Rheumatologie-Workshop
Rücken: klinische Diagnostik
19. Engadiner Fortbildungstage, 7. September 2013
Pius Brühlmann und Beat
Michel
Klinik für Rheumatologie
UniversitätsSpital Zürich
Gloriastrasse 25
CH-8091 Zürich
Rückenschmerzen
Was führt zur Diagnose?
1. Anamnese
2. klinische Untersuchung
Wahrscheinlichkeit eine Ursache zu finden
Schmerz-Lokalisation zeigen lassen
Rücken Anamnese
Untersuchung Rücken
• Inspektion im Stehen
• Palpation in Rückenlage
• Funktion im Stehen/Sitzen
Klinische Untersuchung
Palpation
Lasègue
direkt
umgekehrt
Matthiass-Test
Ruheschmerz/Nachtschmerz
• radikulär (Nervenirritation)
• pseudoradikulär (Weichteilirritation)
Tumor, Entzündung... aber auch
Erste Zusatzuntersuchung
=
Röntgenbild
F, 91
Was schmerzt? Keine Schmerzen
M, 52
Was schmerzt? Alles schmerzt
Klinische Wirbelsäulensyndrome
• Vertebrale Syndrome
• Spondylogene Syndrome - nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)
- vasal
- tendomyogen
• Kompressionssyndrome - radikulär
- medullär
- vaskulär
Klinische Wirbelsäulensyndrome
• Vertebrale Syndrome
• Spondylogene Syndrome - nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)
- vasal
- tendomyogen
• Kompressionssyndrome - radikulär - medullär
- vaskulär
Spondylogene Syndrome
Mischbilder von
• weichteilrheumatischen Syndromen - Muskelhartspann - Tendomyosen - Insertionstendinosen, Ligamentosen
• vaskulären Syndromen - funktionelle Durchblutungsstörungen
• neurogenen Syndromen - vegetative Störungen
kombiniert mit vertebralen Syndromen
Zervikozephales Syndrom Symptome (spondylogenes Syndrom obere HWS)
• Schmerzen - zervikal
- okzipital
- einseitig
- bewegungsabhängig
• Schwindel - Gangunsicherheit
• Nausea
• aurikulär - Ohrensausen, Parakusie
• okulär - Orbitalschmerz, Sehstörungen
• pharyngeal - Schluckstörung
Zervikozephales Syndrom Befunde (spondylogenes Syndrom obere HWS)
Rotation obere HWS
Zervikobrachiales Syndrom Befunde (spondylogenes Syndrom untere HWS)
Rotation untere HWS
M, 76 I
PA chron. rez. Seltene Schmerzen tieflumbal
M, 76 II
Röntgen LWS
M, 76 III
Seit 3 Monaten
Starke Schmerzen tieflumbal
- Ausstrahlung in Flanke bds bei Drehen
und Aufrichten vom Liegen/Sitzen
Klinik: Schmerz bei Extension LWS
Hartspann tieflumbal
M, 76 IV
CT LWS
M, 76 V
M, 76 VI
M, 76 VII
Fazettensyndrom
Anamnese Anlaufschmerz
Schmerz bei Rotation/Reklination
Belastungsschmerz
Klinik Spondylogenes Syndrom
Irritation bei Gelenksbelastung
lokaler Hartspann
Diagnostik evtl. CT
Probeinfiltration
Anamnese
Rezidivierende lumbale Schmerzen
• Bei Aufrichten nach Bücken
• Bei Drehbewegungen
• «Blockierungsgefühl»
• Ausstrahlung gluteal
Fall m 31 J
Befunde
• Flachrücken
• Segmentale Dysfunktion lumbal bei Flexion
• Keine Neurologie
Fall m 31 J
Diagnose
Rez. lumbovertebrales Syndrom bei/mit
• Instabilitätssyndrom
• Spondylolyse L5
• Degeneration L4 bis S1 mit Diskusprotrusion
Fall m 31 J
A: Sturz vor 8 Monaten
Frakturen LWK 2,4
Kyphoplastie
Schmerz
LWS
dorsales Bein bis Ferse li
- in Rückenlage
- Sitzen max. 30‘
M, 59 I
K: Hartspann und Druckdolenz
max. LWK 5 para li
Inklination, Reklination
schmerzhaft
M, 59 II
M, 59 III
M, 59 IV
Dg: Lumbospondylofazettensyndrom li
Instabilität
mit Fazettengelenksarthrose L4/5
M, 59 V
Instabilität
Anamnese Aufrichteschmerz
Schmerz auf Treppe
Schmerz in Rückenlage
Klinik Schmerzprovokation beim Aufrichten
Kletterphänomen
Druck-/Schiebeschmerz lokal
Hartspann lokal
Diagnostik Röntgenbild
Fall w 28 J
Während Schwangerschaft Kreuzschmerzen
Nach Geburt Gesässschmerzen links mit
Ausstrahlung bis Knie
Nach zwei Jahren
Kreuzschmerzen nachts mit NSAR besser
Status nach Sakroileitis links
mit Sklerose CT indiziert
Beidseitige Sakroileitis älterer Genese, aber noch aktiv
Ophthalmologie Keine Entzündung
Panendoskopie Gastritis NSAR?
