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Minimal-invasive Chirurgie der Schilddrüse
Die „Kocher-Operation“- vom 19. ins 21. Jahrhundert
Technische Variationen oder neues Konzept?
G.WolfH. Cerwenka, M.Lemmerer, EM Braun
Medizinische Universität GrazAG Endokrinchirurgie
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Theodor KOCHER
• 1879: Mortalität 40%,( Billroth; Wölfler) „Kachexia strumipriva“• 1909 Nobelpreis „Funktionsadäquate
Resektion“ Mortalität 0,18% • Standardisierung der Methode
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Chirurgie der Schilddrüse1985-2004
• Reduktion der OP-Zeit 50%• -“- des stat. Aufenthalts 50%• -“- der Revisionseingriffe 25%• -“- postop. Stimmstörung 50%• Reduktion der funktionellen u.
onkologischen Fehlergebnisse 50%• Parathyr. Autotransplantation Nächste Stufe „Minimal-invasive
Thyreoidektomie“
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Qualitätsmanagement
• Traditioneller Outcome:
Klassische Endpunkte: Morbidität, Mortalität• Stimmstörung(„Recurrensparese“)• Parathyreoprive Tetanie (Hypokalziämie)
• Funktionaler Status (endokrines Endergebnis)
• Klinische Studien
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Qualitätsmanagement
• Hermeneutische Endpunkte• Outcome Lebensqualität (psychisch/sozial)• Selbstwahrnehmung• Befindlichkeit, Schmerz• Psychische und physische Fitness
• Patientenpräferenz ! (keine Studien, keine Testverfahren; signif. Einfluss der psychosozialen Variablen auf klinische Variable)
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„Minimal-invasive“ Endokrinchirurgie
„Reducing the Procedure and Maintaining the Excellence“
• Welche Innovationen reduzieren den Zugangsweg, das OP-Ausmaß, den Aufenthalt ( bei gleichem Ergebnis! ), ohne den ökonomischen , zeitlichen und apparativen Aufwand zu maximieren
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Minimal-Invasive Endokrinchirurgie
“Minimizing the Process”• Inzisionen • Ausmaß der Exploration,Operation• Kosten• Stationärer Aufenthalt
“Maintaining the excellence”
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Minimal-Invasive Endokrinchirurgie
„Minimizing the Process“• Spezialisierung• Apparative Innovationen• Statistik• Logistik
„Maintaining the Excellence“
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Minimal-invasive Thyreoidektomie
• Gerechtfertigter Aufwand für etablierte Standardverfahren?
• Neue Leitlinien wegen neuer Technik? ( Semi-radikale Chirurgie bei papillären Karzinomen ohne Lymphadenektomie in endoskopischer Technik) (Miccoli,AAES,67;2002.)
• „Neue“ Indikationen?
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Minimal-invasive Schilddrüsenresektion
• Endoskopische Thyreoidektomie ( evt. gaslos-endoskopisch)
• Minimal-invasive Video-assistierte Thyreoidektomie (MIVAT)
• Mini- Thyreoidektomie (MIT)
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Möglichkeiten der Minimal-invasiven Thyreoidektomie
Endoskopische Thyreoidektomie
Instrumentarium CO2-Insufflation,, evt Hautelevation 4-5 Trokare, endoskop. .Blutstillung
Zugang extra-anatomischer Zugang ( Collar, axillär , pectoral, paraareolär). Operation rein endoksopisch , Monitor-Bild
Video-assistierte Minimal-invasive Thyreoidektomie (MIVAT)
Instrumentarium 1 Trokar , Gasinsufflation oder Gaslos. 30Grad-Winkeloptik Laparoskopie-oder Konventionelles Instrumentarium Zugang Median ( Kocher) Operation Monitorbild, anschl. direkte Sicht
Mini- Thyreoidektomie (MIT)
Instrumentarium Gaslos, Mini-Instrumente, fakultativ 30Grad-Winkeloptik Zugang median( Kocher 1,5 cm) . Fokussierte Mikropräparation Operation direkte Sicht, „ Mini-Cervikotomie“
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Indikation zur MIT/MIVAT
Indikation zur Minimal-Invasiven Operation. (MIVAT; MIT) Knoten unter 3,5- 3.0 cm. ,klin./cytologisch suspekt. , oder mehrspeichernd Schilddrüsenvolumen unter 15 ml. ( Hyperthyreose; evt. Thyreoideitis) („fakultative“) OP-Indikation bei kleinen solitären Knoten
(relative) Kontraindikation:
Manifeste Malignität (?) unter 1cm , Multinodöse Struma > 15ml Thyreoiditis, Voroperation
(absolute) Kontraindikation Malignität (über 1cm) , sonogr. vergrößerte Halslymphknoten Retrosternale Struma
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Indikation, MIT Med.-Uni Graz; Endokrinchirurgie
• Ca. 50% der knotigen Läsionen sind rein sonographisch diagnostiziert ! ( 70% Gesundenuntersuchung) „ subklinische Knoten“
MIT: 50% der solitären autonomen Adenome • 15% der Immunhyperthyreosen• 50% der solitären cystischen Läsionen• 10% der malignitätsverdächtigen Knoten
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Operationsmethoden in der MIT
Knotenresektion(Subtotale) LobektomieHemithyreoidektomie ( inkl. zentraler LK-PE)En-bloc-Thyreoidektomie
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MIT; Ergebnisse
Konv. (Kontrolle) MIVAT MITOP-Zeit (med.) 45 70 50 Komplikationen 0 1* 1*
(*pass..Stimmstörung)
Funkt.Ergebnis = = =Sonogr.Restgröße 0-1ml 0-1ml 0-1ml (Indikationsbezogen)
Konversion 0 0Zweitresektion 0 0
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Vorteil der Minimal-Invasiven Operation (jede Methode)
Sicher fraglich nicht sicher
Kosmetisches OP-Zeit KostenErgebnis Aufwand
Postop. Schmerzen Aufenthaltsdauer
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Ergebnis; Endosk. Thyreoidektomie(Comparative Study of Thyroidectomies; 2002)
Kontrolle Thorakal/areolär /axillär
• Lok.Parästhesie p<0,01• Schluckbeschw. p<0,04• Kosmetisch p<0,01
• OP-Zeit 170-220min• Aufenthalt 7d
(Ikeda; Surg.Endosc.2002,16:1741)
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Ergebnis, MIVAT/MITMIVAT,Multiinstitutional Experience,2002
• Permanente Recurrens-Paresen 2,7%• Hypoparathyreoidismus 1,8%• Konversion zur konv. OP 4,5%• OP-Zeit 35minPapilläres “Mikrokarzinom“ 20 %
J131-Uptake, sTG (postop.onkol.Ergebnis) adäquat
Miccoli et.al., World.J.Surg.26,972,2002