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Page 1: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen

bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung

1. Ringvorlesung OWL 2008 – 2009

Pädiatrische Palliativversorgung

13. August 2008

Bielefeld

Carola Hasan

Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und

Pädiatrische Palliativmedizin

Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

Page 2: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Leid

körperlich

sozial spirituell

psychisch

Unterstützung

Haltung

Wissen Fähigkeiten

Worum geht es in der Palliativversorgung? (nach H. Ewald)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 3: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Neue Sichtweise der Palliativversorgung

Kurative Medizin

Palliative Versorgung

Kurative MedizinPalliative Versorgung

Diagnose Tod

Heilung anstrebende Versorgung

Lebensverlängernde Versorgung

Wohlgefühl & Lebensqualität maximierende Versorgung

Familienunterstützende Versorgung

Todesnahe Versorgung

Trauerarbeit

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 4: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Schmerzen Angst

Erbrechen

Übelkeit Obstipation

Luftnot

Kachexie Blind

Taubheit Blutungen

Verwirrtheit Spastik

Krämpfe

Erschöpfung

Schlafstörung

Müdigkeit

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Symptom-Prävalenz (in Prozent) im letzten Lebensmonat

(Schmerz = häufigstes Symptom)

ZNS-Tumor (n=59)

1. Erschöpfung 93,2

2. Mobilität 89,8

3. Sprachstörg. 76,3

4. Hypersekretion 69,5

5. Erbrechen 64,4

6. Kopfschmerz64,4

7. Seh- u. Hörstörg. 62,7

8. Schwitzen 62,7

9. Übelkeit 62,7

10. Anorexie 57,6

11. Müdigkeit 57,6

12. Obstipation 57,6

Leukämie,Lymphom (n=41)

1. Erschöpfung 82,9

2. Anämie 75,6

3. Blutungen 65,9

4. Infektionen 58,5

5. Anorexie 56,1

6. Gewichtsverlust 56,1

7. Übelkeit 48,8

8. Fieber 48,8

9. Obstipation 46,3

10. Erbrechen 43,9

11. Angst/Depression 43,9

12. Mundsoor 41,5

Solide Tumoren (n=64)

1. Erschöpfung 93,8

2. Gewichtsverlust 87,5

3. Anorexie 84,4

4. Obstipation 67,2

5. Übelkeit 60,9

6. Erbrechen 57,8

7. Angst/Depression 53,1

8. Mobilität 50,0

9. Dekubitus 50,0

10. Müdigkeit 48,4

11. Dyspnoe 46,9

12. Anämie 45,3

A. Goldman, Pediatrics 2006

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 6: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre

Ersterkrankung: Neuroblastom IV°

6 Monate Intensive Therapie

(Chemoth., ASZT)

Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 7: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre

Ersterkrankung: Neuroblastom IV°

6 Monate Intensive Therapie (Chemoth.,

ASZT)

Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.)

1 Jahr später: Rezidiv Abdominell, ossär und Knochenmarkbefall

3 Monate Rezidivbehandlung, Aspergillom

Ambulantes Team: 18 Hausbesuche (26,5 Std.)

Palliativbetreuung: Palliative Versorgung zu Hause

23.9. – 5.11. (6 Wochen)

Ambulantes Team: 25 Hausbesuche (51 Std.)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 8: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Schmerzen

NW der Opioide: Obstipation, Juckreiz, Übelkeit, Harnverhalt

Nasen-Nekrose (Angst und Schmerz bei VW, Geruchsbildung,

Geschmacksveränderung, Übelkeit, Mundtrockenheit)

Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit, Schlafstörungen

Atemgeräusche, Atemnot, Atempausen, Terminales Rasseln

Generalisierte Ödeme (Gesicht, Bauch, Füße, Hoden)

Blutungen, Fieber

Hörverlust

Erbrechen, Inappetenz, Kachexie

Symptome in der Palliativbetreuung

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 9: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Kopfschmerzen

Nackenschmerzen

Bauchschmerzen

Rückenschmerzen

Beinschmerzen

„Schmerzen überall…“

Schmerzen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 10: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Schmerzmessung

Medikamentöse Therapie

- Basismedikation

- Durchbruchsschmerzen

Palliative Chemotherapie – 4 Wochen

Lagerung, Aconitöl-Einreibungen und Massagen

Kälte-, Wärmeanwendungen (Cool-pack, Kirschkernsäckchen)

Anleitung der Mutter

Symptomkontrolle - Schmerz

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 11: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Klinikentlassung: Bedarfsmedikation 1mg Morphintropfen

1. Woche: MST ret. 2x10mg, Ibuprofen 3x100mg

2.-5. Woche: Steigerung bis MST ret. 4x60mg, Ibuprofen 3x150mg

Bedarfsmedikation 20mg Morphintropfen

6. Woche: Umstellung auf Morphin-Novalgin-DTI:

1. Injektomat: Morphin max. 3,13mg/h (0,2mg/kgKG/h)

Bolus: 2,5mg

2. Injektomat: Novalgin 900mg/die (60mg/kgKG/die)

Vomex 62 mg/die

MCP 7mg/die

Medikamentöse Schmerztherapie

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 12: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit

Juckreiz

Obstipation

Müdigkeit

NW des Morphin

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 13: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit: Metoclopramid, Dimenhydrinat,

Ondansetron

Wunschkost

Sondenernährung nach Befindlichkeit

Juckreiz: Fenistiltropfen, Tavegil i.v.

