Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie
Störungen des Erlebens und Verhaltens
Panikstörung und Agoraphobie
Frau M.
Sabine M. (34 Jahre, Lehrerin) leidet seit 11 Jahren an
wiederkehrenden Attacken intensiver Angst gekoppelt mit
massivem Herzklopfen, Schwindel und Schweißausbrüchen. Sie
vermeidet Situationen, in denen sie solche Attacken hatte.
Inzwischen traut sie sich kaum noch aus ihrer Wohnung. Sie
musste ihren Beruf aufgeben und selbst alltägliche Dinge wie das
Einkaufen werden ihr zur Qual.
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Die Geschichte von Frau M.
die Attacken begannen mit 23 Jahren ausgiebige ärztliche Untersuchungen ergaben keine
somatischen Krankheiten seit 2 Jahren war sie fast vollständig an ihre Wohnung gebunden der Verlust an Lebensqualität hatte depressive Verstimmung zur
Folge mehrere Psychotherapien halfen nicht manchmal möchte sie „einfach Schluss machen“
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Panikstörung / Agoraphobie
plötzliche Anfälle intensiver Angst („Angstanfall“, „Panikattacke“) Vielzahl körperlicher und kognitiver Symptome zentrale Befürchtung: Unmittelbare Katastrophe (sterben oder
verrückt werden) als Konsequenz: Sorgen, Veränderung des Lebensstils,
Vermeidung sehr häufig: spätere Agoraphobie Diskussion: Panik + Agoraphobie oder Agoraphobie + Panik
(ICD: Agoraphobie mit/ohne PS, DSM: PS mit Agoraphobie oder Agoraphobie ohne PS in Vorgeschichte)
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Panikstörung mit Agoraphobie
schwere, chronische Angstkrankheit (Spontanremission unter 10%)
höchste Behandlungsquote aller psychischen Störungen aufwendige Differentialdiagnose und häufige Folgeprobleme
bewirken massive Gesundheitskosten hohe Rate von Fehldiagnosen und -behandlungen Suizidrate rund 18fach erhöht sehr häufig: Lebenszeitprävalenz 5%
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Panikattacke nach DSM-IV
"Eine Panikattacke ist eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst undUnbehagens, bei der mindestens 4 der nachfolgend genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt erreichen
Palpitationen (Herzrasen), Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag, Schwitzen, Zittern oder Beben, Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot, Erstickungsgefühle, Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust, Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein, Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen), Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, Angst zu sterben (Todesangst), Parästhesien (Taubheiten oder Kribbelgefühle), Hitzewallungen oder Kälteschauer."
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Auslöser von Panikattacken sind u.a. auch:
Gleichgewichtsstörungen (z.B. Morbus Menière) Herzkrankheiten mit Rhythmusstörungen (z.B. Angina pectoris,
Mitralklappenprolaps) Lungenkrankheiten (z.B. Lungenembolie, Asthma bronchiale) Migräne Schilddrüsenüberfunktion Unterzuckerung Drogenkonsum (alle Drogen einschließlich Alkohol) Einnahme von Neuroleptika Einnahme von Sympathomimetika (z.B. Nasentropfen,
Appetitzügler) starker Kaffee-Genuß
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Panikattacken in nicht-klinischen Populationen
9,3 % bei repräsentativer Bevölkerungsstichprobe (Wittchen, 1986)
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Epidemiologische Daten zur Panikstörung und Agoraphobie
LebenszeitprävalenzPanikstörung 1, 4 – 3, 6%%
Agoraphobie 3,4 – 10, 9 %
Von allen Patienten mit psychischen Störungen ersuchen diejenigen mit Panikattacken am häufigsten professionelle Hilfe.
Patienten mit Panikattacken sind für das Gesundheitssystem besonders teuer.
In klinischen Stichproben sind Agoraphobien die weitaus häufigste Angststörung.
