Erbrechen - Therapie
MCP Domperid. Dimenhy. Ondans. Halop. Levomepr.
Zentral
D2-Rez. Antag. ++ +++ ++
H1-Rez. Antag. ++ +++
ACHm-Rez. Antag. + +
5HT2-Rez. Antag. +++
Zentral – Peripher
5HT3-Rez. Antag. + ++ +++
Peripher
5HT4-Rez. Agon. ++
D2-Rez. Antag. ++ ++
Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit zentraler Wirkung
Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff
Chemorezept. Dopamin-Antagonisten Haloperidol, MCP Triggerzone Levomepromazin
5-HT3 Antagonisten Ondansetron
Brechzentrum Anticholinergika Scopolamin
Antihistaminika Dimenhydrinat,
Levomepromazin
Cyclizin (Echnatol®)
5-HT2 Antagonisten Levomepromazin
Zerebraler Kortex Benzodiazepine Lorazepam
Steroide Dexamethason
Cannabinoide Dronabinol
Vestibularapparat Anticholinergika, 5-HT2 Antagonisten
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff
Prokinetisch 5-HT4 Agonisten MCP
Dopamin-Antagonist MCP, Domperidon
5-HT3-Rez. Blockade Anticholinergika N-Butylscopolamin
(keine antiemet. Wkg.)
Somatostatin-Analoga Octreotid
(keine antiemet. Wkg.)
Antiödematös Steroide Fortecortin
Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit peripherer Wirkung
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Plexus myentericus
Metoclopramid Metoclopramid
Domperidon
5-HT4 Rez. I Dopamin
Acetylcholin
Erregungsübertragung auf glatte Muskulatur
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW
1. Prokinetika
Metoclopramid Paspertin 0,2-0,4mg/kg p.o. Gastritis, gastrale EPM-Störungen
8h ED: 10mg Stase, funktionelle Unruhe, Diarrhö
Domperidon Motilium 0,3mg(=1 Trpf.)/kg Obstruktion
8h ED: 10mg
2. Antihistaminika
Dimenhydrinat Vomex A 1-2mg/kg i.v. gastrointest. Obstr. Sedierung
6-8h 5mg/kg p.o. erhöhter Hirndruck
3. Neuroleptika
Haloperidol Haldol 0,01-0,1mg/kg p.o.;i.v. gastrointest. Obstr. EPM-Störungen
8-12h ED 0,5-5mg met./chem. Urs. Mundtrockenheit
Levomepromazin Neurocil gastrointest. Obstr. EPM-Störung
met./chem. Urs. Sedierung
Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW
4. Serotonin-( 5-HT3)-Antagonisten
Ondansetron Zofran 5mg/m² i.v.,p.o. Chemotherapie Kopfschmerz
12h ED 8mg
Tropisetron Navoban 0,1mg/kgKG i.v.,p.o. Opioidind. Emesis Obstipation
12-24h ED 5mg
5. Steroide
Dexamethason Fortecortin 0,25mg/kg Hirndruck, gastro- BZ-Erhöhung
8h ED: 4mg intest. Obstruktion Myopathie
6. Benzodiazepine
Lorazepam Tavor 0,02-0,06mg/kg p.o. Angst Sedierung
8-24h p.o. 0,01-0,1mg/kg/h
Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Extrapyramidale Störungen
bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen:cave: Metoclopramid
Haloperidol,LevomepromazinDomperidon
Biperidin = Akineton ® (Antidot): < 1Jahr: 1mg1-6 Jahre: 2mg> 6 Jahre: 3mg
Therapie Extrapyramidaler Nebenwirkungen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Übelkeit und Erbrechen - Therapie
Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase
1. MCP
2. Domperidon
Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion
1. Scopolamin, Ocreotid, Dexamethason
2. ABLAUFSONDE
3. Haloperidol (Wkg. auf die CTZ)
4. Cyclizin (Wkg. auf Brechzentrum)
5. 5-HT3 Antagonist (vagale Rezeptorblockade)
6. Levopromazin (Ultima Ratio – Breitspektrumantiemetikum)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Ödeme
Gesicht
Bauchwand
Untere Extremitäten
Skrotum
Symptomkontrolle – Ödeme
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Gespräche mit der Mutter
(Erklärung der pathophysiologischen Zusammenhänge)
Lagerung
Körperpflege, Hautpflege
Bedingt reduzierte Flüssigkeitszufuhr
Angemessene Kleidung, keine Einschnürung durch Gummi
Fuß-, Beinmassage
Symptomkontrolle – Ödeme
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Blutungen der Nekrose
Verstärkte Hämatomneigung
Hämatinerbrechen
Niedrige Thrombozytenwerte
Symptomkontrolle – Blutungen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleim-hautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Gabe von Thrombozytenkonzentraten bis Entlassung