Waschung mit Stiefmütterchen-Tee

Umschläge mit Teebaum-Öl

Obstipation: Laxantien (Movicol, Laxoberal)

Tee über Sonde

Symptomkontrolle – NW des Morphin

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 14: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation

Ursachen

1. Tumorbedingt• Ileus auf Grund gastrointestinaler Obstruktion• Infiltration in Plexus, Rückenmark oder Cauda equina

2. Medikamentenbedingt• Opioide!

• Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Scopolamin)

• Sedativa• Antiemetika (Ondansetron)• Diuretika• Vinca-Alkaloide

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 15: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation

Opioidbedingt

Obstipation – häufigste Nebenwirkung der Opioide

• Binden an Opioidrezeptoren im Darm

• Erhöhung des Sphinktertonus des Pylorus

– längere Verweildauer im Magen

• Tonuserhöhung der Darmmuskulatur

– Hemmung der Propulsion

• Antisekretorischen und absorptiven Effekt in Dünn- u. Dickdarm

- Wasserentzug

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 16: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation

Ursachen4. Metabolisch bedingt

• Hyperkalzämie, Hypokaliämie• Urämie

5. Reduzierter Allgemeinzustand, Ernährung• Zu schwach zur Defäkation (auf die Toilette zu gehen)• Verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme• Immobilität (Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung, CP)

6. Andere Erkrankungen• Hypothyreose• Diabetes mellitus • Hämorrhoiden, Analfissuren• Divertikulose• Verlust des rektalen Dehnungsreflexes

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 17: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation

Symptome

1. Abdominelles Unbehagen

2. kolikartige Schmerzen, Tenesmen

3. Übelkeit, Erbrechen

4. Inappetenz, Anorexie, Völlegefühl

5. Stuhlinkontinenz, „paradoxe Diarrhoe“

6. Subileus, Ileus

7. „Akutes Abdomen“, Fieber, Entzündungsparameter

8. Harnverhalt

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 18: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation

Diagnostik

Anamnese

Frequenz der Darmentleerung

Konsistenz und Menge des Stuhls

Medikamenten- u. Laxanzieneinnahme

Frühere abdominelle Operationen

Wechsel von Diarrhoe und Obstipation?

Körperliche Untersuchung

Palpation, Auskultation d. Abdomens

Rektale Untersuchung

Ggf. laborchemische Untersuchungen und Bildgebung

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 19: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation

Therapie

1. Überprüfung der Indikation von Medikamenten, die eine Obstipation vestärken

2. Erhöhung der Zufuhr ballastreicher Nahrung

3. Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr (Fruchtsäfte)

4. Verstärkung der körperlichen Aktivität

5. Colonmassagen

6. Behandlung anderer ursächlicher Erkrankungen (z.b. Analfissuren)

7. Ggf. Normalisierung der metabolischen Entgleisungen

8. Laxanzien

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 20: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation - Laxanzien

Wirkprinzip Wirkgruppe/NW Wirkstoff Handelsname Latenzzeit

I. Quellstoffe Große Mengen trinken!! Weizenkleie Leinsamen Normacol

Agiolax

12 - 24 h

II. Osmotisch wirksam Salinische Laxanzien Magnesiumsulfat Natriumsulfat ((Bitter-, Glaubersalz)

2 – 8 h

Zuckeralkohole Mannit, Mannitol Mannitlösung 10/20% (Klysma) 0,5 – 2 h

Zucker Sorbit Mikroklist 0,5 – 2 h

Laktulose Bifiteral 48 h

Polyethylen- Gykol Makrogol 3355 Movicol 1 – 3 Tage

III. Antiresorptiv, hydragog wirkend

Anthraglykoside Sennoside A u. B Colonorm Sirup 12 h

Sennosid B Liquidepur 12 h

Phenolphtalein Bisacodyl Dulcolax-Drg. 5 – 10 h

Dulcolax-Supp 15 – 60‘

Natriumpicosulfat Laxoberal 2 – 4 (8) h

Rizinusöl Rizinuskapseln 2 – 6 h

IV. Gleitmittel Granulombildung!! Docusat-Natrium Agaroletten 12 – 48 h

Malabsorpt. fettlösl. Vitamine

Paraffin Obstinol mild 8 – 48 h

V. Wirkung auf Defäkationsreflex

Alkohole Sorbit Mikroklist 0,5 – 2 h

Glycerol Glycilax-Supp. 0,5 – 2 h

Page 21: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Obstipation

Wirkung der LaxanzienI. Quellstoffe

• Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden• Voraussetzung für Wirksamkeit ist eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr

II. Osmotisch wirksame LaxanzienSalinische Substanzen • Bewirken Wassereinstrom vom Gewebe in Darmlumen

NW: Dehydratation

Lactulose (Bifiteral®)• im Dünndarm nicht resorbiert• im Dickdarm in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut• Kurzkettigen Fettsäuren haben osmotische Aktivität, d.h. erhöhte

Wasserbindung und somit Volumenvergrößerung und PeristaltikförderungNW: kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Flatulenz

Polyethylenglykole (Movicol®)• Polymere aus Ethylenoxid und Wasser• Keine Resorption aus Darmlumen (Molekulargewicht >1000)• Macrogol besitzt definiertes Wasserbindungsvermögen - oral zugeführte

Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung• dem Gewebe wird kein Wasser entzogen, keine Dehydratation, • Fermentativ verursachte Gasbildung, wie bei Lactulose, tritt nicht auf

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 22: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