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Massive subjektive Beschwerden durch Panikattacken
„Herzfrequenz von 300!“ „Mein Herz droht zu zerspringen!“ „Ich ersticke!“ „Ich falle tot um!“ „Ich verliere den Verstand!“ „Ich bin nicht mehr ich!“ „Ich verliere das Bewusstsein!“
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Geringe objektive Veränderungen: Ambulante Messungen
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American Journal of Psychiatry (1986),Journal of Nervous and Mental Disease (1987),Journal of Psychophysiology (1990)
Schläge/Minute
86
88
82
9293
85
87 87
84
80
84
88
92
96
100
Studie 1 Studie 2 Studie 3
Herzfrequenz bei Panikanfällen und Vergleichsperioden
Baseline
Panik
Kontrolle
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Pfaltz, M. C., Michael, T., Meyer, A. H., Grossman, P., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2009, accepted pending revisions). Variability of Symptoms in Daily Life of Patients with Panic Disorder and Patients with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Anxiety Disorders.
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Ambulante Erfassung der Symptomatik bei Patienten mit PTBS und Patienten mit Panikstörung
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Theoretischer Hintergrund
Angststörungen: durch wiederkehrende Episoden starker Angst charakterisiert
Panikstörung (PS): Wiederkehrende Panikattacken im Vordergrund
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): wiederkehrende Episoden starker Angst im Zusammenhang mit Wiedererleben (DSM-IV: intensive psychische Belastung und körperliche Rekationen auf Hinweisreize)
erhöhte Angstvariabilität bei beiden Störungen, systematische Quantifizierung + direkte Vergleiche zwischen PS und PTBS fehlen jedoch
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Fragestellungen
Ziel: Validierung diagnostischer Kriterien mittels Erfassung von Angstsymptomen über Zeit hinweg, nah an deren Auftreten + Vergleich der Variabilität von Angstsymptomen zwischen Panik- und PTBS-Patienten
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Hypothesen:1. Variabilität körperlicher Angstsymptome:
Bei Panik und PTBS stärker ausgeprägt als bei gesunden Kontrollen(Sekundäre Analysen: Variabilität von Angst und Depressivität)
2. Symptomfreie Episoden (keine körperlichen Angstsymptome): Patientengruppen unterscheiden sich von Kontrollen und untereinander bezüglich der Dauer.
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MethodeVersuchspersonen: Panikstörung (n=26) PTBS (n=17) gesunde Kontrollpersonen (n=28)
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Einschlusskriterien
Panik aktuelle Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, keine Suizidalität
PTBS aktuelle PTBS, keine Suizidalität
Kontrollen keine aktuelle Achse-I Störung, keine Angststörung in der Vergangenheit
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Methode
Traumata innerhalb der PTBS-Gruppe: physischer oder sexueller Missbrauch (n=8) Verkehrsunfälle (n=5) Naturkatastrophen (n=2) andere (n=2)
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PTBS (M±SD) Panik (M±SD) Kontrollen (M±SD) p
Alter (Jahre) 43.8±15.4 36.3±11.6 38.6±11.4 0.16Bildung (Jahre) 11.3±1.7 10.8±1.8 11.5±1.6 0.36
Weiblich (%) 47.1% 73.1% 64.3% 0.22
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Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT)
Palmtop (Tungsten E)
Erfassung von Emotionen, Kognitionen und körperlichen Symptomen bei Panik, PTBS und gesunden Kontrollen im Alltag
ca. 100 Items (z.B. Fragen bzgl. Angstsymptomen, Vermeidungsverhalten, Stimmung, aktuelle Tätigkeit, Personen, Orte)
verschiedene Antwortformate (Rating-Skalen, Zeiterfassung, dichotome Ja/Nein Antworten etc.)
