UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Institut für Klinische Chemie undKlinik für Neurologie
Multiple Sklerose
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Wandinger
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
MS: Fallbeispiel
� mit 16 Jahren:Sturz beim Schlittschuhlauf
� mit 19 Jahren :Beinlähmung, Sehstörungen
� binnen 34 Jahren:zunehmende Verschlechterung
� Tod mit 53 Jahren
Lidwina von Schiedam (1380 -1433)
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� Chronisch entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS)
� Kennzeichen: Örtliche und zeitliche Dissemination
� Entzündungsherde können zu verschiedenen Zeitpunkten an verschiedenen Stellen im Gehirn und Rückenmark auft reten (Encephalomyelitis disseminata )
� Unterschiedliche Symptome zu verschiedenen Zeitpunkten
� typischerweise Beginn im Alter von 20 - 40 Jahren, h äufig mit Sehnerven-Entzündung (=Opticusneuritis)
� Frauen häufiger betroffen als Männer (2:1)
Was ist die Multiple Sklerose?
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MS-Herde und Symptome
·
··
··
SehnervUnscharf-/Verschwommensehen
Rückenmark
KleinhirnSprechstörung, SchwindelKoordinationsstörung (Ataxie)Zittern (Tremor)
HirnstammSprechstörungDoppelbilder
GroßhirnMüdigkeit (Fatigue)verminderte Denk- undKonzentrationsfähigkeit
SensibilitätsstörungSpastik, LähmungStörung der Blasen-, Darm-und Sexualfunktion
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Symptome im Krankheitsverlauf Symptommuster
Poser et al, 1982
Augenbewegung
Denken-/Konzentration
Sehnerv
Kleinhirn
Spastik
Lähmungen
Sensibilität
0 20 40 60 80 100
Prozent der Patienten
zu Beginnchronisch
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Sehnerven-Entzündung : Opticusneuritis
• Sehschärfe
• Nebelsehen
• Farbentsättigung
• Schmerzen
• Häufig erstes Zeichen einer MS
• Aber: Nicht jede Opticunsneuritis mündet in eine MS !
↓
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Axonal loss
Normal MS
Entzündung Entmarkung
Zerstörung
Entzündung
Vernarbung
Verschiedene Stadien von MS-Läsionen
© Prof. Brück, Göttingen
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Axonal loss
Normal MS
Entzündung Entmarkung
Zerstörung
Entzündung
Vernarbung
Verschiedene Stadien von MS-Läsionen
© Prof. Brück, Göttingen
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Axonal loss
Normal MS
Entzündung Entmarkung
Zerstörung
Entzündung
Vernarbung
Verschiedene Stadien von MS-Läsionen
© Prof. Brück, Göttingen
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Axonal loss
Normal MS
Entzündung Entmarkung
Zerstörung
Entzündung
Vernarbung
Verschiedene Stadien von MS-Läsionen
© Prof. Brück, Göttingen
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Pathogenese der MS
Entzündung
RegenerationDestruktion
Zeit
Immuntherapie = Schubprävention
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� Weltweit: ca. 2,5 Millionen Patienten
� Europa: ca. 630 000 Patienten
� Deutschland: ca. 120 000 Patienten
� Neuerkrankungen pro Jahr:3,5 - 5 pro 100 000 Einwohner
JM Charcot 1825 - 1893
Wie häufig ist die Multiple Sklerose?
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Verlaufsformen der Multiplen Sklerose
(Lublin & Reingold, 1997)
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� Auftreten neuer Symptome oder signifikanteVerschlechterung bekannter Symptome
� Dauer mindestens 24 Stunden
� Entwicklung über mehrere Stunden bis Tage
� Abstand zu vorausgegangenem Schub > 30 Tage
� Nicht im Zusammenhang mit einer Erhöhung der Körper temperaturoder Infektion (Uhthoff-Phänomen)
Was ist ein Schub?