Vorbereitenden Gespräche mit der Mutter über mögliche
Komplikationen und deren Behandlungsmöglichkeiten
Lokale Nekrosen-Wundbehandlung mit Tranexamsäure
Vermeidung von Verletzungen
Zusatz von Zantic in DTI
Cool-pack
Symptomkontrolle – Blutungen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleim-hautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Gabe von Blutprodukten
• nicht nach Laborwerten
• im Sinne der Symptomkontrolle
• individuelle Situation (Ursache, Auswirkung, zu
erwartender Vorteil) berücksichtigen
Symptomkontrolle – Blutungen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleim-hautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
1. Thrombozytenzahl > 20.000/µl halten
2. Erythrozytenkonzentrat (20ml/kg KG) einkreuzen
3. Verbesserung der plasmatischen Gerinnung
a. Vitamin K über 10‘: <10kg KG: 5mg
>10kg KG: 10mg
(Fakt. II > AT III)
b. FFP 20ml/kg KG
(gleichsinnige Erniedrigung der Faktoren II, VII und AT III = Lebersynthesestörung)
4. Sandostatin® (Octreotid) 1µg/kg als KI über 30‘, dann 1-5µg/kg/h als DTI
(cave: Hypo- und Hyperglykämie, Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen)
Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleim-hautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
5. Tranexamsäure (Anvitoff ®, Cyklokapron ®)
1. Lokale Anwendung (unverdünnt anstelle von Privin)
2. Systemisch: 25mg/kg in 30’; 10mg/kg in 60’; 10mg/kg in 2h; 40mg/kg/24h als DTI
(vor Start Gerinnung und im Verlauf D-Dimere, TS hemmt Fibrinolyse)
6. Novoseven ® (aktivierter rekombinanter Faktor VII)
4,5 IE = 90µg/kg als KI initial alle 2 Stunden,
dann nach 2 Gaben das Intervall steigern (3-4h)
Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleim-hautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Schwitzen
Schwäche
Trockene Mundschleimhaut
Unwohlsein
Symptomkontrolle – Fieber
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Zeitweise orale Antibiotika-Therapie
Fiebersenkung (Nurofen, Novalgin)
Ganzkörperwaschung - Pfefferminztee
Körperpflege
Angepasste Kleidung
Mundpflege, Eisklümpchen
Symptomkontrolle – Fieber
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Schwerhörigkeit
Angst vor Krampfanfällen
Symptomkontrolle – ZNS-Symptome
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Ängste der Mutter erkennen, ernst nehmen und besprechen
Hörverlust: angemessene Lautstärke
deutliche Lippenbewegungen
Blickkontakt bei Ansprache
Angst vor Krampfanfällen: vorbereitende Gespräche
Bedarfsmedikation festlegen
(Diazepam-Rectiole, Tavor)
Bedarfsmedikamente vor Ort deponieren,
Anleitung zur Applikation
Symptomkontrolle – ZNS-Symptome
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Symptomkontrolle – Kachexie
Appetitmangel
Übelkeit, Erbrechen
Schwäche
Ängste der Mutter
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Ernährung über Magensonde, solange möglich
Wunschkost, kleine Portionen
Total parenterale Ernährung
Antiemetika
Flüssigkeitssubstitution über Sonde und DTI
Gespräche zur gemeinsamen Findung der benötigten Einfuhr-Menge
Ängste/Bedenken der Mutter berücksichtigen
Symptomkontrolle – Kachexie
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Psychosoziale Dimension - Wie empfindet das Kind?
Existentielle Dimension - Bedeutung für Kind + Familie?
Geringe Nahrungsaufnahme ≠ Verhungern; evtl. für das Kind völlig akzeptabel
Evtl. kann sich der klinische Zustand verschlechtern, falls Nahrung künstlich (parenteral) zugeführt wird
Symptom ist nur dann ein Problem, wenn Kind oder Familie dies auch als Problem ansieht
1. Ganzheitlichkeit
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Was auch immer wir dem Kind zur Verbesserung der Ernährungssituation anbieten, es muss weniger unangenehm sein als das Symptom selber…
z.B. Inappetenz: PEG-Sonde?