III. Antiresorptiv und hydragog wirkende Substanzen• Peristaltikfördernde Wirkung am Plexus myentericus • Hemmung der Wasser- und Natriumresorption • vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen• Direkter Angriffspunkt zur morphinbedingten Obstipation (Wirkung in 5-8h)

IV. Gleitmittel

NW von Paraffin: Hemmung der Resorption fettlöslicher Vitamine, Fremdkörperreaktion in LK

V. Wirkung auf Defäkationsreflex• Rascher Wirkungseintritt, • Einsatz, wenn orale Laxanzien nicht mehr ausreichen

VI. Gastrografin• hyperosmolares, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel • starker osmotischem Effekt• nur in Ausnahmefällen anwenden, um Defäkation wieder in Gang zu bringen

Obstipation

Wirkung der Laxanzien

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 23: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

1. Movicol / Bifiteral

2. Movicol / Bifiteral + Laxoberal (II)

3. Movicol / Bifiteral + Liquidepur (II)

5. Movicol / Bifiteral + (II) + Supp./Klysma/Einläufe

6. (II) + Gastrografin (oral 30 – 50ml)

7. Manuelle Ausräumung

8. Kurzinfusion von Dexpanthenol und Neostigmin (3-Std-Kurzinfusion, Wirkung nicht belegt)

< 30 kg: 1.000mg Dexpanthenol + 0,5mg Neostigmin> 30 kg: 2.000mg Dexpanthenol + 1,0mg Neostigmin

Obstipation

Stufenschema der Laxanzientherapie

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 24: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Angst

Schmerzen

Geruchsbildung

Geschmacksveränderung

Optische Veränderung

Selbstwertgefühl

Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 25: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Angst (Schmerz):

- VW durch die Mutter, Assistenz der Schwester

- Midazolam und Morphintropfen p.o. (am Anfang)

- Ruhe und Geduld, keine Hektik

- Philipp in VW mit einbeziehen

Geruchsbildung, Geschmacksveränderung:

- Lokale Behandlung (Refobacin)

- Systemische Behandlung (Ambisome)

- Luftbefeuchter mit Duftölen

- Mundpflege

- Vermeidung des Ausdrucks von Ekel und Erschrecken

Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 26: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Regelmäßige Mund und Zahnpflege

Mundspülung mit Wasser oder Tee (Salbei trocknet aus), Dexpanthenol oder mit dem Lieblingsgetränk

Lippen feucht halten (Dexpanthenol, Vaseline, Honig)

Flüssigkeitszufuhr

Ernährung anpassen: keine harte, trockene Nahrung;

Öl macht Speisen gleitfähiger

Zucker macht Speichel zäh

Lutschen: kleine Eiswürfel ( Wasser, Tee, Fruchtsäfte)

Kauen: Kaugummi, Gummibärchen, Dörrfrüchte

Sprühflaschen mit verschiedenen Flüssigkeiten anbieten

Raumluftbefeuchtung

Mundpflege

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 27: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Speichelfluß mit Saurem anregen Ahoj Brause

saure Drops

an einer Zitrone riechen

Zitronenöl auf ein Tuch geben

Kleine Ananasstückchen (auch gefroren)

Borkige Beläge ¼ Vitamin C Brausetablette auf die Zunge legen

Sahne

Butter

Topische fungizide Therapie bei Soor

Mundpflege

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 28: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Immobilität

Müdigkeit

Unzufriedenheit

Schlecht gelaunt

Eingeschränkte Beschäftigungsmöglichkeiten

Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 29: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Pflegehilfsmittel

- Rollstuhl

Substitution Erythrozytenkonzentrat bei symptomatischer Anämie

Sonden- und DTI-Anschluss – strenge Indikation (Mobilität!)

Besuche von der „grünen Dame“ (Ehrenamtliche) und der Großmutter

- Spaziergänge mit Rollstuhl

- Spielen

- Arbeiten im Haushalt

Tagsüber Lagerung im Wohnzimmer

Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 30: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Aufrechterhaltung des Kontaktes zum Kindergarten

- Kassette mit Liedern, von den Kindern gesungen

- Bastelangebote der Erzieherinnen

Entlastung der Mutter durch Ehrenamtliche und Großmutter

- Alleinerziehende Mutter mit neuem Partner

Zwergkaninchen – neuer Mitbewohner

Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 31: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit

„Herzenswünsche“

Zoobesuch in Frankfurt

ICE-Fahrt

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 32: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Atemgeräusche im Schlaf

In der letzten Lebenswoche

Angestrengte Atmung

Unregelmäßige Atmung im Schlaf

Atemnot (mechanisch verursachte Dyspnoe)

Brodelnde rasselnde Atmung

Symptomkontrolle – Atmung

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 33: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Gespräche und Aufklärung der Mutter:

- Ängste der Mutter

- Erklärung der möglichen respiratorischenVeränderungen

- Anleitung zu unterstützenden Maßnahmen

Raumluftbefeuchter, ätherische Öle, Handventilator

Oberkörperhochlagerung, Nasentropfen

Bedarfsmedikamente zu Hause (Chloralhydrat ® -Rektiole, Tavor expidet ®)

Sauerstoffkonzentrator, Absauggerät organisieren und Anleitung

Medikamentöse Therapie:

- Dormicum ® -DTI (Kind erleidet Atemnot) – 0,5mg/h

- Glypyrroniumbromid (Robinul®) i.v. (Terminales Rasseln) 4 – 8µg/kg KG

Symptomkontrolle – Atmung

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 34: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Ursachenforschung und kausale Therapie

Hat das Kind eine Opioidtherapie?

