Anovulation: Rationelle Diagnostik und Therapie
Anovulation Anamnese
• Zyklusanamnese• Hormonelle Kontrazeption in der Vorgeschichte?• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)• Hirsutismus, Akne
Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoeprimär
Amenorrhoesekundär
Oligomenorrhoe
Die wesentlichen Zyklusstörungen bei Anovulation
Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoeprimär
Primäre Amenorrhoe: Ursachen
• In 65 % der Fälle ist diese genetisch bedingt mit der Folge anatomischer und/oder endokriner Störungen
Vor allem Turner(-Mosaike) und andere gonosomaleErkrankungen
• Primär organische Fehlbildungen wie Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom
• Zentral bedingte Amenorrhoe
Primäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH
Primär ovarielle StörungHypergonadotropher
Hypogonadismus
Erhöht
KaryogrammSonographie ggf.
LaparoskopieStreak Gonaden?
Primäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH Normal
Anatomisch bedingte Amenorrhoe
E2 bestimmen(Östrogen-) Gestagentest
Gyn. Untersuchung Vaginale Sonographie
Laparoskopie
Primäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH
Zentral bedingte Amenorrhoe
Niedrig
E2 bestimmen(Östrogen-) Gestagentest
GnRH-TestGgf. weitere hypophysäre Tests
Bildgebene Verfahren
Primäre Amenorrhoe Therapie
• Bei primärer Ovarialinsuffizienz: Östradiolsubstitution(zwingend bei Frauen < 45!)
• Gonaden-Dysgenesie und Y-Mosaike (Turner- o. Swyer-Syndrom) wird zur Entfernung der Streak-Gonaden geraten
• Uterus- und Vaginalaplasie (MRK-Syndrom): Neovagina.• Zentrale (hypogonadotrope) Amenorrhoe: Ursachen
behandeln (Gewicht?). Ggf. symptomatisch Östradiolsubstitution. Bei Kinderwunsch Stimulation
Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoeprimär
Amenorrhoesekundär
Oligomenorrhoe
Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoesekundär
Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
Erster diagnostischer Schritt bei sekundärer Amenorrhoe?
Genau: Ein Schwangerschaftstest.
Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LHAMH, E2
Primär ovarielle StörungHypergonadotropher
Hypogonadismus
ErhöhtNiedrig
KaryogrammSonographie ggf.
LaparoskopieStreak Gonaden?
Kontrollen! Normalisierung der Gonadenfunktion
möglich!
Andere genetische Ursachen. Vor allem
fra(X) + Turner-Mosaike
Sekundäre Amenorrhoe Therapie
FSH, LHAMH, E2
Primär ovarielle StörungHypergonadotropher
Hypogonadismus
ErhöhtNiedrig
(Vorzeitige) Wechseljahre
E2 und Progesteron Substitution. Zyklisch o.
Abbruchbblutungen
Bei Kinderwunsch: Kontrollen: FSH < 15 ggf.
Stimulationsversuch
Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH
Primär ovarielle StörungHypergonadotropher
Hypogonadismus
Erhöht Normal
Anatomisch bedingte Amenorrhoe
Zentral bedingte Amenorrhoe
Niedrig
Bei sekundärer Amenorrhoe ist dieTrennung zwischen normalem undNiedrigen FSH schwieriger im Hinblick auf die vielfältigen möglichen Ursachen
Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH
Primär ovarielle StörungHypergonadotropher
Hypogonadismus
Erhöht Normal/Niedrig
• Post-Pill-Amenorrhoe• Konstitution• PCO-Syndrom• Hyperandrogenämie• Insulinresistenz• Hyperprolaktinämie• Schilddrüsen-
funktionsstörungen
Anovulation Anamnese
• Zyklusanamnese• Hormonelle Kontrazeption?• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)• Hirsutismus, Akne
„Post-Pill-Amenorrhoe“
• Oft maskiert die Pille endokrinologische Störungen
• Die „Post-Pill-Amenorrhoe“ i. S. von dauerhaft ausbleibenden Blutungen als Folge der hormonellen Kontrazeption kommen praktisch nicht vor
• Wie lange kann man warten?
„Post-Pill-Amenorrhoe“
Frank-Herrmann P et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2006; 3 (1), 54-57
„Post-Pill-Amenorrhoe“
Frank-Herrmann P et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2006; 3 (1), 54-57
7 – 8 Zyklen kann man warten
Anovulation Anamnese
• Zyklusanamnese• Hormonelle Kontrazeption?• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)• Hirsutismus, Akne
Anovulation Anorexie
• GnRH-Pulsatität aufgehoben• Sekundäre hypophysäre Insuffizienz• Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz• BMI-Grenze individuell unterschiedlich (< 19)
Auch nach Normalisierung des Gewichts bleibt die hypothalamisch-Hypophysäre Achse oft weiterhin gestört
Oft resultierend in PCO-Syndrom und Anovulation
Therapie bei Anovulation + Anorexie
PCO bei schlanken Patienten ist ein Pseudo-PCO, obwohl es den PCO-Kriterien entspricht. Therapie:
• Gewichtsnormalisierung• GnRH-Pumpe• Gonadotropine (+LH, also hMG) hochdosiert• Stichelung der Ovarien
• Clomifen? Bringt natürlich nichts.
