Neurologie-Hauptvorlesung 19.05.2014
Universität zu Lübeck
Prof. Dr. med.
Wolfgang Heide Neurologische Klinik
AKH Celle
Tel. 05141-721400
Email: [email protected]
Anamnese: Bislang gesunder, 58jähriger Patient
mit seit 2 Wochen horizontalen DB wechselnden
Ausmaßes.
Neurolog. Befund: Adduktionsparese des RA, in-
klusive Konvergenz, sonst regelrecht
cMRT: normal inkl. Gefäßen
EMG: M. deltoideus und iliopsoas unauffällig. Bei
der 3 Hz-Stimulation des N. accessorius kein
Decrement.
Labor: Liquor normal. Ach-Rezeptor-Ak neg.
Doppelbilder, fluktuierend Fall 4:
Doppelbildanalyse (Abdecktest): gekreuzt
Merke: gekreuzte DB = ungekreuzte Sehachsen (Exotropie)
ungekreuzte DB = gekreuzte Sehachsen (Esotropie)
Augen: Adduktions-Sakkaden verlangsamt und limi-
tiert (RA > LA), Abduktion hypermetrisch, ø BRN
Doppelbilder, fluktuierend Fall 4:
Fall 4:
1) Fasciculus longitudinalis medialis
2) Nervus oculomotorius
3) Aquädukt-nahe
4) Neuro-muskuläre Endplatte
5) Musculus rectus medialis
Wo ist die Läsion lokalisiert?
Okuläre Myasthenia gravis
• Belastungsabhängige Ptose
und Doppelbilder
• Limitierter Range von Au-
genbewegungen, nicht durch
Hirnnervenparesen zu erklä-
ren, z.B. Pseudo-INO
• Schnelle Sakkaden im Zen-
trum, verlangsamte Sakka-
den nach Belastung (2 min)
• „quivering eye movements“
• Normale Sakkaden nach
Tensilon
Vor Tensilon
Nach 10 mg Tensilon i.v.
Okuläre Myasthenia gravis
Merke:
Myasthenie kann fast jede peripher- oder
zentral-neurogene Augenbewegungsparese
imitieren, auch zerebelläre Phänomene (z.B.
Sakkaden-Hypermetrie), aufgrund von Adap-
tationsphänomenen.
Im Verdachtsfalle: Tensilon-Test !
• Belastungsabhängige Ptose
und Doppelbilder
• Zur Diagnostik Simpson-Test:
90 sec nach oben schauen
Okuläre Myasthenia gravis
Myasthenia gravis: Leitsymptom patholog. Ermüdbarkeit
Facies myopathica
Myasthenie: Symptome
Symptomatik im Verlauf Merke: Aus einer primär okulären wird oft eine generalisierte Myasthenie!
Leitsymptom pathologische Ermüdbarkeit
Tabelle 2 Klinische Klassifikation der Myasthenia gravis (modifizierte MGFA-
Klassifikation 2000)
Klasse I: Rein okuläre Myasthenie, beschränkt auf äußere Augenmuskeln und
Lidschluss
Klasse II: Leicht- bis mäßiggradige generalisierte Myasthenie mit Einbeziehung
anderer
Muskelgruppen, oft einschließlich der Augenmuskeln
Klasse III: Mäßiggradige generalisierte Myasthenie, oft einschließlich der
Augenmuskeln
Klasse IV: Schwere generalisierte Myasthenie
Klasse V: Intubationsbedürftigkeit mit und ohne Beatmung*;
Die Klassen II bis IV lassen sich in 2 Subgruppen unterteilen:
A Betonung der Extremitäten und/oder Gliedergürtel
B Besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere
oder gleichstarke Beteiligung der Extremitäten oder rumpfnahen Muskelgruppen
* Notwendigkeit einer Nasensonde ohne Intubationsbedürftigkeit: Klasse IVb
Myasthenia gravis: Pathophysiologie I
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) o. LRP4
Thymus
Myoid-
Zellen
Myasthenia gravis: Pathophysiologie II
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK)
Myasthenia gravis: Diagnostik
1) Tensilontest: 10 mg Edro-
phoniumchlorid i.v., initial
Testdosis von 2 mg
cave: Atropin bereit halten!