Dyspnoe

Unspezifische und psychologische Maßnahmen

Könnte das Kind von Sauerstoff profitieren?

Dosistitration

Sekret-probleme?

Obstruktion?

Ja

Infektion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder

pulmonale Metastasen Lungenödem Zäher Schleim Anämie Lungenembolie Perikarderguss Aszites

Positionsoptimierung Ventilator Luftbefeuchterniedrige Raumtemperatur Therapie der Angst Entspannung

OpioidNein

NaCl/Sultanol/Atrovent-Inhalation

Dyspnoe besser?

Benzodiazepineggf. Neurocil

zusätzlich

Ja

Nein

NeinRegelmäßigeReevaluation

Ja

Page 35: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Rasselatmung - Antisekretorische Therapie

Substanz Applikation Dosierung / Tag

Glycopyrronium(Robinul®)

s.c., i.v. 3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c.

DauerinfusionGlycopyrronium*Tabletten

p.o. 3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG

Scopolamin-Pflaster 1,5 mg(Scopoderm TTS

Membranpflaster®)

Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h> 10 Jahre 1 Pflaster – 72h(Pflaster kann zerschnitten

werden)Scopolamin* (Scopolamine Hydrobromide ®)

s.c., i.v. 3 x 0,01mg/kg KG0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c.

DauerinfusionButylscopolamin(Buscopan® )

s.c., i.v. 0,3 – 0,6 mg/kg KG/EDTagesdosis: 1,5 mg/kg KG

* nur über internationale Apotheke

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 36: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit/Erbrechen

Antiemetika (MCP, Vomex A)

Magenablaufsonde (bei mechanischem Ileus)

orale Zufuhr nach Wunsch

TPE / Flüssigkeit i.v.

Symptomkontrolle – Erbrechen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 37: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit und Erbrechen - Physiologie

Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren

AZM, Toxine, Metabolite

Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 38: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit und Erbrechen - Physiologie

Sympathikus

Vasokonstriktion

Schweiß, Tachykardie

Parasympathikus

Relaxation des Magens

Retroperistaltik

Speicheldrüsenaktivierung

Pylorospasmus

Motorisches System

Zwerchfellkontraktion

Bauchmuskelkontraktion

Dehnungs- u. Druckrezeptoren

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 39: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Gastrointestinal

1. Mund: Stomatitis, Soorbefall

2. Ösophagus: Soor, Obstruktion, Ulzeration, Spassmus

3. Gastrale Irritation: Gastritis, Ulcus, Metastasen, Blut, Medikamente (Antibiotika, NSAR)

4. Gastrale Stase: Hepatomegalie, Aszites, Metastase, Opioide,

5. Obstipation, gastrointestinale Obstruktion

Chemisch induzierte Veränderungen

1. Metabolisch: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen, Toxine, Urämie

2. Medikamente: Opioide, Antikonvulsiva, Antibiotika, NSAR, Zytostatika

Übelkeit und Erbrechen - Ursachen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 40: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

ZNS-Veränderungen

1. Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen

2. Meningeosis carcinomatosa

3. Meningitis

4. Vestibuläre Veränderungen: Knochenmetastasen in Schädelbasis

Labyrinthaffektionen

Psychische Veränderungen

1. Stress

2. Erinnerung

3. Angst

4. Depression

5. Schmerz

Übelkeit und Erbrechen - Ursachen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 41: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

1. Reversible Ursachen behandeln (z.b. Obstipation, Schmerzen, Hirndruck)

2. Medikamente absetzen, nicht notwendig und Übelkeit verursachen

3. Vermeidung unangenehmer Gerüche

4. Ausreichend Flüssigkeit

5. Kleine und appetitliche Speisen in angenehmer Umgebung

6. Medikamentöse Symptombehandlung – Ursache berücksichtigen

Gastrointestinale Ursachen: Propulsiva (Metoclopramid, Domperidon) Cisaprid nicht zugelassen (Kardiotoxizität)

Gastrointestinale Obstruktion: Antihistaminika (Dimenhydrinat)

Dopamin-Antagonisten (Haloperidol)

Erhöhter intrakranieller Druck: Dexamethason, Mannitinfusion Antihistaminika

(Dimenhydrinat, Cyclizin)

Zytostatika- u. Opioid-bedingt. Erbrechen: 5-HT3-Antagonisten

Übelkeit und Erbrechen - Therapie

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 42: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit und Erbrechen - Therapie

MCP Domperid. Dimenhy. Ondans. Halop. Levomepr.

Zentral

D2-Rez. Antag. ++ +++ ++

H1-Rez. Antag. ++ +++

ACHm-Rez. Antag. + +

5HT2-Rez. Antag. +++

Zentral – Peripher

5HT3-Rez. Antag. + ++ +++

Peripher

5HT4-Rez. Agon. ++

D2-Rez. Antag. ++ ++

Page 43: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit zentraler Wirkung

Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff

Chemorezept. Dopamin-Antagonisten Haloperidol, MCP Triggerzone Levomepromazin

5-HT3 Antagonisten Ondansetron

Brechzentrum Anticholinergika Scopolamin

Antihistaminika Dimenhydrinat,

Levomepromazin

Cyclizin (Echnatol®)

5-HT2 Antagonisten Levomepromazin

Zerebraler Kortex Benzodiazepine Lorazepam

Steroide Dexamethason

Cannabinoide Dronabinol

Vestibularapparat Anticholinergika, 5-HT2 Antagonisten

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 44: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff

Prokinetisch 5-HT4 Agonisten MCP

Dopamin-Antagonist MCP, Domperidon

5-HT3-Rez. Blockade Anticholinergika N-Butylscopolamin

(keine antiemet. Wkg.)

