aus: Schünke u. a., Prometheus: Kopf, Hals und Neuroanatomie (ISBN 9783131395436) © 2012 Georg Thieme Verlag KG
Saumepithel
interdentalePapille
Gingivafurche
freie Gingiva
befestigte Gingiva
muko-gingivaleGrenzlinie
Alveolar-schleimhaut
Fibrae dento-gingivales
Fibrae alveo-gingivalesKompaktaSpongiosa
Lamina cribiformis
Wurzelkanal
Dentin
Zement
Desmodont
Alveolar-knochenkamm
Margo gingivalis
Schmelz
Pulpahöhle
a
s. b
Saumepithel
Schmelz
Sulcus gingivalis
oralesSulkusepithel
oralesGingivaepithel
Bindegewebs-papillen
neutrophileGranulozyten
gingivalesBindegewebe
Stratum basale
äußereBasallamina
Stratum suprabasaleb
innere Basallaminamit Lamina densa
und Lamina rara
Lamina densa
Lamina rara
Schmelz
Hemi-desmosomen
Zement
Dentin
B Zahnfleisch(Gingiva)a ZahnfleischimÜberblick;b Saumepithel.a DasZahnfleisch(marginalesParodontium)
gehörtzurMundschleimhautunddehntsichvom Zahnfleischsaum (Margo gingivales)biszurmukogingivalenGrenzlinieaus.Dortgehtdasblassrosane,meistglänzendeGin-givaepithel (mehrschichtiges,meistparake-ratinisiertes Plattenepithel) in das deutlichrotergefärbteAlveolarepithel(mehrschichti-gesnichtkeratinisiertesPlattenepithel)über.ManunterscheidetklinischzweiAbschnitte:
• freieGingiva(Parslibera,1–2mmbreit)=Zahnfleischsaum,umgibtdenZahnhalswie eine Manschette und ist über dasSaumepithel (b) am zervikalen Schmelzbefestigt.Dieetwa0,5–1mmtiefeRinne,dieumdenZahnherumverläuft(Sulcusgingivalis), bildet mit ihrem Boden denAbschlussdesSaumepithels(s.b);
• befestigte Gingiva (Pars fixa, 3–7mmbreit):beginntaufHöhederGingivafur-che und reicht bis zur mukogingivalenGrenzlinie.Dasieüberhorizontalverlau-fendeKollagenfaserbündel(Fibraedento-gingivales und alveologingivales) unver-schiebbar sowohl am Zahnhals als aucham Alveolarknochenkamm befestigt ist,erscheint die Gingiva in diesem Bereichoftgetüpfelt.
A BestandteileundFunktionendesZahnhalteapparates(Parodontium)
Die Befestigung der Zähne im Kiefer erfolgtnicht knöchern, sondern durch eine Sonder-form der Syndesmose, einer sog. Gompho-sis (Syndesmosis dentoalveolaris). Als funkti-onelle Einheit werden zum ZahnhalteapparatalleStrukturengerechnet,diedenZahninderAlveoledesKieferknochensbefestigen:
• dasZahnfleisch(Gingiva),• dasWurzelzement(Cementum),• dieWurzelhaut(Desmodontium)und• derAveolarknochen.
Wesentliche Funktionen des Parodontiumssind:
• VerankerungdesZahns inderAlveoleundUmwandlungdesKaudruckesinZugkräfte,
• Vermittlung von Schmerzempfinden undKaudruckregulierung über NervenfasernundsensibleEndigungen,
• Abwehr von Infektionen durch effizienteTrennung vonMundhöhlen- und Zahnwur-zelmilieuundgroßeZahlvonAbwehrzellen,
• rascher Stoffwechsel und hohe Regenera-tionsfähigkeit (Anpassung an funktionelleund topografische Veränderungen, z.B.StellungsänderungenvonZähnendurchkie-ferorthopädische Maßnahmen) durch sehrguteBlutgefäßversorgung.
b Das Saumepithel haftet mit seiner inne-ren (oberflächlichen) Basallamina überHe-midesmosomen am Schmelz und sorgt sofüreinen lückenlosenAnschlussderMund-schleimhautandieZahnoberfläche.Vonapi-kalnachkoronalwirdesimmerbreiter.Dieäußere(tiefe)BasallaminabildetdieGrenzezumgingivalenBindegewebeundsetztsichindieBasallaminadesoralenSulkuseptihelsfort.DasSaumepithelunterscheidetsichinmehrfacher Hinsicht von den übrigen Epi-thelienderMundhöhle:
• esbestehtnuraus zweiSchichten:Stra-tumbasaleundStratumsuprabasale,
• anseinerBasisfehlenBindegewebspapil-len,
• seinZellumsatzisthoch(Erneuerungalle4–6 Tage): Während die kubischen Ba-salzellen für den Zellnachschub zustän-dig sind,differenzieren sichdieTochter-
zellenzuabgeplattetenZellen,dieparal-lel zur Zahnoberfläche angeordnet sind.AufihremWegzumSulcusgingivalis,wosie schließlich abgestoßen werden, bil-dendiesedemSchmelzanliegendenZell-schichten ständig neue Hemidesmoso-men,währendalteaufgelöstwerden;
• esverfügtübereinespezielle Immunab-wehr (neutrophile Granulozyten durch-wanderndasSaumepithelständig).
