Lungenbefall bei systemischer Sklerodermie
Alveolitis, LungenfibroseErhöhte ThoraxrigiditätEmphysemPneumothoraxCor pulmonalePleuritis,PleuraergußSarkoidose, Karzinom, Silikose
Digitale Ulzerabei systemischer Sklerodermie
Häufig auftretend und rezidivierend Starker Einfluss auf die Lebensqualität
Extrem schmerzhaftSchwierige
und langsameAbheilung
Verlust derHandfunktion
Black C et al; ACR Congress 2002 Late Breaking Oral Abstract (LB01) VI-001-M1-P
Todesursachen bei SSc-Patienten1988 – 2000 (C. Black, RFH London)
500 Patienten mindestens 5 Jahre Follow-up verstorben 145 (29 %)
• Todesursachen: Lungenfibrose 29 (20 %)
PAH 24 (18 %)
kardiale Ursache (meist Infarkt) 21 (14 %)
renale Ursache 16 (11 %)
Karzinom 13 (9 %)
38 %
VI-008-M1-P
diffus
limitiert
0 10 Jahre2 4 6 8
Raynaud
Nierenbeteiligung
pulmonaleFibrose, PAH
pulmonale Fibrose + PAH
Myositis
gastrointestinaleBeschwerden
pulmonaleFibrose
PAHgastrointestinaleBeschwerden
Skin Score
Organbeteiligung
Klinische Verläufe der Sklerodermie
(nach C. Black 2002)VI-003-M1-P
Progressive Systemische Sklerose (PSS) ACR Kriterien
1. Hauptkriterium:Symmetrische Skleroseproximal von MCP und MCT
2. Nebenkriteriena. Sklerodaktylieb. Akrale Nekrosen und Narbenc. Bilaterale, basale Fibrose
Diagnosesicherung: Hauptkriterium oder 2 Nebenkriterien erfülltVI-002-M1-P
Untersuchungsmethoden bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung
Röntgen Thorax/HRCT der Lunge
Lungenfunktion (Bodyplethysmographie)CO-DiffusionBlutgasanalyseComplianceNächtliche PulsoxymetrieMessung der AtemmuskulaturHerzultraschallHerzkatheterBronchoalvoläre Lavage (BAL)
Bedeutung von Endothelin-1 für SSc
• ET-1-Plasmaspiegel bei Patienten mit systemischer Sklerodermie ohne und mit pulmonaler arterieller Hypertonie erhöht– Erhöhte ET-1-Spiegel in bronchoalveolärer Lavage
bei Patienten mit systemischer Sklerodermie– Erhöhte ET-1-Spiegel sowie vermehrte ET-1-Bindungsstellen
in Gefäßen und Interstitium früher diffuser Hautläsionen– Erhöhte ET-1-Spiegel sowie vermehrte ET-1-Bindungsstellen
in der Lunge von Patienten mit Sklerodermie-assoziierter Lungenfibrose
– Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) sind eine effektive Therapieoption für PAH-Patienten mit systemischer Sklerodermie
Black C et al; ACR Congress 2002 Late Breaking Oral Abstract (LB01VI-004-M1-P
Raynaud-Phänomen 99 %Sklerose der Haut > 90 %Ösophagusstörungen 70 %Gelenkbeschwerden > 60 %Lungenbeteiligung 30 %Nierenbeteiligung 8 - 18 %Herzbeteiligung 10 %
Organbeteiligung bei Sklerodermie(Schätzungen und / oderLiteraturrecherchen)
Bosentan– Bosentan verhinderte das Auftreten
neuer digitaler Ulzerationenbei Patienten mit systemischer Sklerodermie
– Bosentan reduzierte die mittlere"Ulkus-Belastung"
– Bosentan verbesserte die Handfunktion– Bosentan ist sicher und gut verträglich
bei Patienten mit digitalen Ulzerationenbei systemischer Sklerodermie
SymptomatologieSANITAS Alpenklinik Inzell * Schulstraße 4 * 83334 Inzell * www.sanitas-kliniken.de
HustenDyspnoe
Abschlagenheit Tagesmüdigkeit
Bosentan verhinderte das Auftreten neuer digitaler Ulzerationen bei Patienten mit systemischer SklerodermieBosentan reduzierte die mittlere"Ulkus-Belastung"Bosentan verbesserte die HandfunktionBosentan ist sicher und gut verträglichbei Patienten mit digitalen Ulzerationenbei systemischer Sklerodermie
Wirksamkeit von Bosentan hinsichtlichAnzahl neuer digitaler UlzeraAbheilung digitaler UlzeraGesamtzahl digitaler UlzeraHandfunktionsparameter des SHAQSHAQ
Längere Behandlungsdauer (24 Wochen)
Definition der pulmonalenarteriellen Hypertonie (PAH)
Rechtsherzkatheteruntersuchung:pulmonaler arterieller Mitteldruck (mPAP) > 25 mmHg in Ruhe bzw. > 30 mmHg unter Belastung
Echokardiographie:systolischer arterieller Druck (PAPsyst)> 35 mmHg
Cave:PAPsyst > 40 mmHgbei 6 % der Erwachsenen über 50 Jahreund bei 5 % der Erwachsenen mit BMI > 30 kg/m2 ohne weitere pathologische Befunde!
