1
Off-label use in der
Geburtshilfe und in der
Paumldiatrie Off-label use en
obsteacutetrique et peacutediatrie
Prof Dr pharm Ursula von Mandach
Dr pharm Priska Vonbach
Dr pharm Jeacuterocircme Berger
Interlaken 301111
Congregraves pharmaSuisse GSASA
Buts de ce workshop
bull Etre plus agrave lrsquoaise avec lrsquoemploi off-label en
obsteacutetrique et en peacutediatrie
bull Savoir quels sont les enjeux responsabiliteacutes
et freacutequences de ce type de prescription
bull Connaicirctre des outils pratiques facilitant la
remise de meacutedicaments dans ce contexte
051211 2
Deacuteroulement du workshop
Rappel deacutefinitions ndash Que savent les pharmaciens
051211 3
bull Theacuteorie freacutequence situation juridique
consentement
bull Pratique litteacuterature
bull Etude de cas
off-label
durant la
grossesse
off-label
en
peacutediatrie
bull Theacuteorie freacutequence situation juridique
consentement des parents
bull Pratique litteacuterature (dosages)
bull Etudes de cas
Etiquette = informations professionnelles
4
Autorisation de Mise sur le
Marcheacute (AMM)
Eacutetiquette Compendium
Information professionnelle
bull Indications theacuterapeutiques
bull Populations
bull Posologies
bull Voies drsquoadministration
bull Instructions technico-pharmaceutiques
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Eacutetiquette
laquo label raquo
Exemples drsquousage hors-eacutetiquette
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
emploi non-conforme agrave lrsquoAMM en Suisse
pex Neurontinreg en preacutevention des crises de migraine
bull Meacutedicaments eacutetrangers (unlicensed use)
importeacutes en petites quantiteacutes (LPTh art 20 et OAMeacuted art 36) pex Colchicine importeacutee de France
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes (pex PM)
dispenseacute drsquoautorisation (LPTh art 9) pex Solution de morphine 2
5
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Responsabiliteacute
Meacutedicament utiliseacute
conformeacutement agrave son label
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute veacuterifieacutees et
garanties
bull Responsabiliteacute
deacutepositaire de lrsquoAMM
6
Art 26 LPTh laquo les regravegles reconnues des sciences
pharmaceutiques et meacutedicales doivent ecirctre respecteacutees
lors de la prescription et de la remise de meacutedicaments raquo
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute nrsquoont pas eacuteteacute
veacuterifieacutees
bull Responsabiliteacute
meacutedecin et pharmacien
Meacutedicament utiliseacute
laquo hors-eacutetiquette raquo GMP
Que savent les pharmaciens
Travail de Master de S Varini ndash Soutient de la
Socieacuteteacute Vaudoise de Pharmacie
7
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
laquo Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label)
par les pharmaciens drsquoofficine romands raquo
bullQuestionnaire en ligne
bullPharmaciens drsquoofficine romands
bullTaux de reacuteponse 26 (n=189 sur 728 envois)
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Buts de ce workshop
bull Etre plus agrave lrsquoaise avec lrsquoemploi off-label en
obsteacutetrique et en peacutediatrie
bull Savoir quels sont les enjeux responsabiliteacutes
et freacutequences de ce type de prescription
bull Connaicirctre des outils pratiques facilitant la
remise de meacutedicaments dans ce contexte
051211 2
Deacuteroulement du workshop
Rappel deacutefinitions ndash Que savent les pharmaciens
051211 3
bull Theacuteorie freacutequence situation juridique
consentement
bull Pratique litteacuterature
bull Etude de cas
off-label
durant la
grossesse
off-label
en
peacutediatrie
bull Theacuteorie freacutequence situation juridique
consentement des parents
bull Pratique litteacuterature (dosages)
bull Etudes de cas
Etiquette = informations professionnelles
4
Autorisation de Mise sur le
Marcheacute (AMM)
Eacutetiquette Compendium
Information professionnelle
bull Indications theacuterapeutiques
bull Populations
bull Posologies
bull Voies drsquoadministration
bull Instructions technico-pharmaceutiques
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Eacutetiquette
laquo label raquo
Exemples drsquousage hors-eacutetiquette
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
emploi non-conforme agrave lrsquoAMM en Suisse
pex Neurontinreg en preacutevention des crises de migraine
bull Meacutedicaments eacutetrangers (unlicensed use)
importeacutes en petites quantiteacutes (LPTh art 20 et OAMeacuted art 36) pex Colchicine importeacutee de France
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes (pex PM)
dispenseacute drsquoautorisation (LPTh art 9) pex Solution de morphine 2
5
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Responsabiliteacute
Meacutedicament utiliseacute
conformeacutement agrave son label
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute veacuterifieacutees et
garanties
bull Responsabiliteacute
deacutepositaire de lrsquoAMM
6
Art 26 LPTh laquo les regravegles reconnues des sciences
pharmaceutiques et meacutedicales doivent ecirctre respecteacutees
lors de la prescription et de la remise de meacutedicaments raquo
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute nrsquoont pas eacuteteacute
veacuterifieacutees
bull Responsabiliteacute
meacutedecin et pharmacien
Meacutedicament utiliseacute
laquo hors-eacutetiquette raquo GMP
Que savent les pharmaciens
Travail de Master de S Varini ndash Soutient de la
Socieacuteteacute Vaudoise de Pharmacie
7
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
laquo Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label)
par les pharmaciens drsquoofficine romands raquo
bullQuestionnaire en ligne
bullPharmaciens drsquoofficine romands
bullTaux de reacuteponse 26 (n=189 sur 728 envois)
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Deacuteroulement du workshop
Rappel deacutefinitions ndash Que savent les pharmaciens
051211 3
bull Theacuteorie freacutequence situation juridique
consentement
bull Pratique litteacuterature
bull Etude de cas
off-label
durant la
grossesse
off-label
en
peacutediatrie
bull Theacuteorie freacutequence situation juridique
consentement des parents
bull Pratique litteacuterature (dosages)
bull Etudes de cas
Etiquette = informations professionnelles
4
Autorisation de Mise sur le
Marcheacute (AMM)
Eacutetiquette Compendium
Information professionnelle
bull Indications theacuterapeutiques
bull Populations
bull Posologies
bull Voies drsquoadministration
