Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden
Norbert Matscheko M.A
München.
AGENDA – Steuerung der Spurensuche
• Mögliche Pflegerische Interventionen zur Datensammlung und Bewertung
– Pflegekonsil Wunde /Erst-Assessment Wunde • Pflegerische Wundanamnese
• Wundspezifisches Assessment
– Wunddokumentation
– Pflegediagnostik
• Zufall –Zusammenhänge - Zusammenarbeit
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Pflegekonsil Wunde / ERST-ASSESSMENT WUNDE
Spurensuche
Spurensuche
30.09.2016
Pflegekonsil-Wunde
Das Pflegekonsil-Wunde dokumentiert die im Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ unter Prozessqualität 1b beschriebene gemeinsame Ersteinschätzung der Wunde durch die Pflegefachkraft und den pflegerischen Fachexperten (z.B. Pflegetherapeut- Wunde ICW). Es bildet die Grundlage für die Erstellung des Maßnahmenplans und die Zusammenarbeit weiterer Akteure zur Versorgung des Betroffenen. (DNQP 2015 S.28) Bestandteile der Dokumentation : • Pflegerische Wundanamnese • Wundspezifisches Assessment • Versorgungsempfehlung
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Pflegerische Wundanamnese
Die pflegerische Wundanamnese bildet die strukturelle Grundlage zur Erfassung der wund- und therapiebedingten Einschätzung sowie der Selbstmanagementkompetenzen der Betroffenen. • Wie erlebt der Patient seine Erkrankung? • Welche Einschränkungen (Schmerzen, Lebensqualität,
Immobilität, Medikamente etc.) gibt es? • Welche Hilfsmittel werden verwendet? • Wie steht es um die Selbstmanagementkompetenzen
des Patienten?
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Wie erlebt der Patient seine Erkrankung?
„…. ich fühle mich Elend, hoffentlich muss der Fuß nicht abgenommen werden , für die Schmerzen brauche ich mehr Tropfen, verbinden kann ich mich selber …….„
Keine reale Beurteilung der Lebenssituation !
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Relevante Assessments zur Ersteinschätzung
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Erfassung der Lebensqualität mit dem Wound QoL
Beurteilung der Selbstpflegekompetenzen mit dem Wittener Aktivitätenkatalog
Wound-QoL Der Wound-QoL misst die krankheitsspezifische gesundheits-bezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Wunden. Er besteht aus 17 Items, mit denen die Beeinträchtigung innerhalb der vergangenen sieben Tage erfragt wird.
Die Items sind folgenden Subskalen zugeordnet:
1. Subskala „Körper": Items #1 bis #5
2. Subskala „Psyche": Items #6 bis #10
3. Subskala „Alltagsleben": Items #11 bis #16
Item #17 wird keiner Subskala zugeordnet.
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Wenn für eine Frage mehr als ein Kästchen angekreuzt wurde oder der Patient zwischen zwei Kästen angekreuzt hat, wird die Frage als fehlend gewertet. Den Antworten auf jede Frage werden Zahlen zugeordnet (0="gar nicht" bis 4="sehr").
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Wound-QoL Der Wound-QoL misst die krankheitsspezifische gesundheits-bezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Wunden. Er besteht aus 17 Items, mit denen die Beeinträchtigung innerhalb der vergangenen sieben Tage erfragt wird.
Süß 2015: Frau A.
Die Auswertung des Wound QoL hat Auswirkungen auf den Maßnahmenplan und die Umsetzung der Pflegeplanung, vor allem auf die Reihenfolge der pflegerischen Interventionen.
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1 2 3 4
Körper
Psyche
Alltagserleben
X
X
X
Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB)
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Spurensuche
59 Fragen (ITEMS) ja stimmt genau
eher ja
eher nein
nein, stimmt überhaupt nicht
19. Ich vermeide langes Sitzen.
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2. Maßnahmen zur Venenüberlastung
X
1x tägl.
Frau Huber, 83 Jahre, Ulcus cruris venosum,
optimale Kompression , dennoch Schmerzen und
Beinödeme am Abend
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Beispiel Frau H.
Ja!
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Wohnhaus
Kapelle
Tägliches Rosenkranzgebet
40 Minuten
Ursache für extreme Beinödeme 30.09.2016
Lösung des Problems: Individuelle Patientenedukation
Wundspezifisches Assessment Spurensuche
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Spurensuche
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Wundspezifisches Assessment „Unter Wundassessment, auch
Wundanalyse genannt, versteht man die Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Parameter, z.B. der Größe der Wunde“. (Panfil /Schröder 2015 S. 171).
Das Wundassessment orientiert sich an der Kriterienliste für ein wundspezifisches Assessment aus dem aktuellen Expertenstandard.
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Panfil/Schröder 2009: 153
Dauer
Wundgrund
Wundspezifisches Assessment
1. Medizinische Wunddiagnose
2. Wundlokalisation
3. Wunddauer
4. Rezidivzahl
5. Wundgröße
6. Wundgrund/häufigste Gewebeart
7. Exsudat
8. Wundgeruch
9. Wundrand
10. Wundumgebung
11. Entzündungszeichen
12. Wund-bzw. wundnaher Schmerz
DNQP 2015
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Mechanismen der Wundheilung Die Wundheilung ist ein sehr komplexer biologisch-chemischer
Prozess, der in mehreren sich überschneidenden Phasen
verläuft.
1 Exsudationsphase, 2 Granulationsphase, 3 Epithelisierungsphase
Probst/Vasel-Biergans 2004: 24
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Einschätzung
Granulationsphase
Neubildung des Bindege -
webes
• Zeitlich abhängig von der Gefäß-
bildung, setzt die Neubildung des
Bindegewebes ein.
• Hauptakteure hierbei sind die
Fibroblasten
• Angelockt durch Wachstumszellen wandern
sie in das Wundgebiet ein.
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Probst/Vasel-Biergans 2004:26
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Granulationsphase
Fibroplasten .
• Dabei benutzen die beweglichen
Fibroblasten das durch die Blut-
gerinnung entstandene Fibrinnetz
als Matrix für die Bindegewebsneu-
bildung. .
• Hat das Fibrinnetz dafür aus-
gedient, wird es mittels Plasmin
abgebaut (Fibrinolyse). .
• Außerdem produzieren die Fibro-
plasten Kollagen und Proteoglykane,
zwei wichtige Bestandteile des
Bindegewebes.
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Probst/Vasel-Biergans 2004:26
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Granulationsphase
Kollagen
• Kollagen ist ein Strukturprotein
des Bindegewebes.
• Kollagenfasern verleihen der
Haut Stabilität und Zugfestigkeit
• Entscheidend für die Kollagen-
synthese ist das Vorhandensein
von Vitamin C, ebenso wie
Kupfer und Eisen.
• Auf dieser Basis bildet sich das
Granulationsgewebe, welches die
Wunde ausfüllt.
: 19
Probst/Vasel-Biergans 2004:26
Bewohner 74 Jahre, Ulcus cruris
venosum,
optimale Versorgung , dennoch
stagniert die Wundheilung in der
Granulationsphase
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Spurensuche
Ja!
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Speiseplan Zahnloser
Mund,
keine Prothese Passierte Kost
Keine Erfassung der tatsächlichen Nahrungsaufnahme =
Vitamin C Mangel, Ursache für Wundheilungsstopp in der
Granulationsphase 30.09.2016
Wunddokumentation
Spurensuche
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Spurensuche
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Wunddokumentation
„Die Wunddokumentation ist Teil der Dokumentation im
Rahmen des Behandlungs- bzw. Pflegevertrages. Sie umfasst das
Erst-Assessment, den Heilungs- und Therapieverlauf“. (S3Leitlinie091-001, 2012 S. 63)
Sie ist Grundlage für eine koordinierte Therapie und garantiert
die Nachweisbarkeit der geleisteten Tätigkeiten. Eine adäquate
Wunddokumentation macht den Behandlungsprozess für alle
Akteure der Wundversorgung sichtbar und beugt
Versorgungslücken vor. (Protz 2014, S. 157)
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Vorsicht ! In eigenen Erhebungen konnte Schröder
(2010)feststellen, dass mehr als zwei
Drittel der dokumentierten Dekubital-
geschwüre in Wirklichkeit keine sind.
Sehr viel häufiger sind die Wunden im
Bereich des Gesäßes Feuchtigkeitswunden,
Die durch anhaltende Feuchtigkeitsbelast-
ung an der Haut durch Urin, Schweiß oder
andere Körperflüssigkeiten entstehen
können. Gerhard Schröder
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Feuchtigkeitswunde
Durch die Einwirkung der Feuchtigkeit quillt die
Epidermis auf und wird weich. Der zweite Faktor
ist die Reibung, die durch das Herunterrutschen
des Patienten im Bett zu Schädigung der Haut
führen kann.
Man kann die Unterschiede zwischen Dekubitus
und Mazeration anhand von drei Kriterien
zusammenfassen:
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Lokalisation
Feuchtigkeitswunde
- entstehen vor allem dort,
wo sich Feuchtigkeit an-
sammeln kann:
zwischen den Hautfalten
und dies kommt
vornehmlich
am Steißbein vor.
Dekubitus
- entsteht durch
Gegendruck, vornehmlich
an hervorstehenden
Knochenenden. Dies ist am
Gesäß am Kreuzbein.
Allerdings sind die meisten
Dekubitalgeschwüre am
Steißbein dokumentiert.
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Anatomie: Kreuzbein/ Steißbein
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Lehrbücher für Altenpflege!
Keine Quellenangabe ! Keine Quellenangabe !
