Referat für Substitution- und Drogentherapie
Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung
- Problemfelder und Lösungsstrategien
Hans HaltmayerReferent für Substitution- und Drogentherapie
Ärztekammer für Wien
16. Substitutions-Forum
Plattform für Drogentherapie
14. April 2013, Mondsee
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Referat für Substitution- und Drogentherapie
Individuelle Konsumformen
AbhängigAbhängig ProblematischProblematisch
Abstinent
KompensiertKompensiert HedonistischHedonistisch
• Keine nennenswerte Kollision mit persönlichen Zielen
• Durch Selbstkontrolle gesteuert
• Körperliche Integrität berücksichtigt2
nach Thilo Beck, ARUD
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Benzodiazepinwirkung
amnestisch (αααα1)
hypnotisch (αααα1)
sedativ (αααα1)
antikonvulsiv (αααα1)
muskelrelaxierend (αααα2)
anxiolytisch (αααα2)
hoch
niedrig
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Benzodiazepinverordnung 1
Kurzzeitige Anwendung � kurz-/mittellangwirksame Substanz
• Schlafstörungen (< 7 Tage)
• Akute Angstzustände,
• Notfallsedierung
• Narkoseprämedikation, Narkoseeinleitung (Midazolam)
• Krampfanfälle; Status epilepticus (Clonazepam, Diazepam)
• Muskelrelaxation (Lumbalgie, Spasmen)4
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Langzeitanwendung � langwirkende Substanz (z.B. Diazepam,
Clonazepam)
• Langzeit-Anxiolyse
• Antiepileptische Dauertherapie (petit mal): Clonazepam
• Neuroleptikainduzierte Akathisie
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Benzodiazepinverordnung 2
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Gründe für den BZD-Begleitgebrauch
• Selbstmedikation bei psychischer Komorbidität (primäre od. sekundäre Psychopathologie)
• Ausgleich insuffizienter Opioid-Wirkung
• Schlafregulierung (Komorbidität, Beigebrauch)
• Verstärkung psychotroper Effekte (pharmakodynam. WW)
• Modifizierung psychotroper Effekte von anderen Substanzen (z.B. Kokain)
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Substitution mit BZD-AgonistenAusgangslageSubstitution mit BZD-AgonistenAusgangslage
Guidelines (AWMF, DG-Sucht, DGPPN)
� stat. Entzug über 3-6 Wochen (high-dep.)
� ausschleichen über viele Wochen (BÄK)
Erfolge
� Low dep.: Ausschleichen meist gut toleriert; dauerhafte Abstinenz?
� High dep.: Meist keine stat. Entzug, keine dauerhafte Abstinenz.
Hinsichtlich der Langzeiteffekte der stationären
BZD-Abstinenzbehandlung ist die Evidenzlage sehr dünn!
Guidelines (AWMF, DG-Sucht, DGPPN)
� stat. Entzug über 3-6 Wochen (high-dep.)
� ausschleichen über viele Wochen (BÄK)
Erfolge
� Low dep.: Ausschleichen meist gut toleriert; dauerhafte Abstinenz?
� High dep.: Meist keine stat. Entzug, keine dauerhafte Abstinenz.
Hinsichtlich der Langzeiteffekte der stationären
BZD-Abstinenzbehandlung ist die Evidenzlage sehr dünn!
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Substitution mit BZD-AgonistenEvidenzSubstitution mit BZD-AgonistenEvidenz
Wenig publizierte Studien; theoretische Überlegungen mit klinischen Erfahrungen.
66 BZD-abhängige Patienten in MMT
� A: Entzug mit Clonazepam (33)
� B: Substitution mit Clonazepam (33)
2 Monate nach Ende der E-Behandlung
� A: 9/33 abstinent (27,3%)
� B: 26/33 abstinent (78,8%)
1 Jahr nach Ende der E-Behandlung
� A: 23,8% abstinent
� B: 75% abstinent
Wenig publizierte Studien; theoretische Überlegungen mit klinischen Erfahrungen.
66 BZD-abhängige Patienten in MMT
� A: Entzug mit Clonazepam (33)
� B: Substitution mit Clonazepam (33)
2 Monate nach Ende der E-Behandlung
� A: 9/33 abstinent (27,3%)
� B: 26/33 abstinent (78,8%)
1 Jahr nach Ende der E-Behandlung
� A: 23,8% abstinent
� B: 75% abstinent
Weizmann et al. Austr. and New Zealand J of Psych. 2003; ÖGABS-Konsensus: Suchtmed 2009; Liebrenz M. et al. Suchtherapie 2010; Liebrenz et al. Addiction 2010; SSAM-Empfehlungen: 2012
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Ergebnisse der Beratungen der Wiener
Sachverständigenkommission lt. § 23i SGV
und des Ausschusses lt. § 23k SGV des BMG
Leitlinie zur Benzodiazepin-Verschreibung
im Rahmen der Substitution mit Opioiden
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Hintergrund
Rein abstinenzorientierte Konzepte bei BZD-Abhängigkeit sind nicht ausreichend suffizient.
Zunahme von unkontrolliertem BZD – Begleitverschreibung und Gebrauch.
Mischintoxikation mit BZD spielt eine wesentliche Rolle bei direkt suchtgiftbezogenen Drogentodesfällen.
Problem der Diffusion in den Schwarzmarkt.
Hoher Anteil von BZD bei Rezeptfälschungen.
Aktivitäten der Justiz gegen Ärzte.