bull Instructions technico-pharmaceutiques
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Eacutetiquette
laquo label raquo
Exemples drsquousage hors-eacutetiquette
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
emploi non-conforme agrave lrsquoAMM en Suisse
pex Neurontinreg en preacutevention des crises de migraine
bull Meacutedicaments eacutetrangers (unlicensed use)
importeacutes en petites quantiteacutes (LPTh art 20 et OAMeacuted art 36) pex Colchicine importeacutee de France
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes (pex PM)
dispenseacute drsquoautorisation (LPTh art 9) pex Solution de morphine 2
5
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Responsabiliteacute
Meacutedicament utiliseacute
conformeacutement agrave son label
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute veacuterifieacutees et
garanties
bull Responsabiliteacute
deacutepositaire de lrsquoAMM
6
Art 26 LPTh laquo les regravegles reconnues des sciences
pharmaceutiques et meacutedicales doivent ecirctre respecteacutees
lors de la prescription et de la remise de meacutedicaments raquo
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute nrsquoont pas eacuteteacute
veacuterifieacutees
bull Responsabiliteacute
meacutedecin et pharmacien
Meacutedicament utiliseacute
laquo hors-eacutetiquette raquo GMP
Que savent les pharmaciens
Travail de Master de S Varini ndash Soutient de la
Socieacuteteacute Vaudoise de Pharmacie
7
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
laquo Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label)
par les pharmaciens drsquoofficine romands raquo
bullQuestionnaire en ligne
bullPharmaciens drsquoofficine romands
bullTaux de reacuteponse 26 (n=189 sur 728 envois)
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Etiquette = informations professionnelles
4
Autorisation de Mise sur le
Marcheacute (AMM)
Eacutetiquette Compendium
Information professionnelle
bull Indications theacuterapeutiques
bull Populations
bull Posologies
bull Voies drsquoadministration
bull Instructions technico-pharmaceutiques
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Eacutetiquette
laquo label raquo
Exemples drsquousage hors-eacutetiquette
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
emploi non-conforme agrave lrsquoAMM en Suisse
pex Neurontinreg en preacutevention des crises de migraine
bull Meacutedicaments eacutetrangers (unlicensed use)
importeacutes en petites quantiteacutes (LPTh art 20 et OAMeacuted art 36) pex Colchicine importeacutee de France
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes (pex PM)
dispenseacute drsquoautorisation (LPTh art 9) pex Solution de morphine 2
5
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Responsabiliteacute
Meacutedicament utiliseacute
conformeacutement agrave son label
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute veacuterifieacutees et
garanties
bull Responsabiliteacute
deacutepositaire de lrsquoAMM
6
Art 26 LPTh laquo les regravegles reconnues des sciences
pharmaceutiques et meacutedicales doivent ecirctre respecteacutees
lors de la prescription et de la remise de meacutedicaments raquo
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute nrsquoont pas eacuteteacute
veacuterifieacutees
bull Responsabiliteacute
meacutedecin et pharmacien
Meacutedicament utiliseacute
laquo hors-eacutetiquette raquo GMP
Que savent les pharmaciens
Travail de Master de S Varini ndash Soutient de la
Socieacuteteacute Vaudoise de Pharmacie
7
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
laquo Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label)
par les pharmaciens drsquoofficine romands raquo
bullQuestionnaire en ligne
bullPharmaciens drsquoofficine romands
bullTaux de reacuteponse 26 (n=189 sur 728 envois)
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Exemples drsquousage hors-eacutetiquette
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
emploi non-conforme agrave lrsquoAMM en Suisse
pex Neurontinreg en preacutevention des crises de migraine
bull Meacutedicaments eacutetrangers (unlicensed use)
importeacutes en petites quantiteacutes (LPTh art 20 et OAMeacuted art 36) pex Colchicine importeacutee de France
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes (pex PM)
dispenseacute drsquoautorisation (LPTh art 9) pex Solution de morphine 2
5
Implications pratiques pour le pharmacien dofficine pharmaJournal 2010 1715-8
Responsabiliteacute
Meacutedicament utiliseacute
conformeacutement agrave son label
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute veacuterifieacutees et
garanties
bull Responsabiliteacute
deacutepositaire de lrsquoAMM
6
Art 26 LPTh laquo les regravegles reconnues des sciences
pharmaceutiques et meacutedicales doivent ecirctre respecteacutees
lors de la prescription et de la remise de meacutedicaments raquo
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute nrsquoont pas eacuteteacute
veacuterifieacutees
bull Responsabiliteacute
meacutedecin et pharmacien
Meacutedicament utiliseacute
laquo hors-eacutetiquette raquo GMP
Que savent les pharmaciens
Travail de Master de S Varini ndash Soutient de la
Socieacuteteacute Vaudoise de Pharmacie
7
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
laquo Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label)
par les pharmaciens drsquoofficine romands raquo
bullQuestionnaire en ligne
bullPharmaciens drsquoofficine romands
bullTaux de reacuteponse 26 (n=189 sur 728 envois)
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Responsabiliteacute
Meacutedicament utiliseacute
conformeacutement agrave son label
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute veacuterifieacutees et
garanties
bull Responsabiliteacute
deacutepositaire de lrsquoAMM
6
Art 26 LPTh laquo les regravegles reconnues des sciences
pharmaceutiques et meacutedicales doivent ecirctre respecteacutees
lors de la prescription et de la remise de meacutedicaments raquo
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
bull Seacutecuriteacute qualiteacute et
efficaciteacute nrsquoont pas eacuteteacute
veacuterifieacutees
bull Responsabiliteacute
meacutedecin et pharmacien
Meacutedicament utiliseacute
laquo hors-eacutetiquette raquo GMP
Que savent les pharmaciens
Travail de Master de S Varini ndash Soutient de la
Socieacuteteacute Vaudoise de Pharmacie
7
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
laquo Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label)