2. Abwägung von Vor- und Nachteilen der Therapie
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Nicht alle Kinder mit Ernährungsproblemen sind gleich (z.B. Therapie mit Dexamethason nach Differentialdiagnose)
Probleme bei Cerebralparese: Funktionelle Schluckschwierigkeiten,Gastroösophagealer Reflux
Probleme bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: Tumorkachexie und Anorexie,Inappetenz, Fatigue
Erst die Erfassung der Pathophysiologie führt zu einer erfolgversprechenden Behandlungsstrategie
3. Rationale Behandlung
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Anorexie und Kachexie Syndromkomplex
Kachexie: Gewichtsverlust von 2% in 2 oder 5% in 6 Monaten
Anorexie: Subjektive Selbsteinschätzung - Appetitlosigkeit >3 (NRS 0-10)
Einschätzung als ein belastendes Symptom
Emotionale und existenzielle Belastung für die Familie
Leidvolle Folgesymptome für den Patienten auf allen Ebenen
körperlich
emotional
sozial
existentiell-spirituell
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Anorexie und Kachexie – Primäre Form
…auch bei Steigerung der Nährstoffaufnahme – keine Verbesserung der Lebensqualität und des Körpergewichtes
Katabole Faktoren: - Protein- und Fettabbauende Stoffe
(PIF – proteolysis inducing factor - verursachen komplexe neurohormonelle und
LMF – lipid mobilising factor) metabolische Veränderungen
- Folge ist eine katabole Stoffwechsellage
Proinflammatorische Zytokine: - Ursache Appetitlosigkeit – Hypoth.
(TNF-α, IL 6 + 1) - Bildung appetithemmender Zytokine
- Hemmung der Peristaltik des MD-Trakt
- Proteinabbau in der Muskulatur
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Anorexie und Kachexie – Sekundäre Form
1. Zu wenig Nährstoffe durch verminderte Zufuhr oder Verlust Verminderte orale Nahrungsaufnahme
verminderte gastrointestinale Absorption
Signifikanter Proteinverlust
2. Andere katabole Zustände Diabetes mellitus (schlecht eingestellt) Hyperthyreose Chronische Infektionen und entzündliche Erkrankungen Chronische Herz-, Leber-, Nierenisuffizienz, Lungenerkrankung
3. Muskelabbau
4. Lange körperliche Inaktivität
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Anorexie und Kachexie nichtmedikamentöse Therapie
1. Behandlung oder Beseitigung reversibler Ursachen (z.b. Optimierung Schmerztherapie, unliebsame Geruchsquellen entfernen)
2. Verständlichmachen der komplexen Veränderungen, die zum Verlust von Gewicht, Appetit und Kraft führen – keine Schuldfrage!
3. Aufstellung Ernährungsplan unter Beachtung der Wünsche des Kindes
• Welche Nahrung und zu welchen Tageszeiten – kleine und häufige Mahlzeiten
• Wo (schöne Umgebung) und mit wem die Mahlzeiten eingenommen werden (in familiärer Gemeinschaft)
4. Erwartungshaltung an die Kinder abbauen, das Essen nicht zum Thema machen
5. Fokussieren auf erreichbare Ziele
6. Absprachen über Gewichtskontrolle mit dem Kind treffen
7. Hilflosigkeit der Eltern wahrnehmen – Alternativen aufzeigen, wie Eltern Fürsorge und Liebe unabhängig vom Essen dem Kind geben können
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz
1. Corticosteroide
Euphorisierende zentrale Wirkung
Effektiv zur Verbesserung des Appetits, der Nahrungsaufnahme, subjektiven Wohlbefindens
Dosis: 0,5mg/kgKG Prednisonäquivalent
Nachteil: Effekt nur kurzfristig (~ 4 Wochen), dann überwiegen NW
NW: psychologische Veränderungen (Euphorie), Cushing, Schlaflosigkeit, Wasserretention, Myopathie, Steroiddiabetes
2. Progestine (Megestat®)
Zentrale Appetitstimulation, Erhöht die Nahrungsaufnahme und das Gewicht (nicht über Muskelmasse, sondern Fettgehalt)
Evidenz bei Kindern nicht bewiesen
NW: Thromboembolische Komplikationen, periph. Ödeme, Hyperglykämie, Hypertonie, Nebenniereninsuff.
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
3. Prokinetika
Wirksam bei Übelkeit, Völlegefühl, Dyspepsie
Metoclopramid: antidopaminerg, 5-HT3-Antagon. und 5-HT4-Agon.
NW: Extrapyramidale Symptome mgl.
