Rezer%fizierung 2020-R-474Jens David Puschmann
04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 1
ROTERFADENINDERWUNDVERSORGUNGORIENTIERUNGSHILFEINDIAGNOSTIKUNDTHERAPIE
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• ZumBeginn– derPatient– dieWunde
• Anamnese,allerAnfangistschwer
• Diagnostik/Therapie• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung
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ZUMBEGINN– DERPATIENT– DIEWUNDE
DerPatient:
• Nur40ProzentderUlcus-Cruris-PatientenerhaltenLeitlinientherapie
• DerHeil- undHilfsmittelreportderBarmerGEKausdemJahr2014habe[..]ergeben,dassbeieinemUlcusCrurisnur40ProzentderPatienten eineKompressionstherapieerhielten,obwohldieseBehandlung indenLeitlinienenthaltensei.
• DieZeitvomerstenArztkontaktbiszueinerakkuratenDiagnosestellungeinerWunderkrankungistmitdurchschnittlich3,9Jahrenzulang.
[A# rzteblattMai2016]
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ZUMBEGINN– DERPATIENT– DIEWUNDE
• Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden Patienten wird auf ca. 4 Millionen Menschen ge-schätzt.
• Die jährliche Inzidenz chronischer Ulzerationen liegt bei 8 Patienten pro 1.000 Einwohner. Das bedeutet für Deutschland eine jährliche Neuerkrankungsrate von ca. 650.000.
• Mit steigender Lebenserwartung wird auch die Anzahl der Patienten mit chronischen Wunden weiter ansteigen.
[Arbeitskreis„Krankenhaus- undPraxishygiene“derAWMF2014]
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ZUMBEGINN– DERPATIENT– DIEWUNDE
• Merkmal der chronischen Wunde ist ihre fehlende Heilungstendenz trotz fachgerechter Therapie.
• Darüber hinaus besagt die Definition der ICW, dass einige Wunden von Beginn an als chronisch anzusehen sind, weil ihnen eine Grunderkrankung vorausgeht, die ebenfalls behandelt werden muss. Ob eine chronische Wunde heilen kann, hängt auch davon ab, ob die Grunderkrankung umfassend behandelt wird.
5
ZUMBEGINN– DERPATIENT– DIEWUNDE
• De#initionWunde
• AlsWundebezeichnetmaneineBeschadigungderHautschicht.
• AlsWundewirdderBarriereverlustzwischendemKorperundderUmgebungdurchZerstorungvonGewebeanaußerenoderinnerenKorperoberUlachenbezeichnet.
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DIE CHRONISCHEWUNDE
• DerBegriff„chronischeWunde“istuneinheitlichdeUiniert.DieArbeitsgruppedes2009erarbeitetenund2015erstmalsaktualisiertenExpertenstandardzurPUlegevonMenschenmitchronischenWundensprichtvoneinerchronischenWunde,wennbeioptimalerTherapienachvierbiszwölfWochen keineHeilungstendenzzuerkennenist.
• DieFachgesellschaftInitiativeChronischeWunden (ICW)siehtihrerseitshingegeneinenHeilungsprozess,derachtWochenoderlänger andauert,alsKennzeicheneinerchronischenWundean.
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DIEWUNDE
• Risswunden,Schürfwunden
• Platz- undQuetschwunden
• Schusswunden,Stichwunden
• Ablederungen/Décollements
• Amputationsverletzungen
• WeitereakuteWundenundVerletzungen• Verbrennung
• VeratzungdurchSauren
• VeratzungdurchLaugen
• Strahlendermatitis
•ChronischeWunde
BeieinerchronischenWundeverlangsamtsichdieWundheilungbishinzurStagnation.
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• ZumBeginn– derPatient– dieWunde
• Anamnese,allerAnfangistschwer
• Diagnostik/Therapie• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung
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ANAMNESE,ALLERANFANGISTSCHWER
• WasfurBeschwerden
• Seitwann,bisherigeMaßnahmen
• WoistdieWunde
• Wietutesweh,wielangetutesweh
• Schmerzintensitat
• Vorerkrankungen,Umfeld
• Vitalparameter
• Messungen
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ANAMNESE,ALLERANFANGISTSCHWER
• Personbeachten
• SozialeAspekte
• Beruf
• Familie(werkannhelfen)
• Tiere?
• Hygiene
• Zeit
• PUlegedienst
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ANAMNESE,ALLERANFANGISTSCHWER
• Mobilitatseinschrankungen
• Geruchs- undExsudatbelastigung
• Schlafprobleme
• Macht- undKontrollverlust
• VerandertesKorperbild
• GefahrdungdersozialenTeilhabe
• BeruUlicheundUinanzielleBelastung
• AngstundDepressionen
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• ZumBeginn– derPatient– dieWunde
• Anamnese,allerAnfangistschwer
• Diagnostik• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung
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WELCHEURSACHE,WELCHESVERFAHREN
DiewichtigstenInstrumente:?