par les pharmaciens drsquoofficine romands raquo
bullQuestionnaire en ligne
bullPharmaciens drsquoofficine romands
bullTaux de reacuteponse 26 (n=189 sur 728 envois)
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Que savent les pharmaciens
Travail de Master de S Varini ndash Soutient de la
Socieacuteteacute Vaudoise de Pharmacie
7
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
laquo Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label)
par les pharmaciens drsquoofficine romands raquo
bullQuestionnaire en ligne
bullPharmaciens drsquoofficine romands
bullTaux de reacuteponse 26 (n=189 sur 728 envois)
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Workshop Off label use in der Geburtshilfe
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 301111
Prof Dr pharm Ursula von Mandach Leiterin Perinatale Pharmakologie Praumlsidentin SAPP Klinik fuumlr Geburtshilfe Univspital Zuumlrich 8091 Zuumlrich Tel 044 255 51 3648 Fax 044 255 44 30 Email ursulavonmandachuszch wwwgeburtshilfeuszch wwwsappinfoch
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Off label use in der Geburtshilfe
Ziele des Workshops bull Aktuelle Situation - Gender
bull Rechtliche Situation Aufklaumlrung
bull Literatur
bull Umgang
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Medikamente in der Geburtshilfe
bull Unsicherheit
bull Wenig Wissen
bull Studien limitiert (Gender)
bull Studien nicht fremdfinanziert da Markt zu klein
-- gt OFF-LABEL USE
Aktuelle Situation
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Aktuelle Situation
Medikamente in der Geburtshilfe
Wie
Wir behandeln 2 Individuen
bull Mutter (Gender Kinetik Dynamik)
bull Kind (Teratogenitaumlt) gestilltes Kind
NutzenRisiko ist stets zu beurteilen
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Aktuelle Situation
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
USA 1986 die NIH empfiehlt den Einschluss von Frauen in Klinischen Versuchen 1993 die NIH fordert Frauen in Phase III Studien um die Wirkung und UAWs bei Frauen zu erfassen 1993 Food and Drug Administration (FDA) weitet ihre Richtlinien auf Frauen generell aus um klinisch relevante Unterschiede in den Studien festzustellen
FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation drugs Dept of Health and Human Services Food and Drug Administration Fed Reg 1993 5839409ndash39411 Prout M N Fish S S Participation of women in clinical trials of drugs therapies a context for the controversies httpwwwmedscapecomviewarticle408956 (accessed 11 aug 2006)
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
European Medicines Agency (EMA) In a document about gender considerations in the conduct of clinical trials the EMEA argues against the need for separate International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) guidelines on women as a special population group based on their internal review and experience but without providing the sources
European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
European Medicines Agency (EMA) ldquoSome of the factors that influence the effect of a medicine in the population may be important when considering potential differences in response between men and womenrdquo and ldquogender‐specific influences can also play a significant role in drug effectrdquo European Medicines Agency Gender considerations in the conduct of clinical trials (EMEACHMP39162005) httpwwwemeaeuintpdfshumanich391605enpdf (accessed 11 aug 2006 )
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) After 1990 the ICH promoted the regulatory standards for clinical trials
bull Guideline E8 The study population should be representative of the target patient population and also demands phase I pharmacokinetic information in women bull Guideline E4 Dose‐response data need to be obtained for relevant subpopulations bull Guidelines E3 and M4E According to gender for a characterisation of the patient population call analyses and critical assessment of the data with respect to sex
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
ICH So it appears that several of the ICH guidelines deal with gender issues today although these recommendations are not reinforced as it is not usual that reports of clinical trials include the minimum gender information
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
UNAIDS‐WHO Global summary of the HIVAIDS epidemic 2002 httpwwwwhointhivstrategicenepi_2002enppt (accessed 11 aug 2006)
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation SS Beschwerden
Haumlufige Schwangerschaftsbeschwerden
Uebelkeit Erbrechen Voumlllegefuumlhl Reflux Obstipation
Diurese
leichte Kontraktionen (harter Bauch)
Unruhe Schlafstoumlrungen
Haumlmorrhoiden Varizen
Juckende Dermatosen Striae
Wadenkraumlmpfe
Gingivitis
1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester
off-label
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
bull (Intrauterine) Infektion
bull Anaumlmie
bull Praumleklampsie
bull Gestationsdiabetes
bull Praumlvention von Thromboembolien
bull Drohende Fruumlhgeburt
bull Intrauteriner Fruchttod
bull Abort-Geburtseinleitung
bull Postpartale Blutungen off-label
Medikamente in der Geburtshilfe Indikation Komplikationen
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
bull Antianaumlmika
bull Antiinfektiva
bull Antidiabetika
bull Aspirin
bull Tokolytika
bull Uterotonika
Off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Generic Name Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Misoprostol Cytotec Abort-
Geburtseinleitung
KI ganze SS Prostglandin E2
so
1
Mifepristone Mifegyne Einleitung bei
Spaumltabort oder
IUFT
Limitiert bis 49 d Keine 143
Prostaglandin E2 Propess
Prostin E2
Einleitung vor 37
SSW
Limitiert ab 37
SSW
Keine
Oxytocin Syntocinon Einleitung bei Stn
Sektio
Kontraindiziert
nach Uterus-OP
keine
Carbetoxin Pabal Atonieprophylaxe
nach vag Geburt
Nur fuumlr Sektio
registriert
Oxytocin
Ursodeoxycholsaumlure De-Ursil
Ursofalk
SS-Cholestase NW durch
Excipiens
(Phthalat)
Keine 560
Cholestyramin Quantalan SS-Cholestase NW durch
Malabsorption
Keine 230
Varizellen-IG Varitect CP Varizellenprophyl in
SS
Unklar Keine 18945
CMV-IG Cytotect CMV-Therapie in
SS
Unklar Keine 39685
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Generic
Name
Trade
Name
Indikation Beipackzettel Alternativen PreisIndik
(SFR)
Betamethason Celestone
Chronodose
Lungenreifungs-
induktion
Tierstudien unerw
Wirkung
keine 4x1855
Nifedipin Adalat CR Tokolyse Tierstudien unerw
