Pflegedokumentation - Pflegeprozess
in der stationären Langzeitpflege
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Vorab zu besprechen …
Vorstellung
Hintergrund
Dauer der Veranstaltung
Pausen
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Inhalte des Vortrages bzw. der Diskussion
Sinn/Zweck der Pflegedokumentation bzw. des Pflegeprozesses
Pflegedokumentation nach dem Pflegeprozess
(SP: stationäre LZP)
Pflegevisite
Rahmenbedingungen
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Pflegedokumentation – warum?
„„OHNE DOKUMENTATION GIBT ES KEINEN OHNE DOKUMENTATION GIBT ES KEINEN PROZESS; SIE IST DIE PROZESS; SIE IST DIE VORAUSSETZUNG.“VORAUSSETZUNG.“
(Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, Facultas: Wien. S. 9).
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PFLEGEPROZESS lat. „processusprocessus“ – das Fortschreiten, der Fortgang, Verlauf
… eine Hilfestellung zur Strukturierung von HandlungsabläufenHandlungsabläufen in der Pflege, mit ihr werden Pflegezieleziele und –maßnahmenmaßnahmen auf Basis von Pflegediagnosendiagnosen entwickelt… ein Werkzeug für Pflegende!
kein punktuelles Vorgehen – sondern ein STETIGES STETIGES FORTSCHREITENFORTSCHREITEN – ein VerlaufVerlauf über einen bestimmten, in der Regel längeren Zeitraum (Überprüfungen, Evaluationen)
Merkmale (nach BEVIS – 1978): ein Ziel, eine Organisation und Kreativität.
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Ziel/Zweck des Pflegeprozesses
„„Die kontinuierliche, Die kontinuierliche, individualisierte Pflege; individualisierte Pflege; eingebettet in ein eingebettet in ein BEZUGSSYSTEM, die BEZUGSSYSTEM, die Pflegepersonen Pflegepersonen müssen offen und müssen offen und möglichst kreativ an die möglichst kreativ an die Sache herangehen.“Sache herangehen.“
(Leoni-Scheiber, Claudia (2004).
„… „… verbesserte, individueller und verbesserte, individueller und konstantere Pflegequalität.“konstantere Pflegequalität.“
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Gesetzliche Grundlagen I Berufsrecht der Pflegenden: GuKG
§ 5 GuKG§ 5 GuKG – Dokumentationspflicht nach dem Pflegeprozess § 14 GuKG§ 14 GuKG – EIGENVERANTWORTLICHER
TÄTIGKEITSBEREICH explizite Beschreibung pflegerischer Maßnahmen nach dem
Pflegeprozess Dokumentation des Prozesses Eigenverantwortung = Weisungsfreiheit &
persönliche Haftung„… kein verzichtbares Recht, sondern eine unverzichtbare Pflicht der Pflegeperson.“
§ 84 GuKG§ 84 GuKG – Handlungen, angeordneten durch DGKS/P im Rahmen des Pflegeprozesses,müssen bei Durchführung durch Pflegehilfenbestätigt (dokumentiert) werden
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Gesetzliche Grundlagen II
Kärntner Heimgesetz (K-HG) § 8 K-HG
Abs. 1) Betreuungsdokumentation über jeden BW;Inhalte:
Angaben über den Betreuungsbedarf bei der Aufnahme und im weiteren Verlauf
pflegerische, therapeutische und ärztlich delegierte Leistungen
Verabreichung von Medikamenten betreuungsbezogene Bewohnerwünsche Art der Verpflegung
Abs. 2) Aufbewahrungspflicht
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Entwicklung des Pflegeprozesses I
Mitte des 20. Jahrhunderts in den USA 1955 - Lydia Hall; beschreibt erstmals den
Pflegeprozess 1967 – Helen Yura/Mary Walsh; 1. Buch über den
Pflegeprozess: Assessing, Planning, Implementing, Evaluating.
1975 – Mary Mundinger/Grace Jauron; trennten erstmals die Pflegediagnosen von der Einschätzung und gingen von 5 Stufen aus:
Assessment, Diagnose, Planung, Durchführung, Evaluation
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Entwicklung des Pflegeprozesses II 60er Jahre – WHO
nahm die amerikanischen Ideen auf
1980 – ANA (American Nursing Association) Pflege wurde erstmals als Diagnose und Behandlung
menschlicher Reaktionen auf Gesundheitsprobleme beschrieben.
