OP: Wann und wovon profitiert der Patient?
B. Orakcioglu
Ethianum, Heidelberg
DIVI 2016
Es liegen keine Interessenkonflikte vor
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Definition und Epidemiologie
Non-läsionelle, atraumatische Intraparanchymale Blutung m/o intraventrikuläre
Beteiligung
10-15% aller Schlaganfälle, ca. 10-20 pro 100 000 Einwohner
Drittehäufigste Totesursache und erste Behinderungsursache in USA
Medianalter 56j
Männer etwas häufiger betroffen
Heterogenität
„Der Arzt möge den Patienten
solange beschäftigen, bis daß die
Selbstheilung eintrete“Voltaire (1694-1778)
Nihilismusdebatte
/ Autor 6
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Stroke Unit
NICU
Therapie --- Best Medical Care
Blutdruckmanagement
40% der Fälle zeigen in den ersten 24h nach Ereignis eine Nachblutung
Aggressive Blutdrucksenkung bis 140 mmHg ist sicher und empfohlen (INTERACT II, ESO-Guidelines, AWMF 2012)
CBF ≥ 60, massive Blutdrucksenkung kann zu einer Ischämie führen
Blutdruckmanagement
ATACH-II
Guideline = Ziel 140mmHg
Ziel 120-140mmHg
ATACH-II
ATACH-II
ICP-Management
ICP < 20mmHg, CPP > 70mmHg
Lagerung: Oberkörper 30°, CAVE: Hypovolämie, CPP adaptieren
ICP-Monitoring bei GCS<8, IVH oder Hydrocephalus, CPP 50-70 mmHg
Mannitol kontrolliert ICP-Spitzen und korreliert mit besserem Outcome und reduzierter Mortalität
EVD, wenn konservativ nicht behandelbar
Therapie – antiepileptische Therapie
Krampfanfälle führen zur weiteren klinischen Verschlechterung bei ICB
Vorhanden in 1,4-29%, vor allem bei lobärer ICB
Häufig sind Krampfanfälle non-konvulsiv
Mittel der Wahl: Phenytoin i.v. (AHA/ASA 2010)
Prophylaktische antiepileptische Therapie für ein Monat könnte in
Erwägung gezogen werden, v.a. bei lobärer Blutung, (Keine AHA/ASA-
Guidelines Empfehlung)
Therapie – Statine
Point-of-care (POC) Bestimmung des INR
• INR-Bestimmung innerhalb 2 Minuten
• Vergleich POC <-> Zentrallabor
• Abweichung INR: 0.036 ± 0.12
• Zeitgewinn: 47 ± 6 Minuten Beynon et al., Br J Neurosurg 2013
Verwendung von Vollblut
Thrombozytenaggregation -> Impedanzänderung
Impedanzmessung und Quantifizierung über 6 Minuten
Impedanzaggregometrie mit Multiplate®
• Patientin (w), 78 Jahre
- Apixaban bei Vorhofflimmern
- Somnolenz und Hemiparese
- GCS 10
Fall: Spontane intrazerebrale Blutung
Wert Referenz
INR 1.1 < 1.2
aPTT 26 s < 35s
Thrombozyten 271 /nL > 100 /nL
Kreatinin 0.6 mg/dL < 1.1 mg/dL
• i.v.: PPSB (3000 I.E.)
Fall: Spontane intrazerebrale Blutung
Initial Kontrolle
INR 1.1 1.1
aPTT 26 s 24 s
Thrombozyten 271 /nL 299 /nL
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 mg/dL
• Kraniotomie und Hämatomevakuation
• Neurologische Rehabilitation
• GOS (30d): 4
Behandlung von Blutungen unter oraler Antikoagulation
-> Pausieren der Medikation
-> Vitamin K (p.o., i.v.)
-> Transfusion von Gefrierfrischplasma (FFP)
-> Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB)
Stroke 2015
NEJM, 2015
Rekombinanter Faktor VIIa (NovoSeven®)
• Thrombin ↑
• Einsatz u.a. bei Hämophilie
• Spontane ICB: kein Benefit bezüglich Outcome
• Thromboembolische Ereignisse ↑
• Nur als ‚ultima ratio‘ falls Standardmaßnahmen nicht erfolgreich
Kuramatsu et al. JAMA 2015
Langzeit-Therapie der OAK-ICB
Operative Therapie: STICH I + II
Metaanalyse post STICH II
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• Hilft die Operation?
• Timing?
• Spezifische Risikofaktoren?
• Welche Form der operativen Behandlung?
– Kraniotomie
– Minimal invasive Chirurgie (MIS)
• Aggressivität?
Fragen
?Antikoagulation?
Timing OP
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Dekompression
SWITCH Studie rekrutiert---- Dekompressionsstudie bei ICB
Number of randomized
patients: 30Number of recruiting sites: 23
Hämatomentlastung
Invasivität
Minimalisierte ICB-Chirurgie
Minimalisierte ICB-Chirurgie
Stereotaktische Evakuation (rtPA)
Subakute Evakuation (3.-6.Tag)
Hämatomreduktion um 90% Marquardt, CVD 2003
Katheter + rt-PA --- MISTIE II
EOT = end of treatment
Mould et al. Stroke. 2013
/ Autor 38
Protocol Overview MISTIE III --- Subakuttherapie
Endoskopische Evakuation
Endoskopie
Characteristics N=34 patients
Age, years
Range 33 - 80
Mean (SD) 62 (12)
Median (IQR) 63 (53 - 71)
Female sex, n (%) 5 (14)
Anticoagulation or
antiplatelet therapy, n (%) 18 (53)
Hematoma volume, ml
Range 25 - 170
Mean (SD) 84 (35)
Median (IQR) 82 (57 - 97)
Time from onset to surgery, hours
Range 5 - 50
Mean (SD) 17 (10)
Median (IQR) 15 (11 - 22)
IQR, interquartile range; SD, standard deviation.
Orakcioglu et al., NCC 2014
Mortalität Vergleich
Nutze den Tag --- Timing
Orakcioglu et al., NCC, 2014
Ergebnisse Endoskopie --- Mortalität
Resumé
1. Therapiestandards einhalten
2. Blutdruckmanagement früh
3. Gerinnungsmanagement früh
4. ICP Management früh bis spät
5. Antikonvulsion im Einzelfall früh
6. OP erwägen ab 6h, Lyse-Ops subakut, Dekompression ?