2) Ach-Rezeptor-Antikörper im Serum (50% bei okulärer
und 90% bei generalisierter Myasthenie),
ggfs. MuSK-Ak (5% der generalis.), Titin-Ak u.a.
3) Thorax-CT oder –MRT: Thymom oder
Thymushyperplasie ?
4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation) eines
proximalen Nerven, z.B. N. accessorius
Andere Antikörper
Titinrezeptor AK: Vor dem 60. LJ als Hinweis auf ein Thymom verwertbar,
nach dem 60. LJ auch ohne Thymom vorkommend
MuSK AK: 40% der „Seronegativen“ sind MuSK-AK-positiv
(Muskelspezifische Tyrosinkinase = postsynaptisches
transmembranäres Protein). Patienten mit Thymom und okulärer MG
sind MuSK-negativ. Bei MuSK-positiver MG häufig faziale und
Zungenatrophie als myopathisches Symp-tom, vorherrschend fazio-
pharyngeale und Atemmuskulatur betroffen, selten die
Extremitätenmuskulatur. ChE Hemmer wirken oft schlecht. Oft
Plasmaaustasuch und Rituximab erforderlich.
LRP4-AK: (LDL receptor related protein), < 2%, Bedeutung unklar; Higuchi et al.,
Ann Neurol. 2011)
Anti-Agrin-AK: extrazell. Matrix-Protein; Bedeutung unklar (Gasperi et al.,
Neurology 2014)
4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation)
eines proximalen Nerven, z.B. N. accessorius
Myasthenia gravis: Diagnostik
Normalperson
Myastheniepat.:
Amplitudenred.
>12%
4) EMG: Frequenzbelastung N. accessorius Myasthenia gravis: Diagnostik
(3 sec nach Belastung)
(3 min nach Belastung)
(paraneoplastisch, Ak ge-
gen präsynaptische span-
nungsabh. Ca-Kanäle)
Myasthenia gravis: Epidemiologie altersabh.
Myasthenia gravis: altersabhängige Verlaufsformen
Thymus und MG
• Morphologische
Thymusveränderung
en bei 80%
• Thymitis bei 70%
• Thymom bei 10-
40%, bei 20%
ektopisches oder
polytopes Thymus-
gewebe
• Thymuscarzinom –
schlechte Prognose
(Gyrasehemmer [Ciproflox.],
Penicilline in hoher Dosis)
(Ethosuximid)
Medikamente, die eine Myasthenie auslösen oder verstärken:
Myasthenia gravis: Therapie
1) Symptomatische Therapie:
Myasthene und cholinerge Krise
1) Symptomatische Therapie
2) Immunsuppressive
Therapien
3) “
4) “
5) “
6) “
7) “
Myasthenia gravis: Therapie
- nicht bei okulärer Myasthenie
(gleichwertig)
1) Symptomatische Therapie
2) Immunsuppressive
Therapien
3) “
4) “
5) “
6) “
7) “
Myasthenia gravis: Stufen-Therapie
- nicht bei okulärer Myasthenie
Übersicht: Störungen der neuromuskulären Erregungsübertragung
Lambert-Eaton-Syndrom
(LEMS)
Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS): Neurographie/Frequenzbelastung
Diagnostik: 1) EMG: Increment (>100%) posttetanisch oder unter 20 o. 30 Hz-Stim.
Diagnostik: 2) Serologie: Ak gg. spannungsabhängige Calciumkanäle (P/Q-Typ)
oder gegen das SOX 1-Tumor-Antigen
Diagnostik: 3) Tumorsuche: Bronchialcarcinom (in 60%)
Therapie: 1) symptomatisch Pyridostigmin und/oder 3,4-Diaminopyridin
2) Prednisolon, Azathioprin, evtl. Plasmapherese, ivIG
3) Therapie der Tumorerkrankung
I Differenzialdiagnosen zur Myasthenie I
WIEDERHOLUNG:
Die wichtigsten myasthenen Syndrome: Neurographie/Frequenzbelastung:
a) Myasthenia gravis:
b) Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS):
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