Möglichkeiten des chirurgischen
Debridements
Delegation auch an
Assistenzpersonal?
Fachtagung Wunde ICW 22.10.2016 Wunsiedel
Lydia Götz
Gefäßassistentin
Wundexpertin ICW
Dr. Eberhard Müller
Chirurg / Gefäßchirurg
Chefarzt
Referenten:
Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Weiden
vor Debridement nach Debridement
1. Einleitung
Das Debridement spielt eine zentrale
Rolle in der Wundbehandlung
- keine evidenzbasierten Studien vorhanden
- Empfehlung GCP
1.2. Bedeutung / Stellenwert des Debridements
in der Wundbehandlung
2. Grundlagen
2.1. Debridement - Begriffsklärung
Debridement
= tiefgreifende Entfernung von
anhaftendem, abgestorbenem
oder kontaminiertem Gewebe
(Wund Managment Sonderheft 3/2013 S. 21)
2.2. Ziele des Debridements
Entfernen Nekrosen
Zelltrümmer, Fremdkörper
Entzündungsquellen
Exsudat / Eiter / Hämatom
Hyperkeratose
Bakterien Biofilm
Verringern Geruch
Flüssigkeitsüberschuss
Infektionsgefahr
Stimulieren Wundränder
Granulation
Epithelisierung
Steigern Lebensqualität
2.3. Indikationen für das Debridement
• Gewebearten
• Beläge
• Wundränder
• Infektion
2.3.1. Indikationen für das Debridement
Im Wundgrund vorhandene Nekrose / Detritus, dadurch Beeinträchtigung
des physiologischen Wundheilungsprozesses.
2.3.2. Indikationen für das Debridement
Anhaftende trockene schwarze Nekrose
2.3.3. Indikationen für das Debridement
Unterschenkel mit ausgedehntem, anhaftendem Exsudat;
Krusten, großflächiger Hautschuppung und Detritus..
2.3.3. Indikationen für das Debridement
Lokale Infektion der Wunde
2.4. Entscheidungsparameter für ein Debridement
• Schmerzen
• Umfeld des Patienten
• Präferenz
• Alter und Begleiterkrankungen
• Ressourcen der Betreuungsperson
• Lebensqualität
• Vorschriften
• Leitlinien
3. Formen des Debridement
• Mechanisch
• Autolytisch
• Enzymatisch
• Absorbierende Wundprodukte
• Biologisch
• Technisch / physikalisch
• Scharfes- / chirurgisches Debridement
3.1. Mechanisches Debridement
3.2. Autolytische, enzymatische Wundprodukte
Enzymatische Wundprodukte: Iruxol, Varidase
3.3. Absorbierende Wundprodukte
3.4. Biologisches Debridement
3.5. Technisch / pysikalisch
Direkte Verfahren
• Jet – Lavage
• Hydrochirurgie
Indirekte Verfahren
• Ultraschall
• Unterdruck
Sonderform
• Plasmatherapie
3.5.1. Jet - Lavage
• Wundspülung unter erhöhtem Druck mit
gleichzeitiger Sekretabsaugung
• Entfernen von Fremdkörper, Detritus und losen
Wundbelägen
• Einsatz im OP
• Kombinierbar mit Antiseptika
3.5.2. Hydrochirurgie „Wasserskalpell“ (1)
3.5.2. Hydrochirurgie „Wasserskalpell“ (2)
3.5.3. Ultraschall (1)
3.5.3. Ultraschall (2)
3.5.3. Wirkungsweise Ultraschall (3)
• Verbesserung der kutanen Mikrozirkulation
• Beschleunigung der Granulation
• Lösen der Nekrosen und Fibrinbeläge
durch Kavitation
• Zerstörung des Biofilms
• Antiseptische Wirkung durch Behinderung
der Bakterienzellteilung mittels der
Kavitation
3.5.4. Niederdrucktherapie (1)
3.5.4. Niederdrucktherapie Wirkung (2)
• Sekretentfernung
• Ödemreduktion
• Erhöhung des Blutflusses
• Wundverkleinerung
• Fördert die Angiogenese
• Aktivierung von Makrophagen und Leukozyten