Anovulation Adipositas
• Meist klassisches PCO-Syndrom mit1. Hyperandrogenämie2. Anovulation3. Erhöhter LH/FSH-Ratio4. Sonographischem polyfollikulärem Bild
Anovulation PCO-Syndrom
Nach den Kriterien von Rotterdam 2003 müssen 2 der drei folgenden Kriterien erfüllt sein:
1. Zyklusstörung2. Erhöhung der männlichen Hormone und/oder äußere
Zeichen der erhöhten männlichen Hormonbildung3. Polyzystische Ovarien im Ultraschall
Anovulation PCO-Syndrom
Ausgeprägtes PCO mit vielen auch zentralen Antralfollikeln (Also nicht nur „Perlschnur“)
Anovulation PCO-Syndrom
Folge der Hyperandrogenämie bei PCO
Womit wir bei der Hormondiagnostik wären
Anovulation Hyperandrogenämie
1. PCO -> azyklisches E2 -> Aromatisierung im Fettgewebe2. Chronische erhöhtes E2 -> LH-Erhöhung3. LH fördert Androgen-Synthese in Thekazellen des Ovars4. Androgene führen zur Atresie heranreifende Follikel
Wo kommt sie her?
Hyperandrogenämie ist meist Folge des PCO und nicht Ursache
Anovulation Hyperandrogenämie
Wobei man schlecht sagen kann, was zuerst da war
Anovulation Hyperandrogenämie
Oft ist eine Insulinresistenz die Ursache
Anovulation Hormondiagnostik
1. Bei Adipositas HOMA-Index (Insulin + BZ nüchtern)2. Obligat: Testosteron/SHGB und DHEAS3. Fakultativ: Androstendion (periphere Synthese)4. Fakultativ: 17-OH-Progesteron (bei erhöhtem DHEAS)5. Bei V. a. late onset AGS 21-Hydroxylase Mutationsanalyse
• LH, FSH, E2 ggf. AMH hatten wir ja schon
Therapie PCO
1. Beratung zur Lebensführung (Diät: Jedes Kilo zählt!)2. Clomifen als Mittel der ersten Wahl.3. Entweder Stimulation mit Gonadotropinen oder
Laparoskopie mit Stichelung der Eierstöcke (Drilling)4. Als dritte “Eskalationsstufe” wird bereits die IVF empfohlen.5. Die Gabe von Metformin sollte Frauen mit einer
“Insulinresistenz” vorbehalten bleiben. 6. Aromatasehemmer können aktuell nicht empfohlen werden
• The Thessaloniki PCOS Consensus Workshop Group (2008)
Anovulation Zusatzdiagnostik
1. Prolaktin2. Schilddrüsenfunktionstörung
• Hormone, welche ebenfalls die Follikelreifung beeinträchtigen können
Anovulation Zusatzdiagnostik
1. Prolaktin2. Schilddrüsenfunktionstörung
• Hormone, welche ebenfalls die Follikelreifung beeinträchtigen können
Anovulation und Prolaktin
Prolaktin
1. Hemmung des GnRH-Pulses2. Hyperprolaktinämisch-Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz
• Ursachen: Medikamente (Psychopharmaka, Östrogene)• Stress• Prolaktinom (> 1000µIU/l => Bildgebende Diagnostik)• Hypothyreose(Begleithyperprolaktinämie)
Anovulation und Schilddrüse
• Hypothyreose
TSH und TPO-AK als Screening1. TSH < 2,5 und TPO-AK neg: Keine Maßnahmen2. TSH < 2,5 und TPO-AK pos: SD-Sono + fT3 + fT4
• Ggf. Substitution bis SD-Hormone im oberen Drittel• TSH entsprechend bei 1,0
3. TSH > 2,5 +/- TPO-AK: SD-Sono + fT3 + fT4 =>Substitution4. TSH < 0,25 IU/l: Ausschluss Basedow und autonome
Adenome
Anovulation Diagnostik
1. Anamnese2. Gynäkologische Untersuchung und Sonographie3. Labordiagnostik
a) FSH, LH, E2b) Testosteron, DHEASc) Karyogramm bei (primärer) Amenorrhoed) Insulin und BZ bei Adipositase) Prolaktinf) TSH, TPO-AK
Anovulation Therapie
• E2/Prog Substitution• Clomifen• Ovarian Drilling• Gonadotropine• IVF
1. Änderung des Verhaltens (Diät, Sport)2. Metfomin bei Insulinresistenz3. Schilddrüseneinstellung4. Dopaminantagonisten