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Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT)Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
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Methode
Untersuchte Variablen:
Variabilität von körperlichen Angstsymptomen, Angst und Depressivität (-
> RMSSD)
Dauer symptomfreier Episoden
(Symptomfreie Episoden über gesamte Woche hinweg -> mittlere Dauer)
Fragebogen zur Emotionsregulation
(ERQ, Gross & John, 2003): Subskala zur Ausdruckshemmung
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Ergebnisse: Akzeptanz und Reaktivität
Ratings (0=gar nicht, 10=sehr stark) PTBS Panik Kontrollen
Veränderungen im Verhalten durch
Untersuchungsmethode* 2.8 (2.9) 2.5 (2.6) 0.9 (1.6)
Mehr auf psychische Verfassung geachtet * 6.2 (2.8) 5.7 (2.7) 2.15 (2.5)
Mehr auf körperliche Veränderungen geachtet * 5.8 (3.0) 5.4 (2.5) 1.77 (2.4)
Negative Reaktionen anderer auf die Untersuchungsmethode 1.1 (2.2) 0.5 (1.3) 0.35 (1.4)
Die Reaktionen anderer waren mir unangenehm 1.2 (2.4) 0.7 (1.5) 0.46 (1.3)
Empfand das Tagebuch als störend 3.0 (2.2) 2.0 (2.2) 1.58 (2.1)
Empfand die Selbsteinschätzung als Hilfreich * 6.1 (2. 5) 7.1 (2.9) 3.0 ( 3.3)
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• * PD=PTSD>HC, p’s < 0.013
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Ergebnisse: VariabilitätStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
RM
SS
D
KörperlicheAngstsymptome
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Angst Depressivität
Kontrollen
Panik
PTBS
•*
•*
•*
•*
•*•*
•*
* p<0.006
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Ergebnisse: Symptomfreie EpisodenStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
• HC PD PTSD
Dau
er s
ympt
omfre
ier
Epi
sode
n (S
td.)
0
24
48
72
96
• HC
• PD
• PTSD
•*
•*
•*
Kontrollen Panik PTBS
* p<0.048
Mittlere Dauer symptomfreier Episoden (Mittelung über Woche)
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Ergebnisse: Emotionsregulation
RMSSDAngst
RMSSDDepressivitä
t
RMSSD
KAS*
Panikr=-0.003p>0.98
r=-0.038p>0.85
r=0.15p>0.46
PTBSr=0.43p>0.1
r=0.62p=0.013
r=0.05p>0.85
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Korrelationen mit Ausdruckshemmung:
*körperliche Angstsymptome
*p‘s<0.02
0
5
10
15
20
25
1
Aus
druc
kshe
mm
ung
Ges
amts
core
Kontrollen Panik PTBS
•*
•*
•*
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Zusammenfassung und Diskussion
Panikstörung und PTBS: erhöhte Variabilität körperlicher Angstsymptome + verkürzte Dauer symptomfreier Episoden
körperliche Angstsymptome bei PTBS: stärkere Variabilität + kürzere Dauer symptomfreier Episoden
Datenlage konsistent mit Wiedererlebenssymptomatik Validierung diagnostischer Kriterien im Alltag der Patienten
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 24
Ang
st (0
-10)
Dep
ress
ivitä
t (0-
10)
Kör
perli
che
Ang
stsy
mpt
ome
(0-1
0)Wochenverläufe innerhalb der 3 Gruppen
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AngstPTBS=PS>HC, p‘s<0.001
DepressivitätPTBS>PS>HC, p‘s<0.05
Körperliche AngstsymptomePTBS>PS>HC, p‘s<0.04
© Prof. T. Michael Folie 25
Einzelne Paniksymptome (Mittelwerte über Woche)
0
0,1
0,2
0,3
0,4HC PD PTSD
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Monique C. Pfaltz, Tanja Michael & Frank H. Wilhelm(in Vorbereitung)
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Dissoziation und Wiedererlebens-symptome bei PS und PTBS
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Theoretischer Hintergrund
Wiedererleben und dissoziative Symptome sind Hauptmerkmale der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)
keine Studien mit PS
Beurteilung der Symptome anhand retrospektiver Selbstbeurteilungen Verzerrung von Erinnerungen
keine Validen Untersuchungen der Intensität und Anzahl der Symptome, die Patienten im täglichen Leben erleben
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Ziele und Hypothesen
Erfassung von Dissoziation und Wiedererlebenssymptomen nahe an deren Auftreten Quantifizierung der Belastung
Dissoziation und Wiedererlebenssymptome: Assoziation mit bestimmten Emotionsregulationsstrategien?