3.5.4. Niederdrucktherapie mit antimikriobieller
Wirkung (2)
3.5.5. Sonderform Kaltplasma
4. Scharfes- / chirurgisches Debridement
4. Instrumente
4.1. Scharfes Debridement - Skalpell
4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (1)
4.2. Scharfes Debridement - Ringkürette (2)
4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (3)
4.2. Scharfes Debridement – Ringkürette (4)
4.3. Scharfes Debridement - Hohlmesser
4.4. Scharfes Debridement – scharfer Löffel
4.5. Scharfes Debridement – Schere (1)
4.5. Scharfes Debridement – Schere (2)
4.6. Shaving - Dermatom (1)
4.6. Shaving - Dermatom (2)
4.6. Shaving - Dermatom (Mucotom) (3)
5. Auswahl des Ortes der Durchführung
- Ausmaß/ Umfang des
Debridements
- Risiken (z.B. Blutung)
- Anästhesie
- Allgemeinzustand des
Patienten
- Benötigte Hilfsmittel
- Personalbedarf
5.1. Bedside Debridement – Bedingungen
• Räumliche Voraussetzungen gegeben?
• Sterile Bedingungen?
• Lichtverhältnisse?
• Hilfsmittel vorhanden?
5.2. Debridement – Bedingungen / patientenseitig
• Diagnose Nebendiagnosen
• Einwilligung
• Allgemeinzustand des Patienten
• Psychisch stabil
• Anästhesie / Analgesie
• Laborparameter / Blutungsneigung
• Infekt
5.3. Vorteile des „scharfen Debridements“
• Schnelle und effektive Entfernung von
wundheilungshemmenden Faktoren
• Kostengünstig (bedside)
5.4. Vorteile des chirurgischen Debridements
• Schnelles und effektives Verfahren, avitales
Gewebe zu entfernen, bis in intakte Gewebe-
strukturen
• Wundverschluss evtl. in gleicher Sitzung möglich
• Aber: Kostenintensiver
Debridement / Techniken
Ihre Fragen
Diskussion
Teil 2
6. Durchführung des Debridements
durch Assistenzpersonal?
6.1. Bedeutung
„Nicht- Ärztin / Arzt“
nimmt den Eingriff vor!
6.2. Definitionen
• Delegation ärztlicher Leistungen: Der Arzt behält die alleinige Verantwortung für die
Behandlung des Patienten.
• Substitution ärztlicher Leistungen: Verantwortung für die Behandlung geht auf eine speziell
ausgebildete z.B. Pflegekraft über.
6.3. Aktuelle Diskussion
• Delegation von eigentlich ärztlichen Aufgaben / Tätigkeiten an
nicht-ärztliche Mitarbeiter
• Mangel an qualifizierten Ärzten in Krankenhäusern
• Mangel an Hausärzten
• Fortschritte / Neuerungen in der Wundbehandlung
• Zeit- u Kostendruck
6.4. Welche Assistenzberufe gibt es?
• Gesundheits- und Krankenpfleger
• Medizinische Fachangestellte
• Gefäßassistenten (DGG)
• Physical Assistants
• Wundexperten, Pflegeexperte Wunde, Wundmanager
• Operationstechnische Assistenten (OTA)
• Nichtärztliche Chirurgie-Assistenz
• Kodierfachkräfte
• ……..
6.5. Wer spricht mit?
• Bundesärztekammer (mit Kassenärztlicher Bundesvereinigung
Dt. Ärzteblatt Heft 41 10. Oktober 2008)
• Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-
Spitzenverband:
„Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal
in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß §28 Abs. 1 S.3 SGB V.“
vom 1. Oktober 2013
• Medizinische Fachgesellschaften
• ICW – Vorwort zum EWMA Dokument 2013 Prof. Kröger: u.a. bzgl. Debridement
„ Fragen zur Verantwortungsübernahme“….
