Psychopathologie und psychiatrische Krankheitslehre, WS 2018/19
Neuropsychologie
Überblick:
• Grundlagen und Methoden der NP Diagnostik im klinischen Kontext
• Diagnostik spezifischer kognitiver Funktionsbereiche: Sprache,
Exekutivfunktionen, Gedächtnis, Intelligenz
• Neuropsychologische und neurowissenschaftliche Charakteristika bei
psychiatrischen Erkrankungen, Beispiel NPU in der Psychiatrie,
Beispiel Gedächtnissprechstunde
I. Aufgaben und Ziele neuropsychologischer
Diagnostik und Testung bei neurologischen
und psychiatrischen Patienten
Ziel: Erfassung und Objektivierung kognitiver, emotionaler,
motivationaler und behaviouraler Folgen von
hirnorganischen Schädigungen oder im Rahmen einer
psychiatrischen Erkrankung.
• Diagnostik (Beschreibung der Symptome, Dauer, Schweregrad
zur Feststellung der Fertigkeiten und Defizite)
• Erfassung der Konsequenzen im sozialen Umfeld und Beruf
• Therapieplanung (z.B. Einsatz kompensatorischer
Strategien,Ressourcen)
• Prognosestellung
• Verlaufskontrolle und Therapieevaluation
• sozialrechtliche Beurteilung
• Fahrtauglichkeitsprüfung
• Begutachtung der beruflichen Wiedereingliederung/Frühberentung
I. Die testpsychologische Untersuchung
• Anamnese und Fremdanamnese (semi-strukturiertes Gespräch)
• Erarbeitung einer diagnostischen Fragestellung
• Planung und Durchführung
neuropsychologischer/psychometrischer Tests zur
Objektivierung der Symptomatik
• Verhaltensbeobachtung (Faktoren werden erfasst, die die
Testdurchführung beeinflussen v.a. emotionale und
motivationale Faktoren)
• Analyse und Interpretation der Ergebnisse
• Dokumentation, Befundbericht, Gutachten
I. Die testpsychologische Untersuchung
• Neuropsychologische Tests erfüllen testpsychologische
Gütekriterien (z.B. Validität, Reliabilität, Objektivität)
• Tests sind i.d.R. so konstruiert, dass sie möglichst
spezifisch eine Domäne abbilden
• Testergebnisse sind (möglichst) unabhängig vom
Untersucher (Minimierung subjektiver Einflüsse durch den
Untersucher)
I. Die Verhaltensbeobachtung
• Beurteilung des Instruktionsverständisses, Motivation,
Ängstlichkeit, etc.
• Interaktion mit anderen Personen (Untersucher,
Angehörige)
• Handlungsplanung und Entwicklung von Lösungen
• Frustrationstoleranz bei der Bearbeitung von
Aufgaben
• Einfluss emotionaler Faktoren und Persönlichkeit
(Ängstlichkeit, mangelnde Motivation, compliance,
etc.)
