E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Patienten-Fall 1
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Fallbeschreibung
Eine 41jährige Patientin hat seit etwa 8 Tagen zunehmende stechende Schmerzen in der rechten Thoraxseite. Seit 2 Tagen seien die Schmerzen stärker geworden, besonders beim tiefen Atmen. Seit einigen Tagen habe sie Husten und Fieber, am Aufnahmetag morgens Schüttelfrost.
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Patient �� ArztAnamnese
Körperliche Untersuchung
Technische Zusatzuntersuchungen
VerdachtsdiagnoseArbeitshypothese
Endgültige Diagnose
Therapie
Verlaufskontrolle
Persönliche Erfahrung,Intuition
Wissen Evtl. Basis-Untersuchungen- Routinelabor- EKG
Diagnostik
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Anamnese
Auswurf beim Husten? • Etwas eitriger Auswurf
Lungenerkrankungen bekannt?• Nein, bisher keine Probleme bei der Atmung
gehabt
Herzbeschwerden oder -krankheiten:• bisher keine Probleme gehabt
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Anamnese
Weitere Erkrankungen / Operationen: • Vor 8 Jahren wurden Krampfadern an beiden
Beinen verödet• Vor 2 Jahren Nierenbeckenentzündung rechts
Nikotin? • Patientin raucht ca. 5 Zigaretten am Tag seit etwa
12 Jahren
Medikamente:• Vitaminpräparate
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Methoden der UntersuchungInspektion: Betrachtung des Patienten. Zu achten ist auf Ernährungszustand, Hautverfärbungen, Änderungen in Körperhaltung etc.
Palpation: Befühlen und Betasten. Größe, Form, Konsistenz, Beweglichkeit und Druckschmerzhaftigkeit der Organe können untersucht werden.
Perkussion: Abklopfen des Körpers. Sie gestattet Rückschlüsse auf die Dichte des untersuchten Organs (Luftgehalt, Verdichtungen).
Auskultation: Abhorchen mittels Stethoskop. Atem-, Darm- und Herzgeräusche können so untersucht werden, auch die Gefäße können auf Strömungsgeräusche untersucht werden.
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Körperlicher Befund I: ThoraxInspektion : 41jährige Patientin (170 cm, 68 kg) in reduziertem Allgemeinzustand. Keine Zyanose. Kurzatmigkeit.
Palpation d. Thorax: unauffällig.
Perkussion d. Lunge : Beim Abklopfen der Lunge rechts Klopfschall leicht abgeschwächt, links normal.
Auskultation d. Lunge : über der rechten Lunge abgeschwächtes Atemgeräusch mit mittelblasigen feuchten Rasselgeräuschen
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Körperlicher Befund II
Herz: • Puls 92 Schläge/Minute, • Blutdruck normal (120/80 mmHg).• Keine auffälligen Herzgeräusche, keine
Herzrhythmusstörungen.
Abdomen :
• weich• Leber und Milz nicht vergrößert tastbar.
• Darmgeräusche normal
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Körperlicher Befund III
• Arme, Beine : Z.n. Krampfaderverödung. Keine Ödeme. Peripherer Pulsstatus unauffällig.
• Wirbelsäule : kein Klopfschmerz
• Temperatur : 39.4°C
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Patient �� ArztAnamnese
Körperliche Untersuchung
Technische Zusatzuntersuchungen
VerdachtsdiagnoseArbeitshypothese
Endgültige Diagnose
Therapie
Verlaufskontrolle
Persönliche Erfahrung,Intuition
WissenEvtl. Basis-Untersuchungen- Routinelabor- EKG, Röntgen
Diagnostik
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Blutuntersuchung
Entzündungsparameter:• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 18.8
Tsd/µl (normal 4-9)• Blutsenkung 28/59 (normal bis 5/10)• CRP 92 U/l (normal <5)
Blutgasanalyse: • Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut:
73 mmHg (normal 85-95)
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Röntgen-Thorax der Patientin
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Verdachtsdiagnose:
Rechtsseitige Lungenentzündung(Pneumonie)
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Pneumonie
• Entzündung, die v.a. den Alveolarraum betrifft
• Bronchitis: Infektion der Bronchien
• sie ist in der Regel durch eine Infektion ausgelöst (Bakterien, Viren oder Pilze)
Die Pneumonie ist die häufigste zum Tode führende Infektionskrankheit in den Industrieländern.
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Pneumonie
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Pneumonie
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Pneumoniezu Hause erworbenene = ambulante Pneumonie= community-acquired pneumonia
in der Klinik erworbenen Pneumonie= „hospital-acquired“, „nosokomial“• v.a. bei eingeschränktem Allgemein- und
Abwehrstatus oder intensivmedizinische Maßnahmen (künstliche Beatmung, Magensonde)
• � „Pneumonieprophylaxe“ bei stationären Patienten (v.a. bei älteren, geschwächten, bettlägerigen oder sonst wie gefährdeten Patienten) mittels Atemgymnastik etc.