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• ZumBeginn– derPatient– dieWunde
• Anamnese,allerAnfangistschwer
• Diagnostik/Therapie• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung
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ARTERIE
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Vesalius verwendet Strohhalme als Gefäßersatz bei Hunden
1542
Alexis Carrel, homologer Gefäßersatz,Gefäßbank
1894
Rene Leriche, Sympathikus-chirurgie, Leriche-Syndrom
1899
Ernst Jeger, Idee des BP-Prinzips, Experimente mit resorbierbaren Gefäß-prothesen (Galalith)
1914
Dos Santos, Begründer der EA
1946
Jean Kunlin, VSM als Bypass-material, „Goldstandard“
1949
H.H.G. Eastcott, Beginn der Carotischirurgie erste Carotis-EA
1954
Thomas Fogarty, Erfindung des gleichnamigen Katheters
1963
17
endovaskulär
vorwiegend endovaskulär
vorwiegend gefäßchirurgisch
Im Regelfall gefäßchirurgisch
Therapie
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endovaskulär
vorwiegend endovaskulär
vorwiegend gefäßchirurgisch
Im Regelfall gefäßchirurgisch
Therapie
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MATERIALBEVORRATUNG
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VERSCHIEDENEOP-METHODEN
Chirurgisch - kombiniert - endovaskulär
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DIREKTEGEFÄSSNAH(HALLOWEL 1759)
Vorteile• technischeinfach• kurzeOperationszeit• keinTransplantat• hoheErfolgssicherheit
Nachteile• begrenzteAnwendungsmoglichkeit
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DIREKTEGEFÄSSNAHT- LÄNG
nurbeigroß- u.mittelkalibrigen Gefaßen
Cave
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DASINTERPONAT(=ÜBERBRÜCKUNGSTRANSPLANTAT)
AnatomischeRekonstruktioneinesGefaßdefektes– dasTransplantatwirdzentralundperipherjeweilsEnd-zu-EndmitdenArterienstumpfenvereinigt.
Ziel
25
DASINTERPONAT(=ÜBERBRÜCKUNGSTRANSPLANTAT)
1. AneurysmengroßerundmittlererArterien
2. TraumatischeGefaßlasionen(keineMoglichkeiteinerdirektenEnd-zu-End-Naht)
3. BestimmteFormenderCoarctatio aortae(langstreckigeStenosen,poststenotischeAneurysmen)
Anwendungsgebiete:
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DASINTERPONAT(=ÜBERBRÜCKUNGSTRANSPLANTAT)
4. A.-V.Fisteln(mitarteriellenAneurysmenoderhochgradigerEktasiederzufuhrendenArterie)
5. Verschlußprozesse mitschwerenWanddestruktionen
6. ErweiterteTumoroperationen(mitArterien-resektion)
Anwendungsgebiete:
27
DACRONINTERPONATBEI…
VollstandigeAneurysmaresektion
DacroninterpositionmitdirekterReimplan-tation derA.prof.femoris
Ausgangsbefund
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Y-INTERPONATDACRON/PTFELI.
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ARTERIELLES INTERPONAT BEI …spontanersymptomatischerDissektionderA.carotis interna beieinem38- jahrigenPatienten
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VENENINTERPONATBEI…
ZystischerAdventitiadegeneration derA.poplitea beieinem36- jahrigenPatienten
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PRÄOPERATIVEDSA
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PRÄOPERATIVEMRA
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SILBER-PROTHESEBEI...InfekteinerzuvorimplantiertenPTFE- Prothese
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UMGEHUNGS- ODER BYPASSPLASTIK
FunktionelleRekonstruktioneinermehroderwenigerausgedehntenobliteriertenGefaßstreckeoderGefaßstenosebeiBelassendesStrombahnhindernisses(kunstlichesKollateralgefaß).
Ziel
35
UMGEHUNGS- ODER BYPASSPLASTIK
DieIdeedesBypassprinzips wurdeerstmalsvondemdeutschenChirurgenJeger (1913)klarformuliertundimTierexperimentrealisiert.
ErsteBypassanlage (Vene)beimMenschendurchKunlin imJahre1949.
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Vesalius verwendet Strohhalme als Gefäßersatz bei Hunden
1542
Alexis Carrel, homologer Gefäßersatz,Gefäßbank
1894
Rene Leriche, Sympathikus-chirurgie, Leriche-Syndrom
1899
Ernst Jeger, Idee des BP-Prinzips, Experimente mit resorbierbaren Gefäß-prothesen (Galalith)
1914
Dos Santos, Begründer der EA
1946
Jean Kunlin, VSM als Bypass-material, „Goldstandard“
1949
H.H.G. Eastcott, Beginn der Carotischirurgie erste Carotis-EA
1954
Thomas Fogarty, Erfindung des gleichnamigen Katheters
1963
37
UMGEHUNGS- ODER BYPASSPLASTIK
Vorteile:
• KeinezeitraubendeFreilegungundExstirpationdesobliteriertenGefaß-abschnittes– lediglichFreilegenderarteriellenStrombahnzentralunddistaldesVerschlusses.
• AllevorgebildetenKollateralgefaßewerdengeschontundbleibenintakt.