Wirkung
Gynipral
Tractocile
2 d
Indomethacin Indocid ua Tokolyse Unerw
Humanwirkung
Gynipral
Tractocile
01 d
Nitroglyzerin Perlinganit
ua
Tokolyse Keine bekannt Gynipral
Tractocile
288 d
Progesteron Utrogestan
Proluton
depot
Tokolyseergaumlnzung Es gibt keine Indik
fuumlr Einsatz in SS
Gynipral
Tractocile
180 d
Aspirin 100 Diverse Eklampsieprophyla
xe
Unerw
Humanwirkung
Keine 20d
Magnesiumsulfat Eklampsieprophyla
xe
Keine
LMW Heparine Fragmin
Fraxiparin
Thromboseproph Kontraindikation zur
Therapie
Clexane 7d
rFVIIa Novoseven DIC postpartal - Keine 1000-4000
Haumlufige off-label Medikamente in der Geburtshilfe
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Rechtliche Situation Die von der Swissmedic genehmigte Fachinformation uumlber ein Arzneimittel (bdquodie Etiketteldquo) beinhaltet namentlich die zugelassenen Indikationen Dosierungen (Dosis Zeitintervall Infusionsgeschwindigkeit etc) Patientenpopulationen (wie etwa Alter oder Geschlecht) sowie technisch-pharmazeutische Vorgaben (Haltbarkeitsfrist ua) Der off label ist unendlichhellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Rechtliche Situation Off-label use in der Geburtshilfe Voraussetzung fuumlr alle Regelungen Heilmittelgesetz (HMG) vom 112002 (plus Erneuerungen ab 110 2010)
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Rechtliche Situation Off-label ist im Rahmen von Art 3 und 26 HMG trotz fehlender Zulassung legal falls bull Evidenz erbracht bull Gesundheit nicht gefaumlhrdet bull Bestmoumlgliche Therapie bull Patientin aufgeklaumlrt
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Rechtliche Situation
Kostentraumlger der off-label Medikamente
Ambulant
bull Nicht aus OKP nur aus Zusatzversicherung
bull OKP hat keinen Freiraum (keine bdquoKulanzldquo)
Stationaumlr
bull Mit DRG (Diagnosis Related Groups)
innerhalb der Fallkostenpauschale fuumlr OKP
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Rechtliche Situation
Voraussetzungen fuumlr die Kostenuumlbernahme aus
der Grundversicherung (OKP)
bull Fehlende Alternativen
bull hoher therapeutische Nutzen
bull Einsatz wissenschaftlich unbestritten
bull vertrauensaumlrztliche Zustimmung
bull Listenprinzip (SL-Aufnahme als Voraussetzung
fuumlr eine Verguumltung) darf nicht umgangen werden
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Rechtliche Situation Indikationserweiterung - Voraussetzungen bull Vereinfachte Zulassung bull Vertriebsfirma reicht Unterlagen ein Nachweis von Wirksamkeit Sicherheit Fach- und Patienteninformation
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Nur was man selber tuthellip Forschung praktische Opinionleaders Fachgesellschaften SAPP bull Wissen zusammentragen bull Gespraumlch mit Swisssmedic ( Scientific Advice) bull Gespraumlch mit Firmen (Indikationserweiterung)
Misoprostol kann nur Herstellerfirma beantragen
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Literatur
Pubmed
bull laquoOff-label and Obstetricsraquo n=42
bull Erste Publ aus dem Jahre 1993
bull Publ mit konkreten Zahlen zur Haumlufigkeit n=4
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
USA University of Oklahoma City
Off-label drug use during pregnancy
bull A total of 165 (226) of the 731 eligible subjects took gt or = 1 (average 17 95 confidence interval 13-38) drugs for off-label indications
Rayburn WF amp Turnbull GL J Reprod Med 199540186-8
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
USA University of Oklahoma City
Reasons for off label-use during pregnancy include
bull prevention of repetitive abortion
bull inhibition of premature labor
bull reduction of fetal or neonatal infection
bull reduction in development of preeclampsia and its complications
bull ripening of the cervix or induction of labor
Rayburn WF amp Farmer KC Obstet Gynecol Clin North Am 199724471-8
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
UK Off label use in Obstetrics
Drugs of particular significance
BNF British National Formulary RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
USA FDA
The process for drug approval in the United States is complex and time-consuming
bull There are comparatively few drugs with US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for obstetric use in this country at this time however several are under development
bull We review the process for drug approval and recount the approval histories of obstetric drugs reviewed in the recent past
Wing DA et al Obstet Gynecol 2010115825-33
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Germany Off label in Gynaecology
215 physicians bull Off-label use was common for 65 (91) of the physicians bull Only 9 of them obviate the application of off-label drugs bull About a half of the medication is related to application in
obstetrics (54) and in most cases on an every day basis bull Uterotonics were the most commonly used off-label
medications (34) Ditsch N et al Eur J Med Res 2011167-12
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Switzerland Misoprostol
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Switzerland Misoprostol use
A total of 512 out of 656 obstetriciansgynaecologists (78) use misoprostol for labor induction bull Among the users of misoprostol 314 (61) answered that they do not inform their patients about the off ndash label use of the medication
bull If misoprostol were to be licensed for this indication
and commercially available 69 of current non-users would use it
Krause E et al 2011
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
39
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
bull Frau N geb 1971
bull Rezept fuumlr Adalat CR 60 mg 1Tag
Schwangerschaft
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Vorgehen
bull Aufklaumlrung
bull Alternativen
bull Nutzen
bull Risiko
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Aufklaumlrung
bull Notwendigkeit der Tokolyse
bull Evidenz Nifedipin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Alternativen
bull Betamimetika
bull UAW
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
bull EmbryoFet Teratogenitaumlt
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Risiko
bull Mutter Veraumlnderung der Pharmakokinetik
und -dynamik
Veraumlnderung von Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit (Compliance)
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Risiko
Risikofaktoren fuumlr ein Medikament
ein Teratogen zu sein
bull Pharmakokinetik bei Mutter und Kind
bull Pharmakogenetik bei der Mutter