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Pneumonie
in der Klinik erworbenen Pneumonie= „hospital-acquired“, „nosokomial“• Bei beatmeten Patienten: 10-20%• Ca. 90% aller nosokomialen Pneumonien treten
bei beatmeten Patienten auf• Jährlich ca. 200.000 Erkrankungsfälle in
Deutschland• Letalität auf Intensivstation: 25-50%
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Pneumonie
Pathophysiologie : • durch die Entzündung füllen
sich die Alveolen mit • Sekret• Blutzellen• Entzündungszellen
(Eiter)
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Pneumonie
Klinik: • Husten mit Auswurf
(Sputum)• schwere Atemnot• hohes Fieber• schweres
Krankheitsgefühl
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Pneumonie
Diagnostik:• Auskultation � feuchtblasig klingende Geräusche
über befallenen Lungenabschnitten
• Blutuntersuchung � bestimmte Entzündungswerte erhöht
• Röntgenbild � „Verschattungen“ über den betroffenen Lungenabschnitten zeigt, da diese nicht mehr so lufthaltig sind und deshalb mehr Röntgenstrahlen absorbieren.
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Pneumonie - Röntgen
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Mikrobiologische Untersuchung� Keimnachweis, um eine gezielte wirksame medika-mentöse Therapie gegen den Erreger einzuleiten
•Auswurf (Sputum)
•Blut („Blutkultur“)
•Bronchoskopie- Materialgewinnung aus den
Atemwegen- wenn Keimnachweis im Sputum
und in Blut nicht gelingt
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Mikrobiologischer Befund bei der Patientin
Sputum:Nachweis von Pneumokokken
Blutkultur: Nachweis von Pneumokokken
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Pneumonie - Therapie
• Bei einer bakteriellen Lungenentzündung Gabe von Antibiotika, die für den nachgewiesenen oder wahrscheinlichen Keim wirksam sind- In der Regel erfolgt bei der
mikrobiologischen Untersuchung ein Antibiogramm, das ergibt, auf welches Antibiotikum der Keim sensibel bzw. resistent ist
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Antibiogramm
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Pneumonie - Therapie
• Ansonsten Pilzmittel (Antimykotika) bei Nachweis von Pilzen, Virusmittel (Virostatika) bei viraler Pneumonie
• Darüber hinaus: Sauerstoffgabe, schleimlösende Medikamente etc.
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Pneumonie - Komplikationen
• Begleitende Rippenfellentzündung („Pleuritis“) mit Anfüllung des Pleuraspaltes mit entzündlichem Sekret und Eiter („Pleuraerguß“). Die Pleuritis führt zu schmerzhaften Atembewegungen
• Die Erreger können streuen und eine „Blutvergiftung“ (Sepsis) auslösen.
• Bei schwerer Pneumonie kann es zum Versagen der Atmung kommen � evtl. Beatmungs-pflichtigkeit
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Pneumonie - Prognose
• 50-80 % der ambulant erworbenen Pneumonien verlaufen leichtgradig und sind primär ambulant behandelbar�Letalitätsrisiko 1-2%
• 20 bis 50 % der Patienten müssen stationär versorgt werden
• In circa zwei bis fünf Prozent der Fälle kommt es zu schwergradigen Verlaufsformen�Schwere Pneumonien sind mit einer
Letalität von 30 bis 50 Prozent belastet
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Pneumonie - Prognose
• Die Letalität der nosokomialen Pneumonie ist deutlich höher: > 20%
• Folgende Faktoren beeinflussen die Prognose ungünstig�Höheres Lebensalter�Vorbestehende Herz-Lungen-Erkrankung�Reduzierter Abwehrstatus
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Pneumonie – Prophylaxe im Krankenhaus
• Atemgymnastik• frühe Mobilisierung• Bei beatmeten Patienten:
• Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion etc)
• Absaugen, sterile Spüllösungen• Lagerung (Oberkörperhochlagerung)
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Patienten-Fall 2
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Fallbeschreibung
Ein 18jähriger junger Mann wird notfallmäßig vom Vater ins Krankenhaus gebracht. Seit gestern abend hat er schwerste Atemnot. Vor 8 Tagen hat er auch schon Atemnot gehabt, es sei jedoch spontan wieder besser geworden.