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BEISPIEL:AORTOBIFEM.Y-BYPASS
Kollaterale:Arteria mesentericainferior
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ANATOMISCHEHERAUSFORDERUNGBEIDERHUFEISENNIERE
Jacobus Berengario Da Carpi 1522
40
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BEISPIEL:PI-BYPASSDACRON
Distale Anastomose
Intraoperative Angiographie
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Vesalius verwendet Strohhalme als Gefäßersatz bei Hunden
1542
Alexis Carrel, homologer Gefäßersatz,Gefäßbank
1894
Rene Leriche, Sympathikus-chirurgie, Leriche-Syndrom
1899
Ernst Jeger, Idee des BP-Prinzips, Experimente mit resorbierbaren Gefäß-prothesen (Galalith)
1914
Dos Santos, Begründer der EA
1946
Jean Kunlin, VSM als Bypass-material, „Goldstandard“
1949
H.H.G. Eastcott, Beginn der Carotischirurgie erste Carotis-EA
1954
Thomas Fogarty, Erfindung des gleichnamigen Katheters
1963
42
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 22
I.A.-GABEVON0,5MGNITRO
Vorher Nachher
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VENEN-PATCHPLASTIK
Venenpatch nach Femoralgabel-TEA
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 23
MODIFIKATIONEN- CONDUIT
re. ing. li. ing.
Aneurysma 63 mm
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CONDUITENDOGRAFTVONLI.
li. ing.
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 24
ILIAKALERVERSCHLUSS- TECHNIK
Stent TEA Bypass
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ITAAICRE.+X-OVER-BYPASS
Stent
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 25
HYBRIDTECHNIK …
auchinderGefaßchirurgie
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PRÄOPERATIVEDSA
Re-Verschluß derAFSnachAngioplastie
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 26
OPERATION- 2.
Führungsdraht
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OPERATION- 3.
Schneidstripper
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 27
OPERATION- 4.
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OPERATION- 5.
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Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 28
TEA-ZYLINDER
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• ZumBeginn– derPatient– dieWunde
• Anamnese,allerAnfangistschwer
• Diagnostik• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung
BEISPI
EL:
WEDER
NOCH…
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MÜDEUNDSCHWEREBEINE...
Ursachen- Differentialdiagnosen• Venenleiden
• LymphodemundLipodem
• Beinvenenthrombose
• OrthopadischeoderneurologischeGrunde
• Stoffwechselerkrankungen
• Medikamente
• Durchblutungsstorung,Neuropathie….etc.
VENE
57
EPIDEMIOLOGIEVONVENENERKRANKUNGEN
• 70%derdeutschenBevolkerungweistpathologischeVeranderungendesperipherenVenensystemsauf(Volkskrankheit)
• 12MillionenMenschenleidenaneinerStammvarikose.
• 2MillionenMenscheninDeutschlandhabeneinUlkuscrurisvenosum.
• DieBehandlungderVenen-/StauungsleidenverursachtjahrlicheKosteninHohevonca.3,6Mrd €.
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Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 30
DEFINITION
• DerBegriffKrampfadern(Varikosis)stammtvondemmittelhochdeutschenWort"Krummadern",d.h.krumme,geschlangelteAdern.EineKrampfader(Varize)istabernichtnureinegeschlangelte,sondernaucheineerweiterteundinIhrerFunktiongestorteVene
59
Venose Zirkulations
storung
Beinschwellung
Spannungsgefuhl
Schwere Beine
Muskelkrampfe
Varikosis
AuswirkungenderVarikosis
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 31
Schließunfahige,
zerstorte Klappen
Umkehr der
Blutfließrichtung
U4berlastung der Muskelvenenpu
mpe
Vermehrte Blutfulle
Chron. Hautveranderunge
n, offenes Bein
Varikosis
...WeitereFolgen
61
BEIENTZÜNDUNGUNDGERINSELBILDUNG ...
GefahrderThromboseoderThrombophlebitis !
BEISPIEL:VENÖSEINSUFF.,PTS• Purpurajauned'ocre
• Atrophieblanche
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Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 32
Varikosis5,5MillionenBetroffeneinDeutschland
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Stammvaricosis derVena saphenamagna
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Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 33
AnatomiederVenasaphenaparva
I1
2
3
Stadien derStammveneninsuf;izienzderVSPnach Hach
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SYMPTOMATIKDERVARICOSIS
• Stauung
SchweregefuhlimTagesverlauf,O] dem
• Brennen
• Pruritus
• Restless legs
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 34
DIAGNOSTIKULTRASCHALL(FKDS) PHLEBOGRAPHIE
Nur in Ausnahmefallen !
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DIGITALEPHOTOPLETHYSMPGRAPHIEDasMeßprinzip beruhtdarauf,DassInfrarotlichtvonderHautumsomehrre;lektiertwird,jeheller,d.h.jeblutarmerdieHautist.EineSonde,bestehendausInfrarot-Lichtquellenundeinem
Photosensor,wirdanderInnenseitedesUnterschenkelsbefestigt.Mittels10Dorsal-;lexionenimSprunggelenk
(bedeutet10mal dieFußspitzezuheben)wirddieMuskelpumpeaktiviertunddievenosen
Hautgefaßeentleert,waseinevermehrteLichtre;lexionzur
Folgehat.NacheinerRuhephasevonBeinundFußfullensichdieVenenuberdenSogwieder.DieseWiederauffullzeitwirdgemessen.BeieinemVenengesundenbetragtdieseZeitmehrals25Sekunden,beieinemVenen-krankenistsieverkurzt(<25Sekunden),dadieVenennichtnuruberdeninderVeneherrschendenSoggefulltwerden,sondernauchuberden
Ruck;lussdesBlutesbeigeschadigtenVenenklappen.
