Name der entgegennehmenden Gemeind e Markt Kip f enbe rg Gemeindekennzahl Betriebsstätte (Sitz)
09775738 GewA2
GeWefbe-UmmeldUng nach $ 14 Gewo oder $ 55 c Gewo Bitte vollständig und gut lesbar ausfüllen sowie die zutreffenden Kästchen ankreuzen
1 | tm Handels-, Genossenschafrs- odeavereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform I 2 | Ort und Nr. des RegistereinüagesJ (ggt. bei GbR: Angabe der vreiteren Gesellschafrer)
[
Angaben zur Person
1J Name 4 lVornamen
46 lGeschlechtI
I lmännlich
l-lweiblich
1l Geburtsname (nur beiAbweichung vom Namen) 0 lCeOurtsdatum7 lGeburtsort
und -land
I Staatsangehörigkeit(en) Oeutscn l-l andere:
g _l
Anschrift der Wohnung (Straße, Haus-Nr,, PLZ, Ort) Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
e-mail/web
Angaben zum Betfieb | 10 lzahl der geschätßlührenden cesellschafrer (nur bei Peßonengesellschafren) Zahl der geseElichen Vertreter (nur bei juristischen Peßonen)
1 1 | Vertretungsberechtigte Peßon / Betriebsleiter (nur bei inländischen Aktiengesellschaflen, Zrrcigniederlassungen und unselbstständigen Zweigstellen)I
Name Vornamen
Anschriften (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
tZ lBetriebsstätteTelefon-Nr.
Telefax-Nr,
e-maillweb
t { HauOtniederlassung (falls Betriebsstätte ledig lich Zweigstelle ist) Telefon-Nr,
Telefax-Nr,
e-maillweb
t +l f runere Betriebsstätte Telefon-Nr,
Telefax-Nr,
e-maillweb
mehreren Tätiokeiten bitte SchwerDunkt in GRoSSBUCHSTABEN anqeben)
tSl neu ausgeübt? (ggf. Beiblattverwenden)
161 weiterhin ausgeübt? (ggf. Beiblatt verwenden)
16a I Sonstiges (2.8. Betriebsverlegung innerhalb der Gerneinde, freiwillig: Aufgabe einer von mehreren Tätigkeiten, Namensändenrng, Nebenerwerb)
! oatum der Anderung I rg lZahlder tätigen Personen bei Ummeldungu (ohn. lnhabe0Vollzeit Teilzeit Keine I
Die Ummeldung
wird erstattet für4l I eine Hauptniederlassung
4 n ein Automatenaufstellungsgewerbe @] eine Zweigniederlassung
] ein Reisegewerbe
I eine unselbständige Zweigstelle
Falls der Betriebsinhaber für die anqemeldete Tätiqkeit eine Erlaubnis benötiql in die Handwerksrolle einalragen oder Ausländer ist:
f f rfauOnis erteilt am Erlaubnis erteilt von (ggf. Erlaubnisart)
[n a n o G rks k arte a us g este I lt am H andwerkskarte ausgestel lt von (g gf . H WK-Art)
g0lnutenthaltsgenehmigungerteiltam erteilendeBehörde
gJ nutenthaltsgenehmigung erteilt mit folgenden Auflagen oder Beschränkungen
Hinweig: BeachteD Sie bitte die ünterrichtug nach S 17 des AudeEglalistikgeBetzea eowie die HLnweige auf dd Beib1att. DerEnpfug dieaer AazeLge wird gq, S 15.irb6. l Gewo bescheiaigt.
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