Barst RJ et al; J Am Coll Cardiol 2004;43:40S-47SV-003-M2-P
Erkrankung Patienten PAH Echo durchgeführtzur Diagnosesicherungdes Lungenhochdrucks
Systemische 544 (48,7 %) 15,9 % 59,9 %Sklerodermie
Systemischer 372 (33,3 %) 4,0 % 40,6 %Lupus eryth.
Andere 201 (18,0 %) 8,5 % 44,8 %
ErgebnisseDatenerhebung 2002
VI-017-M1-P
• 6 %• 9 %•Gliederschmerzen
• 6 %•16 %•Arthralgien
• 8 %• 5 %•Infektion der Ulzera
• 9 %• 2 %•Diarrhöen
• 9 %• 9 %•Erbrechen
• 9 %•14 %•Infekte der oberen Atemwege
•11 %• 0 %•Anstieg der Leberfunktionswerte
•17 %•16 %•Kopfschmerzen
• Bosentan (n = 79)
•Plazebo(n = 43)
:Häufigste unerwünschte
IX-015-M1 Korn JH et al; Arthritis Rheum 2004;50:3985-3993
Normaler BAL-Befund bei Gesunden Nichtraucher
Zellen Prozent(%)
Makrophagen 80-95 Lymphozyten <15 Neutrophile <3 Eosinophile <0,5
Lungenfibrose.
IPF (idiopathische pulmonale Fibrose).
Wertigkeit von BAL, HRCT und Lungenfunktion beiPatienten mit Systemischer Sklerodermie und
Lungenbeteiligung
Benotmane K1, Nolte D2, Fitz G1, Buslau M1
1Sanitas Alpenklinik InzellFachklinik für Allergie-, Haut- und Atemwegserkrankungen,
Rheumatologie und Pädiatrie (Leiter Dr. med. M. Buslau)2Städtisches Krankenhaus, Bad Reichenhall
Fachklinik für Erkrankungen der Atmungsorgane(Leiter: Professor Dr. med. D. Nolte)
N Befund(HRCT)
Beurtei-lung
(HRCT)
Lymph.
(BAL)
Eos.(BAL)
Neutro.(BAL)
Beurteilung
VC% CO-Diff%
PO2mmH
g %
o.B.n=1
2 KeineMilchglasverschattungen.
KeineFibrosierung.
o.B. 17%(14-20)
0.7%(0.4-1)
2.5%(0-5)
Alveolitisn=1
78.95(70.5-87.4)
72.15(48.9-95.4)
74.05(77.2-85.9)
2 Milchglasverschattungen.
Alveoliti
s
17.5%(10-25)
3%(2-4)
1%(0-2)
Alveolitis 88.55(83.793.4)
47.5(23.7-71.3)
80.1(79.3-80.9)
o.B.n=1
9 Ösophagus-Dilatation,narbige
Fibrosierungen,
Honeycombing,Traktionsbronchiektasen.