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 35
INDIKATIONENZUROPERATIVENTHERAPIEDERPRIMÄRENVARICOSIS
• Schmerz
• Krampfe(vorallemnachts)
• Schwellung
• (Rezidiv)
• Thrombophlebitiden
• Varixblutungen
• Ekzeme
• Fettnekrosen
• Ulcus
• Kosmetik
69
Invagination
CHIVA
LaserExterneValvuloplastik
Kryosonde
Sklerosierung
Moszkowicz
Radiowellen/Thermosonde
BabcockTransilluminationsRotationsablation
Trivex
70
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 36
THERAPIEDERVARIKOSIS
• Kompression
• Operation
• Endoluminale Verfahren
• Sklerosierung
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SOHATESBEGONNEN...
Heute...
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 37
HISTORISCHERRÜCKBLICK
• Hippokrates (460 – 375 v.u.Z.)empfahl in seiner Schrift „De vulneribus“, die Varizen von Zeit zu Zeit anzustechen.
• Cornelius Celsus (25 v.u.Z. – 45 u.Z.) uber die Behandlung von Varizen: „Sie sollen, wenn sie lastig fallen, durch Brennen oder Exstirpation angegangen werden.“ (Gluheisen!)
• Oreibasios (4. Jahrhundert u.Z.)beschreibt exakt das Verfahren der Varizenexstirpation.
73
• W.W. Babcock, Ordinarius fur Chirurgie in Philadelphia 1907:
• Veroffentlichung des Herausreißens der Vene nach Einfuhrung einer langen Sonde.
Die Strippersonde aus der Originalarbeit von W. Babcock, 1907
Operationsskizze aus der Originalarbeit von W. Babcock, 1907
Chirurgische Krampfaderbehandlung 1666
GESCHICHTEDERVARIZENCHIRURGIE
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Rezer%fizierung 2020-R-474Jens David Puschmann
04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 38
HANDWERKSZEUG
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DIEKLASSISCHESTRIPPING-OPERATIONNACHBABCOCK
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 39
THERAPIEDERVARIKOSIS• Kompression
• Operation
• Endoluminale Verfahren
• Sklerosierung
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78
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 40
POSTULIERTEVORTEILE
• Wenigertraumatisch
• VerzichtaufdieCrossektomie
• KurzereRekonvaleszenz
• KurzerepostoperativeKompressionszeit
• AmbulanteTherapie
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Das VNUS ClosureFAST TM-Verfahren ist eine minimal invasive Behandlungsalternative furPatienten mit einem unterdem Namen “oberflachlichervenoser Ruckstrom” bekannten Leiden, das oft zuKrampfadern und anderenschmerzhaften Symptomenfuhrt.
Wasist dasClosure® Verfahren?
80
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 41
Durch einenKatheter gibt das ClosureFASTTM-System Radiowellen-Energie (HF) in eine Spirale ab, die dann die Venenwanderhitzt.
WiefunktioniertdasClosureFAST TM System?
• 7cm Venenlange werden gesamterhitzt• Keine Energieubertragung wahrendder
Repositionierung• Energieabgabe wird nicht durch
Ruckzugzeit beeinflusst
81
DerRadiofrequenz-Generator
• 7cm Behandlung (0,5 cm U4berlappung) in 20 sek.
• Kathetertemperatur: 120°C
• Venenwandtemperatur: 100 - 110°C
• 40 Watt max. Energie
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 42
ClosureFAST ™ Katheter
8F
6F
• 7F Heizelement (Spirale)(proximal der Spirale 4,5F)
• Eine Kathetergroße fur alleDurchmesser• Keine expandierende Elektroden• 7F, 11cm Schleuse wird empfohlen• Innenlumen 0.025”, Positionierunguber
Fuhrungsdraht moglich• Heizspirale = 7cm lang
Markierungen auf dem Schaft = 6,5 cm
zur 0,5 cm Behandlungsuberlappung• Schaftmarkierung zur Erkennungdes
letzten Behandlungssegments(Spiralenposition 1cm vor der 11cm Schleuse)
83
POTENZIELLE RISIKEN -KOMPLIKATIONEN
Vorsicht:
• BeiderBehandlungvonVenen,diesichdichtanderHautoberUlachebeUinden,kanneszuHautverbrennungenkommen.
• DasMissempUindungsrisikoistgroßer,wenndieBehandlunganoderunterhalbderWadedurchgefuhrtwird.