- Exekutive Funktionen
- Sprache / Kommunikation
- Gedächtnis / Lernen
- Aufmerksamkeit / Konzentration
- Orientierung (zeit, räumlich, z. Person, z. Situation)
- Kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit
II. Wichtige kognitive Bereiche bei der Exploration
von neurologischen und psychiatrischen Patienten
II. Exekutivfunktionen
• Vorausschauendes Denken
• Arbeitsgedächtnis
• Verhaltensregulation, Planen, Handeln und Erwägen von
Handlungsalternativen
• Entscheidungen treffen, zielgerichtetes Durchführen von
Handlungen
• Inhibition
• Kognitive Flexibilität, error monitoring, Urteilsvermögen
• Emotionsregulation
II. Exekutivfunktionen bei psychiatrischen
Erkrankungen
• Exekutivfunktionen sind häufig beeinträchtigt bei folgenden
psychiatrischen Erkrankungen:
- ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom)
- ASS (Autismus-Spektrum-Störung)
- Depression
- Schizophrenie
- Demenz
II. Diagnostik von Exekutivfunktionen
• Frontal Assessment Battery (FAB)
• Modified Card Sorting Test
• Planungstests, z.B. Turm von London (Shallice, 1982)
• Stroop-Test (Stroop, J.R., 1935)
• Go Nogo Aufgaben
• Wortflüssigkeitstest
• Trail Making Test
Frontal Assessment Battery
Diskriminierung zwischen Ätiologie Alzheimer-Erkrankung (AD) vs. Frontotemporale Genese (FTD) (Cutoff-Score 12 Punkte → Sensitivität: 77% / Spezifität 87%)
• Schon leichter, unkontollierbarer Stress kann eine Störung PFC-assoziierter
kognitiver Funktionen zur Folge haben (Arnsten, 2009, Nature Reviews
Neuroscience 10, 410-422 )
• Chronischer Stress kann zu strukturellen Veränderungen präfrontaler
Dendriten führen
• Wichtig: subjektive Wahrnehmung von Kontrolle:
- Gefühl von Kontrolle in Stresssituationen -> keine kogn. Störung
- Gefühl des Kontrollverlustes -> Störung der PFC Funktionen
Zusammenhang von Stress und psychischen Erkrankungen:
- Chronischer Stress ist Risikofaktor für Depression
- Traumatischer Stress kann zu Posttraumatischer Belastungsreaktion
(PTSD) führen
- Stress kann zu Exazerbationen bei schizophrenen und bipolaren
Erkrankungen führen
- Rückfallhäufigkeit psychischer Erkrankungen nimmt bei Stress zu
II. Stress beeinflusst/beeinträchtigt die Funktion
und Struktur des Präfrontalcortex (PFC)
II. Sprache / Kommunikation
• Wortfindung
• Ausdrückfähigkeit, Flüssigkeit
• Wortschatz
• Spontansprache
• Sprachverständnis (Wörter / Sätze / Anweisungen)
• Benennung
• Nachsprechen
• Grammatik, Syntax
• Sprachmotorik, Artikulation, Phonation, Prosodie
• Handschrift, das Schreiben, das Lesen
• Phonologische, semantische Paraphasien, etc.
II. Pragmatische Kommunikationsstörungen bei
psychiatrischen Erkrankungen
(Autismus, Schizophrenie)
Pragmatik ist die Fähigkeit, sprachliche (Laute, Wörter, Sätze) und nicht-sprachliche
(Gestik, Mimik) Zeichen in der Interaktion (z. B. in einem Gespräch) so zu vermitteln
und zu verstehen, wie es die jeweilige Situation erfordert. z.B.:
- Einschätzen von Vorwissen des Kommunikationspartners
- Gespräch initiieren
- Redepausen beachten
- Fragen oder Forderungen stellen, auf Fragen antworten oder Missverständnisse
klären
Pragmatikstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen:
- geringer oder fehlender Blickkontakt
- reduzierte Gestik und Mimik
- Echolalien (Nachsprechen)
- geringe Aufmerksamkeit (Zuhören)
- kein Interesse an bzw. Vermeiden von Kontaktaufnahme bzw. Gesprächen oder
mangelnde Fähigkeit, die Perspektive des Gesprächspartners einzunehmen oder
sich sprachlich eindeutig zu äußern
• Sprache / Kommunikation sind häufig beeinträchtigt
bei folgenden psychiatrischen Erkrankungen:
- ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-
Syndrom)
- ASS (Autismus-Spektrum-Störung)
- Depression
- Schizophrenie
- Demenz, speziell Primär Progressive Aphasie
II. Sprache / Kommunikation bei
psychiatrischen Erkrankungen
II. Diagnostik von Sprache / Kommunikation
• Token Test
• Boston Namig Test
• Object and Action Naming Battery
• Semantische / Phonematische Flüssigkeit
• Pyramids and Palm Tress Test
• Category Specific Names Test
• Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)
• Psycholinguistic Assessments of Language Processing in
Aphasia, etc.