Beachte:DieUnversehrtheitdesSaumepithelsist Voraussetzung für dieGesundheit des ge-samten Zahnhalteapparates. Kommt es in-folge einer bakteriellen Besiedlung zu einerEntzündungsreaktion am Zahnhals (typischePlaquebildungdurchschlechteMundhygiene),verliertdas Saumepithel seineAnheftungamZahn, und es bilden sich sog. Zahnfleisch-taschenimBereichdesSulcusgingivalis(Paro-dontose-Erkrankung).
50
Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
Zahnhalteapparat(Parodontium)2.20
Fibraeinterdentales
decussatae
Fibraecirculares
c
Interdental-papille
Gingiva
Alveolen-wand
Fibrae dento-alveolares
Cementum
Wurzelhaut
a b
Schnitt-ebenevon b
I1 I2 C P1 P2 M1 M2M3
Schnittebenevon b u. c
Proc.coronoideus
Caputmandibulae
Foveapterygoidea
Lingulamandibulae
Foramenmandibulae
Angulusmandibulae
Canalismandibulae
Spongiosa-trabekel
Kompakta
Zahnwurzel
mesialeWurzelvon M2
distaleWurzelvon M2
distal
desmodon-taler Spalt
mesial
a
b cWurzel-kanäle
Laminacribiformis
bukkal
Alveolidentales
Septuminterradiculare
lingual
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zementoalveoläreFasern(= Sharpey-Fasern)
Dentin mitDentinkanälchen
azelluläres-fibrilläresZement
desmodentalerSpalt
Blutgefäße
apikal
zervikal
Alveolar-knochen
C Wurzelhaut(Desmodontium)DieWurzelhaut(kurzDesmodont) isteingutvaskularisiertes,zell-undfaserreichesBindegewebe,dasdenetwa200µmbreitenSpaltzwischenWurzelzement und Innenseite des Alveolarknochens füllt. Es verfügtüber ein kompliziertes System von Kollagenfasern (zementoalveolärebzw.dentoalveoläreFaserbündel),überdiederZahnfederndinderAlve-oleaufgehängtist.DieseauchalsSharpey-Fasernbezeichnetenkollage-nenFasernsindsowohlimZementalsauchimAlveolarknochenveran-kert.SieverlaufeninunterschiedlichenRichtungen(s.D),sodasssieal-lenBewegungendesZahnes(z.B.axialerDruck,seitlicheKipp-undTor-sionsbewegungen)entgegenwirkenunddieFaserbündelstetsaufZugbeanspruchenkönnen.DieseZugbeanspruchung,diebeimKauenper-manentvorhandenist,übteinenReizaufKnochenundKollagenfasernaus,der zu ihrerpermanentenRegeneration führt.Verantwortlich fürdenhohenUmsatzvonkollagenenFasern imDesmodontsindzudemhochaktiveFibroblasten,derenVitamin-C-abhängigeKollagensyntheseetwa4-malschnelleralsz.B.inderHautabläuft(daherz.B.beiVitaminC-Mangel deutlicher Faserverlust innerhalb weniger Monate). Die Be-deutungdieserkaufunktionellenBeanspruchungfürdenKnochenwirdauchdarausersichtlich,dassineinemzahnlosenKieferderAlveolarfort-satznachundnachvölligatrophiert.(Färbung:H.E.,Vergr.75fach)
E AufbaudesAlveolarknochensa rechte Hälfte eines menschlichen Unter-kiefers, Ansicht von oral (die Kompakta istaufbeidenSeitenentfernt);b u.c Horizontal-schnittedurcheinenmenschlichenUnterkieferaufHöhederAlveolidentalesmit(b)undohneZahnwurzeln(c),Ansichtvonkranial(nachPrä-paratenderAnatomischenSammlungderUni-versitätKiel).DieAlveolarfortsätzevonOber-undUnterkiefersindvonderStrukturherLamellenknochenmiteinerinneren(lingualen/palatinalen)undeineräußeren(vestibulären/bukkalen)Kompaktaso-wieeinerdazwischenliegendenSpongiosa.Zu-sätzlichenthaltensiedenzumZahnhalteappa-ratzählendenAlveolarknochen,deramAufbauder Zahnfächer (Alveoli dentalis) beteiligt ist.Die Alveoli dentalis gleichen Bechern, derenknöcherne Wände eine Vielzahl von Löchernaufweisen(Laminacribiformis)und indievonaußen Spongiosatrabekel einstrahlen. Durchdie Löcher dringen Blut- und Lymphgefäße indendesmodontalenSpaltundbildeneindich-tesKorbgeflechtumdieZahnwurzeln.
D VerlaufvonKollagenfaserninderWurzelhautundimZahnfleischa u. b Längs-undQuerschnittdurchdenZahn;c schematischerVerlaufderFasernimZahnfleischWährend die zementoalveolären Faserbündel (Fibrae dentoalveolares)imDesmodontgrößtenteilsschrägabwärts laufen(a),bestehtdersu-praalveoläre Faserapparat (Fibrae interdentalesdecussataeundFibraecirculares)überwiegendauszirkulärverlaufendenBündeln(c).