Der Gebrauch inadäquater Emotionsregulationsstrategien (z.B. Gedankenunterdrückung, Unterdrücken von Gefühlen) erhöht die Anzahl der Symptome.
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 29 Wegner, Amstadter & Vernon (2006); Moore et al. (2008)
Methode
Ausgewählte Variablen Symptome des Wiedererlebens (Ja/Nein):
• Wiedererleben des Traumas
• belastende Gedanken an das Trauma
• Traumaerinnerungen
Dissoziative Symptome (0-10):
•ins Leere starren
•sich wie ein Roboter fühlen
•neben sich stehen
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© Prof. T. Michael Folie 30
Methode
Ausgewählte Variablen Emotionsregulationsstrategien:
• Ich versuchte…
…nicht über das Trauma zu sprechen (Ja/Nein)
…nicht an das Trauma zu denken (Ja/Nein)
…Gefühle im Zusammenhang mit dem Trauma zu unterdrücken
(Ja/Nein)
…meine Gefühle zu verbergen (0-10)
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Ergebnisse – TraumaerinnerungenStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Anzahl Traumaerinnerungen (Erinnerungen an die schlimmste Panikattacke oder negativstes Erlebnis) pro Woche
10
2
4
6
8
10
12
14
16
18
KG PS PTBS
•*
•*
•*
* p<.002
© Prof. T. Michael Folie 32
Ergebnisse – Belastende GedankenStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Anzahl belastende Gedanken an das Trauma (an die schlimmste Panikattacke oder das negativste Lebensereignis) pro Woche
* p<.018
10
2
4
6
8
10
12
14
KG PS PTBS
•*
•*
•*
© Prof. T. Michael Folie 33
Ergebnisse – WiedererlebenStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Anzahl Wiedererlebensberichte pro Woche
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KG PS PTBS
•*
•*
•*
* p<.05
© Prof. T. Michael Folie 34
Ergebnisse – Dissoziative SymptomeStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Anz
ahl d
isso
ziat
iver
Sym
ptom
e pr
o 3-
Stu
nden
Inte
rval
l
Series10
0.5
1
1.5
2
2.5
3
KG PS PTBS
•*
• *
Series10
0.5
1
1.5
2
2.5
3
KG PS PTBS
Inte
nsitä
t der
dis
sozi
ativ
en S
ympt
ome
(0-1
0)
•*
• *
* p<.001
© Prof. T. Michael Folie 35
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
PTBS hohe Alltagsbelastung durch Traumagedanken, Erinnerungen und
Wiedererleben Versuche, die Gedanken zu unterdrücken führt zu belastenden
Traumagedanken Erweiterung experimenteller Laborbefunde (Shipherd & Beck, 1999; Amstadter & Vernon, 2006)
PS hohe Anzahl von Wiedererlebenssymptomen Gefühle verbergen und Gedankenunterdrückung Anzahl der Symptome des Wiedererlebens Intensität der dissoziativen Symptome
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 36
Kinder von Personen mit Panikstörung tragen hohes Risiko für Ausbildung der Störung
„In der Wahl seiner Eltern kann man nicht vorsichtig genug sein“
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 37
Prospektive LängsschnittstudieStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
NAlter in JahrenWeiblich (%)„Panik-Kinder“ (N)„Phobie-Kinder“ (N)„Kontroll-Kinder“ (N)
T1140
11.7 (2.6)56%662252
T 2113
18.4 (3.6)58 %
531743
Wiederteilnahme-Rate: 81 %Follow-up Zeitraum: 6.3 (.9) Jahre
Schneider et al. © Prof. T. Michael Folie 38
Interpretations-Bias bei Kindern von Eltern mit Panikstörung
Interpretationsfragebogen für Kinder (basierend auf Fragebögen von McNally & Foa (1987); Clark et al. (1997); Margraf & Ebert (in Vorb.)
3 Typen von mehrdeutigen Stimuli panikrelevant neutral (Erkältung) phobierelevant (Spinne)
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Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K)
Beispiel-Item:
Der Bär Balu läuft durch den Wald. Plötzlich bemerkt er, dass sein Herz klopft, ihm ist schwindlig und heiß.