bull Pharmakodynamik beim Kind
Block 3 Pharma SS Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Risiko Fetus
Silberschmidt AL et al BJOG 2008115480-5
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Risiko Fetus
Fetale Pharmakodynamik
Nachgewiesene Rezeptortypen im fetalen Gewebe
bull GABA-Rezeptoren bei der Ratte
bull peripherer Benzodiazepinrezeptor bei der Ratte
bull Opiatrezeptoren beim Menschen
bull β1-Adrenozeptoren beim Menschen
bull Steroidrezeptoren beim Affen
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Nutzen bull Tokolyse allgemein bull Gute Vertraumlglichkeit bull Guumlnstige Medizin
Off label in der Geburtshilfe Fallbeispiel Nifedipin zur Tokolyse
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Geschaumlftsstelle Universitaumltsspital Forschung Geburtshilfe Frauenklinikstrasse 10 8091 Zuumlrich wwwsappinfoch
Weitere Informationen zu Arzneimittel in
Schwangerschaft und Stillzeit finden Sie unter
wwwsappinfoch
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Interdisziplinaumlre Plattform aus AumlrztInnen und PharmazeutInnen mit Spezialgebieten
Ziel
bullSAPP sammelt Wissen und gibt es praxisnah weiter in Form von Monographien Fortbildungen Links (Infodienst)
bullSAPP ist Bindeglied zwischen Praxis Forschung
Behoumlrden und Industrie
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Ansprechpartner
bull Geburtsmediziner
bull Neonatologen (Paumldiater)
bull Offizinapotheker
bull Klinische Pharmazeuten
bull Hausaumlrzte
bull Spezialisten Dermatologen Anaumlsthesisten
Psychiater ua
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
bull 4 Jahrestagung und Mitgliederversammlung
81211 Univspital Zuumlrich
Thema Schmerz und Analgesie in Schwangerschaft Stillzeit und Neonatalperiode
bull Workshop
22312 Univspital Zuumlrich
Thema Psychopharma in Schwangerschaft und Stillzeit
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Freacutequence en peacutediatrie
bull Meacutedicaments employeacutes off-label
bull Meacutedicaments eacutetrangers
bull Meacutedicaments fabriqueacutes en petites quantiteacutes
57
Swiss Med Wkly 2006 136 218 ndash 222
Br J Clin Pharmacol 64 (1) 90 - 95
60 enfants (3 jours agrave 14 ans) ndash env 500 prescriptions
25
24
ge 1 prescription laquo hors eacutetiquette raquo enfant
Milieu hospitalier env 40
Ambulatoire env 10
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Sous-estimation de la freacutequence
58
16
(n=30)
Eacutetude anglaise eacutegalement sous-estimation
bull 21 en ambulatoire
bull 25 en milieu hospitalier
69
(n=130)
10-20
12 (n=23)
Ne sait
pas 20-30
3 (n=6)
lt 10
La prescription off-label Revue Meacutedicale Suisse 2008 41661-5
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Prescription off-label difficile agrave identifier
59
85 trouvent difficiletregraves difficile drsquoidentifier une
prescription off-label
66 communication avec le patient laquo facile raquo ou
laquo tregraves facile raquo
Patient = source drsquoinformation
pour identifier un usage off-label
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Remboursement connu par 1 pharmacien sur 2
Remboursement drsquoun meacutedicament off-label par
lrsquoassurance de base
54 sur accord du meacutedecin-conseil
25 sans condition particuliegravere
60
Parmi diffeacuterents critegraveres le remboursement est jugeacute
comme le - important veacuterifier le remboursement =
laquo peu important raquo pour 30
Meacutedicament off-label deacutelivreacute et refus de remboursement de
lrsquoassurance au pharmacien de se le faire rembourser ou
de demander au meacutedecin drsquoeacutecrire agrave lrsquoassurancehellip
Instructions concernant la liste des speacutecialiteacutes (LS) du 1er feacutevrier 2008
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 61
Consentement
laquo Obligation de leacutegitimation raquo prouver avoir informeacute le
patient pourquoi un meacutedicament sans autorisation
officielle alternatives possibles risques etc
Notification dans le dossier patient voire formulaire
de consentement (recommandeacute) Peacutediatrie agrave signer
par les parents ou le repreacutesentant leacutegal
Recommandations de lAssociations des pharmaciens cantonaux suisses et de Swissmedic au sujet de lutilisation des meacutedicaments au
sens de loff label use Bacircle 2006
Consentement obligatoire si
drsquoimportation
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 62
Importation sans autorisation
OAMeacuted art 36
Aucun meacutedicament substitutif nrsquoexiste en Suisse ou
changement de meacutedication non approprieacute ne pas raisonner
qursquoen terme de DCI mais aussi en forme galeacutenique pex
Traitement drsquoun ou plusieurs patients donneacutes (= patient(s)
identifieacute(s) au moment de lrsquoimportation) ou pour les cas
drsquourgence
AMM dans pays avec systegraveme reconnu pex Pays membre
de lrsquoUE Pays membre de lrsquoAELE Etats-Unis Japon
ge 1 critegravere non-rempli =gt demande
drsquoimportation aupregraves de Swissmedic
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 63
Autorisation drsquoimportation
En cas de question lieacutee agrave une
importation Ndeg speacutecial chez
Swissmedic 079 828 50 76
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 64
bdquoUnlicensed useldquo - Importarzneimittel
Heilmittelgesetz Art 9 Abs 4
Arzneimittelbewilligungsverordnung Art 36
a Das Arzneimittel fuumlr eine bestimmte Patientin oder einen bestimmten
Patienten oder aber fuumlr Notfaumllle bestimmt ist
b Das Arzneimittel von einem Staat mit einem vom Institut als gleichwertig
anerkannten Zulassungssystem zugelassen ist oder eine Touristin oder
ein Tourrist ein im Wohnsitzstaat zugelassenes Arzneimittel benoumltigt und
d fuumlr das betreffende Arzneimittel
1 in der Schweiz kein alternativ einsetzbares Arzneimittel zugelassen ist
2 ein alternativ einsetzbares Arzneimittel in der Schweiz zugelassen aber
auf dem schweizerischen Markt nicht erhaumlltlich ist oder
3 eine Umstellung der Medikation nicht angemessen ist
Eine Medizinalperson die uumlber eine Detailhandelsbewilligung des
zustaumlndigen Kantons verfuumlgt darf solche Humanarzneimittel in kleinen
Mengen ohne Bewilligung einfuumlhren sofern
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 65
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Kriterienkatalog Ist fuumlr die beabsichtigte Praumlparateinfuhr eine
Sonderbewilligung noumltig
Laumlnder mit vergleichbarer Arzneimittelkontrolle [2]
Australien EWR-Mitgliedstaaten Japan Kanada Neuseeland Singapur USA