Somatostatin-Analoga Octreotid

(keine antiemet. Wkg.)

Antiödematös Steroide Fortecortin

Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit peripherer Wirkung

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 45: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit und Erbrechen - Therapie

Plexus myentericus

Metoclopramid Metoclopramid

Domperidon

5-HT4 Rez. I Dopamin

Acetylcholin

Erregungsübertragung auf glatte Muskulatur

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 46: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW

1. Prokinetika

Metoclopramid Paspertin 0,2-0,4mg/kg p.o. Gastritis, gastrale EPM-Störungen

8h ED: 10mg Stase, funktionelle Unruhe, Diarrhö

Domperidon Motilium 0,3mg(=1 Trpf.)/kg Obstruktion

8h ED: 10mg

2. Antihistaminika

Dimenhydrinat Vomex A 1-2mg/kg i.v. gastrointest. Obstr. Sedierung

6-8h 5mg/kg p.o. erhöhter Hirndruck

3. Neuroleptika

Haloperidol Haldol 0,01-0,1mg/kg p.o.;i.v. gastrointest. Obstr. EPM-Störungen

8-12h ED 0,5-5mg met./chem. Urs. Mundtrockenheit

Levomepromazin Neurocil gastrointest. Obstr. EPM-Störung

met./chem. Urs. Sedierung

Übelkeit und Erbrechen - Therapie

Page 47: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW

4. Serotonin-( 5-HT3)-Antagonisten

Ondansetron Zofran 5mg/m² i.v.,p.o. Chemotherapie Kopfschmerz

12h ED 8mg

Tropisetron Navoban 0,1mg/kgKG i.v.,p.o. Opioidind. Emesis Obstipation

12-24h ED 5mg

5. Steroide

Dexamethason Fortecortin 0,25mg/kg Hirndruck, gastro- BZ-Erhöhung

8h ED: 4mg intest. Obstruktion Myopathie

6. Benzodiazepine

Lorazepam Tavor 0,02-0,06mg/kg p.o. Angst Sedierung

8-24h p.o. 0,01-0,1mg/kg/h

Übelkeit und Erbrechen - Therapie

Page 48: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Extrapyramidale Störungen

bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen:cave: Metoclopramid

Haloperidol,LevomepromazinDomperidon

Biperidin = Akineton ® (Antidot): < 1Jahr: 1mg1-6 Jahre: 2mg> 6 Jahre: 3mg

Therapie Extrapyramidaler Nebenwirkungen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 49: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Übelkeit und Erbrechen - Therapie

Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase

1. MCP

2. Domperidon

Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion

1. Scopolamin, Ocreotid, Dexamethason

2. ABLAUFSONDE

3. Haloperidol (Wkg. auf die CTZ)

4. Cyclizin (Wkg. auf Brechzentrum)

5. 5-HT3 Antagonist (vagale Rezeptorblockade)

6. Levopromazin (Ultima Ratio – Breitspektrumantiemetikum)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 50: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Ödeme

Gesicht

Bauchwand

Untere Extremitäten

Skrotum

Symptomkontrolle – Ödeme

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 51: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Gespräche mit der Mutter

(Erklärung der pathophysiologischen Zusammenhänge)

Lagerung

Körperpflege, Hautpflege

Bedingt reduzierte Flüssigkeitszufuhr

Angemessene Kleidung, keine Einschnürung durch Gummi

Fuß-, Beinmassage

Symptomkontrolle – Ödeme

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 52: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Blutungen der Nekrose

Verstärkte Hämatomneigung

Hämatinerbrechen

Niedrige Thrombozytenwerte

Symptomkontrolle – Blutungen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleim-hautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 53: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Gabe von Thrombozytenkonzentraten bis Entlassung

Vorbereitenden Gespräche mit der Mutter über mögliche

Komplikationen und deren Behandlungsmöglichkeiten

Lokale Nekrosen-Wundbehandlung mit Tranexamsäure

Vermeidung von Verletzungen

Zusatz von Zantic in DTI

Cool-pack

Symptomkontrolle – Blutungen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleim-hautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 54: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Gabe von Blutprodukten

• nicht nach Laborwerten

• im Sinne der Symptomkontrolle

• individuelle Situation (Ursache, Auswirkung, zu

erwartender Vorteil) berücksichtigen

Symptomkontrolle – Blutungen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleim-hautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 55: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

1. Thrombozytenzahl > 20.000/µl halten

2. Erythrozytenkonzentrat (20ml/kg KG) einkreuzen

3. Verbesserung der plasmatischen Gerinnung

a. Vitamin K über 10‘: <10kg KG: 5mg

>10kg KG: 10mg

(Fakt. II > AT III)

b. FFP 20ml/kg KG

(gleichsinnige Erniedrigung der Faktoren II, VII und AT III = Lebersynthesestörung)

4. Sandostatin® (Octreotid) 1µg/kg als KI über 30‘, dann 1-5µg/kg/h als DTI

(cave: Hypo- und Hyperglykämie, Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen)

Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleim-hautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 56: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