Was ist passiert?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 40
Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K)
Panik (+1): Balu ist ängstlich. Er denkt, daß er sehr krank ist und einen Arzt braucht.
Neutral (0): Balu ist lange gelaufen. Er ist erschöpft und braucht eine Pause.
Positiv (-1): Balu ist sehr aufgeregt. Er wird gleich seine Freundin treffen.
2 parallele Versionen (Messwiederholung)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 41
Ergebnisse IF-KStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
0.3
Panik Phobie Erkältung
Art des Modells
IF-K
(nac
h-vo
r Mod
ell)
"Panik-Kinder"
"Phobie-Kinder""Kontroll-Kinder"
Schneider, Unnewehr, Florin, Margraf, J. Anx. Disorders (2002) © Prof. T. Michael Folie 42
Interpretations-Bias als Risikofaktor?
Kinder von Eltern mit Panikstörung zeigen nach Priming gleichen Interpretations-Bias wie ihre Eltern
Kinder haben jedoch noch keine Panikanfälle erlebt!
Sagt Interpretations-Bias Auftreten einer Panikstörung vorher?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 43
Risikofaktor Interpretations-Bias
Merkmal in der Kindheit (M=10.7 Jahre, SD=2.0)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 44
Störung im Erwachsenenalter(M=19.0 Jahre, SD=3.9)
Interpretations-Bias
Panik / Agoraphobie
OR 3.0
Sozialphobien.s.
Angststörung
n.s.Spezifische Phobien.s.
N=68
Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)
RisikofaktorTrennungsangst (TA)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Hypothese: TA ist ein spezifischer Risikofaktor für Panikstörung/ Agoraphobie (Klein, 1964)
• retrospektive Studien: uneinheitliche Ergebnisse
• Familienstudien: einzelne Belege (Unnewehr, Schneider, Florin, Margraf, 1998)
prospektive Längsschnittstudien fehlen
© Prof. T. Michael Folie 45
RisikofaktorTrennungsangst
Störung in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Störungen im Erwachsenenalter(M=18.4 Jahre, SD=3.6)
Trennungsangst
Panik / Agoraphobie
OR 8.4
N=113
Sozialphobien.s.
Angststörung
n.s.Spezifische Phobien.s.
Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002) © Prof. T. Michael Folie 46
RisikofaktorTrennungsangst
Störungen in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6)
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Störung im Erwachsenenalter(M=18.4 Jahre, SD=3.6)
Panik / Agoraphobie
TrennungsangstOR 8.4
Sozialphobie n.s.
Generalisierte Angststörung
n.s.
N=113
Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002) © Prof. T. Michael Folie 47
Biologische Modelle der Panikstörung
Suffocation false alarm theory (Klein, 60ziger Jahre): Respiratorische Abnormalitäten charakterisieren PS:
breath-by-breath variability und Atemvolumen bei PS erhöht (Laborbefunde)
Aber: Naturalistische Überprüfung der Hypothese ergab keinerlei Unterschied zwischen PS Patienten und Kontrollprobanden.
Pfaltz, M. C., Michael, T., Grossman, P., & Wilhelm, F. H. (2009). Ambulatory Monitoring of Automatic and Respiratory Regulation in Panic Disorder – No Evidence for Respiratory Trait Instability. Psychosomatic Medicine, 71, 869-876.
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© Prof. T. Michael Folie 48
Naturalistische Messung mit Life-Shirt
© Prof. T. Michael Folie 49
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Biologische Modelle der PanikstörungStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 50
Biologische Modelle der Panikstörung
Trotz state-of-the-art ambulatorischer Messung und hinreichender statistischer Power ergaben sich keinerlei Hinweise für respiratorische Abnormalitäten bei PS Patienten.
D.h., man kann vermuten, dass Laborbefunde durch eine erhöhte Reaktivität der PS Patienten auf die Experimentalsituation hervorgerufen wurden.