6.6. Delegierbare Tätigkeiten (1)
• Aufklärungsvorbereitung
• Blutentnahmen
• Wundverbände
• Vakuumverbände
• Entfernung von Drainagen
• Eingriffsvorbereitung
• Bestimmte OP-Schritte (Eröffnung, Wundverschluss)
6.6. Delegierbare Tätigkeiten (2)
• „Die Versorgung unkomplizierter Wunden ist delegierbar.
Die Versorgung komplizierter und sekundär heilender
Wunden ist ebenfalls delegierbar;……“ Dt. Ärzteblatt Jg 105, Heft 41, 10. Oktober 2008
• Wunddebridement???
6.7. Nicht delegierbare Aufgaben / Tätigkeiten
• OP-Aufklärung
• Indikationsstellung (invasive Untersuchung / OP)
• Eigenständige Durchführung einer OP
• Abnahme von Kreuzblut für Bluttransfusionen
• Anlage und Wechsel einer Blutkonserve
6.8. Legitimation
• Ausbildung
• Erfahrung, Fachkompetenz
• Eigenständige Indikationsstellung?
• Weisung eines Arztes
• Ärztliche Aufsicht?
• Gesetze
• Statements der Berufsverbände
6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (1)
• Debridement:
„Die tiefgreifende Entfernung von anhaftendem,
abgestorbenem oder kontaminiertem Gewebe aus einer
Wunde.“
• Wundrevision:
„Resektion von funktionellem Gewebe sowie die
Amputation.“
(Beide S. 4 Wund Management Sonderheft 3 7 2013, EWMA Dokument 2013:
„Debridement“)
6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (2)
• Scharfes Debridement ist ein Vorgang, der von medizinischem Personal verschiedener
Fachrichtungen vorgenommen werden kann. Dazu gehören
beispielsweise Pflegepersonal, Hausärzte, Dermatologen,
Fußpfleger und anderes Personal ohne chirurgische
Ausbildung.“
• Chirurgisches Debridement ist ein invasiveres Verfahren,
das üblicherweise von einem Chirurgen (Gefäß-,….) in einem für
chirurgische Eingriffe ausgestatteten Raum wie OP-Saal oder
Behandlungszimmer durchgeführt wird.“
(Ebenda S. 21)
6.9. Definitionen als Entscheidungshilfe (3)
• Einfaches mechanisches Debridement reicht vom
Einsatz abrasiver Gazen oder Kompressen bis zum
Einsatz scharfer Instrumente („scharfes Debridement“),
z.B. Skalpelle, Ringküretten oder scharfe Löffel.“
• Chirurgisches Debridement ist die invasivste Form
und steht unter dem Primat , alles Leblose aus der
Wunde zu entfernen. Daher erfasst es in der Regel auch
geringe Anteile gesunden Gewebes.
(Hochlehnert, Engels, Morbach, Das Diabetische Fußsyndrom, Springer Berlin
Heidelberg 2014, S. 156)
6.10. Der Kompromiss – ein Vorschlag
Wer: Gesundheits- und Krankenpfleger (-innen)
Gefäßassistentinnen (-en)
Wundexperten, - manager
Wann: Mit genügender Erfahrung
In „Zusammenarbeit“ mit einem Arzt
Was: „Wundreinigung“ / scharfes Debridement
6.11. Die Zukunft?
• Entwicklungen im Gesundheitssystem:
(Genügende?) Zahl von Ärzten und Pflegekräften
• Bezahlung von Verrichtungen – Wundversorgung (auch
Debridement) attraktiv?
• Anerkennung der Assistenzberufe
• Einordnung in das System
• Bezahlung (Wundexperten?)
• „Neuberufler“ in Kliniken?
Debridement durch ärztliches Assistenzpersonal
Wir freuen uns auf die Diskussion mit Ihnen!
Herzliche Einladung! – Bitte vormerken!
4. Nordoberpfälzer Wundforum
14. Oktober 2017
Technische Hochschule Weiden
„Palliative Wunden“
Vorträge und Workshops
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!