5. Tranexamsäure (Anvitoff ®, Cyklokapron ®)

1. Lokale Anwendung (unverdünnt anstelle von Privin)

2. Systemisch: 25mg/kg in 30’; 10mg/kg in 60’; 10mg/kg in 2h; 40mg/kg/24h als DTI

(vor Start Gerinnung und im Verlauf D-Dimere, TS hemmt Fibrinolyse)

6. Novoseven ® (aktivierter rekombinanter Faktor VII)

4,5 IE = 90µg/kg als KI initial alle 2 Stunden,

dann nach 2 Gaben das Intervall steigern (3-4h)

Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleim-hautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 57: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Schwitzen

Schwäche

Trockene Mundschleimhaut

Unwohlsein

Symptomkontrolle – Fieber

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 58: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Zeitweise orale Antibiotika-Therapie

Fiebersenkung (Nurofen, Novalgin)

Ganzkörperwaschung - Pfefferminztee

Körperpflege

Angepasste Kleidung

Mundpflege, Eisklümpchen

Symptomkontrolle – Fieber

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 59: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Schwerhörigkeit

Angst vor Krampfanfällen

Symptomkontrolle – ZNS-Symptome

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 60: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Ängste der Mutter erkennen, ernst nehmen und besprechen

Hörverlust: angemessene Lautstärke

deutliche Lippenbewegungen

Blickkontakt bei Ansprache

Angst vor Krampfanfällen: vorbereitende Gespräche

Bedarfsmedikation festlegen

(Diazepam-Rectiole, Tavor)

Bedarfsmedikamente vor Ort deponieren,

Anleitung zur Applikation

Symptomkontrolle – ZNS-Symptome

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 61: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Symptomkontrolle – Kachexie

Appetitmangel

Übelkeit, Erbrechen

Schwäche

Ängste der Mutter

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 62: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Ernährung über Magensonde, solange möglich

Wunschkost, kleine Portionen

Total parenterale Ernährung

Antiemetika

Flüssigkeitssubstitution über Sonde und DTI

Gespräche zur gemeinsamen Findung der benötigten Einfuhr-Menge

Ängste/Bedenken der Mutter berücksichtigen

Symptomkontrolle – Kachexie

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 63: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Psychosoziale Dimension - Wie empfindet das Kind?

Existentielle Dimension - Bedeutung für Kind + Familie?

Geringe Nahrungsaufnahme ≠ Verhungern; evtl. für das Kind völlig akzeptabel

Evtl. kann sich der klinische Zustand verschlechtern, falls Nahrung künstlich (parenteral) zugeführt wird

Symptom ist nur dann ein Problem, wenn Kind oder Familie dies auch als Problem ansieht

1. Ganzheitlichkeit

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 64: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Was auch immer wir dem Kind zur Verbesserung der Ernährungssituation anbieten, es muss weniger unangenehm sein als das Symptom selber…

z.B. Inappetenz: PEG-Sonde?

2. Abwägung von Vor- und Nachteilen der Therapie

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 65: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Nicht alle Kinder mit Ernährungsproblemen sind gleich (z.B. Therapie mit Dexamethason nach Differentialdiagnose)

Probleme bei Cerebralparese: Funktionelle Schluckschwierigkeiten,Gastroösophagealer Reflux

Probleme bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: Tumorkachexie und Anorexie,Inappetenz, Fatigue

Erst die Erfassung der Pathophysiologie führt zu einer erfolgversprechenden Behandlungsstrategie

3. Rationale Behandlung

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 66: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Anorexie und Kachexie Syndromkomplex

Kachexie: Gewichtsverlust von 2% in 2 oder 5% in 6 Monaten

Anorexie: Subjektive Selbsteinschätzung - Appetitlosigkeit >3 (NRS 0-10)

Einschätzung als ein belastendes Symptom

Emotionale und existenzielle Belastung für die Familie

Leidvolle Folgesymptome für den Patienten auf allen Ebenen

körperlich

emotional

sozial

existentiell-spirituell

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 67: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Anorexie und Kachexie – Primäre Form

…auch bei Steigerung der Nährstoffaufnahme – keine Verbesserung der Lebensqualität und des Körpergewichtes

Katabole Faktoren: - Protein- und Fettabbauende Stoffe

(PIF – proteolysis inducing factor - verursachen komplexe neurohormonelle und

LMF – lipid mobilising factor) metabolische Veränderungen

- Folge ist eine katabole Stoffwechsellage

Proinflammatorische Zytokine: - Ursache Appetitlosigkeit – Hypoth.

(TNF-α, IL 6 + 1) - Bildung appetithemmender Zytokine

- Hemmung der Peristaltik des MD-Trakt

- Proteinabbau in der Muskulatur

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 68: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Anorexie und Kachexie – Sekundäre Form

1. Zu wenig Nährstoffe durch verminderte Zufuhr oder Verlust Verminderte orale Nahrungsaufnahme

verminderte gastrointestinale Absorption

Signifikanter Proteinverlust

2. Andere katabole Zustände Diabetes mellitus (schlecht eingestellt) Hyperthyreose Chronische Infektionen und entzündliche Erkrankungen Chronische Herz-, Leber-, Nierenisuffizienz, Lungenerkrankung

3. Muskelabbau

4. Lange körperliche Inaktivität

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 69: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Anorexie und Kachexie nichtmedikamentöse Therapie

1. Behandlung oder Beseitigung reversibler Ursachen (z.b. Optimierung Schmerztherapie, unliebsame Geruchsquellen entfernen)

2. Verständlichmachen der komplexen Veränderungen, die zum Verlust von Gewicht, Appetit und Kraft führen – keine Schuldfrage!