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Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
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a b c d e
12 Jahre
10 Jahre
8 Jahre
6 Jahre
4 Jahre
2½ Jahre
1 Jahr
6 Monate
Neugeborenes
1.Dentition Zahn Zahndurchbruch Reihenfolge
IIIIIIIVV
6.–8.Monat8.–12.Monat
15.–20.Monat12.–16.Monat20.–40.Monat
1243„1.Milchmolar“5„2.Milchmolar“
2.Dentition Zahn Zahndurchbruch Reihenfolge
12345678
6.–9.Jahr7.–10.Jahr9.–14.Jahr9.–13.Jahr11.–14.Jahr6.–8.Jahr
10.–14.Jahr16.–30.Jahr
235461„Sechsjahrmolar“7„Zwölfjahrmolar“8„Weisheitszahn“
B MittelwertederZahndurchbruchszeiten(nachRauber/Kopsch)DenDurchbruchderMilchzähnebezeichnetmanals1.Dentition,denderdauerhaftenZähne als 2.Dentition. In der letzten SpaltewirddieReihenfolgeinBezugaufdenZahndurchbruchangegeben.AlsBeispiel:Beider2.DentitionbrichtdervordereMolar (Zahn6)alsersterdurch(„Sechsjahrmolar“).Beachte:DieMilchzähnewerdenmitrömischenZiffernnummeriert,diebleibenenZähnemitarabischen.
A MilchzähnedeslinkenOber-undUnterkiefersDasMilchgebissbestehtausnur20Zähnen.Manunterscheidet:
a medialerSchneidezahn(DensincisivusI),b lateralerSchneidezahn(DensincisivusII),c Eckzahn(Denscaninus),d 1.Backenzahn(DensmolarisI)unde 2.Backenzahn(DensmolarisII).
ZurUnterscheidungvondenpermanentenZähnenbeginntdieNumme-rierungderMilchzähneinderZahnformel(s.D)mitderZiffer5anstellederZiffer1,d.h.dierechteOberkieferhälfteerhältdieZiffer5usw.
C DurchbruchvonMilchzähnenundbleibendenZähnen (nachMeyer)
DerZahndurchbruch istamBeispieldes linkenOberkiefersdargestellt(Milchzähne schwarz, bleibende Zähne rot). Die Kenntnis der Durch-bruchszeiten der Zähne ist klinisch wichtig, da anhand dieser DatenWachstumsverzögerungenbeiKinderndiagnostiziertwerdenkönnen.
52
Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
2.21 Milchzähne(Dentesdecidui)
Forameninfraorbitale
Spinanasalis
anterior
Suturaintermaxillaris
Densmolaris II
Densmolaris I
Denscaninus
Densincisivus II
Densincisivus 1
Denspremolaris 2
Denspremolaris 1
Denscaninus
Densincisivus 2a
Densmolaris II
Densmolaris I
Denscaninus
Densincisivus II
Densmolaris 2
Densmolaris 1
Denspremolaris 2
Denspremolaris 1
Denscaninus
Densincisivus 2
Densincisivus 1
d
Densmolaris 1
Densmolaris II
Densmolaris I
Denscaninus
Densincisivus II
Densincisivus I
Densmolaris 2
Denspremolaris 2
Foramenmentale
Denspremolaris 1
Denscaninus
Densincisivus 2
Densincisivus 1
b
51 61 62 63 64 6552535455
71 72 73 74 758182838485
aus: Schünke u. a., Prometheus: Kopf, Hals und Neuroanatomie (ISBN 9783131395436) © 2012 Georg Thieme Verlag KG
Densmolaris II
Densmolaris I
Denscaninus
Densincisivus II
Densincisivus I
Densmolaris 2
Densmolaris 1
Denspremolaris 2Dens
premolaris 1
Denscaninus
Densincisivus 2
c
E Milchzähne(Dentesdecidui)undAnlagenderbleibendenZähneimOber-undUnterkiefereinessechsjährigenKindes
a u.b Ansicht von frontal;c u.d Ansicht vonlinks. Die vordere Knochenlamelle über denWurzeln der Milchzähne wurde entfernt, diedarunter liegenden Anlagen der bleibendenZähne(Dentespermanentes,bläulich)werdensichtbar.Dieses Alter wurde gewählt, weil zu diesemZeitpunkt alle Milchzähne (Dentes decidui*),durchgebrochenundnochvollständigvorhan-densind;gleichzeitigbeginntaberdervordereMahlzahnalsersterbleibenderZahndurchzu-brechen(s.C).
*decidui=hinfällig
D ZahnformeldesMilchgebisses
53
Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
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Zahnpapille
cb
a
inneres Schmelzepithel(Vorläuferzellen der
Präameloblasten)
Stratum intermediumder Schmelzpulpa
Stratum reticulareder Schmelzpulpa
KapillarenReste der gene-rellen Zahnleiste(Serres-Körper)
äußeresSchmelzepithel
Präodontoblasten
Membranapreformativa
zervikaleSchlinge
Blutgefäßeund Nerven
Basalmembran
generelleZahnleiste
Ersatzzahnleiste
äußeresSchmelzepithel
Schmelzpulpa
inneresSchmelzepithel
Schmelz-organ
Bildung derZahnpapille
Schmelzknoten
Basallamina
Mundhöhlenepithel
Basallamina
generelle Zahnleiste
frühesKappenstadium
odontogenesEpithel
determiniertesMesenchym
Lippenwall
Lippenfurche
Zahnanlagen
odontogeneZahnleiste
Zungenanlage
Mundhöhlenepithel
Anlage des Unter-kieferknochens
Meckel-Knorpel
ZungenmuskulaturZahnanlage(s. Bb)
A FrüheZahnanlageimUnterkiefereinesmenschlichenEmbryos(nachSchumacherundSchmidt)
SichtaufeinenUnterkieferamBeginnder7.Embryonalwoche(derko-ronareSchnittliegtaufHöhederSchmelzkappender2.Milchmolaren).DaserstemorphologischnachweisbareAnzeichen fürdenBeginnderZahnentwicklung sind örtlich begrenzte Epithelverdickungen. Sie ver-laufenhufeisenförmigparallelzudenLippenrändern(sog.odontogeneZahnleisten)undwachsenbei5WochenaltenmenschlichenEmbryo-nen in dasMesenchymderOber- undUnterkieferanlage ein (vgl.Ba).HierbeiverdicktsichderfreieRanddiesersog.generellen ZahnleistenaufbeidenSeitenvonmesialnachdistalfortschreitendzuje5Epithel-bzw.Zahnknospen, entsprechend der 10Milchzähne in jedem Kiefer. JededieserEpithelknospenwächstimweiterenVerlaufzunächstzukappen-förmigen und später zu glockenförmigen Schmelzorganen (Schmelz-kappeundSchmelzglocke)heran(vgl.Bbu.c).
