AIRWAYMANAGEMENT
Mona Schorm, Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivmedizin
16. Münchner Intensivpflegetag, 7. September 2012
Ziel des Airwaymanagements
• NICHT die Intubation ist Ziel zur Sicherung der Atemwege, sondern die Oxygenierung des Patienten
• Mythos: Patient braucht einen Tubus
• Faktum: Patient braucht Sauerstoff!
Schwierige AtemwegsfreihaltungDefinition:
Klinische Situation, in denen ein gut ausgebildeter, mit alternativen Methoden geschulter anästhesiologischer Facharzt zum Einsatz kommt und die als schwierig definierte Atemwegsfreihaltung mit der gewählten Technik aktuellnicht gelingt!
Inzidenz des schwierigen Atemwegs:
Schwierige Laryngoskopie: 1.5 – 8.5 %
Intubation unmöglich: 0.3 %
Maskenbeatmung unmöglich: 0.01%
Can‘t ventilate & can‘t intubate: 1:10.000
Was kommt auf UNS zu?
Endokrin Kongenital Trauma Narben
MallampatiCormack & Lehane
StressAngstTeamarbeit
IntubationSupraglottische AWHWachintubation
Erkennen von erschwerten Atemwegs-verhältnissen
Präoperative Risikoeinschätzung
• Trauma
• Blutungen
• Hämatome
• Entzündung von Lippen und Gesicht
• Kieferveränderungen /Frakturen
• Zahnstatus
• Kurzer oder umfangreicher Hals
Patient „testen“
Präoperative Risikoeinschätzung
• Reklination des Kopfes eingeschränkt durch HWS Veränderungen
• thyromentale Distanz kleiner als 3−Fingerbreit (6 cm)-Patiltest
• Gewebe des mandibulären Raumes erscheinen voluminös
• Mundöffnung von 2 cm und darunter
• Sehr große Zunge oder andere pathologische Zungenveränderungen
Patient „fragen“
Präoperative Risikoeinschätzung
Anästhesie:
•Schon mal Narkose gehabt?
•Vorintubationen/Anästhesieausweis
•Schnarchen (SAS) / Schlafapnoegerät
•Heiserkeit, kloßige Sprache
•Schluckbeschwerden
Vor- bzw. Spiegelbefunde der HNO
•Operationen
Maskenbeatmung
Hilfe
Fiberoptische Wachintubation
Präoxygenierung
Supraglottische AWH
Intubation
Koniotomie/Tracheotomie
Präoxygenierung
• Lagerung des Kopfes optimieren�2. Kissen
�Reklination
• Maske neu positionieren� tauschen � klein - groß
• Güdel/ Wendeltubus einlegen
• 2 Helfer Methode, doppelter C- Griff
• Narkosetiefe ausreichend?
���� Can´t ventilate Situation
Maskenbeatmung
Maskenbeatmung
• Hilfe anfordern:�2 Pflegekraft, OP- Personal miteinbeziehen
�FA, OA- Supervisor
�Einleitungsraum NICHT verlassen
�Rückzugsweg nicht verbauen
�Einen Intubationsversuch durch Facharzt?
Hilfe
Supraglottische AWH
Auswahl und Volumina
Supraglottische AWH
Intubation
• Bei C&L 2-4 Optimierung der Sicht durch einfache Handgriffe:
• Kopflageänderung
• BURP (Backward, Upward, Right Pressure)
• OELM (Optimal External Laryngeal Manipulation)
• Kleinerer Tubus
• Führungsstab
• Bonfils
• Laryngoskop Änderung beim unerwarteten schwierigen Atemweg, ab C&L 3
• Mc Coy
• C-Mac
Intubation
Can`t ventilate-Can`t intubate Situation
•A: Koniotomie:
Zwischen(1) Schildknorpel und (3) Ringknorpel, Durchtrennung des (2) Ligamentum conicum
•B: Tracheotomie:
HNO
Koniotomie/Tracheotomie
Fiberoptische Wachintubation
Fiberoptische Wachintubation
• Hypnotika und Opiate erst bei gesichertem Atemweg
• Tubus erst blocken, wenn Patient schläft
Management
Definition:
Menschen durch gemeinsame Werte,
Ziele und Strukturen,
durch Aus- und Weiterbildung in die Lage zu
versetzen,
eine gemeinsame Leistung zu vollbringen und auf
Veränderungen zu reagieren!