• Gefaßperforation,Thrombose,Lungenembolie,Venenentzundung,• Bluterguss,Infektion,MissempUindung (Parasthesie),Hautverbrennungen
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 43
Vorbereitung derVenen-OkklusionVenenzugang
DerVenenzugang sollte durcheine perkutane Punktion oderStich-Inzision undeinemPhlebektomie-Haken bzw.miteinem kleinen Einschnitterfolgen
PerkutanerVenenzugang
Nadel
ImagecourtesyofDarcyKessler,RVT
Image courtesy of Robert Weiss, MD
85
THERAPIEDERVARIKOSIS
• Kompression
• Operation
• Endoluminale Verfahren
• Sklerosierung
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 44
SKLEROSIERUNGBEIBESENREISERN
Nach1Woche
Nach3Monaten
1-2%Aethoxysklerol
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• ZumBeginn– derPatient– dieWunde
• Anamnese,allerAnfangistschwer
• Diagnostik/Therapie• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 45
LIP- UNDLYMPHÖDEM
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LYMPHKNOTENDerBegriffLympheentstammtdemlateinischenWortlympha =„Quellwasser“.
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 46
LYMPHÖDEM
ManunterscheidetzweiArtenvonLymphodemen:
• Einprimäres Lymphodem,beidemeineangeboreneSchadigung desLymphsystemsvorliegt
• Einsekundäres Lymphodem,beidemdieSchadigung desLymphsystemserworbenist
91
PRIMÄRESLYMPHÖDEM
De#inition:BeimprimarenLymphodem handeltessichumeineangeborenechronischeTransportstorung derLympheausdenGeweben,diesichmeisterstinspaterenLebensjahrenmanifestieren.
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04.12.20
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PRIMÄRESLYMPHÖDEM
• Etwa34%allerLymphodeme sindprimare Lymphodeme.
• In94%sinddieBeinebetroffen.
• Dasprimare Lymphodem trittvorallenbeimweiblichenGeschlechtmit80%auf.
• Uj ber 1,5MillionenMenschenhabeninDeutschlandeinprimares Lymphodem.
• DerAbUlussstorung derLympheliegenangeboreneFehlbildungendesLymphgefaßsystems zugrunde:• amhauDigsten zuengeoderzuwenigLymphgefaße (HypoplasieoderAplasie)
• ErweiterungderLymphgefaße mitStorung derKlappen(Lymphangiektasie)
• FehlanlagederLymphknoten(LymphknotenDibrose)
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KLINIK
• Dasselteneprimare Lymphodem andenArmentritteinseitigauf,wahrend dasimBereichderBeineum60%beidseitiginErscheinungtritt.
• BeibeidseitigerErkrankungkonnen dieLymphodeme zuunterschiedlichenZeitpunktenauftreten.
• Dasprimare Lymphodem entwickeltsichvonkorperfern nachkopfwarts d.h.estrittzunachst andenZehenunddenVorfußen auf.MitzunehmenderSchwerewerdendieUnterschenkelundzuletztdieOberschenkelmiteinbezogen.
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MANIFESTATION
DieManifestationkannindenverschiedenenLebensalternerfolgenundtrittvorallembeiMadchenundjungenFrauenein.EswerdenfolgendeManifestationenunterschieden:
• angeborenesLymphodem,manchmalinVerbindungmitanderenMissbildungen(ManifestationvoroderwährendderPubertät)
• dashau]ige typischeLymphodem indem2.oder3.LebensjahrzehntnachderPubertat undbeieinerSchwangerschaft
• dasseltenespate Lymphodem nachdem35.Lebensjahr
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KLINIK
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SCHWEREGRADE
• StadiumI:Latent.MechanischeInsufUizienzdesLymphsystemsohneOj dembildungundohneBeschwerden.
• StadiumII:Reversibel.Oj deme,diesichtagsuber bilden,geheninderNachtwiederzuruck.WennindiesemStadiumeinefruhzeitige Diagnosestellungerfolgt,hatdiemogliche Behandlung,diebestenAussichtenaufErfolg.
• StadiumIII:Irreversibel.Keineselbstandige Ruckbildung mehrmoglich.
• StadiumIV:„Elephantiasis“ExtremeOj demausdehnung mitHautveranderungenundstarkenBeschwerden.
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LYMPHÖDEM
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DIAGNOSTIK
• DieDiagnostikergibtsichausdentypischenErscheinungsbild mitSchwellungdesgesamtenBeineseinschließlichFußundZehen,normalerHautfarbeundAuspragung vontiefeneinschnurenden Faltenuber demSprunggelenkunddenZehengelenken(StemmerZeichen).
• BeiderBetastung fuhlt sichdieHautverdicktan,lasst sichnichtinFaltenabhebenundeineDellbarkeit istnurimfruhen KrankheitsstadiumvorhandenundeineDruckschmerzhaftigkeitfehlt.
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DIAGNOSTIK
• AnapparativendiagnostischenUntersuchungenhabendieUltraschalluntersuchungunddieLymphszintigraphiediehochsten Aussagewerte.
• BeiderLymphszintigraphiestellensichnachBelastungdieLymphgefaße undLymphknotendar.Beidervenosen DiagnostiksinddieDoppler- undDuplexuntersuchungennegativ.
• DiedirekteundindirekteLymphographiespielenheutzutagekeineRollemehr.
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KRANKHEITSVERLAUF
KOMPLIKATION• Dasprimare Lymphodem kannjahrelangineinemStadiumverharrenunddurchungunstige Ein]lusse wieOperationenundUnfalle ineinschweresKrankheitsstadiumubergehen.TypischeKomplikationendesprimaren alsauchsekundaren Lymphodems sind:
• Erysipel
• Dermatomykosen
• Lymphangiosarkom
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ERYSIPEL
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BEHANDLUNG• ImZentrumderTherapiebeimakutenLymphodem stehtdiekonservativeBehandlungmiteinerkomplexenphysikalischenEntstauungstherapie.