B FrühentwicklungderZähneundBildungdesZahnkeimsa frühesKappenstadium;b spätesKappenstadium;c Glockenstadium(nachWeiss).Die Frühentwicklung der Milchzähne beginnt beim Menschen in der5.EmbryonalwocheunddauertbiszurBildungderZahnhartsubstanzenetwa3Monate(15.–19.Embryonalwoche).
FrühesKappenstadium:DurchintensiveZellproliferationimodontoge-nenEpithel entstehenanumschriebenStellenknospen-bzw.kappen-förmigeZellansammlungen.SievertiefensichanderdemEpithelabge-wandtenSeitezunehmendkonkavundumwachsenso,vomRandaus-gehend,dasdeterminierteMesenchym(s.C).
SpätesKappenstadium: • Am Schmelzorgan sind äußeres und inneres Schmelzepithel und die
dazwischenliegendeSchmelzpulpazuunterscheiden.DieZellendesinnerenSchmelzepithelswerdenimBereichderbasalenEindellung,v.a. im Bereich des Schmelzknotens, zunehmend säulenförmig, imBereichdesäußerenSchmelzepithelsimmerflacher.InderSchmelz-pulpa weichen die Zellen durch die zunehmende Produktion vonextrazellulärerMatriximmerweiterauseinander.
• Vompalatinalen(Oberkiefer)bzw.lingualen(Unterkiefer)freienRandder generellen Zahnleiste aus entwickelt sich die sog. Ersatzzahn-leiste,vonderspäterdieBildungderbleibendenZähneder2.Denti-tion(sog.„Ersatzzähne“)ausgeht.
Beachte:DiedistalvomMilchgebissgelegenenspäterenZuwachszähne(MahlzähnedesbleibendenGebisses)entstehendadurch,dassdiegene-relle Zahnleistenachdistalverlängertwird.
Glockenstadium: • DieSchmelzpulpawirdimmervoluminöserundteiltsichineinelocke-
resStratum reticulare und eindichtes, dem inneren SchmelzepithelanliegendesStratum intermedium.
• DasvomSchmelzorganumgebenemesenchymaleGewebeverdich-tetsichzurZahnpapille. IndieZahnpapillewachsenBlutgefäßeundNervenfasernein,hierbildetsichdiespätereZahnpulpa.
• InduziertdurchdieZahnpapilleentwickelnsichdieZellendes inne-ren Schmelzepithels zu Vorläuferzellen der Schmelzbildner (= Prä-ameloblasten).UnterihremEinflussordnensichdiedirektbenachbar-tenMesenchymzellenzueinemepithelartigenVerband,denzukünf-tigenDentinbildnern(Präodontoblasten)an.
• DieBasalmembranzwischenPräameloblastenundPräodontoblastenverdickt sich zurMembrana prefomativa. Im Bereich der zervikalenSchlingegeht die Basalmembrandes inneren Schmelzepithels kon-tinuierlich in die Basalmembran des äußeren Schmelzepithels überundbedecktsodiegesamteOberflächedesSchmelzorgans.SeineEr-nährungsicherndieKapillarenaußenanderBasalmembran.
• Die Verbindung zur generellen Zahnleistewird zunehmend löchrigundlöstsichbisaufeinigeReste(Serres-Körper)vollständigauf.
• SchmelzglockeundZahnpapillewerdenvoneinemlockerenmesen-chymalenGewebeumgeben,dassichunterderExpansiondeswach-sendenZahnkeimszueinemZahnsäckchenverdichtet,ausdemsichderspätereZahnhalteapparatentwickelt(s.E).
KurzbevordieBildungderZahnhartsubstanzenbeginnt(vgl.D),bestehtderZahnkeimalsoausdemglockenförmigen Schmelzorgan,derZahnpa-pilleunddemZahnsäckchen.