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 51
Biologische Modelle der Panikstörung
Hyperventilationstheorie der Panikstörung (Lum; Ley; Garssen, 80ziger Jahre): akute und/oder chronische Hyperventilation löst Panikattacken aus
Aber: Es leiden weder die Mehrzahl der Panikpatienten an chronischer Hyperventilation noch tritt akute Hyperventilation regelmäßig bei akuten Panikattacken auf (Michael, Ehlers, & Margraf, 2003).
Jedoch: Willkürliche Hyperventilation löst bei der Mehrzahl der Panikpatienten Angst aus. Auch haben viele PS Patienten einen niedrigen arteriellen Partialdruck des Kohlendioxids (PCO2) vor belastenden Situationen.
Patienten interpretieren Hyperventilationssymptome stärker als Gefahr als Kontrollprobanden.
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© Prof. T. Michael Folie 52
Biologische Modelle der Panikstörung
Biochemische Auffälligkeiten: Patienten mit PS-Störung erleben häufig Panikattacken durch sog.
panikogene Substanzen (z.B. Natriumlaktatinfusionen, Koffein).
Aber: Substanzen stehen mit sehr unterschiedlichen bzw. sich sogar
gegenseitig ausschließenden biologischen Prozessen in Zusammenhang (Barlow, 2002).
Patienten mit PS unterscheiden sich nicht von KP in ihren Reaktionen auf Substanzen, wohl aber stark im Ausgangsniveau der Angst (Ehlers et al., 1986).
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 53
SchwindelSchwächegefühleBenommenheitVisuelle SymptomeZittern, Blässe
PalpitationenBrustschmerzenSchwitzenAtembeschwerden
Körperliche Symptome
AtemnotWürgegefühlKloss im Hals
Kribbeln in den Extremitäten
Derealisation und DepersonalisationRasende GedankenKonzentrationsschwierigkeiten
Häufigste Fehlinterpretationen bei Panikanfällen
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
Alle intensiven Angstsymptome
Ich werde in Ohnmacht fallen.Ich habe einen Hirntumor.Ich bekomme einen Schlaganfall.
Ich bekomme einen Herzinfarkt.
Ich ersticke.Ich höre auf zu atmen und sterbe.
Ich werde gelähmt, bin schwerkrank.
Ich verliere die Kontrolle über mich.Ich werde verrückt, muss ins Irrenhaus.
Diese Angst bringt mich um.
Gedanken / Interpretationen
© Prof. T. Michael Folie 54
Kognitives Modell der PanikstörungStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
KörperlicheSymptome
Wahr-nehmung
Gedanken„Gefahr“
„Angst“
PhysiologischeVeränderungen
Sichtbares Verhalten
Äußere Reize
Clark (1986) © Prof. T. Michael Folie 55
Kognitives Modell der Panikstörung
Zahlreiche Befunde stützen das kognitive Modell der PS (Übersicht bei Clark, 1997).
PS Patienten interpretieren körperliche Empfindungen deutlich stärker als Anzeichen von Gefahr als KP.
Veränderung der dysfunktionlen Kognitionen reduziert Paniksymptome (sehr gute Therapieerfolge!!!).
Kurze Instruktion über (ungefährliche) körperliche Reaktion auf panikogene Substanzen verhindert das Auftreten von Panikanfällen.
Aber: Wie können nächtliche Panikattacken erklärt werden?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
© Prof. T. Michael Folie 56
Nächtliche Panikattacken
Ca. 50% der PS Patienten gibt an, mind. einmal eine Panikattacke im Schlaf erlitten zu haben, d.h. in panischem Zustand aus dem Schlaf zu erwachen (Jedoch: die überwiegende Mehrzahl der Panikattacken tritt tagsüber auf).
Nächtliche Panikattacken scheinen keine Reaktion auf Alpträume zu sein (treten zumeist in Non-REM-Schlafphasen auf.
Wie können katastrophisierende Gedanken im Schlaf auftreten? Ergänzung: lerntheoretische Erklärungen (Panik beruht zumindest zum
Teil auf konditionierten Reaktionen). Patienten, die zu nächtlichen Panikattacken neigen, haben weniger
katastrophisierende Kognitionen als Patienten, die nur tagsüber Panikattacken erleben.