• DiesewirktsowohlaufdieLymphbildungundLymphtransportalsauchaufdieLymphknoten.DieVerbesserungdesLymphtransporteswirddurcheinemanuelleLymphdrainageerzielt.
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BEHANDLUNG
• DasPrinzipdermanuellenLymphdrainageistdieVerschiebungderLympheinodemfreie Gebiete vonwoaussiedurchnormaleLymphkollektorenabtransportiertwerdenkann.
• NachEntodematisierung kannderKompressionsverbanddurcheinenKompressionsstrumpfodereineKompressionshoseersetztwerden.
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KOMPRESSIONS-STRÜMPFE
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LYMPHÖDEM
ManunterscheidetzweiArtenvonLymphodemen:
• Einprimäres Lymphodem,beidemeineangeboreneSchadigung desLymphsystemsvorliegt
• Einsekundäres Lymphodem,beidemdieSchadigung desLymphsystemserworbenist.
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SEKUNDÄRELYMPHÖDEME
• Diesekundaren Lymphodeme tretenetwadoppeltsohauUig aufwieprimare Lymphodeme.DiemeistensekundärenLymphödeme beginnenmeistzentrald.h.amOberarmundOberschenkelimGegensatzzumprimärenLymphödemdaszunächst körperfernauftritt.
• DieerworbeneSchadigung dasLymphsystemskanndieFolgeseinvon:• Operationen• Rontgenbestrahlung• Unfallen• Entzundungen (Erysipel)• Parasiten(Filariosis)• Tochtergeschwulste (Metastasen)• Selbstschadigung
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SEKUNDÄRELYMPHÖDEME
• DiehauUigsten sekundaren Lymphodeme werdennachOperationenoftinKombinationnachBestrahlunggesehen.
• Dabosartige Tumoreuberwiegende Tochtergeschwulste (Metastasen)uber denLymphweg bilden,wirdbeieinerTumoroperationdiezugehorigen ableitendenLymphknotenausGrunden derDiagnoseundderweiterenpostoperativenBehandlungmitentfernt.
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FILARIOSIS
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FILARIOSISVonBundesarchiv,Bild105-DOA0229/WaltherDobbertin /CC-BY-SA3.0,CCBY-SA3.0de,https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5481624
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KLINIK
• DieManifestationnachOperationoderBestrahlungkannsofortauftretenodernachunterschiedlichlangenZeitintervallen.
• Beieinerrelativspaten Entwicklungeinessekundaren Lymphodems musseinRezidiveinesTumorsinErwagunggezogenwerden.
• BezeichnendistderteigigeCharakterderHautohne Dellenbildung aufFingerdruck.
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SEKUNDÄRES ARM-LYMPHÖDEM
• Diesistdiehau]igste Formdessekundaren Lymphodems,dasvorallemnachBrustkrebsoperationenmitAusraumung derAchsellymphknotenauftritt.
• ZuBeginnistdiesesLymphodem aufdenOberarmbeschrankt.InschwerenFallensindderganzeArmunddieHandbetroffen.
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SEKUNDÄRES ARM-LYMPHÖDEM
• DasRisiko,dasseinsekundares Lymphodem sicheinstellt,istabhangig vonderangewandtenOperationstechnikundderAnzahlderentferntenLymphknoten.DasRisikofur einsekundares Lymphodem nacheinerBrustoperationmitEntfernungderAchsellymphknotenundanschließenderRontgenbestrahlung betrugfruher40%.
• MitEinfuhrung derbrusterhaltendenEingriffekonntedasRisikowesentlichvermindertwerden.DurchneueOperationsmethodenmitEntfernungvoneinemoderzweiWachterlymphknoten (sentinel lymph node)istdasRisikoaufca.3%anzusetzen.
• Dassekundare Armlymphodem mussvoneinemvorubergehenden postoperativenOberarmodem unterschiedenwerden,dassicherfahrungsgemaß nachWochenzuruckbildet.
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SEKUNDÄRE BEIN-LYMPHÖDEME
• DieUrsachefur dieAusbildungeinesBeinlymphodems liegtmeistineinerLymphknotenentfernungundBestrahlungwegeneinesbosartigen TumorimBereichdeskleinenBeckensoderderLeistenregion.
• ….nachOperationenwegeneinesEnddarm- oderBlasentumors,beiFrauenwegeneinesbosartigen Gebarmutter- oderEierstocktumorsundbeiMannern wegeneinesbosartigen Hoden- oderProstatatumors.
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THERAPIEDESSEKUNDÄREN LYMPHÖDEMS
• DieBehandlungdessekundaren Lymphodems istprinzipiellidentischmitderdesprimaren Lymphodems.
• ZentralerSchwerpunktderphysikalischenBehandlungistauchhierdiekomplexeEntstauungstherapie.