54
Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
Zahnentwicklung(Odontogenese)2.22
aus: Schünke u. a., Prometheus: Kopf, Hals und Neuroanatomie (ISBN 9783131395436) © 2012 Georg Thieme Verlag KG
Epithel≙ Mundhöhlenepithel
odontogenes Epithel
Zahnleiste
Zahnknospe/Zahnkappe
Zahnglocke mitinnerem und äußerem
Schmelzepithel
inneres Schmelzepithel
Präameloblasten
Ameloblasten
Schmelzmatrix
Mesenchym≙ kraniale Neuralleiste
wechselseitigeInduktion
determiniertesZahnmesenchym
Zahnpapille
Präodontoblasten
Odontoblasten
Prädentin
mineralisiertes Dentin
Laminaosteoblastica
Laminaperiodontoblastica
Laminacementoblastica
Zahnsäckchen
Bildung vonZement
Basis derZelle
Apex
Amelo-blasten
Schmelz
Dentin
Prädentin
Odontoblasten
Zahnpapille
Odontoblasten-differenzierung
Wurzeldentin
differenzierteMesenchym-
zellen(Zemento-
blasten)
epithelialeWurzelscheide(= Hertwig-Scheide)
Ameloblasten
Schmelz
mineralisiertesDentin
Odontoblasten-fortsatz(Tomes-Faser)
Zahnpulpa
Zahnsäckchen
zervikaleSchlinge
äußeresSchmelzepithel
Schmelzpulpa
Prädentin
Odontoblasten
C Epithel-Mesenchym-Interaktionen(nachSchroeder)Die EntwicklungderMilchzähne ist das Resultat einer Interaktion vonOberflächenektoderm(EpithelderprimitivenMundhöhle=Stomodeum)und darunter liegendemMesenchym (aus der kranialen Neuralleiste).SieführtzuhochspezialisiertenZellverbänden,denOdonto-undAme-loblasten.DiesewiederumleitenüberparakrinsezernierteWachstums-undDifferenzierungsfaktoren(z.B.BMPs=bonemorphogeneticprote-ins,FGFs=fibroblastgrowthfactors,SHh=Sonichedgehog)dieSekre-tionderZahnhartsubstanzenPrädentinundSchmelzmatrixein(s.D).Beachte: Die Wachstums- und Differenzierungsfaktoren konzentrierensich in den sog. Schmelzknoten (s.Bb), den punktuellen Verdickun-genderZahnleiste,diejeweilsdieAnlageeinesMilchzahnsdarstellen.SchmelzknotenhabendamiteinesignalgebendeFunktionfürdie indi-viduelleZahnentwicklung(z.B.fürKronenformundAnzahlderKronen-höcker)undähnelnsoz.B.denektodermalenRandleisten,diedasAus-wachsenderExtremitätenknopsensteuern.
E BildungderZahnwurzelundDifferenzierungdesZahnsäckchensDieBildungderZahnwurzelbeginnt,wennSchmelzundDentinimKro-nenbereich imWesentlichen entwickelt sind. Sie organisiert sich ent-langderepithelialenWurzelscheide(Hertwig-Scheide).DiesewächstalszweischichtigesEpithel(inneresundäußeresSchmelzepithel liegendi-rektaufeinander,dieSchmelzpulpafehlt)vonderzervikalenSchlingeimBereichdesspäterenZahnhalsesausgehendnachapikal.Beimehrwur-zeligenZähnenbildensichdurchAufzweigungenepithelialeRöhren(Va-gina epithelialis radicalis).DieWurzelscheide induziert in der benach-bartenZahnpapilledieDifferenzierungvonOdontoblasten,dieimWei-terenmitderSynthesevonWurzeldentinbeginnen.Diedabeientste-hendePulpahöhlewirdapikalimmermehreingeengtundesentsteheneinodermehrereWurzelkanäle (Canalis radicis dentis) fürdenEin-undAustrittvonGefäßenundNerven.DurchfortschreitendeAuflösungderepithelialenWurzelscheide(vonzervikalnachapikal)kommendieMes-enchymzellendesZahnsäckchensinKontaktmitdemWurzeldentinundbeginnenmitderBildungvonZement (Lamina cementoblastica).WeiterperipherinduziertdasWurzeldentinimangrenzendenMesenchymdesZahnsäckchensdieLamina periodontoblastica (spätere Wurzelhaut = Des-modont)sowiedieLamina osteoblastica (künftiger Alveolarknochen).
D BildungderZahnhartsubstanzenimBereichderZahnkroneDieBildungderZahnhartsubstanzenimBereichderZahnkroneist–ähn-lichwiedieFrühentwicklung–dasErgebniseinerKettevonwechselseiti-genInduktionsvorgängen(s.Ba–c).UnterdemEinflusseinersichverdi-ckendenBasalmembran(Membranapreformativa,s.Bc)differenzierensichPräodontoblastenzuOdontoblastenundbeginnenmitderSynthesevonorganischerDentinmatrix (Prädentin), die in RichtungBasalmemb-ran abgelagertwird.Dies induziertwiederumdieDifferenzierungderPräameloblasten zu sekretorischen Ameloblasten. Sie beginnen, sobalddie1.LagePrädentinmineralisiert ist,mitderAusschüttungvonorga-nischerSchmelzmatrix.DurchdenZerfallderBasalmembranliegennunSchmelz undDentin direkt aneinander,wobei die Ablagerung immerinzisalbzw.okklusalbeginntundsichallmählich inRichtungZahnhalsausbreitet.Mit fortschreitender Bildung der beiden Zahnhartsubstan-zenentfernensichdieOdontoblastenundAmeloblasten inentgegen-gesetzterRichtungvoneinander.HierbeisezernierendieAmeloblastensäulenförmige Schmelzprismen, die spätermineralisieren und apposi-tionellvonderDentin-Schmelz-GrenzegegendieOberflächewachsen.AufdieseWeisewerdendieAmeloblastenzunehmendnachaußenver-lagertundgehenspäterbeimDurchtrittdesZahneszugrunde.DadurchistderSchmelzzellfreiundkannnichtnachgebildetwerden.AuchdieOdontoblastenweichenmitzunehmenderDentinbildungzurück,belas-senjedocheinendünnenFortsatz(Odontoblastenfortsatzoder„Tomes-Faser“ineinemDentinkanälchen,dasdiegesamteDentinschichtdurch-zieht.DiepostmitotischenOdontoblasten liegenmit ihremZellkörperanderPulpa-Dentin-GrenzeundkönnenzeitlebendsneuesDentin(Se-kundär-bzw.Tertiärdentin)bilden.Beachte: Während die Kronenbildung bei den Milchzähnen zwischendem 2. und 6.Lebensmonat abgeschlossen ist, endet innerhalb der1.Dentition die Bildung der Zahnwurzel etwa 2–3 Jahre nach derenDurchbruch.