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Anamnese
zu den akuten Beschwerden (I):• Husten ist auch dabei, kein Auswurf
• Fieber oder grippaler Infekt in den letzten Tagen werden verneint
• Lungenerkrankungen sind sonst nicht bekannt
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Anamnese 2
zu den akuten Beschwerden (II):• Der Patient hat seit 6 Jahren Heuschnupfen
• nachgewiesene Allergie gegen Birken-, Hasel-und Erlenpollen
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Anamnese 3
weitere Erkrankungen (I): • Herzerkrankungen bekannt?
– Nein
• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes?
– Nein
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Anamnese 4
weitere Erkrankungen (II): • Leber- oder Gallenwegeserkrankungen?
– nein
• Probleme beim Wasserlassen?– nein
• Bewegungsapparat, Knochen u. Gelenke?
– Letztes Jahr Bänderriss rechter Knöchel, gut verheilt
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Anamnese 5
Medikamente:• Antiallergische Augen- und Nasentropfen
Nikotin, Alkohol– raucht gelegentlich abends eine Zigarette
– Alkohol ab und zu (auf Parties)
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Körperlicher Befund I
Inspektion :• 18jähriger, schlanker Patient• Schweißig, leicht zyanotisch• Arme aufstützend beim Luftholen• schwer atmend
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Körperlicher Befund II - Lunge
Palpation d. Thorax: . • Unauffällig
Perkussion d. Lunge :
• Beim Abklopfen der Lunge seitengleich normaler sonorer Klopfschall
• Lungengrenzen normal.
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Körperlicher Befund II - Lunge
.
Auskultation d. Lunge• Ausatemzeit deutlich verlängert
• Exspiratorisch Giemen, Pfeifen als Nebengeräusche
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Körperlicher Befund III
Herz:• Puls 98 /Min., Blutdruck 110/70 mmHg• Keine auffälligen Herzgeräusche, keine
Herzrhythmusstörungen.
Abdomen : • unauffällig
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Körperlicher Befund IV
Arme, Beine :• unauffällig
• Wirbelsäule : unauffällig
• Temperatur : 36.5°C
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Blutuntersuchung
Entzündungsparameter:• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 5.2
Tsd/µl (normal 4-9)• Blutsenkung, CRP normal
Blutgasanalyse: • Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut: 86%
(normal 100)
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Röntgen-Thorax
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Verdachtsdiagnose??
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Verdachtsdiagnose??
Akutes Asthma bronchiale
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Asthma bronchiale
Ursache:• allergisch (ca. 10%): familiär
gehäuft. Etwa ¼ der Patienten mit Pollenallergie („Heuschnupfen“) entwickeln nach mehr als 10 Jahren ein Pollenasthma.
• nicht-allergisch, z.B. durch Infektion, Anstrengung etc. (ca.10%)
• Mischform zwischen allergischem und nicht-allergischem Asthma (ca. 80%)
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Asthma bronchiale
Häufigkeit:• 5% der Erwachsenen und 10% der Kinder leiden
an Asthma• Prävalenz: steigend
• Allergisches Asthma beginnt überwiegend im Kindesalter
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Asthma bronchiale
Pathophysiologie:• Durch eine (allergische) Entzündungsreaktion
schwellen die Schleimhäute der Bronchien an• es wird eine vermehrt Menge eines zähen
Schleims gebildet• die Muskeln der Bronchien krampfen sich
zusammen („Bronchospasmus“)• Das führt dazu, dass vor allem die Ausatmung
erschwert wird.
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Asthma bronchiale
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Asthma bronchiale
Klinik:• Leitsymptom ist die anfallsweise auftretende
Atemnot bis hin zur Todesangst • Quälender Hustenreiz • verlängerte Ausatemzeit
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Asthma bronchiale
Diagnostik:• Bei der Auskultation hört man beim Ausatmen
typischerweise ein Giemen oder Brummen.
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Asthma bronchiale
Diagnostik: Spirometrie• erschwerte Ausatmung
= Ein-Sekunden-Kapazität deutlicherniedrigt
• verlängerte Ausatmungszeit.
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Asthma bronchiale
Diagnostik:
• Bei allergischem Asthma sollte eine Allergiediagnostik erfolgen (Hauttests u.ä.)
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• Bei diesem Test werden verschiedene Allergene in Tropfenform auf die Innenseite des Unterarms aufgetragen.
• Hier wird die Haut dann mit Hilfe einer feinen Lanzette oder Nadel oberflächlich eingestochen, was dem Patienten in der Regel keine Schmerzen bereitet.