3. Aufstellung Ernährungsplan unter Beachtung der Wünsche des Kindes

• Welche Nahrung und zu welchen Tageszeiten – kleine und häufige Mahlzeiten

• Wo (schöne Umgebung) und mit wem die Mahlzeiten eingenommen werden (in familiärer Gemeinschaft)

4. Erwartungshaltung an die Kinder abbauen, das Essen nicht zum Thema machen

5. Fokussieren auf erreichbare Ziele

6. Absprachen über Gewichtskontrolle mit dem Kind treffen

7. Hilflosigkeit der Eltern wahrnehmen – Alternativen aufzeigen, wie Eltern Fürsorge und Liebe unabhängig vom Essen dem Kind geben können

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 70: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz

1. Corticosteroide

Euphorisierende zentrale Wirkung

Effektiv zur Verbesserung des Appetits, der Nahrungsaufnahme, subjektiven Wohlbefindens

Dosis: 0,5mg/kgKG Prednisonäquivalent

Nachteil: Effekt nur kurzfristig (~ 4 Wochen), dann überwiegen NW

NW: psychologische Veränderungen (Euphorie), Cushing, Schlaflosigkeit, Wasserretention, Myopathie, Steroiddiabetes

2. Progestine (Megestat®)

Zentrale Appetitstimulation, Erhöht die Nahrungsaufnahme und das Gewicht (nicht über Muskelmasse, sondern Fettgehalt)

Evidenz bei Kindern nicht bewiesen

NW: Thromboembolische Komplikationen, periph. Ödeme, Hyperglykämie, Hypertonie, Nebenniereninsuff.

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 71: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

3. Prokinetika

Wirksam bei Übelkeit, Völlegefühl, Dyspepsie

Metoclopramid: antidopaminerg, 5-HT3-Antagon. und 5-HT4-Agon.

NW: Extrapyramidale Symptome mgl.

4. Keine Studien, die Effektivität bei Kindern belegen

Omega – 3 – Fettsäuren: effektiv bei Patienten mit Pankreas-Ca.

Thalidomid: fraglich effektiv (kleine Studie)

Cannabinoide: stimulieren den Appetit, aber Effektivität in placebokontrollierten Studien nicht

belegt

Ghrelin: Hormon (im Magen produziert), das Appetit, Nahrungsaufnahme und Motilität steigert –in klinischen Studien

Gegenstand klinischer Studien: antientzündliche Therapien (COX-2-Hemmer, Anti-TNF-AK, lösl. TNF-Rezeptoren

Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 72: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation

Sicht des Patienten

Das freiwillige, manchmal sogar bewusste Beenden der Nahrungs- aufnahme nahe am Tod gehört zum natürlichen Sterbeprozess

Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufig bei Kindern mit terminaler Erkrankung, insbesondere in der Lebensendphase

Hunger ist selten bei schwerer fortschreitender Erkrankung und sehr selten in der Finalphase

Kind, das nicht essen kann, erlebt Schuldgefühle gegenüber der Mutter, die für das Kind liebevoll gekocht hat

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 73: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Sicht der Eltern Gemeinsames Essen - besondere Bedeutung in Beziehungen

Ausdruck von Achtung und Liebe für sein Kind zu kochen

Der, der Essen kocht, das nicht gegessen wird, fühlt sich insuffizient

Essen wird als eine Form der Energie betrachtet, damit das Kind sich besser fühlt und um es am Leben zu erhalten

→ so wird Anorexie/Kachexie zur existenziellen Bedrohung

→ direkter Zusammenhang zur Lebenserwartung wird hergestellt

→ Essen dient nicht mehr der Sättigung des Hungergefühles,

sondern der Lebenserhaltung

Forderung der Eltern nach künstlicher Ernährung ist oft Ausdruck ihrer Not „Abschied zu nehmen“

Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 74: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Vorschläge

Gesprächsbereitschaft seitens des Palliativteams,

in dem Gespräch Ursachen für Ernährungsprobleme und Gewichtsverlust aufzeigen

Ansprechen, dass die Akzeptanz des nicht mehr essen könnens auch eine Akzeptanz der terminalen Situation bedeutet

Patientenautonomie beachten!

Mögliche Schuldvorwürfe an das Kind abwenden

Eltern in ihrem Bemühen um erfolgreiche Ernährung würdigen

Erklären, dass bei einer Immobilität und dem „Runterfahren“ der

Körperfunktionen das Kind auch weniger Nahrung braucht

Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 75: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Keine Flüssigkeitssubstitution = Sterbenlassen?

…wenn eine lebensverlängernde medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch - der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre

Unterlassen: keine lebensverlängernde Maßnahme einleiten

keine Fortführung einer bereits begonnenen Maßnahme

aktives Beenden einer bereits begonnenen Maßnahme

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 76: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Hilfestellungen (Erfahrungen der Erwachsen-Palliativmedizin)

1. Es gibt keine klinische Evidenz für oder gegen eine Entscheidung der Flüssigkeitssubstitution.

2. Ziel einer Hydratation ist nicht die Re-Hydratation selbst, sondern die Verhinderung bzw. Linderung der durch Dehydratation möglicherweise hervorgerufenen Symptome.

3. Es kann ein zeitlich limitierter Versuch der Flüssigkeitssubstitution durchgeführt werden, wenn sich der Zustand des Kindes akut verschlechtert hat und die Behandlungsintention nicht geklärt werden kann (Patient und Eltern sind von der aktuellen Entwicklung überrascht und geängstigt) sowie potenziell reversible Gründe für eine Dehydratation vorliegen.