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Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
Canalismandibulae
Tuberculumarticulare
Septumnasi
Sinusmaxillaris
Angulusmandibulae
Aufbisshalter desAufnahmegerätes41
28
38
Proc.condylaris
Fossamandibularis
Orbita
42434445
46
47
48(Dens molaris 3,Weisheitszahn)
18
aus: Schünke u. a., Prometheus: Kopf, Hals und Neuroanatomie (ISBN 9783131395436) © 2012 Georg Thieme Verlag KG
A Panoramaschichtaufnahme(PSA)/Orthopantomogramm(OPG)DiePanoramaschichtaufnahme(PSA)isteineÜbersichtsaufnahme,dieeinenerstenÜberblicküberKiefergelenke,-höhlenund-knochensowiedenZahnstatus(kariöseLäsionen,LagederWeisheitszähne)verschafft.SiearbeitetnachdemPrinzipderSchichtuntersuchung,d.h.währendderAufnahmebewegen sichStrahlerundFilmumdiedarzustellendeEbenen,wobeidieaußerhalbdieserSchichtebeneliegendenStrukturenverwischtwerden.EntsprechendderFormderKiefer istdieEbenebeiderPSAparabelförmig.BeidemhierdargestelltenGebissisteineEntfer-nungallervierWeisheitszähneangezeigt,dadieseentwedernichtvoll-ständigdurchgebrochen(18,28und38)oderquerverlagertsind(48)unddeshalbnichtdurchbrechenkönnen.KommtesaufgrundderPSAzumVerdachteinerKariesodereinesProzessesanderZahnwurzel,wer-den Einzelzahnaufnahmen der betroffenen Regionen angefertigt, um
durch die höhere Auflösung dieser Aufnahmen eine verfeinerteDiag-nostikzuermöglichen(s.C–H).Nebender konventionellen (analogen)Technik, die alsBildempfängerdenRöntgenfilm verwendet,wirdheute zunehmenddiedigitale Rönt-gentechnik eingesetzt, bei der ein Sensor die absorbierten Röntgen-strahlen in digitale Signale umwandelt und am Computerbildschirmsichtbarmacht.EinwesentlicherVorteildieserTechnikistdieReduktionder Strahlenbelastung durch kürzere Belichtungszeiten und die leich-tereDatenübermittlung.(WirdankenHerrnProf.Dr.med.dent.U.J.Rother,DirektorderPoliklinikfür Röntgendiagnostik des Zentrums für Zahn-,Mund- undKieferheil-kundedesUKEsfürdieÜberlassungdesRöntgenbildes.)Beachte: Die oberen Schneidezähne sind breiter als die unteren. DiesführtzurHöcker-Fissuren-Verzahnung(s.S.47).
56
Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
2.23 RöntgendiagnostikderZähne
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Kavität
metalldichteVerschattung
JochbogenWurzel-füllstift
periapikaleAufhellung
Schmelzkariestiefe Karies
DentikelDentin-karies
B EinzelzahnaufnahmenEinzelzahnaufnahmen sind detaillierte Röntgenbilder von einzelnenZähnenundihrenNachbarzähnen.InderRegelwerdenorthoradiale Auf-nahmenangefertigt,beidenenderRöntgenstrahlsenkrechtaufdieTan-gentedesZahnbogensauftrifft,also,starkvereinfacht,geradlinigvonaußenaufdenZahn.AufdemRöntgenbildsindfolglichalleStrukturen,dieimStrahlenganghintereinanderliegen,auchhintereinanderzusehen,sodasssiesichüberlagern.BeimehrwurzeligenZähnensinddannz.B.einzelneWurzelkanälenichtsicherzubeurteilen(s.C).Dieslässtsichnurdurch sog.exzentrische Aufnahmen erreichen, bei denenderRöntgen-strahl ineinembestimmtenWinkelaufdieTangentedesZahnbogens
C UnterkieferFront,Zähne32–42AucheinwurzeligeZähne,wiediehierdarge-stellten Schneidezähne, haben in⅓ der Fällezwei Wurzelkanäle.Diesäußertsichbeideror-thoradialen Aufnahme in Form eines brillen-förmigen Querschnitts der Zahnwurzel undeiner doppelten Parodontalspalte (s.Pfeile)Ob tatsächlich zwei Wurzelkanäle vorhandensind,lässtsichaberdurchdieorthoradialeAuf-nahmenichtsicherfeststellen(s.B).
D OberkieferFront,Zähne12–22Aufhellungen,wiehieranZahn21distal,kön-nenKaries,offeneKavitätenoder–wieindie-semFall–einaltes,nicht röntgenopakesFül-lungsmaterial darstellen. Das Unterfüllungs-materialistschwachröntgenopak.
E UnterkieferSeitenzähne,Zähne44–47Metalldichte Verschattungen wie im Kronen-bereich der Zähne 46 und 47 können durchMetallinlays,Kronen,Amalgamfüllungenodermoderne Zinkoxidkeramiken hervorgerufenwerden.
F OberkieferSeitenzähne,Zähne14–17Im Oberkiefer-Seitenzahnbereich kommt eshäufigzueinerÜberlagerungvonZähnenundJochbogen,hieramoberenlinkenRandzuer-kennen.DieWurzelnderMolarensind indie-semBereichwenigerdeutlichdargestellt.