Management
• Airwaymanagement ist Teamarbeit
• Über die technischen Fähigkeiten hinaus ist zudem die Fähigkeit, Entscheidungen zu fällen von großer Bedeutung
• Algorithmen/ Leitlinien für den schwierigen Atemweg müssen auf die lokalen Gegebenheiten abgestimmt und im Team trainiert werden
• Gemeinsame Planung (HNO-Anästhesie) bei zu erwartendem schwierigem Atemweg
Management aus Sicht der Pflege
• Kommunikation im Akutfall pflegen (Arzt/ Pflege)�oft entsteht ein Schweigen oder es wird laut in der Stresssituation
• Plan- B, C, D im Kopf haben….
• Nicht so geschulte Mitarbeiter unterstützen (Angstreduzierung)
• Das im Notfall vorgehaltene Material auch im Routinebetrieb einsetzten, um einen ausreichenden Trainingszustand sicher zustellen
• Lokalisation von Airwaymanagement sollte vertraut sein
• Mobile Airway- Einheit sollte immer bereitstehen und einsatzfähig sein
• Schulungen und Training- Workshops anbieten
Schnellinformation HNOLM Woodbridge
norm. Tubus Mikro-Tubus AP TIVA Besonderheiten
TE X X mittig klebenAT bei Kindern X Woodbridge X
Zungengrund-OP,Uvula-Flap X X bei Uvula-Flap Tubus mittigOSAS X X Urbason-Gabe + s.untenSPL, MK, NNH, APC X X feuchte Rachen-TamponadeHyoidsusp. X X
Jetventilation X im Standby Geräte Check vom Arzt, 5min vorherMikro X X Urbason-Gabe 250mgPanendo (flex.) X XP-Panendo (flex. + starr) X XTracheotomie X X GänsegurgelTrachea-Querresektion X X X U-Tubus+ GänsegurgelParacentese/Paukendrain. X XTympl, Parotis, CL, Saccotomie X X X Tubus und Abbo kontralateralNeck-Dissektion bds X X Struma Abdeckung+ Gänsegurgel, DKLaser-OP Laser-Tubus X innerer Cuff(gelb) - 3-5 ml NaCl bis dicht
max. Grösse äußerer Cuff(weiß) 5-10 ml NaCl füllen
6.0 Laser-Tubus außen mit NaCl anfeuchtenProvoxanlage bei LE X 5,0 Mikrotubus 5,0 oder Trachealkanüle Wachintubation X X Liste zum Richten ist auf BSK- Wagen
Management aus Sicht der Pflege
Memo(randum)
• Der schwierige Atemweg ist (und bleibt)?
ein relevantes Problem
• Beatmung / Oxygenierung hat Vorrang vor Intubation
• Alternativen müssen verfügbar sein und regelmäßig trainiert werden
• Nicht die Vorhaltung aller Möglichkeiten gibt Sicherheit, sondern die Beherrschung weniger Methoden ist entscheidend, um in der Notfallsituation bestehen zu können
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Quellenangaben:
• DGAI- Leitlinien Anästh. Intensiv.45 (2004 ) 302- 306
• V.Dörges H.- R. Paschen Springer Verlag
• Gerlach K et al. Der schwierige Atemweg…
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed 2006;41:93-118
• http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/01/Cricot
hyrotomy.png
• Prof. Dr U. Gössler, UMM HNO-Abteilung
• PD Dr. C. Hofstetter, UMM Anästhesieabteilung
• F. Kern, FKS, UMM Anästhesieabteilung