Fibrose
21.6%(9-45)
4.4%(0-18)
3%(0-8)
Alveolitisn=8
80.8(68.8-110.6)
45.9(14.4-65.1)
82.24(73.7-85.9)
Lungenfunktion, BGA, HRCT und BAL bei Patienten mitsystemischer Sklerodermie (N=13)
Bisherige Therapie-Verfahren bei systemische Sklerodermie mit Lungenbeteiligung
GlucocorticoideD-PenicillaminColchizinGamma-InterferonChlorambucilPara-AminobenzosäureExtrakorporale Photophorese
Stufendiagnostik
1-BasisdiagnostikRö.Thorax, EKG, Lungenfunktion, BGA
2-HRCT der Lunge, CO-Diffusion, ComplianceHerzultraschall, Schlaflabor3-BAL, Biopsie, Rechtsherzkatheter
Therapie der Lungenbeteiligung bei PSS
MedikamentösCyclophosphamid, Cortison, O2
physikalischAtemschulung/AtemgymnastikBindegewebemassageÜberdruckinhalation(IPPB)
Hayek Oscillator
Therapie der Lungenbeteiligung der PSSVorgehen der Sanitas Alpenklinik Inzell
1- Husten physikalisch Atemschulung/Atemgymnastik Bindegewebemassage Überdruckinhalation(IPPB) (Sole, Bepanthen und Pulmicort) 2-Alveolitis zusätzlich zu 1 Hayek Oscillator Cyclophosphamid und Cortison 3-Lungenfibrose zusätzlich zu 2 Sauerstoff-Langzeitherapie
HRCT Befunde bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung
Alveolitis Lungenfibrose- Subpleurale Linien - Honigwabenlunge bzw. subpleurale Zysten- Verdickung der interlobulären Septen - Dilatation des Ösophagus - Milchglassverschattung - Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten
- Traktionsbronchiektasen
Wertigkeit der Zentromerantikörper (ACA) und Antikörper gegen Scl-70-Nukleoprotein bei pulmonaler Manifestation
• Bei Nachweis von Scl-70 häufiger Lungenbeteiligung mit Lungenfunktions- und Diffusionsstörungen (76%) ggf. auch mit sekundärer pulmonaler Hypertonie
• Bei Nachweis von ACA seltener Lungenbeteiligung (33%), gehäuft pulmonale Hypertonie
Normaler BAL-Befund bei
gesunden
NichtrauchernZellen Prozent (%)
Makrophagen 80-95
Lymphozyten <15
Neutrophile <3
Eosinophile <0,5
Symptomatologie
HustenDyspnoe
AbgeschlagenheitTagesmüdigkeit
,
Histiozytosis X, knotig
Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
.wird als Routineverfahren während einer Bronchoskopie Durchgeführt, um im Alveolarraum befindliche Zellen
Krankheitserreger,inhalierte Partikel und Flüssige Bestandteile zu gewinnen
.Die Komponente diese Sekret ist: Zellen, lösliche Eiweiß, Lipide.Die BAL untersucht die peripheren Lungenbereiche, um Hinweise
für Differentialdiagnostik und Aktivitätsbeurteilung von
Lungenparenchym erkrankung zu erhalten
Indikation zur BAL
-Sarkoidose-Exogene allergische Alveolitis-sog. Idiopatische Lungenfibrose-Lungenfibrosen bei Kollagenosen(z.B.Sklerodermie)
-Pneumokoniosen(Asbestosen, Silkosen, Mischstaubkoniose)-Histiocytose X-AlveolarproteinoseMalignome mit diffuser LungeninfiltartionInfektionen:Pneumocystis carinii,CMV,Pilze...
Staubpartkel inMakrophagen und/ oderAsbestkörpercheninfiltration positiv
Berufliche Staubexpositionoder Pneumokoniose
Erythrozyteneinschlüsse inMakrophagenHämosidirinbeladeneMakrophagen
Alveoläres Hämorrhagie-Syndrom
Milchig-trübe Flüssigkeit,PAS-positiv azelluläre korpukel
Alveolarproteinose
Tmorzellen, Lymphomzellen,Leukämiezellen
Lymphangiosiscarcinmatotsa,BronchoalveoläresKarzinom,malignesLymphom, Leukämie
Nach Costabel et al. 1990
BAL-Diagnoseweisende Befunde
Befunde Diagmose
Alveolarproteinose
IPF (idiopathische pulmonale Fibrose). ©Dr. Reuter, Kiel
Amiodaron-Lunge. ©PReuter, Kiel
Histiozytosis X, knotig
Silikose. Thoraxübersicht und CT-Schicht
Bei folgenden diffusenLungenerkrankungen ist von der BALkein zusätzlicher Informationsgewinn
zu erwarten
Immunologische Erkrankungen:Polyarteriitis nodosa, Lymphangioleiomyomatose, alveoläreMikrolithiasis, Infektionskrankheiten: Chlamydien- und Mykoplasmeninfektion. Verschiedenes: zystische Fibrose (nur therapeutische Indikation), der tuberösen Sklerose,Speicherkrankheiten, Neurofibromatose, Amyloidose, Urämie,rezidivierenden Lungenembolien, Linksherzinsuffizienz.