1987 – 1. int. Pflegediagnosenkonferenz
60er und 70er Jahre – vereinzelte Beschreibungen des Pflegeprozesses in dt. Fachliteratur
1985 Aufnahme des Pflegeprozesses in das dt. Krankenpflegegesetz
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Pflegeprozess - heute
Assessment Diagnose
Ziele
MaßnahmenDurchführung
Evaluation
Der BW/Klient
steht im Mittelpunkt
Stefan et. al. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Springer: Wien, S. 2
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Pflegemodelle, - theorien leiten den Pflegeprozess wissenschaftliche Pflegetheorien/-modelle strukturieren Pflege
nach unterschiedlichen Gesichtspunkten bedürfnisorientiert (z.B. Roper, Orem, Krohwinkel etc.) ergebnisorientiert (z.B. Roy) humanistisch orientiert (z.B. Leininger) interaktionsorientiert (z.B. Peplau, King, Orlando)
spezielle Modelle/Konzepte für die Bedürfnisse von Klienten in der stationären LZP
IPK Mäeutik Krohwinkel
in den einzelnen Modellen wird der Pflegeprozess beschrieben! Anwendung des Pflegeprozesses ist somit mit unterschiedlichen
Grundhaltungen und Menschenbildern möglich – unterschiedliche Prioritätensetzung!
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Elemente der Pflegedokumentation
Informations-sammlung
Diagnose
Planung
Durchführung
Evaluation
Anamnesenbogen
PFLEGEPLAN
Pflegedurch-führungsnachweis
Pflegebericht
Pflegediagnose(n)
Pflegeziele
Pflegemaßnahmen
Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, S.15
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Formale Kriterien
„„Die Pflegedokumentation ist so zu führen, dass für Die Pflegedokumentation ist so zu führen, dass für sachkundige Dritte (…) nachvollziehbar ist, wer hier sachkundige Dritte (…) nachvollziehbar ist, wer hier waswas, , wannwann, , warumwarum angeordnet und durchgeführt angeordnet und durchgeführt hat.“hat.“
(Allmer, G. (1999), S. 11)
Urkundengerechtigkeit, durch folgende Kriterien: zeitgerecht wahrheitsgetreu vollständig übersichtlich und in lesbarer Schrift (keine löschbaren Schreibmaterialien) entsprechende Korrekturen unterschriebene Einträge
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Erhebung pflegerelevanter Informationen gehört in Ö zum eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich diplomierter Pflegepersonen
Beziehungsaufbau, kommunikative Kompetenzen (Bezugspflegeperson)
systematisch und kontinuierlich (ANA) Ziele:
Klärung der pflegerelevanten Fakten und Tatsachen Auf- und Ausbau einer Pflegebeziehung Partizipation und Empowerment
Informationssammlung
Assessment
= Herzstück des gesamten Pflegeprozesses
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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rasche Ersteinschätzung
(Stammdaten, Zustandsbeschreibung etc.) Zeitpunkt, Dauer und Ausmaß der Anamnesenerhebung sind individuell
auf den BW/Klienten und auf die Situation abzustimmen (Partizipation von Angehörigen, Vertrauenspersonen etc.)
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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Arten von Assessments (Collier et al. 1998, S. 45)
umfassendes Assessment (LZP – Biografie, sämtl. LB …) Fokusassessment (gezieltes A. – bestimmtes Problem) Screeningassessment (Filteruntersuchung – Vorbeugung …) fortlaufendes Assessment (LZP)
direkte & indirekte Informationsquelle objektive & subjektive Informationen
gewählter theoretischer Rahmen – PFLEGEMODELLspiegelt sich in der Regel in den verwendeten Formblättern - Qualität und Quantität erhobener Daten
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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Dokumentation beschreibendes Vorgehen – keine Interpretation, keine
Schlussfolgerungen! Handlungsrichtlinien bezüglich fortlaufender Ergänzungen Dokumentationssystem – offen / völlig strukturiert (Pflegemodell, -
konzept!)
„„Qualität der Tätigkeiten, die auf die Anamnese folgen, hängen Qualität der Tätigkeiten, die auf die Anamnese folgen, hängen maßgeblich von der Vollständigkeit und Richtigkeit der erhobenen maßgeblich von der Vollständigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen ab“.Informationen ab“.
nach Erhebung der Anamnese – Verpflichtung zur Erstellung eines Pflegeplans, unter Berücksichtigung der erhobenen Informationen!
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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Diagnostischer Prozess
… der Weg von der Informationssammlung bis zur Erstellung der Pflegediagnose (Diagnosenfindung, Einschätzung des Pflegebedarfs)
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
DatensammlungOrganisieren der DatenZusammenhängeErkennenDokumentation
Analyse und Synthese der Daten
ProblemidentifikationErkennen von Ressourcen
Formulierung einer PflegediagnoseWeiterleitung, Problem liegtnicht im Bereich der Pflege
Diagnostischer Prozess nachALFARO, 1990
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Pflegediagnosen
Zahlreiche DefinitionenGemeinsamkeiten:
Aussage über gesundheitsbezogene Situation/Zustände/Verhalten, für die Pflegepersonen aufgrund ihrer Profession (Ausbildung,
Wissen etc.) verantwortlich sind und die diesbezüglich auch intervenieren können.