4. Gesprächsführung: Bisherige Untersuchungen und Erfahrungen lassen die Vermutung zu, dass parenterale Flüssigkeitsgabe am Lebensende keinen Einfluss auf die Dauer des Überlebens hat.

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 77: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Eigene Erfahrungen für eine Flüssigkeitssubstitution

1. Die meisten Kinder in der Lebensendphase haben einen Zugang (zentralvenöser Katheter, Sonde), über den eine moderate Flüssigkeitsgabe ohne zusätzlich verursachtes Leid (peripher-venösen Zugang legen) möglich ist.

2. Es ist möglich, eine Überwässerung zu vermeiden (ca. 50ml/kg KG/die Flüssigkeit bei nicht bestehender Nieren- oder Herzinsuffizienz).

3. Die Sorge um mögliche leidvolle Symptome ihres sterbenden Kindes ist bei Eltern so groß und realistisch, dass es gilt, zusätzlich vermeidbaren Ängsten aktiv zu begegnen.

4. Kinder sterben anders als alte Menschen (die Kerze brennt selten langsam zu Ende). Sie erleiden zusätzliche Symptome, die in der Regel einer intravenösen Therapiekontrolle bedürfen, so dass eine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution keine invasive und Lebensqualität-beeinträchtigende Maßnahme bedeutet, sondern, im Gegenteil, die Situation entspannt.

5. Flüssigkeit sublingual oder subcutan zu applizieren ist möglich.

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitu-tion am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 78: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Angst vor:

der großen Verantwortung zu Hause

Leidvollen Symptomen, Komplikationen

(Krämpfe, Luftnot Schmerz

dem Sterben und dem Tod

dem Verlust des Kindes

der Zeit danach

Symptomkontrolle – Angst

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 79: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Gespräche, Gespräche, Gespräche

Zeit haben, zuhören können, ernst nehmen, Ehrlichkeit

Zweimaliger Arzt-Besuch (Klinik) zu Hause

Vorbereitung möglicher Komplikationen

- Anleitung der Mutter in den notwendigen Maßnahmen

- Bedarfsmedikation und Material- und Medikamentenbereitstellung

Notarztbrief

24-Stunden-Rufbereitschaft

Hausbesuche nach Bedarf

Bei akuter Verschlechterung (finale Phase) auf Wunsch der Mutter

ständige Anwesenheit (9.00-21.00)

Symptomkontrolle – Angst

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 80: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Schmerzen in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)

Morphin s.c. (0,05mg/kg KG)

rektal (0,1mg/kg KG)

buccal (0,2mg/kg KG) (Tropfen auf Schleimhaut verteilen)

Hydromorphon s.c. (0,015mg/kg KG) (Max. ED 2mg)

Fentanyl buccal (Actiq®) (200µg) (bei Beginn der Wirkung aus der Wangentasche entfernen)

Fentanyl-, Buprenophin–Pflaster beibehalten in Terminalphase nicht neu einführen

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 81: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Angst, Unruhe, Agitiertheit in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)

Lorazepam s.l. (0,02-0,05mg/kg KG)

Midazolam s.c. (0,1mg/kg KG) nasal (0,1mg/kg KG) (unverdünnt, max. 10mg)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 82: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Dimenhydrinat rektal (2-5mg/kg KG alle 6-8 h) Tageshöchstdosis po/supp: 2-6J.: 75mg

6-12J.: 150mg

Metoclopramid rektal/s.c. (0,1 – 0,2mg/kg KG)

Max. ED 10mg; Max. TD 0,5mg/kg KG

Übelkeit, Erbrechen in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 83: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Lorazepam s.l.

Midazolam s.c., nasal

Diazepam rektal (0,3-0,5mg/kg KG)

Faustregel: <15kg: 5mg

>15kg: 10mg

Chloralhydrat rektal (30-60mg/kg KG)

Clonazepam buccal (tropfenweise) (0,01mg/kg KG)

(Max. ED 0,5mg;)

Prolongierter Krampf in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 84: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal)

Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal)

Fentanyl buccal Lorazepam s.l.

Atemnot, Notsituation in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 85: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Trauerbegleitung:

5 Hausbesuche durch Pflegeteam in den ersten 3 Wochen nach dem Tod

- Material/Medikamente abholen

- Hilfe bei der Gestaltung der Trauerfeier und des Sarges

Nach ca. 4 Monaten 2-stündiges „Abschlussgespräch“ in der Klinik mit

Mutter und Großmutter und zwei der behandelnden Ärzte und einer

Pflegeteam-Schwester

Regelmäßige Teilnahme von Mutter und Großmutter an Treffen verwaister

Eltern

Symptomkontrolle – Trauer

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer

Page 86: Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 –

Wenn Du bei Nacht den Himmel

anschaust, wird es Dir sein, als

lachten alle Sterne, weil ich auf

einem von ihnen wohne, weil

ich auf einem von ihnen lache.

Antoine de Saint-Exupéry

Fallbeispiel

Schmerz

Morphin - NW

Obstipation

Nekrose, Mundpflege

Erschöpfung

Dyspnoe, Rasselatmung

Übelkeit, Erbrechen

Ödeme

Blutungen, Schleimhautblutungen

Fieber

Neurologische Symptome

Prinzipien der Symptomkontrolle

Anorexie, Kachexie

Ernährung am Lebensende

Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Angst

Finalphase

Trauer


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