• DiemanuelleLymphdrainagesollteimDurchschnittjenachOj demstarke 45-60MinutendauernundunterambulantenBedingungenein-zweimalwochentlichdurchgefuhrt wird.
• BeimeinseitigenLymphodem derBeineoderArmeisteineBehandlungzurgesundenSeitesinnvoll,umdenAbUlussuber Lymphgefaßverbindungen(Anastomosen)zufordern.
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THERAPIEDESSEKUNDÄREN LYMPHÖDEMS
• DieLymphodembehandlung erfolgtinzweiPhasen:• dieReduktionsphase, inderdasOb dem vermindertwird
• dieErhaltungsphase,inderdieReduzierungdesOb dems gehaltenwird
• InderReduktionsphasesolltedieKompressionsbehandlungdurchBandagierungerfolgen.
• DieBandagenmussen soangelegtsein,dassdasDruckgefuhl inRuheundbeiBewegungverschwindet.
• DieBestrumpfungen mussen individuellnachMaßvorgenommenwerden.
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LIPÖDEM� DasLipödem isteinekrankhafteFettverteilungsstörung bishernochnichtgeklärterUrsache,diebeiFrauensymmetrischanbeidenBeinen,teilweisezusätzlichauchandenArmenauftritt.
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STADIENDESLIPÖDEMS
• StadiumI:
sichtbareTendenzzur„Reithosen“-Form,dieHautistglattundgleichmaßig,wirdsie(zusammenmitdemUnterhautgewebe!)zusammengeschoben(pinch-Test),zeigtsicheine„Orangenhaut“-dieTextur,dasUnterhautgewebefuhltsichverdicktundweichan
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STADIENDESLIPÖDEMS
• StadiumII:
ausgepragte„Reithosen“-Form,grobknotigeHautoberflache mitgroßenDellenundwalnuss-bisapfelgroßenKnoten(„matratzenhaut“),dasUnterhautgewebeistverdicktabernochweich
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STADIENDESLIPÖDEMS
• StadiumIII:
Unterhautgewebestarkverdicktundverhartet,grobe,deformierendeFettlappenandenInnenseitenderOberschenkelundderKniegelenke(Scheuer-Wunden!),teilweiseuberdieKnochel herunterhangende Fettwulste,X-Beinstellung(dauerhafthoheFehlbelastungderGelenke!).
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LIPÖDEMFORMEN
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VERTEILUNGS-FORMEN
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GEWICHT?
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DIAGNOSEDESLIPÖDEMS
durchErhebungderKrankheitsgeschichte(Anamnese)
01Anschauen(Inspektion)
02Abtasten(Palpation)
03
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TYPISCHEKENNZEICHENDESLIPÖDEMS
• EstrittimmersymmetrischanbeidenBeinenauf.InetwaeinemDrittelderFalle sindzusatzlich dieArmebetroffen.Dannahnelt dieFettverteilungdortderandenBeinen.
• NiemalssinddieFuße bzw.dieHande betroffen.DasvermehrteFettgewebeerstrecktaußerstenfalls biszudenKnocheln bzw.Handgelenken
• Spontane(„grundlose“)SchmerzeninFormeinesdumpfenSchwellungsgefuhls,Beruhrungs- undDruckschmerzhaftigkeitanOber- undUnterschenkeln.DieseBeschwerdenverschlimmernsichmeistmitzunehmenderFlussigkeitseinlagerungimLaufdesTages.
• Ausgepragte NeigungzuHamatomen („blaueFlecken“,Blutergusse)schonbeigeringenStoßen oderDruckbelastungaufgrundeinererhohten Bruchigkeit derhaargefaße („Kapillarfragilitat“).
• Flussigkeitseinlagerungen („orthostatische Oj deme“)imFettgewebeinderzweitenTageshalfte,insbesonderebeiwarmemWetterundnachlangemStehenoderSitzen.
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TYPISCHEKENNZEICHENDESLIPÖDEMS
• DiemengedesFettgewebesimLipodem kannwederdurchDiat nochSportreduziertwerden(Diat-Resistenz).SelbstextremeAbmagerungskuren,dieOberkorper undGesichtausgemergeltundknochigwirkenlassen,fuhren zukeinerleiAbnahmedesLipodems.
• Gesaß undBeinewirkengegenuber demOberkorper unproportioniert.Dasgiltunabhangig davon,obdiePatientinschlankoderubergewichtig ist.InjedemFallistderUmfangderHufte mindestens1,4-malgroßer alsderTaillenumfang(„Waist-to-hip-ratio“oder„Taille-Huft-Verhaltnis“istkleinerals0,7).
• ein(vorsichtiger!)Kneiftest(pinch-Test)imBereichdesLipodems verursachtSchmerzen,nichtdagegenamBauchoderRucken.
• DieSchmerzhaftigkeitdesLipodems hangt nichtvonderAuspragung desFettgewebessondernderFlussigkeitseinlagerung ab.
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TYPISCHEKENNZEICHENDESLIPÖDEMS
• Auchrelativ„dunne“Lipodeme konnen extremeSchmerzenverursachen.
• DasLipodem istvonweicherKonsistenz(AusnahmeStadiumIII)
• EinDruckmitdemDaumenhinterlasst keineEindellung.
• DieOberschenkelfuhlen sichkaltan.
