Meist vorkommende Fehler bei krebsbasierte Schmerzbegleitung
Ben Zylicz, MD, PhD
Hildegard Hospiz, Basel
Gibt es schwerere Schmerzen als krebsbasierte Schmerzen ?
• Schmerzen bei Krebs ist ≠ krebsbasierter Schmerz
• Schmerzen als multidimensionales Phenomen: physisch, sozial, psychologisch & spirituell
• Es gibt meistens sowohl “malignante” als “non-malignante” Komponente
• Patienten können mehr dann eine Sorte Schmerzen haben
• Da Krebspatienten länger (über-)leben: größere Chance zur Entwickung“non-maligne” Schmerzen k
• Die meisten “non-malignante” Schmerzen reagieren schlecht auf Opioden
Zusammenfassung
Schmerzbild bei KREBS Gruppe Durchschnitt CI 95%
1- nach kurativer Behandlung
33% 21-46
2- währnd anti-Krebs Behandlung
59% 44-73
3- bei fortschreitender matastasierender und/oder Terminalphase
64% 58-69
4- Alle Patienten
53% 43-63
Van den Beuken et al. 2007
Sterberate bei Brustkrebs
Giordano et al. 2004
Sensibilisierung des ZNS
• Anwesendheit einer Krankheit (u.a. Pro-Entzündungs Zytokinen, Änderungen Rezeptoren, Glia-Sensibilisierungen)
• Schmerz-Effekte (Hyperalgesia während der Entwicklung neuropatischer Schmerzen)
• Medikamente-Effekte /Analgetika (opioid bedingte Hyperalgesia)
• Mangel-Erscheinungen (Micronutrienten, Vitamine)
• Hormonale Veränderungen (Hypogonadismus?)
Es ist wichtig Schmerzen zu begreifen...
• Krebs-schmerzen = ´Morphine” sollte kein Automatismus sein
• Es braucht eine richtige Anamnese
• Anamnese bzgl. Medikamente-REAKTIONEN
• Richtige physische Untersuchung
• Ultraschall, CT, MRI können notwendig sein
• Ergebnisse multi-disziplinär besprochen
Verlassen Sie sich nicht nur auf die Opioiden….
• Sie müssen die möglichen Mechanismen der Schmerzen kennen
• Versuchen Sie die Schmerzen von mehreren Seiten anzugehen (NSAIDs, gabapentin, Parazetamol)
• Mehrere Opioiden kombinieren (?)
• Nicht-pharmakologische Schmerzbekampfung
• Wo angemessen: Strahlentherapie
Wie NSAIDs zu nützen?
• “Umgekehrte Pyramide” (benützen wenn es keine andere Lösung gibt?)
• Zu müssen wissen, wann NSAIDs kontra-indiziert wären, z.B. wo diese sehr giftig sind, bei dehydratierten Patienten
• Dilemma: weniger Schmerzen oder schwere und gefährliche nebenwirkungen?
• NSAID’s nicht mit Kortikostereoiden zusammen verschreiben
Wenn ein Patient Opiod-Toleranz entwickelt…
• Nicht die Dosis endlos aufführen, wenn es keine “Antwort” gibt, oder nur kurzfristige Antworten
• Erwäge:
– Umschalten auf einen anderen Opioid
– Opioid-Kombinationen
– Erwäge nicht-Opioid-bedingte Maßnahmen
• Einen Opioid-verursachte Hyperalgesie? Dann dementsprechend behandeln...
Opioiden verursachen nicht nur Analgesie, sondern auch Hyperalgesie
Koppert 2007
Opioid -bedingte Hyperalgesie
• Was sagt der Patient?? – Mehr vom Opioid hat kein Effekt – Oder: Dosenerhöhung hat nur sehr kurze Zeit ein Effekt – Neurotoxische Symptome(allodynia, nicht gut schlafen, Verwirrung,
Delirium) – Die Zunahme der Perioden der Durchbruchsschmerzen kann ein OIH
Symptom sein
• Was kann man tun? – Verkleinerung der Dosen – Tausche den Opiod (Buprenorphine-Methadone-Morphine-
Hydromorphone-Fentanyl) (check. Do not know if names are same in German, Rm)
– NSAIDs und/oder Parazetamol als Zusatz – Behandlung mit (oralen) Ketamine – Sehr niedrige Dose of Naloxone(?)