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© Prof. T. Michael Folie 57
Lerntheorie der Panikstörung
Bouton, M. E., Mineka, S., & Barlow, D. H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108, 4–32
Ursprüngliche Panikattacken werden mit ursprünglichen neutralen internen (interozeptiven) und externen Reizen assoziiert.
ängstliche Besorgnis durch Kontextkonditionierungseffekte agoraphobisches Vermeidungsverhalten Panikattacken selbst werden interne Reize gekoppelt (dieser Prozess
kann Panikattacken erklären, die scheinbar aus dem Nichts kommen)
Warum entwickeln nicht alle Menschen nach einer Panikattacke eine Panikstörung?
Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
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Erhöhte KonditionierbarkeitStörungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie
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Michael, T., Blechert, J., Vriends, N., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2007). Fear Conditioning in Panic Disorder: Enhanced Resistance to Extinction. Journal of Abnormal Psychology, 116, 612-617.
Der Zeitpunkt der ersten Panikattacke
Obwohl Panikattacken scheinbar aus dem Nichts kommen, tritt die erste Panikattacke im Anschluss an psychisches Leid oder hochgradig stressbedingte Lebensumstände wie Verlust einer nahestehenden Person, Beendigung einer wichtigen Beziehung, Arbeitsplatzverlust oder kriminelle Viktimisierung auf.
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Panikstörung- Behandlung -
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Medikamentöse Therapie
Notfallmedikamente Temesta Valium Seresta Xanax
Problem: Suchtmittelabhängigkeit !!!
Panikstörung- Behandlung -
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Medikamentöse Therapie
Antidepressiva Surmontil Anafranil Deroxat/Seroxat/Cipralex/Zoloft/Fluctine Floxyfral Efexor/Cymbalta
Nebenwirkungsprofil !!!
Panikstörung- Behandlung -
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Kognitive Verhaltenstherapie
seit ca. 1990 etabliert
Therapiemodell wird durch „geleitetes Entdecken“ vermittelt
Im Rahmen eines dialogischen Prozesses lernen Patienten Fehlinterpretationen körperlicher Prozesse zu identifizieren und alternative Erklärungskonzepte zu entwickeln.
Panikstörung- Behandlung -
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Kognitive Verhaltenstherapie
sechs Schritte: diagnostische Phase psychoedukative Phase Identifizierung von Sicherheitsverhalten Konfrontation mit internen Auslösern der Angstanfälle imaginative Auseinandersetzung mit befürchteten Katastrophen Konfrontation mit externen Auslösern spezielle kognitive Techniken
Panikstörung- 10 Gebote -1. Denken Sie daran, dass Panik eine normale Körperreaktion ist, nur
übertrieben.2. Panik ist nicht schädlich oder gefährlich, nur sehr unangenehm.3. Achten Sie darauf, was gerade hier und jetzt passiert, nicht auf das, was
Sie fürchten, was passieren könnte.4. Konzentrieren Sie sich darauf, was Sie hören, sehen und riechen
können, nicht aber auf Ihre Körperempfindungen.5. Verschlimmern Sie die Angst nicht durch angsterzeugende Gedanken.6. Warten Sie ab und lasse Sie der Angst Zeit, von selbst zu vergehen.
Bekämpfen Sie sie nicht und laufen Sie nicht von ihr davon.7. Denken Sie daran, dass jedes Auftreten von Angst eine gute
Gelegenheit ist, Fortschritte zu machen.8. Atmen Sie ruhig und langsam, aber nicht tief.9. Beginnen Sie langsam mit der gerade aufgehörten Tätigkeit.10. Erzählen Sie jemanden von dem, was Sie gerade erlebt haben.
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PanikstörungWie gehe ich mit Rückschlägen um?
1. Stellen Sie sich darauf ein, dass Ängste auftreten werden. Versuchen Sie auch die Ängste zu provozieren, um zu lernen, wie Sie am besten mit der Angst umgehen können.