II. Gedächtnis / Lernen
• Deklaratives vs. non deklaratives Gedächtnis
• Episodisches (erlebt) / Semantisches (erlernt) Gedächtnis vs.
Prozedurales Gedächtnis (erlernt) / Priming (erlernt/erlebt) /klassische
Konditionierung
• Kanäle: verbal, visuell, akustisch…
• Zeit: Vergangenheit vs. Zukunft (prospektives Gedächtnis)
• Dauer: Kurz – vs. Langzeitgedächtnis
• Dauer (im Detail): Sensorisches Gedächtnis (iconic, echoic, haptic)
(Milisekunden) Arbeitsgedächtnis(mehrere Sekunden)
Kurzzeitgedächtnis ( Sekunden -Minuten) Mittelzeitgedächtnis
(Minuten-Stunden) Langzeitgedächtnis; die Konsoliedierung findet
nach ca. 3 Std. statt! (Stunden, Tage, Woche, Jahre) Biographische
Gedächtnis (Jahre)
• Phasen: Enkodierung Speicherung (Konsolidierung) Abruf ;
Wiedererkennungsleistung
• Lernfähigkeit
II. Störungen des Gedächtnisses: Amnesie
Definition:
Schwere Störung oder Verlust des Langzeitgedächtnisses
bei relativ intakten anderen kognitiven Funktionen.
Arten von Amnesie:
• Transiente globale Amnesie
• Anterograde Amnesia (Probleme neue Info zu speichern)
• Retrograde Amnesie (Probleme, alte Gedächtnisinhalteabzurufen)
• Gedächtnis / Lernen sind häufig beeinträchtigt bei
folgenden psychiatrischen Erkrankungen:
- ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom)
- ASS (Autismus-Spektrum-Störung)
- Depression
- Schizophrenie
- Demenz
II. Gedächtnis / Lernen bei
psychiatrischen Erkrankungen
II. Diagnostik von Gedächtnis / Lernen
• Wechsler Memory Scale
• Rey Auditory Verbal Learning Test
• California Verbal Learning Test (CVLT)
• Free and Cued Selective Reminding Test
• Rey–Osterrieth complex figure test
• Benton Visual Retention Test
• Rivermad Bahavioral Memory Test
Wechsler Memory Scale
z.B. Corsi Block Test(nonverbaler Kurzzeitgedächtnistest, explizites Gedächtnis)
• Rey-Osterrieth Complex Figure Test (nonverbales KZG, Shin etal., (2006)
II. Psychometrische Tests zur Erfassung der
nonverbalen Gedächtnisleistung
II. Aufmerksamkeit / Konzentration
INTENSITÄT:
• „Alertness“ oder Aufmerksamkeitsaktivierung (tonisch ohne Warnreiz;
phasisch mit Warnreiz)
• Daueraufmerksamkeit (lang anadauernde einfache
Signalentdeckungsaufgaben; hoher Anteil relevanter Stimuli)
• Vigilanz (lang dauernde monotone Signalentdeckungsaufgaben; niedriger
Anteil relevanter Stimuli)
SELEKTIVITÄT:
• Selektive bzw. fokussierte Aufmerksamkeit
• Wechselnde Aufmerksamkeit
• Geteilte Aufmerksamkeit (Verteilung der Aufmerksamkeit auf mehrere
Informationskanäle!)
• Aufmerksamkeit / Konzentration sind häufig beeinträchtigt
bei folgenden psychiatrischen Erkrankungen:
- ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom)
- ASS (Autismus-Spektrum-Störung)
- Depression
- Schizophrenie
- Demenz
II. Aufmerksamkeit / Konzentration bei
psychiatrischen Erkrankungen
II. Diagnostik von Aufmerksamkeit /
Konzentration
• Corsi Block-Tapping Test
• The Digit Cancellation Task
• The Letter Cancellation Task
• Continuos Performance Test (CPT)
• California Computerized Assessment Package
• Symbol Digit Modalities Test (SDMT)
• Differentialdiagnostik (z.B. bei kindlichen
Entwicklungsstörungen)
• Demenzdiagnostik
• Prognose, Chronifizierung von kognitiven
Störungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B.