4. Keine Studien, die Effektivität bei Kindern belegen
Omega – 3 – Fettsäuren: effektiv bei Patienten mit Pankreas-Ca.
Thalidomid: fraglich effektiv (kleine Studie)
Cannabinoide: stimulieren den Appetit, aber Effektivität in placebokontrollierten Studien nicht
belegt
Ghrelin: Hormon (im Magen produziert), das Appetit, Nahrungsaufnahme und Motilität steigert –in klinischen Studien
Gegenstand klinischer Studien: antientzündliche Therapien (COX-2-Hemmer, Anti-TNF-AK, lösl. TNF-Rezeptoren
Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation
Sicht des Patienten
Das freiwillige, manchmal sogar bewusste Beenden der Nahrungs- aufnahme nahe am Tod gehört zum natürlichen Sterbeprozess
Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufig bei Kindern mit terminaler Erkrankung, insbesondere in der Lebensendphase
Hunger ist selten bei schwerer fortschreitender Erkrankung und sehr selten in der Finalphase
Kind, das nicht essen kann, erlebt Schuldgefühle gegenüber der Mutter, die für das Kind liebevoll gekocht hat
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Sicht der Eltern Gemeinsames Essen - besondere Bedeutung in Beziehungen
Ausdruck von Achtung und Liebe für sein Kind zu kochen
Der, der Essen kocht, das nicht gegessen wird, fühlt sich insuffizient
Essen wird als eine Form der Energie betrachtet, damit das Kind sich besser fühlt und um es am Leben zu erhalten
→ so wird Anorexie/Kachexie zur existenziellen Bedrohung
→ direkter Zusammenhang zur Lebenserwartung wird hergestellt
→ Essen dient nicht mehr der Sättigung des Hungergefühles,
sondern der Lebenserhaltung
Forderung der Eltern nach künstlicher Ernährung ist oft Ausdruck ihrer Not „Abschied zu nehmen“
Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Vorschläge
Gesprächsbereitschaft seitens des Palliativteams,
in dem Gespräch Ursachen für Ernährungsprobleme und Gewichtsverlust aufzeigen
Ansprechen, dass die Akzeptanz des nicht mehr essen könnens auch eine Akzeptanz der terminalen Situation bedeutet
Patientenautonomie beachten!
Mögliche Schuldvorwürfe an das Kind abwenden
Eltern in ihrem Bemühen um erfolgreiche Ernährung würdigen
Erklären, dass bei einer Immobilität und dem „Runterfahren“ der
Körperfunktionen das Kind auch weniger Nahrung braucht
Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Keine Flüssigkeitssubstitution = Sterbenlassen?
…wenn eine lebensverlängernde medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch - der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre
Unterlassen: keine lebensverlängernde Maßnahme einleiten
keine Fortführung einer bereits begonnenen Maßnahme
aktives Beenden einer bereits begonnenen Maßnahme
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Hilfestellungen (Erfahrungen der Erwachsen-Palliativmedizin)
1. Es gibt keine klinische Evidenz für oder gegen eine Entscheidung der Flüssigkeitssubstitution.
2. Ziel einer Hydratation ist nicht die Re-Hydratation selbst, sondern die Verhinderung bzw. Linderung der durch Dehydratation möglicherweise hervorgerufenen Symptome.
3. Es kann ein zeitlich limitierter Versuch der Flüssigkeitssubstitution durchgeführt werden, wenn sich der Zustand des Kindes akut verschlechtert hat und die Behandlungsintention nicht geklärt werden kann (Patient und Eltern sind von der aktuellen Entwicklung überrascht und geängstigt) sowie potenziell reversible Gründe für eine Dehydratation vorliegen.
4. Gesprächsführung: Bisherige Untersuchungen und Erfahrungen lassen die Vermutung zu, dass parenterale Flüssigkeitsgabe am Lebensende keinen Einfluss auf die Dauer des Überlebens hat.
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Eigene Erfahrungen für eine Flüssigkeitssubstitution
1. Die meisten Kinder in der Lebensendphase haben einen Zugang (zentralvenöser Katheter, Sonde), über den eine moderate Flüssigkeitsgabe ohne zusätzlich verursachtes Leid (peripher-venösen Zugang legen) möglich ist.
2. Es ist möglich, eine Überwässerung zu vermeiden (ca. 50ml/kg KG/die Flüssigkeit bei nicht bestehender Nieren- oder Herzinsuffizienz).
