Probleme bei der Übergabe und ihre Auswirkungen
� Prof. Dr. rer. medic. Andreas Lauterbach, Krankenpfleger
� Studiengangsleiter „Pflege“ an der Hochschule für Gesundheit, Bochum
� Herausgeber Zeitschrift Pflegewissenschaft
Wie sichern Sie Informationen…?
Papua Neuguinea
Beispiel: Queen Margaret University, Edinburgh
Übergaben – Worum geht es?
� Übergaben sind ein zentraler Bestandteil der Pflege (vgl. u.a. Walther 1996; Juchli 1987; Schrems 2001; McKenna 2004; Heering&Heering 1997; Fuhrmann, Trill&Witzenberger 1987)
� Es liegen nahezu keine empirischen Arbeiten aus dem deutschsprachigen Raum vor
� Die Notwendigkeit von Übergaben und pflegerischen Visiten wird zunehmend hinterfragt (vgl. u.a. Lauterbach 2007; Bücker 2006; Penzlien 2006; Oelke 2006)
� „Sender-Empfänger-Modell“ (Shannon/Weaver) als Kommunikationsgrundlage
Forschungsmethodologie
Qualitative Untersuchung serieller Reproduktionen
� Methode: „naturalistic approach“ (vgl. u.a. Denzin&Lincoln 1996; Lincoln&Guba 1999; Flick 1999; Glaser&Strauss 1995): Datenerhebung von pflegerelevanten Informationen aus Übergaben Pflegedokumentation, Scraps und sonstigen Informationsquellen
� Sample: Dienstübergaben (n=17); Pflegedokumentationen (n=158), Scraps (n=17), Sekundäranalyse von Fremdmaterial (n=3); alle Zeitschriftenartikel (n=154 Zeitschriften) in Deutschland von 1945-2007 (n=312 Fachartikel)
� Zirkulärer Forschungsverlauf : Parallele Datenerhebung, Transkription und regelgeleitete Inhaltsanalyse mittels QDA-Software (vgl. Mayring 2004, LaBiondo-Wood&Haber 2006,
Literaturrecherche-Denkströmungen
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005
2
4
6
7
10Beiträge/Jahr
Jahr
Durchführung der Übergabe
Schweigepflicht
Inhalte der Übergabe
Kostensenkung
Qualitätsdebatte
Pflegevisite
Störungen
„Schweigen ist eine große Kunst und erfordert außer der erziehbaren und erlernbaren Disziplin (Pflege, AL) noch etwas anderes von der Schwester: eine ruhige und liebevolle Gelassenheit, mit der sie an alle pflegerischen und menschlichen Dinge herangeht, die den Kreis ihres Wirkens berühren“. (Fitting, 1948)
Definitionen Definitionen -- 19501950
Definitionen - 1983
� Übergaben „dienen der gegenseitigen Kommunikation und Information innerhalb der Pflege- und Behandlungsgruppe und sind ein wichtiger Teil der Pflege“(Juchli 1983, S. 318)
Definitionen - 1991
� „Die Dienstübergabe ist ein Informationsinstrument für die Arbeitsschichten mit dem Zweck, den kontinuierlichen Arbeitsablauf zu gewährleisten“(Lingenberg/Reimann, 1991, S. 47)
Definitionen - 1997
� „(Die) Qualität der Dienstübergabe gibt Auskunft über die Pflegequalität eines Krankenhauses und einer Station und über die Qualität der Organisation des Pflegedienstes“(Lingenberg/Reimann, 1997, S. 49)
Literatur: Forschungslage1. Übergabefehler verursachen 6% der nosokomialen Tode sfälle
(vgl. Catchpole et al. 2007)
2. Jargonhafte Formulierungen/Tautologien(vgl. Mathews 1986; Liukkonen 1993; McKenna 1997; Jordan 1991; Sexton 2004)
3. Inhaltliche Fehler (Medikamentengaben, Pflegezustand, Soziale Zusammenhänge) (vgl. Sexton et al. 2004; Lauterbach 2008)
4. Laiensprache (vgl. Zegelin-Abt 1999)
5. Signifikante Diskontinuitäten (vgl. Sexton 1999; Lauterbach 2007; McKenna 1997)
„Ist die Übergabe nur ein überflüssiges Relikt?“ (Zegelin-Abt, 1998)
Die Kernkategorie
Zentrale These aller Publikationen:
Stimmt diese These?
Literatur: Wie lange dauert eine Übergabe?