Vermeide opioid bedingte Hypogonadismus und
Immun-zügelungen…Y • Alle Opioiden, außer Buprenorphine zügeln die
Gonadotrophinen und sind Immunsystem-Zügeler • Adrenale Unterdrückungen sind sehr verstärkt, wenn
man Opioiden zusammen mit Kortikosterioden benützt
• Morphine unterdrückt das Immunsystem am meisten. Eine mögliche Erholung des Knochenmarks wird dadurch verzögert.
• Patienten mit Hypogonadismus ( d.h. 80% der Patienten die mit Opioiden behandelt werden) sind entweder sehr ermüdet oder psychologisch depressive
Die nicht-maligne Schmerzen bei Krebs müssen seriös genommen werden
• Hautschmerzen (Decubitus)
• Kutane Nerven die gegen Knochen gedrückt werden (Gewichtsverlust, Dehydratation, Bewegungsbeschränkungen, Para-neoplastisch?)
• Es entsteht eine supraskapuläre Nervenirritation im Folge einer Überbewegung von Arme/Schultern bei Rückenmarkskomprimierungen
• Gelentschmerzen bei Diskontinuierung von Sterioiden
• Zumindest 50% der neuropathischen Schmerzen sind zusätzlich “non-malignant” (meistens im Folge der onkologischen Therapie)
Fentanyl verursacht bei vielen Patienten neurotoxischen Effekte...
• Oft ist eine schnelle Zunahme der Dosen notwendig
• Dadurch ergibt sich öfter opioid-induzierte Hyperalgesie
• Der Beweis, dass “die Epidemie” der Durchbruchschmerzen nicth vom Fentanyl, sondern von der Krankheit induziert wird, liegt noch nicht vor...
• Schnell-wirkendes Fentanyl könnte diese Qual verstärken..
• Das Nicht-Erkennen der “nicht-malignant” Schmerzen könnte bedeuten, dass viele Patienten überbehandelt werden mit Fentanyl
Durchbruchschmerzen
• Diagnose der Schmerzlokalisierung und Charakter des Schmerzen feststellen (“non-malignanten” Komponenten?)
• Füge anderes Opioid hinzu (u.a. Fentanyl+Morphine)
• Tausche zu einem anderen Hintergrunds-Opioid (z.B. Fentanyl to Buprenorphine)
• Verminderung der Opiod-Dosis (Wie vorhin: Opioid-induzierte Hyperalgesie)
• Verstärke andere Arten der Behandlung
Versuche nicht, spirituelle Schmerzen mit Opioden zu behandeln...
• Eine detailierte Anamnese bzgl. psychologische und spirituelle Kondition ist notwendig
• Diese sollte mit Familienmitgliedrn wiederholt werden
• Trauerproblematik? Unerledigtes??
• Frag um Unterstützung: SeelsorgerIn, PsychologIn, SozialarbeiterIn?
• Multi-disziplinäre Team-Überlegungen
“Flüge- sein” in der Opioiden- Pharmakologie
• Sei vorsichtig bei der Berechnung der Equi-analgetische Doserungen aus tabellen
• Die Tabellen wurden von der Industrie produziert im Bezug zu Registrierungs-Zielsetzungen
• Benütze Kombinationen von Medikamente bei komplizierten Fällen
• Weiß darum, welche Opioden kurze, welche lange T1/2 haben
Fazit
• Schmerzen sind dynamischer Natur
• Strategie sollte sein, die Schmerzübertragung zu verringern, ohne dass der Rückenmark sensibilisiert wird
• Opioiden haben verzögerte aber böse und ungünstige Nebeneffekte: Hypogonadismus, Hyperalgesie and immun-sysem senkende Effekte, sowie Osteoporose
• Patienten leben länger, wodurch diese ungünstige Nebeneffekte seriös genommen werden sollten
Die beste Strategie wäre…
• Schmerzen sorgfältig und akkurat diagnostizieren
• Individuelle Reaktionen zu Medikamente anerkennen
• Schritt-um Schritt Kombination der Medikamente
• Nicht-Pharmakologiche Möglichkeiten ausschöpfen
• Sorgfältiges Überwachen
• Opioiden austauschen wo nötig