Bedingung fuumlr die Erteilung einer Sonderbewilligung (Auszug)
Die Schwere der Krankheit wird beruumlcksichtigt fuumlr leichte Faumllle werden in der
Regel keine Sonderbebilligung erteilt
Grundsaumltzlich werden keine Sonderbewilligungen erteilt um ein Praumlparat an
Lager zu nehmen davon ausgenommen sind Notfallmedikamente
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
[2] Liste Stand Mai 2010 wwwswissmedicchrechtstexte0020100203indexhtmllang=de
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 66
Importarzneimittel
Swissmedic bdquoSonderbewilligungldquo
Bewilligung fuumlr den Einsatz und die Einfuhr eines in der Schweiz nicht
zugelassenen Praumlparates Erlaumluterungen (Stand 1 Jan 2011) [1]
Einsatz von Arzneimitteln die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung
gestellt werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden (Auszug)
Die Meldepflicht betreffend unerwuumlnschter Wirkungen und Vorkommnisse gilt
auch fuumlr die Praumlparate die uumlber eine Sonderbewilligung zur Verfuumlgung gestellt
werden oder die bewilligungsfrei eingefuumlhrt werden
Der Patient oder dessen Vormund ist uumlber die Anwendung zu informieren und
seine schriftliche Einverstaumlndniserklaumlrung ist einzuholen (Formular siehe [1])
[1] wwwswissmedicch Bewilligung Sonderbewilligungen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 67
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 68
bdquoMachbarkeitldquo Einverstaumlndniserklaumlrung
Kompetenzenregelung
Einfuhr durch den Apotheker
(oft) bewilligungsfrei oder (eher selten) mit Sonderbewilligung
Aufklaumlrungspflicht liegt beim Arzt
Wer ist verantwortlich fuumlr die Einverstaumlndniserklaumlrung
Anteil Importarzneimittel in Schweizer Kinderkliniken
Rund 2 der verordneten Arzneimittel in Schweizer Universitaumlts-kinderkliniken sind Importarzneimittel [1 2]
In 8 verschiedenen Schweizer Spitaumllern mit Kinderkliniken kommen 313 verschiedene Importarzneimittel zum Einsatz [3]
[1] Di Paolo E et al Swiss Med Wkly 2006 136(13-14) 218-22
[2] Lampert ML et al GSASA-News 20041836-8
[3] Fonzo-Christe C et al (GSASA Paediatric working group GSASA Switzerland) GSASA Sion 2010
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 69
Literatur zu paumldiatrischen Dosierungen
British National Formulary for Children httpbnfcorgbnfc Druck-Version 2011-2012
online-Version Zugang kostenpflichtig
Micromedex DrugDex httpwwwthomsonhccom online-Version
smartphonetablet mobileMicromedex online und als App
Berner Datenbuch Paumldiatrie Kraumlmer R und Schoumlni MH
7 Ausgabe 2007
Vade-Mecum de Peacutediatrie Gehri M Deacutepartement de peacutediatrie
CHUV Lausanne 2006 (Neuauflage ca Fruumlhling 2012 ca CHF 70)
The Harriet Lane Handbook Custer JW and Rau RE
18th edition 2009
Folgende Auswahl nach definierten Kriterien
bdquobezahlbarldquo Druckversion nicht aumllter als 2008 bdquoumfassendes Werkldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 70
Drug Doses
Papier Drug Doses Frank Shann Royal
Childrenrsquos Hospital Australia 15th
edition 2010
$ 1050
(incl post)
Online httpwwwrchorgauclinicalgui
deformsdrugDosescfm
kostenlos
Smartphone
Tablet online
Nicht gefunden
Smartphone
Tablet App
DrugDoses CHF 20
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 71
Pediatric Dosage Handbook
Papier Pediatric amp Neonatal Dosage
Handbook Taketomo CK et al
Lexi-Comp Hudson USA 18th
edition 201112
$ 6495
Online httpwwwuptodateonlinecom
httpwwwlexicom)
Preis auf
Anfrage
Smartphone
Tablet online
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
Smartphone
Tablet App
Lexi Pediatric (inkl Interaktionen Tox Lab Calc
5-Minute Pediatric Consult)
$ 75 12 Mte
($ 175 12 Mte)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 72
Dosierungen
Kinderspital Zuumlrich
Papier Dosierungen ndash Kinderspital Zuumlrich
4 Auflage 2009
CHF 30
(Spezialpreis)
Online im Moment nur Kispi-intern
geplant ab Fruumlhling 2012 auch fuumlr
Externe
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet online
geplant ab Fruumlhling 2012
httpwwwkinderdosierungench
Preis noch nicht
bekannt
Smartphone
Tablet App
nicht vorgesehen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 73
Poster
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 74
Link fuumlr GSASA-Mitglieder
wwwgsasach (geschuumltzer Bereich)
Informationssupermarkt
Paumldiatrie
Referenzen (GSASA AG Paumldiatrie)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 75
Umgang mit dem off-label use in der
Paumldiatrie ndash Fallbeispiele
Fallbeispiel A
stationaumlrer Fall
Fallbeispiel B
ambulanter oder stationaumlrer Fall
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 76
Fallbeispiel A
Patientin
weiblich Zwilling 4 Tage alt SSW 27 27 GG 1lsquo360 g 38 cm
Diagnose
Atemnotsyndrom am ehesten bei Surfactantmangel
(Surfactantgabe am Tag 0)
Verdacht auf neonatalen Infekt Sepsis
(Beginn mit antibiotischer Therapie am Tag 1)
Arterielle Hypotonie
Akute Niereninsuffizienz (Erstdiagnose am Tag 3)
Labor
Gentamicin 12 mgL (Soll lt2 mgL)
Serumkreatinin am Tag 4 101 molL
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 77 77
Glomerulaumlre Filtrationsrate bei
Neugeborenen
Vieux R et al Pediatrics 2010 125 e1186-92
Fallbeispiel A
errechnete Clearance nach Schwartz 11 mLmin173 m2
Soll-Clearance bei Tag 7 16 mLmin173 m2
GA completed weeks of gestation
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 78
Fallbeispiel A
Medikation (Tag 4)
Amoxicillin iv 3x 45 mg (seit 2 Tagen)
Gentamicin iv 1x 7 mg (seit 2 Tagen)
Infloran Kps po 2x frac12 Kapsel
Morphin iv 5 gkgh
Dopamin iv 6 gkgmin
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 79
Gentamicin
Garamycin
Garamycin Inj
80 mg2 mL
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Ab Fruumlhgeborene FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Neugeborenen-Sepsis Verdacht auf Sepsis
Dosierung FG und Neo lt1 Woche
25- 30 mgkg alle 12 h
1x 5 mgkgdosi (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 002 lt12 kg KG
1x 05 mgkgdosi)
Messung des Talspiegels
Applikation iv Injektion iv Injektion uumlber 2 min
Entnahme von
0125 mL (= 5 mg)
oder Gentamicin ratiopharm SF Inj 40 mgmL (Imp D)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 80
Lactobacillus amp Bifidobacterium
Infloran
Kapseln
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Saumluglinge FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Wiederherstellung der
Darmflora
Prophylaxe der nekroti-