Autoren Dauer der Übergabe
Lingenberg/Reimann (1991) 30 Minuten für 25 PatientInnen
Fuhrmann/Trill/Witzenberger (1987) 45 Minuten für 31 PatientInnen
Walther (1997) 30-42 Minuten
Rehder (2001) 60 Minuten
Gratias (2002) 25 Minuten
AG Krankenpflege-Standard „Übergabe“ (AG Krankenpflege, 1996)
10 Minuten Nachtdienst zum Frühdienst
35 Minuten Frühdienst zum Spätdienst
25 Minuten Spätdienst zum Nachtdienst
Intessanterweise konnte bislang kein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Patienten, der Pflegebedürftigkeit dieser und der Dauer der Übergabe festgestellt werden.
Übergaben dauern im Allgemeinen immer gleich lang – egal ob es sich um kleine Stationen oder große handelt (Walther 1997, S. 120ff.).
Die „verbliebene“ Zeit wird allenfalls mit Problemen gefüllt, die ohnehin nicht für die PatientInnen sondern nur für die Pflegenden existieren (Spiller 2000, S. 136f.)
und die Lösung dieser Probleme kommt den PatientInnen auch nicht zu Gute (Mason 2000, S.18f.).
Dauer und Zeitraum der Übergaben
5.45
6.15
6.45
12.30
13.00
13.30
19.45
20.15
20.45
Tag 0 Tag 2 Tag 6Tag 5Tag 3 Tag 4Tag 1
In Untersuchung einbezogen
Nicht in Untersuchung einbezogen
Frühdienst undNachtdienst
Spätdienst undNachtdienst
Früh- und Spätdienst
Nachtdienst
Literatur: Wie läuft eine Übergabe ab?
Einstieg
� „Erika: So pass mal auf, wir fangen an! In derUta: Was macht denn die Frau Rupp. Ist die immer noch hier?Erika: So fangen wir an in der 12. Olga: Wir haben doch noch gar keine Zettel von der 12.Erika: Ne, Zettel macht die Uta. Ich habe den nicht.Pascale: Mach doch erst mal in der 15 weiter. Mach 15 erst mal.Erika: 15“ (Fall 1, Tag 3, FDSD,2-8)
Ergebnisse – Struktur der Informationen
� Die Mittagsübergabe ist die umfangreichste Übergabe des Tages (52% der Informationen)
� Die Früh- und Abendübergaben sind hinsichtlich der Informationsmenge recht ähnlich (23% bzw. 25%)
� Bezüglich der Informationsweitergabe zeigen sich signifikante Diskontinuitäten
� Gespräche weisen weisen zahlreiche Brüche und assoziative Strukturen auf.
Ergebnisse Teil 2 (1): Signifikante Diskontinuitäten
Signifikante DiskontinuitätenAnzahl Redebeiträge
Tag 1 NDFD Tag 1 FDSD Tag 1 SDND Tag 2 NDFD Tag 2 FDSD Tag 2 SDND Tag 3 NDFD Tag 3 FDSD Tag 3 SDND Tag 4 NDFD Tag 4 FDSD Tag 4 SDND Tag 5 NDFD
Datensatz-Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Frau Schmidt 12 2 1
Frau Kamakya 10 13 1 14
Frau Milosevic 5 7 7
Frau von Felsberg 1 5
Frau Beck [3] 36 1 15 21
Frau Koch 2
Frau Mayer 1 5 5 4 3 3 1 1 19 3
Frau Kelrik 1 9 13 5 5 2
Frau Schmitt 9
Frau Keil 1 3
Frau Groß 44 25 5 14 5 31
Frau Klotz 5 12 3 1 1 15 1
Frau Ritter 7 41 2 15 3 10 7 10 2 4 9 42
Frau Felder 5 3 1 6 17 5 4 1 1 1 1
Frau Tadic 7 2 1 9 1
Frau Müller 1
Frau Liebau 11 13 1 1 1
Frau Amsel 1 17 3 5 2 9 3 2 1 1 8
Frau Smith-Kline 26 6 6 3 4 10 13 11
Frau Thiel 5
Frau Repatnik 1 24 5 3 3 3 5 9 7 1
Frau Triesch 1
Frau Voegele 4
Frau Dormer 1 12 1
Frau Wellan 3 35 1 1 3 1 9 4 4
Frau Weber 17 1 1 1
Frau Werner 1 3
Frau Wolf 6 11 5 3 1 2 9
Frau Özdemir 4 49 6 1 19 14 1 10 3 6 15
Frau Zück 1 5
Übergabe vs. Dokumentation
Signifikante Diskontinuitäten (2)
Match Mündliche Übergabe Schriftliche Dokumentation
1 Frau Werner, da gibt es nichts, der geht es gut (Fall 1, Tag 1, NDFD, 79)
Pat. geht es gut. Keine Beschwerden (Fall 1, Doku Tag 1, NDFD, 15)
3 Frau Amsel, die wollte gar nichts. (Fall 1, Tag 1, NDFD, 42)
Pat. möchte evtl. eine Psychosom Konsil bitte bis Montag abklären. Pat. fühlt sich gut. Keine Bsonderheiten. Bitte nachfragen, ob Brustprotese schon bestellt ist ! (Fall 1, Doku Tag 1, NDFD, 10)