bei schweren Psychosen)
• Verlaufskontrolle bei therapeutischen
Interventionen
• Klinische Forschung (Homogenität von Gruppen
hinsichtlich des kognitiven Funktionsniveaus)
II. Funktionsbereich Intelligenz
Fragestellungen zur IQ-Testung
II. Intelligenzverteilung: Gauß‘sche
Normalverteilung
• Mittelwert: IQ = 100
• 1 Standardabweichung: 15 IQ-Punkte
- 69= Weit unterdurchschnittlich Iintelligenzminderung)
70- 84= unter Durchschnitt (Borderline Intelligenz)
85-115= Durchschnitt
116-121= über Durchschnitt
122-130= hohe Intelligenz
131-141= sehr hohe
141+ = außergewöhnlich hohe Intelligenz
II. Theorie nach Cattell
R.B. Cattell unterschied zwischen:
1. Flüssiger Intelligenz (Fähigkeit, logisch zu denken)
- Geistige Kapazität
- Auffassungsgabe
- Verarbeitungsniveau
2. Kristalliner Intelligenz (erworbenes Wissen, abhängig von Lernerfahrungen)
- Explizites Wissen (episodisch und semantisch)
- Implizit erlerntes Wissen (z.B. Rechnen, Radfahren)
Angeboren,
vererbt,
kulturfrei,
entscheidend
bei Lern-
vorgängen
Umweltbedingt,
ausbildungs-
abhängig,
kulturspezifischIQ-Test: „Cattell‘s culture fair test“
II. IQ Tests
• Hamburg-Wechsler Intelligenztest (HAWIE, WAIS IV)
und Kinder (HAWIK):
- Verbal-IQ (z.B. Hauptstadt von Australien?
Gemeinsamkeit zwischen Henne und Ei)
- Handlungs-IQ (z.B. Mosaiktest)
• LPS (Leistungsprüfsystem)
• Mehrfachwahl-Wortschatz-Test
III. Neuropsychologische Charakteristika bei
spezifischen neuropsychiatrischen Erkrankungen:
Demenzen
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Progredient vs. Nicht-progredient
- Mehrere kognitive Bereiche (Gedächtnis, Sprache,
Exekutivfuntionen, Raumwahrnehmung etc.)
- NP Defizite abhängig von den betroffenen Gehirnarealen
(z.B. Fronto-temporale Demenz versus Alzheimer-
Demenz) und der Progredienz der Erkrankung
- Psychische Symptome (Depression, Angst, psychotische
Symptome etc.)
III. Neuropsychologische Charakteristika bei
psychiatrischen Erkrankungen:
Affektive Erkrankungen (Major Depression)
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Lernen und Gedächtnis
- Exekutivfunktionen
- Aufmerksamkeit
- Psychomotorische Verlangsamung
-> Defizite oft abhängig vom Schweregrad der Depression
III. Neuropsychologische Charakteristika
bei psychiatrischen Erkrankungen:
Psychotische Erkrankungen / Schizophrenie
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Exekutivfunktionen (Planen, Handeln, Emotionsregulation,
Entscheiden)
- Aufmerksamkeit
- Verbales und nonverbales Langzeitgedächtnis
- Psychomotorische Verlangsamung
- Interhemisphärische Koordination
III. Neuropsychologische Charakteristika
bei psychiatrischen Erkrankungen:
Aufmerksamkeits-Hyperaktivität-Defizit-
Syndrom (ADHS)
Beeinträchtigte Funktionsbereiche:
- Aufmerksamkeit
- Exekutivfuntionen
- Kognitive Disinhibition, Impulsivität
- Verlangsamte kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und Lernen
III. Neuropsychologische Charakteristika
bei psychiatrischen Erkrankungen:
Autismus Spektrum Störung
Beeinträchtigte kognitive Funktionsbereiche:
- Soziale Kognition/Theory of Mind (ToM)
- Psychomotorik (Stereotypien)
- Sprache und Kommunikation
- Exekutivfunktionen
- Arbeitsgedächtnis
III. Die NPU in der Psychiatrie
Testverfahren in durchgeführter Reihenfolge Zeit in
Minuten
CVLT I (5 Durchgänge lernen, Interferenz, Abruf
nach Interf.)