Kolon normal
Labor CRP normal
Rheumafaktoren, Anti-CCP normal
HLA-B27 negativ
Arbeitsunfähigkeit 4 Monate
Fall w 28 J
Physiotherapie
mehrere NSAR
TNF@-Blocker Humira 40 mg 2 Mt
– keine Besserung
Fall w 28 J
Klinik Bandlaxizität
Druckdolenz über
linkem ISG
Provokationsteste
negativ
Dysfunktion ISG links?
Fall w 28 J
Hyperostosis triangularis ilii
„Osteitis condensans“
w >> m nach Geburten Spongiosa Compacta
Fall w 28 J
Fall w 28 J
w >> m nach Geburten Spongiosa Compacta
Diagnose
Bandlaxizität mit
segmentalen Dysfunktionen lumbal und ISG
M, 69 I
A1: Seit 3 J. Kreuzschmerz lokal
Keine Besserung unter PT
NSAR Unverträglichkeit
Osteoporose seit 5 Jahren (DEXA)
Fosamax, Calcimagon D3
A2: Dauerschmerz
Stehen, Laufen +++
Sitzen, Liegen -
Seit 10 Monaten Aufrichten schwierig
O: aktive Extension
schwierig
Neuro o. B.
M, 69 II
M, 69 III
A4: Gang gebückt
Mühe bei Aufrichten
O: Aufrichten knapp möglich
A3: PT ohne Erfolg
O: Spinalkanaltest o. B.
MRI LWS: normal
M, 69 IV
Labor: LDH 540, GPT/GOT no, CK 319,
Myoglobin 107
MRI: Arme, Beine o.B.
Biopsie: abgelehnt
P: 100 mg Prednison 1 Woche
Kein Effekt auf Schmerz
Kraft besser, CK 190
MTX keine weitere Verbesserung
M, 69 V
Neurologe: EMG
„ungewöhnlich“
(multiple Potentialformen)
Muskelbiopsie (m. sacrospinalis)
- vakuoläre Myopathie
- entzündl. Infiltrat
Einschlusskörper-Myositis
Dg: LVS bei Haltungsinsuffizienz infolge Myositis
M, 69 VI
Haltungsinsuffizienz
Anamnese Belastungsschmerz
Ermüdungsschmerz
Klinik schwache Muskulatur
Hartspann nur bei Schmerzen
Bildgebung ohne Befund
Diagnostik Halte-Test
Matthiass-Test
Fall w 45 J
Anamnese
• Seit Jahren rezidivierendes LVS
spontan / mit Paracetamol besser
• MRI 2010
Diskushernie L4/5 und L5/S1
ohne Wurzelkompression
Keine neurologische Ausfallsymptomatik
Fall w 45 J
Anamnese
• Vor 3 Monaten Aufenthalt in Kamerun
• Axillärer Talgdrüsenabszess
Th: Antibiotika
Akute einschiessende lumbale Schmerzen
beim Aufstehen
nach verdrehter Körperhaltung
kein Ausstrahlung
Fall w 45 J
Befunde
• Beweglichkeit LWS v.a. Extension
• Paravertebrale Muskulatur links
druckdolent, geschwollen
• Keine neurologische Ausfallbefunde
Fall w 45 J
Differentialdiagnose?
DD
Akutes LVS bei
• medialer Diskushernie?
• segmentaler Dysfunktion intervertebral?
• Infekt?
• Fraktur?
• Andere Ursache?
Fall w 45 J
Labor
• CRP 30 mg/l
• Leukozyten 11’000
Fall w 45 J
Labor
• CRP 30 mg/l
• Leukozyten 11’000
Nach 2 Tagen
• CRP 318 mg/l
• Procalcitonin 0,12 (< 0,1)
• CK 13’600
Fall w 45 J
Abklärungen?
T1 T1 KM
STIR
T2
MRI Befund
• Osteochondrose L4/5
• Spondylodiscitis?
• Entzündung autochthone Rückenmuskulatur
links
- Myositis?