Signifikante Diskontinuitäten (2)
Übergabe Dokumentation Scraps#Frau Ritter, die hat die Anja gestern (� �) das Fragmin vergessen. #Genau, wo ich nicht gekommen bin, ja.#Echt? #Ja! Oh, Scheiße. Schlag´mich! Hat es die Frau Ritter gemerkt? (***)#Hat sie nicht ich kam halt und hat sie gesagt, „heute hab ich Spritze nicht gekriegt.“ (��)#uups, das war die Frau (…) dingsda. Echt geil. Ich denk von einem Mal wird es ja nicht # so #…Ja. (*********)
#Alle: Ja, na gut so, ok. #Ach ja, und da müsst ihr noch die Blutkonserve suchen, die ist irgendwie verloren gegangen. (***) (� �) ☺ Kann ja der Zivi machen? (Fall 1, Tag 1, NDFD, 65-71)
Ritter: Pat. bekam FragminP gespritzt, 1xStilnox und hat geschlafen. (Fall 1, Doku Tag 1, NDFD, 12)
Ergebnisse – Unterschiede Übergabe /Doku
Übergabe Dokumentation ScrapsFuchs: Die Frau Fuchs. Wieso steht denn das da nicht? Da ist noch ne Blutkonserve. Ne Blutkonserve. (…) Was habe ich denn da für einen Scheiß gemacht? Die müsst ihr mal suchen. (Tag 7, FDSD, 311-333)
Fuchs: Pat. auf ITS. Pat am 30.01. in der chir. Re.-Lap. Wg. Nachblutung. Pat von der Int-Stat übernommen. 10.30 uhr. Inf. Nach Plan AB iv lt. Plan. DK: pAT: Hat Sthulgang gestern gerhabt. Perfalgan iv. Clexdane Gabe bitte noch mal abklären!! Robi 150ml (noch nicht ausgeleert)
Tipp: Die hat ihre Chemo noch nicht bekommen. Die muss noch – die muss noch laufen, ja. Das haben wir nicht gemacht, weil da steht nach Plan. Nach Plan, wir wussten nicht was das heißt. Der OA war den ganzen morgen im OP, ihr müsst das abklären, also. Sonst keine Besonderheiten. Sagt mal Bescheid, wenn ihr dazu kommt. (Tag 7, FDSD, 122-128)
Tipp: -2.2 07 Chemo nach Plan >> Fr. Dr. Blume informieren –Laborkontrolle gelaufen
Literatur: Welche Inhalte?
� Informationen werden sequentiell aneinandergereiht � Therapien und komplexe medizinische Routinen
werden auf sichtbare Gegenstände verkürzt � Medikamente werden als Informationsbojen genutzt � Tautologien ersetzen Informationen
„kriegt Refo, dreimal 80, Tacef zweimal zwei, Decor tin, zweimal Adalat (…) Drainage mit Sog bekommen (…) Infusion nach Plan (… ) Blutbild usw.“, worauf
eine Pflegende fragt „Was hat denn der Mann überhau pt?“. Schwester Anke erwidert „Pleuramesotheliom“ und fährt mit der Liste der Medikamente und
medizinischen Maßnahmen fort. Kurz darauf ist im Pl enum die Frage zu vernehmen „Und was ist das? Macht er es noch lange? “
(Walther 1997, S. 105)
Laiensprache
Bereich Beispiel
Medizinische
Diagnosen
Die hatte so einen Bommel unten, so ein Fibrom. Und das haben die entfernt (Fall 1, Tag 3, SDND, 3)die hat auch noch ne Makulatur, ne Maku, Maku, Makudings (Fall 1, Tag 1, DFSD, 77-78)Die Gebärmutter ist halt ein bisschen muschig gewesen. (Fall 1, Tag 1, FDSD, 226)
Pflegerische
Hilfsmittel
ja, die hat auch einen Gehstock, ne Gehstütze (Fall 1, Tag 1, FDSD, 73-74)
Pflegerische
Versorgung
Ist gepampert. (Fall 1, Tag 3, FDSD, 57)Doch die hat schon Pippi gemacht die hat schon. Die hat vorhin schon Pippi gemacht. (Fall 1, Tag 4, SDND, 59)
Laiensprache
Bereich Beispiel
Anamnese Ei, das ist die Frau Beck, die mal reanimiert worden ist und danach dann alles etwas verschlaubert, alles. Die etwas retard da raus gekommen ist bei. Weil es hat ein bisschen lang gedauert, bis sie reanimiert worden ist. Die hat Hirnschäden gehabt (Fall 1, Tag 1, FDSD, 350-351)
Patientenversorgung Das ist doch ein geschröbbel nach Gefühl. (Fall 1, Tag 2, FDSD, 41)
Medikamente Die hat keine Vorgeschichte mit Marcumar oder so irgendetwas. Oder Aspirin oder irgendein geschrömpel. (Fall 1, Tag 2, SDND, 78)
Wie reden wir über Patient/innen?