G OberkieferSeitenzähnemitpathologi-schemBefund,Zähne24–27
Nach einer Infektion desWurzelkanalsystemsund einem Übergreifen auf den periapikalenKnochen kann es zur Ausprägung einer Fistelkommen.UmdengenauenOrtdes entzünd-lichen Prozesses festzustellen, wurde hier einWurzelfüllstift aus Guttapercha von außenin die Fistel eingebracht und die Röntgenauf-nahmeerstellt.RundumdiedistobukkaleWur-zel des Zahns 26 ist eine Aufhellung als Zei-chenderausgeprägtenEntzündungzuerken-nen.DerZahn27istmiteinerKroneversorgt.
H BissflügelaufnahmezurKariesdiagnostikMassiver Kariesbefall am Zahn 46 distal,SchmelzkariesundteilweisebeginnendeDen-tinkaries an den Kontaktpunkten fast allerZähne. Die Kontaktpunkte stellen neben denOkklusalflächen (Kauflächen) typische Karies-prädilektionsstellendar.IndenLuminaderPul-pakammern sind teilweise Dentikel zu erken-nen.
auftrifft,sodasshintereinanderliegendeStrukturendeutlichvoneinan-derzuunterscheidensind.EinespezielleFormderEinzelzahnaufnahmeist die sog.Bissflügelaufnahme (s.H), bei dernichtdergesamteZahn,sondernnur derKronenbereich aufgenommenwird.Dader Röntgen-filmmiteinemFlügelversehenist,aufdenderPatientbeißt,sindOber- und Unterkieferzähnegleichzeitigzusehen,sodassauchversteckteKa-ries,z.B.unterZahnfüllungenoderaufdenKontaktflächenzudiagnos-tizierensind.(WirdankenHerrnDr.med.dent.ChristianFriedrichs,PraxisfürZahner-haltungundEndodontie,Kiel,fürdieÜberlassungderRöntgenbilderaufdieserSeite.)
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Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
Rr. alveolaressuperiores(vom N. maxillaris)
b
aus: Schünke u. a., Prometheus: Kopf, Hals und Neuroanatomie (ISBN 9783131395436) © 2012 Georg Thieme Verlag KG
a
Nerv Innervationsgebiet Injektionsort Volumen
Oberkiefer
N.infra-orbitalis
Alveolarfortsatz,vestibuläreSchleim-hautundZähneimOberkieferfrontzahn-bereich,Oberlippe,seit-licheNaseundvordereWange
Forameninfroaorbitale
1–1,5ml
N.naso-palatinus
GaumenschleimhautimBereichderSchnei-dezähne
Foramenincisivum
0,1–0,2ml
N.palatinusmajor
GaumenschleimhautbiszurEckzahnregionderbetreffendenSeite
Foramenpalatinummajus
0,3–0,5ml
Nn.alveolaresmaxillaresposteriores
Alveolarfortsatz,vestibuläreSchleimhautundZähneimMolaren-bereich
Tubermaxillae
1–1,8ml
Unterkiefer
N.alveolarisinferior
Alveolarfortsatz,lingu-aleSchleimhautundZähnederentsprechen-denUnterkieferhälfte,vestibuläreSchleimhautimFrontzahngebiet
Foramenmandibulae
1,5–2ml
N.buccalis vestibuläreSchleimhautimMolarenbereich
Vorderkantedesaufstei-gendenUn-terkieferastes
0,5ml
N.mentalis vestibuläreSchleimhautimFrontzahngebiet
Foramenmentale
0,5–1ml
A AnatomischeGrundlagenundTechnikderLokalanästhesieFür die Lokalanästhesie bei zahnärztlichen Behandlungen sind detail-lierteKenntnissedertopografischenAnatomiederKopf-undHalsregionessenziell.BesondereBedeutunghatindiesemZusammenhangderVer-laufdesN.trigeminus.Erversorgtalsgrößterundüberwiegendsensori-scherHirnnervu.a.diezahntragendenTeiledesOber-undUnterkiefers(Alveolarknochen,ZähneundZahnfleisch).Danebensindv.a.topografi-scheKenntnissederknöchernenLeitstrukturenunerlässlich,dasie ins-besonderefürdieOrientierungeinewesentlichgrößereRollespielenalsdieWeichteile. ImRahmender zahnärztlichen Lokalanästhesiewerdenv.a.dieInfiltrations- und die Leitungsanästhesieeingesetzt(s.u.).DieLokal-anästhesielösungenenthaltenzusätzlicheinenVasokonstriktor(z.B.Ad-renalin),derdieWirkdauerdesLokalanästhetikumsverlängert,toxischePlasmaspiegelverhindertunddielokaleBlutungsneigungreduziert.UmeineakzidentelleintravasaleInjektionauszuschließen,mussbeije-der Infiltrations- und Leitungsanästhesie aspiriertwerden. Schwerwie-gendsteNebenwirkungenbeiderversehentlichenPunktioneinesGefä-ßessindv.a.kardiovaskuläreundanaphylaktischeReaktionen.