Fall w 45 J
Ausschnitt CT Abdomen
Ausschnitt CT Abdomen
Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Fall w 45 J
Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Vorschlag Labor
• Blutkulturen kein Wachstum
• HIV negativ
• Quantiferontest leicht positiv
Fall w 45 J
Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Vorschlag Labor
• Blutkulturen kein Wachstum
• HIV negativ
• Quantiferontest leicht positiv
Vorschlag Therapie
Augmentin und Vancomycin
Fall w 45 J
Konsilium Wirbelsäulenchirurgie
DD
Infektiöse Spondylodiscitis L4/5
Fall w 45 J
Konsilium Wirbelsäulenchirurgie
DD
Infektiöse Spondylodiscitis L4/5
Vorschlag Therapie
• Biopsie
• Spondylodese L4-S1
• Faszien-Spaltung, Muskelbiopsie
Fall w 45 J
Konsilium Rheumatologie
• Aktutes LVS bei
- erosiver Osteochondrose
- segmentalen Dysfunktionen
• Keine Hinweise für Spondylodiscitis
Fall w 45 J
Konsilium Rheumatologie
• Aktutes LVS bei
- erosiver Osteochondrose
- segmentalen Dysfunktionen
DD Logensyndrom
paravertebrale Muskulatur links
mit Rhabdomyolyse
Fall w 45 J
Fall w 45 J
Therapie
• Mobilisation lumbal
• NSAR
• Antibiotika Stopp
Verlauf
• Nach 12 Tagen
CRP normal
• Nach 28 Tagen
• CK normal
Fall w 45 J
Therapie
• Mobilisation lumbal
• NSAR
• Antibiotika Stopp
Symptome
• Lokalisierte paravertebrale Schmerzen
• Auftreten nach
- übermässiger mechanischer Belastung
- direktes Trauma
- postoperativ
Befunde
• Druckdolenz, Schwellung paravertebrale
Muskulatur ein-/ beidseitig
• Verminderte Darmgeräusche
• Dysästhesien / Parästhesien paravertebral
Paravertebrales Kompartementsyndrom
Labor
• CK
• AST
• Myoglubinurie
Druck
• Intramuskulär, paravertebral
MRI
• hyperintenese paravertebrale Muskulatur
in T2
Paravertebrales Kompartementsyndrom
Senthil T N et al. International Orthopaedics, 2012, 36
Senthil T N et al. Inter Orthopaedics, 2012, 36
Bildgebung
Röntgen MRI CT
Fraktur +++ ++ +
Infekt/Tumor ++ +++ +
DH + +++ ++
Instabilität +++ + +
Arthrose + ++ +++
Myositis - + -
Fehlform +++ + +
Haltungsinsuffizienz - - -
1994 Zeckenbiss mit Erythema chronicum
migrans
1996 Thoraxschmerzen links präkordial axillär
Ausstrahlung Schulterblatt und Oberarm
unabhängig von: - Bewegung
- Atmung
- körperlicher Betätigung
Fall w 54 J
FA Vater KHK Apoplexie 84 j
Mutter KHK 79 j
PA 03.96 Schulterluxation
SA Tabakabusus 33 py
Hypercholesterinämie
Fall w 54 J
DD
Gastrointestinale Ursache
Koronare Herzkrankheit
Periarthropathie der linken Schulter
Neuropathie bei Borreliose
Andere
Fall w 54 J
Abklärungen
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie Refluxösophagitis Stadium I
Kardial EKG neg T in V3
Echokardiographie normal
Ergometrie 100 Watt (Soll 130) T-Wellen-Aufrichtung in V3
Koronarangiographie normale Koronar-Arterien
linksventrikuläre Funktion
Fall w 54 J
Abklärungen
Pulmonal
Szintigraphie
Lungenperfusion und -inhalation
normal
Fall w 54 J
Abklärungen
MRI HWS normal
BWS normal
Liquor normal
Serologie Borrelien negativ
Coxsackie negativ
Varizella zoster negativ
Elektroneurographie N. ulnaris normal
N. medianus normal
Fall w 54 J
Skoliose Asymmetrie Rippenbuckel
Diagnose
Thorakospondylogenes Syndrom bei
Skoliose mit segmentalen Dysfunktionen
- kosto-vertebral
- sterno-kostal
Fall w 54 J
Therapie
Manualtherapie Mobilisation mit Impuls
Infiltration Ansatztendinosen
- M. serratus anterior
- M. pectoralis
Physiotherapie Mobilisation, Kräftigung
Fall w 54 J
Schmerzausstrahlung Sternokostalgelenke
Thoraxschmerzen Rheumatologische
Ursachen
Spondylogenes Syndrom Funktionsstörung des Bewegungssegmentes
Osteoporose Rippenfrakturen
Spondarthropathien Arthritis - sterno-klavikulär
- sterno-kostal
Enthesiopathie
Kollagenosen
Tumor intraspinal
Alles über Rheuma…
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Fehr, Elsa
04.10.1918
Kleinschrittig, keine Rückenschmerzen
Engadiner Fortbildung 2013
Workshop Rücken
Spahiu, Iljimi
31.10.1959
Dauerschmerzen Rücken, Ausstrahlend i.
beide Beine
Engadiner Fortbildung 2013
Workshop Rücken