BAL-Methodik
Instilation von steriler 0,9% NaCL in 20-50 ml Fraktion
(100-200ml auf 37oC)
“wedge-position“
Filtration durch Gase
Zentrifugieren(400-500g/10min)
Flüssige ÜberstandImmunglobulineAlbumine, Enzyme, Mediatoren
Phospholipie
Zellen:GesamtzellzahVitalität,
DifferentialzellbildLymphozytensubpopulati
onZytologiel
Pneumologie Nürnberg 1992
Normaler BAL Befund bei gesunden
Nichtrauchern
Zellen Prozent (%)
Makrophagen 80-95
Lymphozyten <15
Neutrophile <3
Eosinophile <0,5
Normale BAL(150 ml Salzlösung)
Protein& ImmunoglobulineProzent(%) der gesamte enthaltene Protein
Albumine 57.1+ 6,3IgG 15.0+ 2,0IgA 11.5 +1.4
IgM 0.03+ 0.03 IgE 0.00
IgD 0.00 C4 0.34 +0.0.05
C6 0.85+ 013
Komplikationen .Fieber in <1% der Fälle ( nach 3-4 Stunden, je nach Autor10-39% der Fälle beobachtet)..Laryngo- und Bronchialspasmen, kardialen Arrhythmien,InfektionenAbfall des Sauerstoffpartialdrucks kommen kann.
BAl transbronchiale Offene Lungenbiopsie
Invasivität + ++ +++
Stationäre Verweildauer(Tage)
00-1 3-5
Mortalität(%) 0 0,1-0,2 0,4-1,8
Diagnostische(%)Trefferquote
? 72 94
Vergleich verschiedener bioptischer und zytologischer Methoden
in der Diagnostik intertitieller Lungenerkrankungen
Wertigkeit der Zentromerantikörper (ACA) und Antikörper gegen Scl-70-Nukleoprotein bei pulmonaler Manifestation
• Schwererer klinischer Befall bei Scl-70
• Bei Nachweis von Scl-70 häufiger Lungenbeteiligung mit Lungenfunktions- und Diffusionsstörungen (76%) ggf. auch mit pulmonaler Hypertonie
• Bei Nachweis von ACA seltener Lungenbeteiligung (33%)
Lungenbeteiligung bei systemischer Sklerodermie: Assoziierte Erkrankungen
• Lungenemphysem • Hypoventilationssyndrom • Eitrige Bronchitis (Bronchiektasen)• Sarkoidose• Pneumokoniose• Bronchiolitis obliterans• Aspirationspneumonie• Pneumocystis-carinii-Pneumonie• Bronchialkarzinom• Plasmozytom• Pulmonale Hypertonie• Perikarderguß• Herzrhytmusstörungen
Untersuchungsmethoden bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung
• Röntgen-Thorax/HRCT der Lunge• Lungenfunktion (Bodyplethysmographie)• Blutgasanalyse• Co-Diffusion • Compliance • Nächtliche Pulsoxymetrie (Schlaflabor)• Messung der Atemmuskelfunktion (P0,1, P0,1 max, PI max)• Herzultraschall• Rechtsherzkatheter• Bronchoalveoläre Lavage (BAL)• Histologische Untersuchung (Lungenbiopsie)
HRCT Befunde bei systemischer Sklerodermie und Lungenbeteiligung
Alveolitis Lungenfibrose- Subpleurale Linien - Honigwabenlunge bzw. subpleurale Zysten- Verdickung der interlobulären Septen - Dilatation des Ösophagus - Milchglassverschattung - Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten
- Traktionsbronchiektasen
neutrophile Alveolitis. (häufig)-Alveolitische Phase (IL) und TNF- sind Erhöht
Die höher Anzahl der NeutrophileSprechen zu meist für eine rapide fortschreiten der Erkrankung
Damit ist sie sensibler als die Lungenfunktionsbefund
-manche Patienten mit nicht entzündliche Lungenbefall und in einer inaktive Phase der Fibrose können ein normalen BAL haben
BAL
Lungenfunktion 56 Luderschmidt Lungenfunktion 92 Garty Röntgenthorax 55-58.3 Sackner Röntgenthorax 60 Jablonska
Röntgenthorax 68 Silver
Röntgenthorax 44 Luderschmidt Rö-Thorax/Lungenfunktion 70-80 Barnett Bronchiallavage 58 Silver
Ga.-Szintigraphie 77 Rossi Szintigraphie 5 (Pat.) Korting/Holzmann Makrophagen-Szintigraphie 62 Sollberg/Holzmann Computertomographie 91 Schwanitzki
Holzmann, Jacobi, Werner, Stahl: Hautarzt (1994) 45: 471-475
Häufigkeit der Lungenbeteiligung bei systemischer Sklerodermie In Abhängigkeit
von der gewählten Untersuchungsmethode
Untersuchungsmethode Häufigkeit des Autor Organbefalls (%)
Lungenfunktion 24,7 Tuffanelli/Winkelmann
WERTIGKEIT VON BRONCHOALVEOLÄRER LAVAGE, HR-CT UND LUNGENFUNKTION BEI PATIENTEN MIT
SYSTEMISCHER SKLERODERMIE UND LUNGENBETEILIGUNG
BENOTMANE K, NOLTE D, FITZ G, BUSLAU M
Vortrag
41. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie
März 2000 im CCH, Hamburg
N Befund(HRCT)
Beurtei-lung
(HRCT)
Lymph.