B PrinzipeinerInfiltrationsanästhesiea InjektionstechnikamPatienten;b schematischeDarstellungmitSen-sibilitätsausfall.DieamhäufigstenverwendeteAnästhesie inderZahnheilkundeistdieInfiltrationsanästhesie(zumpraktischenVorgehen,s.C).Sieeignetsichv.a. für Behandlungen im Oberkiefer, da die überwiegend spongiöseKnochenstrukturderMaxillamit ihrer äußerst dünnenKompakta eineDiffusiondesWirkstoffsdurchdenKnochenzumApexderZähneermög-licht.BeiderInfiltrationsanästhesiewerdendieterminalenNervenendi-gungen,diedaszubehandelndeArealsensibelversorgen,mitLokalanäs-thesielösungumspültundsomitblockiert.DieApplikationerfolgtinderRegelsupraperiostalimapikalenBereichdeszubehandelndenZahnes.Beachte: Aufgrund der deutlich dichteren kortikalen KnochenstrukturamUnterkiefer ist dieDiffusion v.a. imMolarengebiet stark herabge-setzt.AusdiesemGrundwirdinsbesonderebeiBehandlungenderUn-terkieferzähnedieLeitungsanästhesieeingesetzt(s.Du.E).
C PraktischesVorgehenbeieinerInfiltrationsanästhesie (nachDaubländerinvanAkenu.Wulf)
D HäufigeingesetzteLeitungsanästhesieninderZahn-,Mund- undKieferheilkunde(VersorgungsgebieteeinzelnerNerven undDarstellungderzugehörigenInjektionsorte)
(AusDaubländerM.LokalanästhesieinderZahn-,Mund-undKieferheil-kunde.InvanAkenH,WulfH.Lokalanästhesie,Regionalanästhesie,Re-gionaleSchmerztherapie.3.Aufl.Stuttgart:Thieme;2010)Ziel der Leitungsanästhesie ist die reversibleAusschaltungeines kom-plettensensiblenperipherenNervs.EntscheidendhierbeiistdieexaktePlatzierungeinesausreichendenVolumensinFormeinesDepotsinen-ger topografischer Beziehung zu dem entsprechenden Nerv, z.B. vordessenEintrittinbzw.nachseinemAustrittausdemKnochenkanal.
• DarstellungdesInjektionsortesdurchAbhaltenundStraffenderWeichteile
• PenetrationderSchleimhautimBereichderUmschlagsfalteinApexnähe
• KanülezumKnochenausrichten• VorschiebenderKanülebiszumKnochenkontakt,parallelzurZahn-
achseineinemWinkelvonetwa30°zurKnochenoberfläche• Aspiration• langsameInjektionderLokalanästhesielösung(1ml/30s)unterKno-
chenkontakt• EntfernenderSpritzeausderMundhöhle• AbwartenderAnflutungunterBeobachtungdesPatienten
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Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke
LokalanästhesiederZähne2.24
N. palatinusmajor
Foramenpalatinum majus
N. nasopalatinus
Foramenincisivum
N. alveolarisinferior
aufsteigenderUnterkieferast
aus: Schünke u. a., Prometheus: Kopf, Hals und Neuroanatomie (ISBN 9783131395436) © 2012 Georg Thieme Verlag KG
a
b
c
E InjektionsortetypischerLeitungsanästhesienamOber-undUnterkiefer(FotosausDaubländerM.LokalanästhesieinderZahn-,Mund-undKieferheilkunde.InvanAkenH,WulfH.Lokalanästhesie,Regionalanästhesie,RegionaleSchmerztherapie.3.Aufl.Stuttgart:Thieme;2010)
a Foramenpalatinummajus(N.palatinusmajor) Indikation: schmerzhafte Behandlung im Bereich der palatinalen
SchleimhautunddesKnochensimMolaren-undPrämolarenbereicheinerOberkieferhälfte.
Vorgehen:DasLokalanästhetikummussmöglichstnaheamForamenpalatinummajusabgegebenwerden(beiKindernpalatinaldes1.Mo-laren, bei Erwachsenen weiter distal auf Höhe des 2.–3.Molaren).Bei weit geöffnetemMund und rekliniertem Kopf wird die Kanüle–vonderPrämolarenregionderkontralateralenSeitekommend–im45°-Winkel zur Gaumenoberfläche bis zum Knochenkontakt vorge-schoben.
Cave: Erfolgt die Injektion zuweit distal, kommt es zur AnästhesiedesipsilateralenweichenGaumens,wasderPatientalsunangenehm(Schluckbeschwerden!)empfindet.
b Foramenincisivum(N.nasopalatinus) Indikation: schmerzhafteBehandlungimBereichdesvorderenGau-
mendrittels(biszumlinkenundrechtenEckzahn). Vorgehen: Bei weit geöffnetem Mund und rekliniertem Kopf wird
dieKanüle–vonlateralkommend–direktnebenderPapillaincisiva
(SchleimhauterhebungüberdemForamenincisivum)etwa1cmpa-latinaldesGingivarandesderSchneidezähneeingestochenundnachmedial-distalvorgeschoben.
Cave: DerbeSchleimhauterforderthohenApplikationsdruck.c Foramenmandibulare(N.alveolarisinferior) Indikation: schmerzhafte Behandlung im Bereich der Unterkiefer-
zähnesowiederbukkalenSchleimhautmesialdesForamenmentale. Vorgehen: Bei weit geöffnetemMund palpiert der Zeigefinger des
Therapeuten–aufderZahnreiheliegend–dieVorderkantedesauf-steigendenUnterkieferastes.DieKanülewird–vonderPrämolaren-regionderGegenseitekommend–etwas1cmoberhalbderOkklu-sionsebene,lateralderPlicapterygomandibulariseingestochenunderreichtnachetwa2,5cm–kranialderLingulamandibulae–dasFo-ramenmandibulae.
Cave:BeiKindern liegtdasForamenmandibulaeaufHöhederKau-ebene.
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Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke