Sonographie der Mehrlingsschwangerschaft
06. November 2012
Gabriele Kamin
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“ der TU Dresden
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Sonographie der Mehrlingsschwangerschaft
Allgemeine Aspekte:• Diagnosestellung erst mit Nachweis von 2 vitalen Embryonen• Frühes Absterben: Oft nur mikroskopisch nachweisbar• Spätes Absterben: 7% aller Geminigraviditäten (IUR, FFTS)• Erhöhte Fehlbildungsrate!
Chorionizität:• Nur im ersten Trimenon eindeutig sichtbar!• Dokumentation im Mutterpaß durch den Erstuntersucher!=> Eihautsteg zwischen den Fruchthöhlen bei diamnialen-dichorialen
Zwillingen dargestellt als „ λ- sign“ (Trennwand besteht aus Amnion und Chorion)
Þ Eihautsteg bei diamnialen–monochorialen Zwillingen „T-sign“Þ (besteht nur aus Amnion)
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Perinatale Morbidität und Mortalität deutlich erhöht
=> Ursache Komplikationsrate und Frühgeburtlichkeit
Wichtigster Prognosefaktor:
Chorionizität und Anzahl der Merhrlinge
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Biometrie:
1. Trimenon:
• Maße lt. Mutterschaftsrichtlinien wie bei Einling
• Exakte Dokumentation der Daten, häufiger von Anfang an Diskrepanzen!
• Normmaße wie bei Einlingen!
2. und 3. Trimenon:
• Biometrie wie bei Einling, jedoch Normmaße minus 10%
Besonderheiten:
1. Monochorioten bedürfen besonderer Beachtung!
2. Genaue Beurteilung der FW-Menge
3. Zervixmessung und frühzeitige Konsequenz bei beginnender
Verkürzung
4. Dopplersonographie der Aa. uterinae in der 20. SSW zur
Risikoabschätzung einer evtl. Präeklampsie und/oder IUR
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Untersuchungsintervalle:
1. Dichoriote Zwillinge:• 1. und 2. Trimneon: 4-wöchentlich• 3. Trimenon: 2-wöchentlich• Geburtsbeginn • ggf. intra partum nach Geburt des ersten Zwillings
2. Monochoriote Zwillinge:• in allen Phasen der Schwangerschaft 2-wöchentlich – 15%
entwickeln ein FFTS• frühes Kennzeichen: Diskordantes Wachstum, diskordante FW-
Menge
Abrechnung: Sonographieleistung für jeden Fetus abrechenbar!
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Chorionizität und Zygozität
1/3 aller Gemini sind monozygot – Prävalenz unabhängig von mütterlichen Alter
2/3 dizygot => Prävalenz ansteigend mit mütterlichem Alter, Parität und infolge hormoneller Stimulation sowie Herkunft
Chorionizität kann im ersten Trimenon sonografisch sicher bestimmt werden (s. Mutterschaftsrichtlinien)
Dizygote Zwillinge sind immer dichorial – aber auch 1/3 der monozygoten Zwillinge – abhängig vom Zeitpunkt der Teilung:
- bis 3.Tag p.c. dichorial (di-di; DCDC)
- 3.-8. Tag monochorial diamnial (mo-di; MCDC)
- 9.-12. Tag monochorial monoamnial (mo-mo; MCMA)
- danach siamesische Zwillinge
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Hinweise für Doppelmissbildungen
Monozygoten:
33% dichorial/diamnial (Teilung bis zum 3. Tag)
65% monochorial/diamnial (Teilung bis zum 9. Tag)
2% monochorial/monoamnial (Teilung bis zum 12. Tag)
Siamesische Zwillinge entstehen nur bei Teilung nach dem 12.Tag
- Fehlende amniale Trennwand
- Fixierte Lage, Stellung und Haltung der Feten zueinander
- Untrennbarkeit der Rümpfe (häufigste Form), Köpfe oder Rücken
- Nicht sichere Darstellung zweier unabhängiger Herzaktionen
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Komplikationsrate monochorialer deutlich erhöht:
- Abort bis 24. SSW 12,2 versus 1,8%
- Frühgeburt vor 32. SSW 9,2 versus 5,5%
- Wachstumsrestriktion < 5. Perc. 7,5% versus 1,7%
- Wachstumsrestriktion eines Geminus in 34% der Monochorialen, für beide Gemini 23%
- Höchste Komplikationsrate haben die mo-mo´s
Ursachen:
- FFTS
- Strangulation durch gegenseitige Umschlingung (mo-mo´s)
Chorionizität und Komplikationen
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FFTS
• 80% der Monochorioten weisen Gefäßanastomosen auf
• FFTS bei ca. 15% aller monochorioten Gemini, insbesondere MCDA
• A-V- Malformation ursächlich
=> der am art. Schenkel gelegene Zwilling = Donor mit Hypovolämie, Hypotension, AnämieFolge: Kreislaufzentralisation, Wachstumsrestriktion, Versiegen der Urinproduktion, Oligo-Anhydramnie
=> der am venösen Schenkel gelegene = Rezipient geschädigt durch im transfundierten Blut enthaltenen Hormone des Renin-Angiotension-Aldosteron-Systems diese führt zur Hypervolämie Hypertension, Kardiomegalie, Klappeninsuffizienz, Herzinsuff., Hydrops fetalis
Folge: Polyurie, Polyhydramnion
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Quintereo-Stadien des FFTS
Stadium Donor Rezipient
I Oligohydramnion (< 2cm)
Polyhydramnion (> 8cm)
Harnblase sichtbar
II Harnblase nicht sichtbar Harnblase gefüllt
III Auffällige Doppler (Ductus, A. umb.)
Auffällige Doppler (Ductus, AV-Klappen)
Kardiomyopathie
IV Hydrops (Anämie) Hydrops (Hypervolämie)
V Intrauteriner Tod eines oder beider Feten