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Spurensuche
Abbildungen im Internet https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/_Dekubitus_4741225-700x408-660x385.png abgerufen 20.09.2016
https://www.hhp.de/content/uploads/2014/02/dekubitus_02.jpg abgerufen 20.09.2016
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Spurensuche
Wundumgebung
Feuchtigkeitswunde
Bei einer Mazeration ist die
umliegende Haut durch
die Feuchtigkeit
geschädigt, sie ist gerötet
und hat weitere kleine
Artefakte.
Dekubitus
Bei einem Dekubitus ist die
Wunde scharf abgegrenzt.
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Wundgrund
Feuchtigkeitswunde
Die Wunde ist gut
durchblutet und bleibt
oberflächlich in der Dermis.
Dekubitus
Der Wundgrund ist schlecht
durchblutet und kann bis
auf die Knochen gehen.
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Praxistipp:
Feuchtigkeitswunde
• Lokalisation
• Wundumgebung
• Wundgrund
Dekubitus
Kreuzbein
scharf
abgrenzt
Schlecht
durchblutet
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Kreuzbein
Anwendung der Fachsprache
Eine Fachsprache kann beschrieben werden als :
Sprache (mit speziellem Wortschatz und speziellen
Verwendungsweisen), die für ein bestimmtes
Fachgebiet gilt und eine genaue Verständigung und
exakte Bezeichnungen innerhalb dieses Fachgebietes
ermöglicht. Duden2013
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© Norbert Matscheko B.Sc.
2008
© Norbert Matscheko B.Sc.
2007
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Spurensuche
Pflegediagnostik
Spurensuche
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Spurensuche
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Definition -Pflegediagnose-
„Eine klinische Beurteilung der individuellen, familiären oder
gemeinschaftlichen Reaktionen auf gegenwärtige oder
potenzielle Gesundheitsprobleme/ Lebensprozesse. Eine
Pflegediagnose stellt die Grundlage für die Auswahl an
Pflegeinterventionen hinsichtlich der Erzielung von Outcomes
dar, für die Pflegende verantwortlich sind“
(Quelle: Recom (2010): Pflegediagnosen NANDA International
Definitionen und Klassifikation 2009-2011, S.65 )
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Katholisches Alten- und Pflegeheim St. Anna ,Essen 2004
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Pflegediagnosen
Pflegediagnosentitel
• Periphere Durchblutungsstörung
• Angst
• Infektionsgefahr
• Gewebeschädigung
• Hautschädigung
• Gefahr der Hautschädigung
• Chronischer Schmerz
• Wissensdefizit
Taxonomie NANDA
00204
00146
00004
00044
00046
00047
00133
00126
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Infektionsgefahr
Pflegediagnosetitel: Infektionsgefahr
Risk for Infection (00004) (1986)
Taxonomie II: Dömäne 11: Sicherheit / Schutz ,Klasse 1
Definition: Erhöhtes Risiko des Eindringens von pathogenen Keimen.
38 30.09.2016
Ja!
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Wunde Haustiere Soziale Bindung geht
vor Infektionsgefahr ?
Infektionsgefahr durch Haustiere, ist ein
großes Risiko und wird oft nicht erkannt.
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Bei Frau Müller werden im Rahmen des Verbandwechsel Haare in der infizierten Wunde auf festgestellt!
Fazit Jede Wunde hat eine Chance zu heilen , wenn die Akteure der Wundversorgung die Ursachen der Wundheilungsstörung erkennen.
Pflege darf und muss Spuren sichern und stellt die Ergebnisse den ärztlichen Kollegen für deren Diagnostik zur Verfügung , den nur ein Behandlungsteam ist erfolgreich!
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DURCHATMEN. ©
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Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!
Literaturverzeichnis
DNQP (Hrsg.) (2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Entwicklung - Konsentierung - Implementierung. Schriftreihe des Deutschennetzwerks für Qualitäts-entwicklung, Osnabrück
Dold, Chiara / Gregor, Voggenreiter (Hrsg.) (2004): Wundtherapie. Wunden professionell beurteilen und erfolgreich behandeln. Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Georg, Jürgen / Michael, Frowein (Hrsg.) (2001): Pflege Lexikon. Verlag Hans Huber, BernS
Panfil, Eva-Maria / Gerhard, Schröder (Hrsg.) (2009): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
Probst, Wiltrud / Anette Vasel-Biergans (2004): Wundmanagement. Ein illustrierter Leitfaden für Ärzte und Apotheker. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart
Protz, Kerstin (2014): Moderne Wundversorgung. Praxiswissen, Standards und Dokumentation, Urban & Fischerverlag, Elsevier GmbH, München
Schewior-Popp, Susanne / Franz, Sitzmann / Lothar, Ullrich (Hrsg.) (2009): Thiemes Pflege. Das Lehrbuch für Pflegende in Ausbildung. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, New York
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