Pflegediagnosen sind zu formulieren, wenn: die PP selbständig, die dafür notwendigen Informationen sammeln
kann; die PP zumindest eine eigenverantwortliche Pflegemaßnahme, die
öfters durchgeführt werden soll, anordnen kann und für das Ergebnis beim BW/Klienten verantwortlich ist.
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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Arten von Pflegediagnosen
Aktuelle Pflegediagnosen bestehende Zeichen und/oder Symptome werden
erkannt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst werden können
PES – Schreibformat P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel E – „Etiology“; Ätiologie – beeinflussende, beisteuernde,
in Beziehung stehende oder verursachende FAKTOREN S – Symptome, Zeichen
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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Arten von Pflegediagnosen
Hochrisiko- oder Gefährdungsdiagnose Sicherung d. Diagnose durch Risikoeinschätzungen
(Dekubitusgefährdung, Mangelernährungsrisiko, Sturzrisiko etc.)
Risikofaktoren sollen ausgeschaltet, verringert oder verändert werden durch pflegerische Prophylaxen (Maßnahmenstandards)
PR – Format: P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel R – ermittelte Risikofaktoren
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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Arten von Pflegediagnosen
Verdachts- und Vermutungsdiagnose Daten noch nicht ausreichend für eine vollständige Diagnose vorübergehend - wird verworfen oder in eine aktuelle, bzw.
Gefährdungsdiagnose umgewandelt PES – Format, mit vorangestellten Wortlaut „Verdacht auf“,
„Vermutung hinsichtlich“ Syndrompflegediagnose
besteht aus einem charakteristischem Bündel von aktuellen und Gefährdungsdiagnosen Verlegungsstresssyndrom, Gefahr des Immobilitätssyndroms
komplexere Zusammenhänge mit emotionalen, sozialen und physischen Komponenten (ganzheitlicher Ansatz)
Wellnessdiagnose gesundheitsfördernd – aufgrund erkannter Mängel im
Gesundheitsverhalten
Pflege-anamnese
Pflege-diagnose
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… umfasst die Erstellung erwarteter PflegezielePflegeziele und angestrebter Pflegeergebnisse Pflegeergebnisse (Outcomes) sowie die Planung entsprechender Planung entsprechender PflegemaßnahmenPflegemaßnahmen (Interventionen), die zur Zielerreichung eingesetzt werden.
Basierend auf: Fachkompetenz der Pflegenden (Berücksichtigung der neuesten
wissenschaftlichen Erkenntnisse und der vorhandenen Ressourcen) Zusammenarbeit mit Klienten/in, Angehörige verständliche Formulierungen Anpassung an die individuellen Bedürfnisse und den sich verändernden
Gesundheitszustand Abstimmung im multiprofessionellen Team
Was kann wann, wo, von wem, wie und warum durchgeführt werden?
Pflegeplanung
Ziele
Maßnahmen
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Prioritätensetzung
Ziele
Maßnahmen
Maslowsche Hierarchie der Bedürfnisse
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Pflegeziele … abgeleitet von den gestellten Diagnosen
Fragen:Fragen: Welche konkreten Veränderungen (Situationen) werden
angestrebt? Woran ist zu erkennen, dass dies erreicht ist?