3. Die Sorge um mögliche leidvolle Symptome ihres sterbenden Kindes ist bei Eltern so groß und realistisch, dass es gilt, zusätzlich vermeidbaren Ängsten aktiv zu begegnen.
4. Kinder sterben anders als alte Menschen (die Kerze brennt selten langsam zu Ende). Sie erleiden zusätzliche Symptome, die in der Regel einer intravenösen Therapiekontrolle bedürfen, so dass eine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution keine invasive und Lebensqualität-beeinträchtigende Maßnahme bedeutet, sondern, im Gegenteil, die Situation entspannt.
5. Flüssigkeit sublingual oder subcutan zu applizieren ist möglich.
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Angst vor:
der großen Verantwortung zu Hause
Leidvollen Symptomen, Komplikationen
(Krämpfe, Luftnot Schmerz
dem Sterben und dem Tod
dem Verlust des Kindes
der Zeit danach
Symptomkontrolle – Angst
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Gespräche, Gespräche, Gespräche
Zeit haben, zuhören können, ernst nehmen, Ehrlichkeit
Zweimaliger Arzt-Besuch (Klinik) zu Hause
Vorbereitung möglicher Komplikationen
- Anleitung der Mutter in den notwendigen Maßnahmen
- Bedarfsmedikation und Material- und Medikamentenbereitstellung
Notarztbrief
24-Stunden-Rufbereitschaft
Hausbesuche nach Bedarf
Bei akuter Verschlechterung (finale Phase) auf Wunsch der Mutter
ständige Anwesenheit (9.00-21.00)
Symptomkontrolle – Angst
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Schmerzen in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Morphin s.c. (0,05mg/kg KG)
rektal (0,1mg/kg KG)
buccal (0,2mg/kg KG) (Tropfen auf Schleimhaut verteilen)
Hydromorphon s.c. (0,015mg/kg KG) (Max. ED 2mg)
Fentanyl buccal (Actiq®) (200µg) (bei Beginn der Wirkung aus der Wangentasche entfernen)
Fentanyl-, Buprenophin–Pflaster beibehalten in Terminalphase nicht neu einführen
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Angst, Unruhe, Agitiertheit in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Lorazepam s.l. (0,02-0,05mg/kg KG)
Midazolam s.c. (0,1mg/kg KG) nasal (0,1mg/kg KG) (unverdünnt, max. 10mg)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Dimenhydrinat rektal (2-5mg/kg KG alle 6-8 h) Tageshöchstdosis po/supp: 2-6J.: 75mg
6-12J.: 150mg
Metoclopramid rektal/s.c. (0,1 – 0,2mg/kg KG)
Max. ED 10mg; Max. TD 0,5mg/kg KG
Übelkeit, Erbrechen in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Lorazepam s.l.
Midazolam s.c., nasal
Diazepam rektal (0,3-0,5mg/kg KG)
Faustregel: <15kg: 5mg
>15kg: 10mg
Chloralhydrat rektal (30-60mg/kg KG)
Clonazepam buccal (tropfenweise) (0,01mg/kg KG)
(Max. ED 0,5mg;)
Prolongierter Krampf in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal)
Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal)
Fentanyl buccal Lorazepam s.l.
Atemnot, Notsituation in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Trauerbegleitung:
5 Hausbesuche durch Pflegeteam in den ersten 3 Wochen nach dem Tod
- Material/Medikamente abholen
- Hilfe bei der Gestaltung der Trauerfeier und des Sarges
Nach ca. 4 Monaten 2-stündiges „Abschlussgespräch“ in der Klinik mit
Mutter und Großmutter und zwei der behandelnden Ärzte und einer
Pflegeteam-Schwester
Regelmäßige Teilnahme von Mutter und Großmutter an Treffen verwaister
Eltern
Symptomkontrolle – Trauer
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer
Wenn Du bei Nacht den Himmel
anschaust, wird es Dir sein, als
lachten alle Sterne, weil ich auf
einem von ihnen wohne, weil
ich auf einem von ihnen lache.
Antoine de Saint-Exupéry
Fallbeispiel
Schmerz
Morphin - NW
Obstipation
Nekrose, Mundpflege
Erschöpfung
Dyspnoe, Rasselatmung
Übelkeit, Erbrechen
Ödeme
Blutungen, Schleimhautblutungen
Fieber
Neurologische Symptome
Prinzipien der Symptomkontrolle
Anorexie, Kachexie
Ernährung am Lebensende
Flüssigkeitssubstitution am Lebensende
Angst
Finalphase
Trauer