sierenden Enterokolitis
Dosierung Keine Angabe fuumlr die
Indikation NEK-
Prophylaxe FGs
Kinder 3x 1 Kps
po 2x frac12 Kapsel
(fuumlr alle FGs lt32 07 SSW
undoder lt1500 g GG ab
Beginn des oralen Nahrungs-
aufbaus waumlhrend 14 Tagen)
Applikation Fuumlr Saumluglinge kann der
Kapselinhalt in etwas
Milch oder Wasser
gegeben werden
Suspendieren in
Muttermilch und
Verabreichung uumlber die
Magensonde
Kontraindiziert bei Sepsisbehandlung erst nach Abschluss der Antibiotika-Therapie
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 81
Morphin Morphin Injektionsloumlsung
10 mgmL (Sintetica)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel A
Alter Bei Kindern lt1 Jahr
darf Morphin nur mit
besonderer Vorsicht
angewendet werden
FG 4 Tage alt
(GA SSW 27 67)
Indikation Mittelstarke bis starke
Schmerzen
Tubustoleranz
Dosierung Keine Angabe zur
Dosierung bei Kindern
(iv-Applikation)
iv 5 microgkgh (Problem FGs physiolo-
gische Niereninsuffizienz
Q0-Wert 09 aber aktiver
toxischer Metabolit
Q0-Wert 03)
Applikation Angabe zum Verduumlnnen
in NaCl 09 bei epidu-
raler intrathekaler
Applikation
DT fuumlr 24 h Entnahme
von 01 mL (= 01 mg)
ad 50 mL (Glucose 5)
(Restloumlsung nach 24 h
entsorgen)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 82
Fallbeispiel B
Patient
weiblich 3 Monate alt Koumlrpergewicht 4lsquo200 g
Diagnose Fallot Tetralogie
Medikation
Propranolol po 3x 5 mg
Spironolacton po 1x 6 mg
Hydrochlorothiazid po 2x 6 mg
Vi-De 3 po 1 x 4 Tropfen
Beurteilung hinsichtlich bdquooff-label useldquo
Allfaumlllige Probleme im Zusammenhang mit der Medikation und
dem bdquooff-label useldquo
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 83
Vitamin D (Vi-De 3)
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter ab 2-5 Lebenswoche
bis Ende des 1
Lebensjahres
6 Wochen
Indikation Rachitisprophylaxe Rachitisprophylaxe
Dosierung 400 E = 4 Tropfen pro
Tag
po 1 x 4 Tropfen
Anwendung Tropfen sind in
Trinkfluumlssigkeit oder
Speise zu geben
Muttermilch
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 84
Hydrochlorothiazid Esidrex
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter keine klare Angabe 6 Wochen
Indikation Herzinsuffizienz und
Oumldeme
Herzinsuffizienz
Dosierung Kinder erhalten durch-
schnittlich bis zu
2 mgkgdie dem
Krankheitsbild ange-
passt
po 2x 6 mg
(=14 mgkgdosi
dh 28 mgkgdie)
Anwendung Tablette 25 mg mit
Bruchrille Anwendung
bei Dosierungen kleiner
125 mg unklar
Hartgelatinekapseln vor
der Verabreichung
oumlffnen und den Inhalt
mit Muttermilch auf-
schlemmen
Alternative orale Lsg
oder Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 85
Spironolacton Aldactone
Tabl 25 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter Zugelassen bei Kindern
keine genaueren Angeben
bezuumlglich Alter
6 Wochen
Indikation bei Oumldemen Oumldeme bei Herz-
insuffizienz
Dosierung Die initiale Dosierung
betraumlgt 15-30 mgkg
Koumlrpergewicht verteilt auf
mehrere Dosen taumlglich
po 1x 6 mg
(= 14 mgkgdosi) ()
Anwendung Eine Suspension kann durch
Zermahlen von Aldactone-
Tabletten und Aufnahme in
etwas Glyzerin und Ver-
duumlnnung in einem Sirup
vorbereitet werden Stabilitaumlt
1 Monat im Kuumlhlschrank
Verabreichung eines
Aliquots von 25 mg
Tabletten
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung oder
Suspension
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 86
Dosiergenauigkeit nach Suspendieren von
Tabletten und Verabreichen eines Aliquots
75 mg dispergierbare Aspirin Tabletten in 10 mL Wasser
Entnahme eines Aliquots (1 mL)
Broadhurst EC et al EJHPS 2008 14 27-31
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 87
Propranolol Inderal
Tabl 10 mg
Arzneimittel-
kompendium
Fallbeispiel B
Alter bei Kindern in Notfall-
situationen
6 Wochen
Indikation Herzrhythmusstoumlrungen
Phaumlochromozytom
Thyreotoxikose
Oumldeme bei
Herzinsuffizienz
Dosierung 3-4x 025-05 mgkgdosi
(dh max 4x 2 mg)
po 3x 5 mg
(=12 mgkgdosi)
Anwendung Inderal Tab 10 mg mit
Bruchrille
Keine Hinweise bezuumlglich
Verabreichung bei Kindern
resp Suspendieren
Suspendieren der geteilten
Tablette
Alternative Hartgelatine-
kapseln orale Loumlsung
Syprol Loumlsung (Import
Grossbritannien)
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 88
Kapseln versus Suspensionen
Vorteile
Einzeldosis
keine Anbruumlche
lange Haltbarkeit
keine Konservierungsstoffe
Nachteile
diverse Kapseln fuumlr unterschiedliche Dosierung
Verwechslungsgefahr
Vorteile
flexible Dosierung
eine Konzentration fuumlr jede Dosierung
Nachteile
Mehrdosenbehaumlltnis
beschraumlnkte Haltbarkeit
Konservierungs- und andere Hilfsmittel
Kapseln Suspensionen
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 89
GSASA AG Paumldiatrie
SGP
Masterarbeit C Portmann
pharmaSuisse
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Meacutedicament eacutetranger =gt traccedilabiliteacute
90
Une solution pour chaque meacutedicament eacutetranger
bull Creacuteation systeacutematique dans le fichier drsquoarticles de
GoldenGate (GG)
bull Deacutenomination uniforme nom de speacutecialiteacute + nom du
principe actif en franccedilais + forme galeacutenique + dosage +
quantiteacute ou taille drsquoemballage
bull Mention du nom du fournisseur et du prix (achat et vente)
bull Entreacutee automatique dans lrsquoordonnancier eacutelectronique de
GG
pex SYPROL PROPRANOLOL SOL 10 MG 5ML 150 ML
Art 36 OAMeacuted en cas drsquoimportation drsquoun meacutedicament eacutetranger
il faut laquo tenir un registre raquo
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 91
Information des parents
Parcourir avec eux la
notice drsquoemballage
surtout si elle est en
langue eacutetrangegraverehellip pour
autant qursquoon la maicirctrise
Pour des meacutedicaments
reacuteguliegraverement deacutelivreacutes
creacuteer une notice patient
sur la base de la notice
patient du Compendium
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 92
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (I)
Problemstellung Wie haumlufig treten Fehler beim Dosieren
fluumlssiger Arzneimittel auf
Untersuchte Hilfsmittel 15 ml Dosierbecher mit schwarzen Kalibrierungsmarkierungen 30 ml Dosierbecher mit durchsichtigen geaumltzten Markierungen 10 ml Dosierloumlffel 5 ml Spritze 5 ml Spritze mit Adapter
Dosierung als korrekt wenn +- 20
bdquokleiner Fehlerldquo wenn +- 20 - 40
bdquogrosser Fehlerldquo wenn gt 40
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-86
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 93
Wahl des Hilfsmittels zur Applikation