(BAL)
Eos.(BAL)
Neutro.(BAL)
Beurteilung
VC% CO-Diff%
PO2mmHg %
o.B.n=1
2 KeineMilchglasvers
chattungen.Keine
Fibrosierung.
o.B. 17%(14-20)
0.7%(0.4-1)
2.5%(0-5)
Alveolitisn=1
78.95(70.5-87.4)
72.15(48.9-95.4)
74.05(77.2-85.9)
2 Milchglasverschattungen.
Alveoliti
s
17.5%(10-25)
3%(2-4)
1%(0-2)
Alveolitis 88.55(83.793.4)
47.5(23.7-71.3)
80.1(79.3-80.9)
o.B.n=1
9 Ösophagusdilatation,narbige
Fibrosierungen,
Honeycombing,Traktionsbronchiektasen.
Fibrose
21.6%(9-45)
4.4%(0-18)
3%(0-8)
Alveolitisn=8
80.8(68.8-110.6)
45.9(14.4-65.1)
82.24(73.7-85.9)
Lungenfunktion, BGA, HRCT und BAL bei Patienten mitsystemischer Sklerodermie (N=13)
SLE und Lungenbeteiligung
Akute Lupuspneumonitis:Fieber Dyspnoe, Hypoxie, Infiltrat (fleckigen) meist beidseits und bevorzugt in denunteren Lungenlappen (Erreger (Häufig) :Staphylokokken oder StreptokokkenAlveoläre Hämoragie: Hb Abfall
Pleuritis(Serositis): Wechselnde pleuritische Schmerzen (Tage andauern).Der Erguß ist meist serös bzw. ein Exudat, indem ist der Nachweis der ANAoder Anti DNA-Ak. möglichEine chroniche interstielle Lungengerüsterkrankung:kann sich zum einem aus einer akuten pneumonitis entwickeln ,zum anderen abereiner unabhängige Manifestation des SLE darstellenSchwere pulmonale Hypertonie: mit Anti-U1RNP undAntiphospholipidantiörpern
Sjögren-syndrom und die Lunge
Oberer Respirationstrakt (45%)Unterer Respirationstrakt(24%):Pleuralbefall,bronchiale undPerinbronchiale Entzündung, Lungenfibrose(12%) undLymphoproliferative Erkrankung.Bronchitis (12%) und Bronchiektasen wegen dertockenheit der SchleimhautLungenfibrose(12%)BAL:Neutrophile ,Eosinophile AlveolitisSerologische Befunde
Anti-Ro/SS-A,Anti-La/SS-B
MCTDMixed Connective TissueDisease(Scharp-Syndrom)
MCTD : Symptome des SLE, der systemischen Sklerose,Dermatomyositis sowie durch Autoantikkörper gegen U1n-Ribonukleoproteine (RNP)Klassifikationshauptkretereien für MCTD.Schwere Myositis.Lungenmanifestation:a) CO-Difusionskapazität<70%
oder b) pulmonale Hypertonie oderoder c)proliferative Gefäßveränderungen in derLungenbiopsie.
.Raynaud-phänpmen oder Hypomobilität des Ösophagus
.Geschwollen Hände oder Sklerodaktylie
.Anti-ENA1:10 000(Hämagglutinationstiter) mit Anti-U1RNP-AK positivAnti-Sm-antikörper negativ.
Inkontinenz
• Epidemiologie
• Formen der Inkontinenz– Harninkontinenz
• Streßinkontinenz• Dranginkontinenz
• Therapieformen
Formen der Inkontinenz
Harninkontinenz 1. Stressinkontinenz
2. Dranginkontinenz
3. Gemischte Stress-/Dranginkontinenz
4. Sonstige Formen (Reflexinkontinenz, Überlaufinkontinenz, Extraurethrale Inkontinenz)
Stuhlinkontinenz 1. Sensorische Stuhlinkontinenz
2. Muskuläre Stuhlinkontinenz
3. Mechanische Stuhlinkontinenz
4. Neurogene Stuhlinkontinenz
5. Mischformen