Ablehnung/„Die zickt rum“
Ablehnung/„Die zickt rum“
Tautologien„Übliche
Unterstützung durchgeführt“
Tautologien„Übliche
Unterstützung durchgeführt“
Verwendung von Laiensprache
„Hat Pipi gemacht“
Verwendung von Laiensprache
„Hat Pipi gemacht“
Empathie„Keine Besonder-
heiten“
Empathie„Keine Besonder-
heiten“
PflegebedürftigkeitUnabhängigkeit
Routine
Reden über Patient/innen
Schlussfolgerungen (1)
Mensch – Technologie – Organisation
Eine Triade der Unsicherheiten
1. Die Pflegenden als Akteure (vgl. Shannon&Weaver 1977; Elzer&Sciborski 2002; Piage t 1961; Maturana&Varela 1987)
2. Die Technologie als Träger des Wissens (vgl. Ammenwerth 2000; Baer&Pirola 2007; Giehoff&Hübner 2006; Payne 2000)
3. Die Organisation als institutioneller Rahmen (vgl. Weber 1980; French&Bell 1990; Büssing 1993; Bombah&Prakash 2005)
Mutismus der Pflege
� Belege für den Pflegezustand sind häufig nicht erkennbar. (Sherlock 1995)
� Bezüge zu Ressourcen und ATLs sind ausnahmslos nicht vorhanden. (Spiller, 2000)
� Es ist keine Kontinuität des Informationsflusses erkennbar. (Spiller, 2000) (Miller 1998)
� Jargonhafte oder negative Formulierungen herrschen vor (Walther, 1997)
� Zustand des Patienten wird an medizinischen Fakten verankert. (Payne/Hardey/Coleman, 2000)
� 6% der gegebenen Informationen hatte pflegerische Relevanz (Sexton et al., 2004)
� es gelingt Pflegenden häufig nicht, professionelle Gesprächsinhalte von privaten zu trennen (Weber/Kirsch, 2000)
� Medizinische Inhalte dominieren (Zegelin-Abt, 1998)
Mensch (5): Gründe für Diskontinuitäten in der Übergabe
Unwichtige und nicht-relevante InformationenUngenauigkeiten bei der InformationswiedergabeKein Bezug zur PflegedokumentationSubjektive Beurteilungen, z.B. „Die Wunde sieht besser aus“Vage Formulierungen, z.B. „Frau Groß geht es gut“Triviale und private GesprächeRetrospektive statt prospektive SichtweiseUnzuverlässige, auf Scraps oder der Erinnerung basierende InformationenLangatmige, sehr ausführliche Berichte über Besonderheiten
Diskussion – Effekte der stillen Post� Auslassungen: Nicht nur auf den ersten Blick unwichtig erscheinende
Einzelheiten wurden von Pflegenden ausgelassen, sondern auch solche Informationen, die mit den eigenen Erfahrungen nicht übereinstimmen.
� Rationalisierungen: Die Pflegenden fügten neues Material in die Erzählung ein, um scheinbare Ungereimtheiten zu erklären.
� Dominante Einzelheiten: Bestimmte Merkmale wurden in den Vordergrund gerückt und dienten anschließend als Orientierungspunkt für die Rekonstruktion des Rests der Informationen.