von oralen fluumlssigen Arzneiformen (II)
Resultate
Dosierbecher
25 bdquogrosser Fehlerldquo vor allem Uumlberdosierungen
nur 31 korrekte Dosierung
Dosierspritze
94 korrekte Dosierungen
Fazit
Dosierspritze bevorzugen
Yin HS et al Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164 161-186
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 94
Fallbeispiel B ndash Verdacht auf eine
unerwuumlnschte Arzneimittelwirkung
Fallbeispiel B
UAW karchelnde Atmung aufgrund verstopfter Nase
beobachtet durch die Eltern
Verlauf nach der Operation (Fallot-Totalkorrektur) wurde Propranolol abgesetzt Symptomatik verbesserte sich innerhalb kuumlrzester Zeit
2 Fall mit Verdacht auf eine UAW unter Propranolol Weiblich 6 Wochen alt Koumlrpergewicht 4lsquo000 g
Diagnose kongenitale hypertrophe Kardiomyopathie
Medikation Propranolol 3 x 45 mg ViDe 3 1 x 4 Tropfen
UAW eingeschraumlnkte Nasenatmung beim Stillen aufgetretener Bewusstseinsverlust fuumlr einige Sekunden bis zu einer Minute
beobachtet durch die Eltern
Verlauf initiale Erholung spaumlter an der Grunderkrankung verstorben
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 95
Beurteilung
zeitlicher Zusammenhang sowie
Verbesserung nach Absetzen der Therapie
Einzelfaumllle von verstopfter Nase mit vermehrter waumlssriger Sekretion
wurden in der Literatur beschrieben [1 2]
Kausalitaumlt moumlglich
CAVE Nasenatmung bei Saumluglingen
UAW im Arzneimittelkompendium der Schweiz nicht erwaumlhnt
Moumlgliche Gruumlnde
keine bdquosafety studiesldquo mit Kindern
Relevanz der Nasenatmung bei Erwachsenen
[1] Malm L Propranolol as cause of watery nasal secretion The Lancet 19811 1006
[2] Stewart E et al The influence of beta-adrenoceptors on nasal mucosal function Rhinology 199331 121-4
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
1 Schweizer Apothekerkongress Interlaken 30 Nov 2011 96
UAWs in der Paumldiatrie
[1] Kaushal R et al JAMA 2001 285 2114-20
[2] Gleiter CH et al Bundesgesundheitsblatt 2003 46467-76
[3] Impicciatore P et al Br J Clin Pharmacol 2001 52 77-83
UAWs sind in der Paumldiatrie 3x houmlher als in der Erwachsenenmedizin [1]
Die Haumlufigkeit von UAWs bei Arzneimittelgabe im bdquooff-label useldquo
ist mit 6 15mal so hoch wie bei einer Anwendung innerhalb der
Zulassung (39) [2]
10 aller hospitalisierten Kinder erleiden eine UAW
12 davon sind schwerwiegende Reaktionen [3]
2 der Kinder werden aufgrund einer UAW hospitalisiert 40 davon
wegen lebensgefaumlhrlichen Reaktionen [3]
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
2005
Durogesic Matrix 12mcg
1 patch aux 72h
051211 97
Pouvez-vous me donner un geacuteneacuterique
Traitement actuel
Sevredol 10mg 5mg aux 4 heures
Vous devez commander cette
speacutecialiteacute la maman vous
demande si un geacuteneacuterique est
disponible que reacutepondez-vous
Dose = OK
Pas off-label
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 98
Quel geacuteneacuterique choisir
Injectables
Entre ces 3 le choix est-il
vraiment important
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 99
Co-marketing
httpwwwswissmedicchdaten0008000260indexhtmllang=fr (consulteacute le 161111)
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 100
Substitution geacuteneacuterique
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Spirig dispositif
transdermique ne doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute
traiteacutes auparavant avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine
orale par jour
Fentanyl-Mepha ne doit pas ecirctre utiliseacute chez les enfants de moins de 12 ans
Il ne peut ecirctre utiliseacute qursquoavec prudence chez les adolescents de moins de 18 ans
Chez les patients peacutediatriques (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) Fentanyl Sandoz MAT ne
doit ecirctre utiliseacute que srsquoils sont toleacuterants aux opioiumldes et ont eacuteteacute traiteacutes auparavant
avec une dose eacutequivalente agrave au moins 30 mg de morphine orale par jour
Durogesic Matrix ne doit ecirctre utiliseacute que chez les patients peacutediatriques toleacuterants
aux opioiumldes (acircgeacutes de 2 agrave 16 ans) ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant par au moins 30
mg drsquoeacutequivalent de morphine orale par jour
wwwcompendiumch (consulteacute le 161111)
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 101
Substitution geacuteneacuterique
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
Substitution
geacuteneacuterique
Seulement 30 des pharmaciens
interrogeacutes ont reconnu un emploi off-label
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Label pensent en 1er aux indications
102
n=13
n=42
n=169
n=26
n=112
n=109
n=23
n=118
0 25 50 75 100
Ne sait pas
Les instructions technico-pharmaceutiques(pex le fait de eacutecraser un comprimeacute)
Les indications
La cateacutegorie de remise (listes A B C D ou E)
La population cible pour laquelle lemeacutedicament est destineacute
Les voies dadministration possibles
Le remboursement (LS HL ou LPPA)
Les posologies
Reacuteponse correcte
Connaissances propres au pharmacien
22
S Varini Perception de la prescription hors-eacutetiquette (off-label) par les pharmaciens drsquoofficine romands EPGL 2011
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 103
En cas de problegravemehellip
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Si traitement reconnu disponible avoir des arguments
scientifiques solides pour ne pas y recourir
Avertir le patient des risques particuliers drsquoun meacutedicament
Revue Meacutedicale Suisse 2008 4 (165) 1661-1665 httprevuemedhygcharticlephp3sid=33364
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C3662006
Arrecircteacute Tribunal Feacutedeacuteral 4C2292000
Dans ce cas il existe des geacuteneacuteriques qui ne sont pas contre-
indiqueacutes chez les enfants donc difficile de justifier de pas
employer un de ceux-lagravehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
051211 104
En pratique
Annoter lrsquoordonnance
Agrafer un document agrave lrsquoordonnance
avant de lrsquoarchiver de
lrsquoenvoyer pour scan etc
Garder une laquo trace
papier raquo ()
Pouvoir deacutemontrer avoir agi avec prudence et en accord
avec les connaissances actuelles
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip
Gare agrave lrsquoaccident
105
Loi exigeante avec le
pharmacienhellip
hellipmais pas de controcircle systeacutematique
actuellement =gt peu de sensibilisation au
problegravemehellip