10:00
Visuelle Wiedergabe I (visual reproduction) (direkt) 3:00
TMT-A und TMT-B 3:00
LPS Untertest 3 6:00
Zahlenspanne (digit span test) (vorwärts/rückwärts) 6:00
CVLT II (verzögerter Abruf, Wiedererkennen) 3:00
Visuelle Wiedergabe II (visual reproduction)
(verzögert)
3:00
RWT – semantisch-kategoriell (fluency animals) 3:00
Wortschatztest (WST oder MWT-B) 5:00
ZST (Zahlensymboltest) 5:00
Gesamtdauer Ca. 47
min
III. Die NPU in der Psychiatrie
CVLT – California Verbal Learning Test
• Liste mit 16 Wörtern
• Präsentation: verbal in 5 Lerndurchgängen mit direktem
Abruf
• Anschließend Distraktor (Liste B mit ebenfalls 16 Wörtern)
• Direkter Abruf ohne erneute Präsentation der Wortliste
(freier Abruf und Abruf mit Hinweisreizen)
• Verzögerter Abruf (freier Abruf und Abruf mit Hinweisreizen)
• Rekognitionsaufgabe
III. Die NPU in der Psychiatrie
visuelles Gedächtnis: Beispiel WMS-R
• Figuren werden für 10 Sekunden präsentiert
• Direkter Abruf: Figuren im Anschluss aus dem Gedächtnis
zeichnen
• Verzögerter Abruf: Figuren ohne erneute Präsentation aus
dem Gedächtnis zeichnen
• Rekognitionsaufgabe
Trail Making Test B
• Erfasst werden die geteilte
Aufmerksamkeit oder die
kognitive Flexibilität
• Neben der schnellen Verbindung
von Zahlen wird zusätzlich eine
alphabetische Verbindung gefor-
dert, wobei zunächst Zahl 1 mit
dem Buchstaben A, anschließend
Zahl 2 mit dem Buchstaben B etc.
verbunden werden muss
• Testwert ist die Bearbeitungszeit
in Sekunden
• Abbruch: nach 300 s
III. Die NPU in der Psychiatrie
Aufmerksamkeit/Exekutivfunktionen: TMT
III. Die NPU in der Psychiatrie
Intelligenz: LPS-3
LPS-3 Untertest 3
• In einer Symbolreihe muss das falsche Symbol identifiziert
werden (Erkennen der Regel der Reihe)
III. Beispiele
Der depressiver Patient:
• Insbesondere um Funktionsbeeinträchtigungen zu
objektivieren
• wichtig für die Psychotherapie, aber auch die soziale und
berufliche Rehabilitation
• Sonderfall der ältere depressive Patient (DD AD)
Der Patient mit psychotischer Störung
• Diagnostik/Früherkennung im Prodromalstadium
• Erfassung des Ausmaßes kognitiver Beeinträchtigung zur
Abschätzung der Prognose in der sozialen und beruflichen
Rehabilitation
III. Die Diagnostik in der
Gedächtnissprechstunde: chronisch-
neurodegenerative Erkrankungen
• In die Gedächtnissprechstunde kommen Patienten, die primär über
Gedächtnisstörungen klagen
• Fragestellung: Liegt eine chronisch-neurodegenerative Erkrankung
vor? Welche alternativen Erklärungen gibt es?