2. Versuchen Sie möglichst in der Situation zu bleiben, in der die Panik begonnen hat.
3. Falls Ihnen ein Verbleiben unmöglich erscheint, entfernen Sie sich langsam ein kurzes Stück vom angstbesetzten Ort – versuchen Sie aber auf keinen Fall, zu flüchten.
4. Vergegenwärtigen Sie sich immer wieder die 10 Gebote, die ihnen helfen sollen, mit der Angst besser umzugehen.
5. Üben Sie möglichst weiter, auch wenn die Ängste geringer geworden sind.6. Wenn Sie aus Angst nach Hause zurückgekehrt sind, versuchen Sie so
schnell wie möglich, erneut in die gemiedene Situation zurückzukehren.7. Führen Sie ein Angsttagebuch.8. Einige Rückschläge werden unvermeidlich sein. Sie treten bei jedem
Lernprozess auf. Stellen Sie sich darauf ein und geben Sie nicht auf.
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Vor welchen Situationen fürchten sich Patienten mit Agoraphobie?
Öffentliche Orte und Menschenansammlungen Autofahren Benutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln Fahrstühle Schlange stehen Einkauf in Kaufhäusern oder Supermärkten Besuch von Kinos, Theatern oder Gaststätten Alleinsein etc.
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Was fürchten die Patienten?
Entfernung von „sicheren“ Orten Einengung der Bewegungsfreiheit „In der Falle sitzen“ (häufige Metapher) in Begleitung werden die Situationen im Allgemeinen besser ertragen
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Bedeutung von Sicherheitssignalen
Sicherheitssignale reduzieren Angst, ihre Abwesenheit wird jedoch wiederum zum Angstauslöser.
häufige Beispiele: Medikamente, etwas zum Festhalten, Telefonnummer des Hausarztes oder Therapeuten, Anwesenheit eines Partners
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Erklärung der Agoraphobie
Vorbemerkung: Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte gibt es fast nicht. Wenn tatsächlich keine Panik auftrat, litten die Patienten an anderen unvorhersehbaren körperlichen Gebrechen wie Colitis (plötzliche blutige Diarrhoe) oder Epilepsie, die der betroffenen Person massiv Angst machte.
Gängiges Störungsmodell:Angst vor der Angst (moderne Variante des Zweifaktorenmodells von Mowrer)
Ergänzungen: hohe Angstsensitivität, hohe subjektive Vulnerabilitätseinschätzungen und dysfunktionale Kognitionen (in Kindheit erworben – Beck–Modell).
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Agoraphobie- Behandlung-
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Bentz, D., Michael, T., & Margraf, J. (2010). Reizkonfrontationsverfahren. Psychiatrie Up to date.
Wirksamkeit von Konfrontation im klinischen Alltag
Efficacy: Wirksamkeit einer Intervention unter idealen Bedingen.Publizierte Therapiestudien ermitteln in der Regel die efficacy eines Verfahrens.
Effectiveness: Wirksamkeit unter durchschnittlichen Alltagsbedingungen.
Studie von Hahlweg et al. (2001) ergab einen effectiveness-Grad, der vergleichbar ist mit efficacy Angaben von Therapiestudien.
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Akzeptanz von Konfrontationstherapie
Bei massierter Konfrontation lehnen 15-25% der Patienten das Vorgehen ab oder beenden die Therapie vorzeitig.
Bei graduellem Vorgehen ist die Ablehner- / Abrrecherquote unter 5%.
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Zusätzliche psychotherapeutische Maßnahmen
positive Befunde für: stärkere Integration kognitiver Methoden Partner-Kommunikationstraining
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Kombinationsbehandlung mit Psychopharmakotherapie
unklare Datenlage eventuell kann Kombination mit Antidepressiva sinnvoll sein Besondere methodische Probleme beim metaanalytischen Vergleich von
psychologischen und pharmakologischen Therapiestudien.
Für Interessierte:Lajtman, M., Michael, T., & Meyer, A. H (2010, im Druck). Meta-Analysis of Psychological versus Pharmacological Treatments for Mental Disorders: Strengths and Caveats. Behavioural and Cognitive Psychotherapy.
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