„„MorphinmythosMorphinmythos““
� das macht abhängig� ist es schon so weit ?� viel zu gefährlich für Kinder� massive Nebenwirkungen ??? � (schwere NW sehr selten z.B. im Vergleich zum
gastrointestinalen Blutungsrisiko bei NSAR-Einnahme)
Das WHO StufenschemaDas WHO Stufenschema
NichtopioidNichtopioid --analgetikumanalgetikum±±±±±±±± AdjuvantAdjuvant
schwacheschwache OpioideOpioide±±±±±±±± NichtopioidanalgetikumNichtopioidanalgetikum±±±±±±±± AdjuvantAdjuvant
starkestarke OpioideOpioide±±±±±±±± NichtopioidanalgetikumNichtopioidanalgetikum±±±±±±±± AdjuvantAdjuvant
SchmerzSchmerz
SchmerzSchmerz persitiertpersitiert oderoder nimmtnimmt zuzu
SchmerzSchmerz persitiertpersitiert oderoder nimmtnimmt zuzu
SchmerzfreiheitSchmerzfreiheit
11
22
33
Das WHO StufenschemaDas WHO Stufenschema• nach dem Stufenschema
„analgetische Leiter“
• nach der Uhrregelmäßiger Abstand, nicht „bei Bedarf“
• in geeigneter Darreichungsformeinfachste, effektivste und am wenigstenschmerzhafte Verabreichung
• mit dem PatientDosisermittlung durch engmaschige Schmerzmessung, variabler Opioidbedarf
WHO Stufe IIWHO Stufe II
Tramadol Startdosis Dosisintervall Applikationsweg(mg/kg)0.5-1.5 4h p.o./i.v.
Nachteil: Ceiling-Effekt (600 mg Obergrenze (in den USA 1500 mg)
Auch bei Heroinabhängigen gut wirksam, Übelkeit !!!! !!
WHO Stufe IIWHO Stufe II
Tilidin/Naloxon keine Obstipation, kein iv-Missbrauch
Höchstmenge: Ceiling-dosis 600 mg
Keine iv-Anwendung möglich !!!
Als Retardpräparat + als schnell wirksame Tropfen verfüg bar
µµ δδ κκOPOP33 OPOP11 OPOP22
Analgesie Analgesie Analgesie (spinal)Euphorie (spinal) DysphorieAtemdepression SedierungPhys. AbhängigkeitBradycardie AbhängigkeitPruritus, Motilität- MiosishemmungÜbelkeit, ErbrechenMiosis
WHO Stufe IIIWHO Stufe III
MorphinMorphinreiner µ Agonist (Opiatagonist)
Applikationsformen: oral, rectal (Cave Resorption),
intravenös, subcutan, peridural, spinal
orale Bioverfügbarkeit: 20 - 35 %
Plasmahalbwertszeit: 2-9 Stunden
Wirkungseintritt nach i.v. Gabe nach 5 Minuten, max. nach 20 Min., Dauer 2-6 Stunden
MorphinMorphinPrinzip
• 20- 60 mg auf 10 ml Wasser
• keine Sondennahrung/Milchverwenden
• Streuung auf Joghurt möglich
• einmal zubereitete Trink-suspension nicht aufheben
• voll sondengängig
MorphinMorphin
Atemdepression
durch Schmerz wird das Atemzentrum stimuliert
Schmerz wirkt als physiologische Antagonist
Toleranzentwicklung nach kurzer Zeit
allerdings: Sedierung verstärkt den Effekt
bei schmerzhaften Eingriffen ist die Gefahr größer
HydromorphonHydromorphonreiner µ Agonist, kein Ceiling-Effekt
Wirkeintritt nach ½ StundeWirkdauer 3-4 h
geringere Vigilanzminderung, gut bei nicht tolerierbaren NW und bei
Niereninsuffizienz einsetzbar
HO
orale Bioverfügbarkeit 40%
geringe Schwankung
renale Elimination (keine aktiven Metabolite)
auch iv verfügbar
HydromorphonHydromorphon
Gut wirksam bei neuropathischen Schmerzen
Cave: hohes Abhängigkeitspotential
Cave bei Niereninsuffizienz
In Kombination mit Naloxon als Targin > wenig Obstipation
OxycodonOxycodon
TransdermaleTransdermale OpioideOpioide
� Vor allem in Deutschland stetig steigende Marktanteile, weil:
– billig– einfach in der Handhabung– gute Compliance beim Schmerzpflaster (vielen Patienten ist nicht bewußt,
dass sie Opioide nehmen)
– Cave:– zahlreiche Generika, z.T. auch ohne Dosisangabe auf
dem Pflaster
Wirkungseintritt nach ca. 12h (sehr variabel)Wirkdauer ca. 48-72h (Buprenorphin bis zu 7 Tage)
Nebenwirkungsprofil dem Morphin und anderen Opioiden vergleichbar
Umrechnungsfaktor:
mg Morphin oral/d : mg Fentanyl transdermal/d100:1
Beispiel: Morphin 60 mg/d = 0,6 mg Fentanyl/d 25µg/h
In den USA werden über 100 Todesfälle Überdosierungen durch Transdermalsysteme zugeschrieben
Spezielle Risiken Spezielle Risiken transdermalertransdermalerOpioideOpioide
FentanylFentanyl
Zusätzlich zur Pflasterapplikation
schnell wirkende Opioide z.B. Fentanylmucosal oder nasal
Dosis für Durchbruchschmerzen 1/6 – 1/10 der Tagesdosis
Spezielle Risiken Spezielle Risiken transdermalertransdermalerOpioideOpioide
� nach Entfernen 12-16 h Nachhang� bei Fieber: dtl. erhöhte Resorbtion� Sauna: dtl. erhöhte Resorbtion� sichere Lagerung und Entsorgung: Pflaster ist ein
tolles Spielzeug� Transdermalsysteme wirken systemisch !!! (genauso
wie Diclofenaczäpfchen die gleiche Rate an gastrointestinalen Blutungen verursachen, obwohl sie nicht durch den Magen gehen)
Ein häufiger Fehler!mehrere Opioide gleichzeitig
Nie Kombination WHO II mit III
Konkurrenz um den Rezeptor, ggf. dadurch sogar Schmerzverstärkung