• Neuropsychologie: Erfasst Ausmaß und Verteilung der kognitiven
Defizite
III. Die Diagnostik in der
Gedächtnissprechstunde: chronisch-
neurodegenerative Erkrankungen
• Wichtigste Differentialdiagnosen: Alzheimer-Erkrankung, Depressive
Störung, vaskuläre Ätiologie, Frontotemporale Demenz (behaviorale
vs. sprachliche Variante), Lewy-Körperchen-Erkrankung
• Die Neuropsychologie prüft, ob SCD (subjektive
Gedächtnisbeschwerden mit oder ohne Risiko), MCI (leichte kognitive
Störung) oder Demenz vorliegt
• Die NP prüft, welche kognitiven Domänen betroffen sind (z.B. primär
Gedächtnisstörung?)
III. Die Diagnostik in der
Gedächtnissprechstunde: chronisch-
neurodegenerative Erkrankungen
Ablauf in unserer Gedächtnissprechstunde:
1. Vorgespräch mit ausführlicher Anamneseerhebung
2. Neuropsychologische Testung (z.B. mit neuropsychologischer
Testbatterie CERAD – spezifisch für die Alzheimer-Erkrankung)
3. Einbezug einer strukturellen Bildbegung (z.B. cMRT)
4. Liquordiagnostik (Diagnostik spezifischer Biomarker wie TAU und beta-
Amyloid)
5. Abschlussgespräch: Vermittlung der Befunde und der Diagnose an
Patienten und Angehörige, Besprechung der Therapieoptionen
Institution:
PatientIn
ID Beispiel Alter 68
Name, Vorname: Geschlecht: m
Initialen: XX Ausbildung (Jahre): 16
Diagnose: - Untersuchungsdatum:
Weitere Angaben: WMS PR<3/PR<5 UntersucherIn: Klostermann, A.
Variablen Wert Max. z-Wert
1 Semantische Flüssigkeit (Tiere) 9 - -2,6
2 Boston Naming Test 14 15 -0,6
3 Mini-Mental Status 29 30 -0,3
4 Wortliste Lernen Total 11 30 -2,9
4a Wortliste Lernen Durchgang 1 3 10 -1,7
4b Wortliste Lernen Durchgang 2 4 10 -2,3
4c Wortliste Lernen Durchgang 3 4 10 -3,2
5 Wortliste Abrufen 3 10 -2,0
6 Wortliste - Intrusionen 0 - 0,7
7 Savings Wortliste (%) 75% - -0,9
8 Diskriminabilität (%) 80% 100% -2,5
9 Figuren Abzeichnen 10 11 -1,1
10 Figuren Abrufen 8 11 -1,2
11 Savings Figuren (%) 80% - -0,8
12 Phonematische Flüssigkeit (S-Wörter) 7 - -1,5
13 Trail Making Test, Part A 135 180 -3,2
14 Trail Making Test, Part B 300 300 -2,9
15 Trail Making Test, B/A 2,2 - 0,0
01. Jan 18
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
1
2
3
4
4a
4b
4c
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
z-Werte
Zusammenfassung
• Neuropsychologie leistet einen wichtigen Beitrag zur Diagnostik, Therapieplanung und Verlaufskontrolle bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen
• Die neuropsychologische Untersuchung erfolgt immer hypothesengeleitet
• Dabei versucht die Neuropsychologie die kognitiven Defizite in spezifischen Funktionsbereichen/Domänen zu erfassen
• Neuropsychologische Defizite treten oft störungsspezifisch auf und stehen im Zusammenhang mit der Ausprägung klinischerSymptome
Weitere Literatur
Comer, R.J. (2013). Abnormal Psychology (8th Edition). WorthPublishers,
New York.
Chapter 4: Clinical assessment, diagnosis, and treatment.
Kolb, B. & Whishaw, I. (2009) Fundamentals of Human
Neuropsychology. 6th Edition. Worth PublishersW.H. Freeman, New York.
Chapter 27: Psychiatric and related disorders
Chapter 28: Neuropsychological assessment
Rüssler, J. (2010). Der „kognitive Kern“ der Neuropsychologie:
Neuropsychologische Diagnostik bei psychiatrischen Erkrankungen.
In: Lautenbacher, S. & Gauggel, S. (Hrsg.) Neuropsychologie
psychischer Störungen, 2. Auflage, Springer.