� Transformationen von Einzelheiten: Unbekannte Wörter und insbesondere Namen wurden derart abgeändert, dass sie besser in die Lebenswelt der Pflegenden passten.
� Transformationen der Reihenfolge: Die Reihenfolge der Ereignisse veränderte sich gegenüber dem Original erheblich. Diese Änderungen dienen dazu, die Informationen viabler zu machen.
� Bedeutung der Einstellungen: Die Erzählung wurde zunächst mit den Erfahrungen der eigenen Lebenswelt verknüpft (die dann auch wiedergegeben wurden), bevor die eigentlichen Informationen angehängt wurden. Diese wurden dann als viable Konstrukte rekonstruiert.
Stille – Post: Effekte
Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4
Sanitätshaus
Szintigramm, MRT
Hyper-tonien
Hyper-tonien
OP, Redon
OP, Redon
Ent-lassung
Ent-lassung
Technologie (1): Worüber wir diskutieren
� Strukturqualität der Pflegeanamnese (Baer, Pirola 2007)
� Evidenzbasierte pflegerische Versorgung (Schaubmayr 2004)
� Verbesserung der Dokumentationsqualität (Ammenwerth et al. 2000)
� Implementation von Standards (Bohnet-Jentschko et al. 2008)
� Ökonomie und Transparenz pflegerischer Versorgung (Wieteck 2007)
� Versorgungskontinuität (Giehoff, Hübner et al. 2006)
Technologie (2): Die Praxis…
Technologie
EDV Scraps Protokolle
Technik-
probleme
Schlechte IT-
Infrastruktur
Bedienungs
fehler
Ablehnung der
Technologie
Lesbarkeit Keine
Kontinuität
Technikprobleme
lückenhaft
Nur tagesaktuell
abrufbar
Technologie (3): Probleme
� Die vorhandene IT-Dokumentation wurde nur unzureichend durch flankierende Schulungsmaßnahmen begleitet.
� Die vorhandene IT-Infrastruktur ist technologisch unzureichend:
� Pluralisierung der Informationen:
Die Organisation (1)
Organisation
SchulungsdefiziteDistanzierung
Med. Diagnosen
Unbekannte
Pflegesituationen
Belastende
Situationen
Scham, Ekel, intime
Situationen
Systemkritik
Ärzte
Manager
Gesundheitswesen
Kolleginnen
Die Organisation (2): Organisationsmanagement
� Es bestehen hohe Anforderung an die Innovationsfähigkeit und Identifikation mit der Aufgabe,
� Probleme müssen im Team gelöst werden,� es bedarf Fort- und Weiterbildungskonzepten,� Es ist Abteilungs- und Berufsgruppenübergreifende
Arbeit notwendig,� Es bedarf es hoher Flexibilität der Mitarbeiter/-innen
bez. ihrer Verantwortlichkeiten,� Es ist eine starke Patientinnenorientierung vonnöten,� Es und ist Koordination unter Gleichgestellten statt
Top-down-Vorgaben anzustreben (modif. n. Büssing 1993).
Schlussfolgerungen (2)
Was können Sie tun?
Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung der Übergabe in australischen Kliniken. Rot: Maßnahmen mit hohem Impact (n=193, modif. n. VQC 2006, S. 9)
Möglichkeiten der Verbesserung des Informationsflusses
•Leitlinien und Standards•Schulungen zum Wissensmanagement und
zur Sicherstellung von Informations-kontinuität
•Interdisziplinäre Übergabesettings unter Beteiligung der an Pflege und Therapie beteiligten Berufsgruppen
•Dienstplankompatible Übergabemodelle
Was kann die Pflege von der NASA lernen?
Checklisten für Übergaben: modif. n. Mars Exploration Rover Surface Operations (Parke/Mishkin 2005)
� Gibt es Anstrengungen zur Förderung einer Kultur, in der Kommunikationsfehler zu erwarten sind, und Bestrebungen vorhanden sind, diese zu vermeiden oder ihre Folgen zu mildern?
Checklisten für Übergaben: modif. n. Mars Exploration Rover Surface Operations (Parke/Mishkin 2005)
� Sind arbeitsfreie Zeiten derart gestaffelt, dass ein Team nicht nur aus Pflegenden besteht, die alle längere Zeit frei hatten?
Beispiele aus der Praxis: Vivendi (connext)
Vielen Dank!
� Mehr morgen im Workshop:
� Einige Übungen zu Übergabesettings� Die häufigsten Fehler in der Praxis� Wie implementieren Sie einen Übergabestandard?