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UNTERSCHEIDUNG
zwischen
Lipödem undderExtremitäten-Lipohypertrophie
• LetzteresiehtwegenderSymmetriederFettverteilungdemLipodem sehrahnlich undesliegtaucheinegewisseHamatom-Neigung,nichtjedochdieSchmerzhaftigkeitvor.
• SieistimGegensatzzumLipodem keineErkrankungsonderneineVariantederKorperform.Eswirdallerdingsvermutet,dasssichimLaufederZeitauseinerextremitaten-Lipohypertrophie einLipodementwickelnkann.
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DIFFERENZIAL-DIAGNOSE
• periphere(gynoide)Adipositas(„Birnentyp“)
• benignesymmetrischeLipomatose(Madelung-Syndrom,Lau-nois-Bensaude-Syndrom)
• MorbusDercum (Lipomatosis dolorosa),dieAbgrenzungzumLipodem istjedochschwierig
• Oj deme aufgrundandererUrsachen(phlebodeme etc.)
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ÜBERGEWICHTADIPOSITAS
• Lipodem undUj bergewicht sindzweivollig verschiedeneDinge.Allerdingstretensieoftzusammenauf.Grunddafur ist,dassvieleLipodempatientinnen versuchen,mitDiatendasFettanPoundBeinenabzubauen.
• LeiderpassiertdabeidasGegenteil:SiehungernsichmitderZeiteinUj bergewicht an.
• DennderKorper reagiertaufeinestarkeReduzierungderNahrungszufuhrdurchUmstellungaufeineeffektivereNahrungsverwertung(Hunger-Stoffwechsel).
• BeiderRuckkehr zur„normalen“Essgewohnheitgenugen dannwesentlichwenigerKalorienalszuvorumwiederzuzunehmen.AufDauerbewirktjedestrengeDiat eineGewichtszunahme.ZudemwirdoftwegendesgroßenKorpergewichts undderGelenkschmerzenwenigerSportgetrieben.Diesfuhrt zueinemTeufelskreisausGewichtszunahme,VerschlimmerungderGelenkschmerzen,Gewichtszunahme,Verschlimmerung...
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 66
THERAPIE
• DaskrankhaftvermehrteFettgewebekannoperativentferntwerden.DieFettabsaugung(„Liposuktion“)wurdeAnfangder1970er-JahrezurasthetischenKorrekturvonunerwunschten Fettansammlungenentwickelt.
• heutehatsichdieFettabsaugunginTumeszenz-Lokalanasthesie (TLA)durchgesetzt.
• Tumeszenzkommtvomlateinischen„tumescere“:„auUblahen“,„anschwellen“.
• DieTLAbeginntdamit,dassgroßemengen(mehrereLiter)einerphysiologischenKochsalzlosung miteinemortlich wirksamenBetaubungsmittel(Lokalanasthetikum)undweiterenZusatzen langsaminsFettgewebegepumptwird,bisdasabzusaugendeGebietprallgefullt (tumeszent)ist.
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THERAPIE
• DieTumeszenz-Flussigkeit dientzurSchmerz-Ausschaltung.SieverengtdieBlutgefaße undverhindertdadurchgroßeBlutverluste,lockertdasGewebeundtrenntdieFettzellenvoneinander.
• EsentstehteineArtGel,dasmit„mikrokanulen“abgesaugtwerdenkann.Diesesindsodunn,dassnurganzkleineeinstichstellennotwendigsind,dienachderAbsaugunggeklebtwerdenundnichtmehrgenaht werdenmussen.
• DakeineNarkoseangewandtwird,kanndiePatientin/derPatientaktivmitarbeiten,indemsiesichetwaindiefur dieAbsaugungoptimalePositiondreht.
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Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 67
WAL
• eineVariantederTLAistdieWasserstrahl-AssistierteLipo-suktion (WAL).BeidieserMethodewerdendieabzusaugendenArealevordemeingriffnichtmitTumeszenz]lussigkeit vollgepumpt.
• HierwerdendieFettzellenvoneinemWasserstrahlausdemUnter-hautzellverbandherausgelost undabgesaugt.EinespezielleKanulespruht anihremvorderenendeeinenpulsierendenfacherformigenWasserstrahlmiteinemortlich wirkendenBetaubungsmittel undan-derenZusatzen indasGewebe.
• GleichdahintersaugendannseitlichanderKanule angeordneteO4 ffnungen dasWasser-Fett-Gemischab.
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WAL
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 68
ZUSAMMEN-FASSUNG
• DasLip- alsauchLymphodemgehortzudenchronischenErkrankungen
• HauIigistdieUrsachenichtersichtlich
• BeidelassensichimRahmenderLinderunggutbehandeln
• TherapiemoglichkeitensindKompression,MLDundbeimLipodem dieOperation
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QUELLEN
OJ deme undLymphdrainage;Autor:UlrichHerpertz;Verlag:Schattauer
Prof.Dr.SchmellerLYMPHE&Gesundheit
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 69
• ZumBeginn– derPatient– dieWunde
• Anamnese,allerAnfangistschwer
• Diagnostik/Therapie• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung
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Rattenfalle
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04.12.20
Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 70
VIELENDANK
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