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10/2008 - 4/2012
OÖGKK
KFA
MA 40
MA 12
AKH
NÖGKK
keine Angabe
WGKK
Privat
Sub.Rezept
Rezeptfälschungen ...RezeptartRezeptfälschungen ...Rezeptart
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1000 952
79 7444
21 15 13 10 6 3 2 1
10/2008 - 4/2012
SomnubeneZoldem
Ivadal
Rohypnol
Praxiten
Anxiolit
Lexotanil
Zolpidem
Gewacalm Tbl.
Valium
Rivotril
Gewacalm Amp.
Rezeptfälschungen ...ArzneimittelRezeptfälschungen ...Arzneimittel
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10/2008 - 4/2012
Flunitrazepam
Zolpidemtartrat
Oxazepam
Bromazepam
Diazepam
Clonazepam
Rezeptfälschungen ...WirkstoffeRezeptfälschungen ...Wirkstoffe
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Somnubene 1mg Ftbl.
32 OP a 10Stk.
S.: 4-3-4
wtl. 8 OP ausfolgen
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Jänner 2013
Referat für Substitution- und Drogentherapie
BMG: BMG-21590/0003-II/A/5/2012 vom 03.05.2012
http://www.oegabs.at/Leitlinien
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Grundlegendes
Menschen mit multipler Substanzabhängigkeit sind Schwerstkranke, die ihren Suchtmittelkonsum nicht kontrollieren können und einen hochriskanten Substanzkonsum (incl. Mischkonsum) aufweisen.
� Schadensbegrenzung hat oberste Priorität
Ziel muss es sein, diese Pat. in Erhaltungstherapie zu halten, mit ärztlichem Kontakt und suchtmedizinischer Begleitung
Leitlinie ist weiterer Schritt in der Entwicklung eines State of the Art in der Behandlung von Substanzabhängigkeit. Die Leitlinie soll ÄrztInnen fachliche Unterstützung bieten.
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Leitlinie …2 - 5
Eine psychiatrische Diagnostik sollte grundsätzlich die Regel sein –resultierende pharmakolog. Möglichkeiten sollen ausgeschöpft werden.
Die Verschreibung von BZD soll in einer Hand liegen. Wenn mehrere Ärzte, dann gegenseitige Information.
Keine Verschreibung ohne ein/en längerfristigen/s Therapieplan/-ziel.
Verschreibung nur auf Kassenrezept, wenn eines ausgestellt werden kann. Keine Privatrezepte!
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Bevorzugt Substanzen verwenden die langsam anfluten (Oxazepam, Diazepam,
Clonazepam). Verschreibung von Flunitrazepam (Nitrazepam) ist mit besonderen
Risiken verbunden und sollte vermieden werden.
• Missbrauch von Flunitrazepam (Nitrazepam) übersteigt den der langsam anflutenden BZD bei weitem.
• Verschreibung anderer Wirkstoffe ist besser steuerbar
• Rasches Anfluten ist suchtfördernder Faktor
• Länger anhaltende Wirkung bei Flunitrazepam ist ein Faktor bei letalen Überdosierungen
� Umstellung von Flunitrazepam auf anderen Wirkstoff anstreben!
Leitlinie …7
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Quelle: Holzbach, Suchttherapie 2006
50mg
2mg
1mg
10mg
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Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären Teil/-Entzugsbehandlung verstärkt kommunizieren.
Im Einzelfall Verschreibung eines Monatsbedarfs über das elektron. Arzneimittelbewilligungssystem.
Abgabemodus analog zur Substitutionstherapie (z.B. tgl. Abgabe bzw. 1x wöchentliche Abgabe).
Auseinzelung in der Apotheke � bessere Kontrolle, mehr Sicherheit.
Leitlinie …8 - 9
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358. Verordnung Psychotropenverordnung
Der BM für Gesundheit kann für einzelne psychotrope Stoffe .... anordnen, dass sie nur auf Suchtgiftrezept (SG-Einzelverschreibung) verschrieben werden dürfen.
Bei Verschreibung von AM, die psychotrope Stoffe aus der Gruppe der BZD enthalten, darf keine wiederholte Abgabe angeordnet werden.
Flunitrazepam muss wie ein Suchtmittel verschrieben werden
– Vignette
– Unterschrift mit Vornamen und Familiennamen
– In Worten, wenn nicht elektronisch gefertigt
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Liegt die Gesamtmenge einer BZD - Verschreibung über dem
2-Monatsbedarf gemäß Fachinformation, so muss der Zusatz
„necesse est“ am Rezept vermerkt sein.
Der 2-Monatsbedarf errechnet sich aus der TMD laut Fachinformation.
� Anxiolit 50mg forte/Praxiten50mg: TMD = 100mg
� Somnubene/Rohypnol: TMD = 2mg
� Rivotril 2mg: TMD = 20mg
� Ivadal 10mg/Zoldem10mg: 10mg
358. Verordnung Psychotropenverordnung
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Zusammenfassung
• Kaum Evidenz für Langzeiteffekte der stat. Entzugsbehandlung, aber: gute forensische Absicherung, da mehrfach leitliniengerecht.
• Wenig Evidenz für BZD - “Substitution“, aber: bessere forensische Absicherung wenn gemäß der BMG-Leitlinien vorgegangen wird.
• CAVE: „Off label“ – Behandlung– Hinsichtlich der MTD
– Hinsichtlich der Indikation/Kontraindikation
� Patientenaufklärung über Risiken und Nebenwirkungen und gute Dokumentation erforderlich.26
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!