Kriterien:Kriterien: klar und deutliche Formulierung Formulierung in der Gegenwart Bezug auf die Ziele des BW (Miteinbezug) positive Formulierung Messbarkeit (Fristen, Evaluierungsintervalle) Fernziel unterteilt in Nahziele
Ziele
Maßnahmen
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PflegezieleMesskriterien
spezifisches Verhalten Kriterien der Bemessung dieses Verhaltens (wie viel, wie lange, wie weit, wie
oft…) Bedingungen Zieldatum/Zeitpunkt, bis wann das Verhalten zu erreichen ist (oder
Erhaltungsziel)
RUMBA Regel
R elevant B ehaivoral
Verhalten
U nderstandable
verständlich
A ttainable
erreichbar
M easurable
messbar
Ziele
Maßnahmen
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Pflegemaßnahmen … in Beziehung zur PD und Pflegezielen Partizipation BW
Arten von Pflegemaßnahmen:Arten von Pflegemaßnahmen:Bedürfnisorientiert:Bedürfnisorientiert:
physiologische Maßnahmen psychologische Maßnahmen sozioökonomische Maßnahmen
Berufsbedingte Einteilung:Berufsbedingte Einteilung: unabhängige Pflegemaßnahmen (eigenverantwortlicher Bereich) abhängige Pflegemaßnahmen (mitverantwortlicher Bereich) kollaborative Maßnahmen (interdisziplinärer Bereich)
Ziele
Maßnahmen
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PflegemaßnahmenRichtlinien
Orientierung an den Pflegezielen den ätiologischen Faktoren den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen der individuellen Situation des BW, Klienten
Sicherheit, Rechte der BW, Klienten Vorschriften Abstimmung mit anderen Aktivitäten (Tagesplan) Kreativität, Nutzung von allen Möglichkeiten
innerhalb der Rahmenbedingungen
Ziele
Maßnahmen
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PflegemaßnahmenFormulierung
Inhalt: Inhalt: Was ist zu tun (welche Pflegeaktivität?) Zeitpunkt:Zeitpunkt: Wann wird die Pflegeaktivität
durchgeführt? Häufigkeit/Intervall: Häufigkeit/Intervall: Wie oft wird die Pflegeaktivität
durchgeführt? Umfeld: Umfeld: Unter welchen Bedingungen findet die
Pflegeaktivität statt?
Zusatz:Zusatz: Wer Wer führt die Pflegeaktivität durch?führt die Pflegeaktivität durch? Welche Welche zusätzlichen Faktoren sind bei der Pflegeaktivität zusätzlichen Faktoren sind bei der Pflegeaktivität
zu berücksichtigen?zu berücksichtigen?
Ziele
Maßnahmen
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Durchführung Pflegedurchführungsnachweis
Nachvollziehbarkeit (HZ …) Mitverantwortlich – Durchführungsnachweis für jede einzelne
Pflegehandlung (Durchführungsverantwortung!)
dynamischer Prozess – laufende Anpassung an die sich ändernden Bedürfnisse bzw. an den Gesundheitszustand (Pflegebericht)
Delegieren von Pflegeaufgaben
Pflegebericht („Logbuch“, „Tagebuch“) Themen: Aussagen/Reaktionen Klient, Angehörige, Beobachtungen,
Mitteilungen, besondere Ereignisse (Kategorienbildung)
Durchführung
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weitere Unterstützungsdokumente
Sturzprotokolle Lagerungsprotokolle Flüssigkeitsbilanzierungen Formulare für besondere Vorkommnisse
(Protokolle) Wunddokumentation Pflegeverlegungsbericht ….
Durchführung
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Arten der Evaluationen
formative Evaluation od. Prozessevaluation objektive und subjektive Evaluationen formale und informelle Evaluation (kontinuierlicher Prozess)
EvaluationsprozessEvaluationsprozessKennzeichen: Zweck- oder Zielorientierung; systematische Daten;
Bewertung; Teil der Entwicklung, Durchführung und Kontrolle geplanter Pflegetätigkeiten
Evaluationsprozess:1. Auswählen eines Messkriteriums bzw. Messinstrumentes2. Sammeln von Daten3. Auswerten4. Beurteilen5. Modifizierung
Evaluation
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Evaluationsinstrument
Pflegevisite
… zur regelmäßigen Überprüfung des angewandten Pflegeprozesses
ZweckZweck Patientenorientierung verbessern (Angehörige); Kontinuität der Pflegehandlungen; Prozessorientierte Pflegedokumentation sichern; Pflegequalität
Definition„Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit der
Klientin/dem Klienten über ihren/seinen Pflegeprozess. Sie dient der gemeinsamen Benennung der Pflegeprobleme/Ressourcen – PD Zielvereinbarung, Pflegeinterventionsvereinbarung Überprüfung der Pflege.“
(Heering et. al., 1997)
Evaluation
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Beeinflussende Faktoren des Pflegeprozesses
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LiteraturhinweiseLeoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess. Facultas.
Stefan, H.; Eber, J.; Schalek, K.; Streif, H.; Pointner, H. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Lernen-verstehen-anwenden. Springer: Wien-New York.
Heering, Christian (Hrsg.) (2004): Das Pflegevisiten-Buch. Verlag Hans Huber.
Stefan, H.; Allmer, F.; Eberl, J. (2003): Praxis der Pflegediagnosen. 3. Auflagen. Springer: Wien-New York.
Weiss-Faßbinder, Susanne; Lust, Alexandra (Hrsg.) (2006): Gesundheits- und Krankenpflegegesetz – GuKG samt ausführlichen Erläuterungen. 5. Auflage. Manzsche Verlags- und Universitätsbuchhandlung: Wien.