CCC
Eugène Devic (1858-1936)
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Verlaufsformen der Multiplen Sklerose
(Lublin & Reingold, 1997)
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Verlaufsformen der Multiplen Sklerose
(Lublin & Reingold, 1997)
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Nachweis der Krankheitsaktivität ohne Schübe: Kernspintomographie (MRT)
Monat 0 Monat 2 Monat 4 Monat 6 Monat 8 Monat 10
© Prof. Sailer, Magdeburg
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Diagnosestellung
• Nachweis einer örtlichen und zeitlichen Dissemination des Krankheitsprozesses(Klinik , MRT, VEP)
• Nachweis eines entzündlichen Liquorsyndroms
• Ausschluß anderer Erkrankungen (Labor ):rheumatologisch, granulomatös, infektiös
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Diagnosestellung nach McDonald 2005
Diagnosestellung nach Poser: 2. Schub
Diagnosestellung nach McDonald 2010
Diagnosekriterien
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Immunzellen:
Oligoklonale Banden:
Entzündliches Liquorsyndrom
Leukozyten: bis 50/µl (150/3 Zellen)
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� Rheumatologische Erkrankungen:
Kollagenosen (Lupus,….)
Vaskulitiden (Entzündungen der Blutgefäße)
� Borreliose
� Viruserkrankungen
� Sarkoidose
Labordiagnostik: Ausschluß anderer Erkrankungen
Antinukleäre Antikörper
Hautveränderungen
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Wie wird die MS behandelt?
1. Schubtherapie
2. Langzeittherapie
3. Symptomatische Therapie
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Wann:
- immer bei funktionell relevante Ausfällen
(Lähmungen, Doppelbilder, Sehstörung etc.)
- schnellstmöglich nach Symptombeginn
- nach Infektausschluß
Ziel:
- Dauer des Schubes verkürzen
- Entzündung zurückdrängen
Therapie des akuten Schubes
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1g Methylprednisolon/d i.v. (3-5 Tage)
Therapie des akuten Schubes
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1g Methylprednisolon/d i.v. (3-5 Tage)
2g Methylprednisolon/d i.v. (3-5 Tage)
2 Wochen
Therapie des akuten Schubes
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Fortschreiten
1g Methylprednisolon/d i.v. (3-5 Tage)
2g Methylprednisolon/d i.v. (3-5 Tage)
Plasmapherese
2 Wochen
2 Wochen
Therapie des akuten Schubes
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Ziel:
- neue Entzündungsherde verhindern
- weniger Schübe
Langzeit-Therapie: Wer muß behandelt werden?
Fragen:
- Verlaufsform der MS
- Krankheitsaktivität
- Ausheilung der Schübe
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Ungünstig
Beginn� mehrere Ausfälle gleichzeitig� motorisch� schlechtes Abheilen
Hohe Schubrate zu Beginn der MS
Viele MRT-Herde
Günstig
Beginn� schubförmig-remittierend� Optikusneuritis, sensorisch� keine Behinderung
Niedrige Schubrate zu Beginnder MS
Wenige MRT-Herde
Wie wird die Erkrankung ohne Therapie verlaufen?
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Entzündung
Angriffspunkt der Medikamente: Immunzellen
Einwanderung:
Aktivierung/Vermehrung (Suppression):
Eigenschaften (Modulation):
• Cortison• Interferon• Fingolimod• Natalizumab
• Interferon• Glatirameracetat• Dimethylfumarat
• Interferon• Mitoxantron• Alemtuzumab• Teriflunomid
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WirksamkeitStärke
VerträglichkeitLebensqualität
KomplikationenRisiken
Je nach Krankheitsaktivität (Schübe; MRT; Fortschreiten):
- Basistherapie
- Eskalationstherapie
Welches Medikament?
gemeinsameEntscheidung!
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• GlatirameracetatCopaxone
• Interferon-ßBetaferon, Extavia, Rebif, Avonex
• AzathioprinImurek
Reservemedikament:
Basistherapie: schubförmige MS
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• TeriflunomidAubagio
• DimethylfumaratTecfidera
Neue Medikamente:
Weiterentwicklungen von
Leflunomid (Rheumatoide Arthritis)
Fumaderm (Schuppenflechte)
Basistherapie: schubförmige MS
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• FingolimodGilenya
• NatalizumabTysabri
Schubförmige MS:
Sekundär progrediente MS:
• MitoxantronRalenova
„bei unzureichendem Ansprechen auf Basis-Immuntherapeutika“
„hochaktive Patienten“
Eskalationstherapie
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Humanisierter monoklonaler Antikörper gegen CD52-Antigen:
� Zell-Depletion
Alemtuzumab - Wirkmechanismus
� T-Lymphozyten� B-Lymphozyten� NK-Zellen� Monozyten� Dendritische Zellen
Hämatopoetische Stammzellen bleiben erhalten (CD52 nega tiv)
IgG1
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„Januskopf“
Neue Immuntherapien: Chancen und Risiken
stärkergezielter
InfektionenAutoimmunerkrankungen