Prick-Test
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Prick-Test
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Prick-Test
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Prick-Test
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Unser Patient - Diagnostik
Spirometrie :• Ein-Sekunden-Kapazität: 57%
(normal 80%)• Ausatemzeit deutlich verlängert
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Asthma bronchiale
Therapie: • v.a. durch Inhalation
– entzündungshemmende bzw. antiallergische Medikamente (Cortisonpräparate)
– Atemwegserweiternde Medikamenten (sog. „Betamimetika“)
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Patienten-Fall 3
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Fallbeschreibung
Ein 57jähriger Patient wird in der Notaufnahme des Krankenhauses aufgenommen. Wie er berichtet, wurde er vor 10 Tagen an einem Leistenbruch operiert. Der operative Eingriff verlief komplikationslos, nach vier Tagen war er nach Hause entlassen worden.Insgesamt hat er sich gut erholt und hat sich zuhause noch geschont. (…)
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Fallbeschreibung
(…)Heute morgen kam es plötzlich zu Luftnot. Der rechte Brustkorb schmerzt. Auch Herzrasen wurde bemerkt. Daraufhin ließ sich der Patient von seiner Frau in die Notaufnahme fahren.
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Anamnese
zu den akuten Beschwerden (I):• Die Beschwerden bestehen seit heute
morgen und sind akut aufgetreten. Eine Besserung ist nicht eingetreten, die Luftnot verschlechtert sich eher
• Husten nur leicht, kein Auswurf• Fieber oder grippaler Infekt in den letzten
Tagen werden verneint
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Anamnese 2
zu den akuten Beschwerden (II):• der Patient hat zuvor noch nie solche
Beschwerden gehabt• Lungererkrankungen sind nicht bekannt
• Lunge sei wohl vor der Leistenbruch-OP geröngt worden, die Untersuchung sei wohl "normal gewesen"
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Anamnese 3
weitere Erkrankungen (I): • Herzerkrankungen bekannt?
– Bluthochdruck ist seit einigen Jahren bekannt
– gelegtl. Herzstiche, EKG vor der OP war wohl o.k.
• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes?
– Nein
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Anamnese 4
weitere Erkrankungen (II): • Leber- oder Gallenwegeserkrankungen?
– die Gallenblase ist wegen Steinen vor 20 Jahren entfernt worden
• Probleme beim Wasserlassen?
– die Prostata macht Beschwerden
• Bewegungsapparat, Knochen u. Gelenke?– Rückenschmerzen bei längerer Belastung
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Anamnese 5
Medikamente:• Blutdruckmittel, Prostatamittel
Nikotin, Alkohol– Nichtraucher– Gelegentlich mal ein Bier abends
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Körperlicher Befund I
Inspektion :• 57jähriger, etwas übergewichtiger
Patient• schweißig• aufrecht im Bett sitzend• schwer atmend• Lippen leicht bläulich
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Körperlicher Befund II - Lunge
Palpation d. Thorax: . • Unauffällig
Perkussion d. Lunge :
• Beim Abklopfen der Lunge seitengleich normaler sonorer Klopfschall
• Lungengrenzen normal.
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Körperlicher Befund II - Lunge
.
Auskultation d. Lunge• normales Atemgeräusch, seitengleich
• Schnelle Atmung• Keine Nebengeräusche
• Insgesamt unauffällig
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswisse nschaften
Körperlicher Befund III
Herz:• Puls 104 /Min., Blutdruck 130/80 mmHg• Keine auffälligen Herzgeräusche, keine
Herzrhythmusstörungen.
Abdomen : • Wunde nach Leistenbruch-OP reizlos, Fäden
noch nicht entfernt• Leber, Milz nicht vergrößert tastbar.
• Sonst unauffällig
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Körperlicher Befund IV
Arme, Beine :• linkes Bein leicht geschwollen, • Leichter Druckschmerz der Wade.
• Wirbelsäule : unauffällig
• Temperatur : 37.0°C
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Blutuntersuchung
Entzündungsparameter:• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 7.2 Tsd/µl
(normal 4-9)• Blutsenkung, CRP normal
Blutgasanalyse: • Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut: 79%
(normal 100)
Herzinfarktparameter:• Troponin, CK, Myoglobin, GOT, LDH normal
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Röntgen-Thorax
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Verdachtsdiagnose??
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Perfusionsszintigraphie
• dient der Beurteilung der Lungendurchblutung(Perfusion)
• winzige, radioaktiv markierte Partikel werden in die Vene gespritzt
• Eine Gamma-Kamera wird über die Lunge geführt und registriert die vorhandene Radioaktivität
• Aus der Verteilung der gespritzten Partikel ergeben sich Hinweise auf die Lungendurchblutung
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Ventilationsszintigraphie
• Zur szintigraphischen Beurteilung der Lungenbelüftung (Ventilation) wird radioaktives Gas eingeatmet
• dessen Verteilung wird ebenfalls mit einer Gammakamera registriert
• Minderbelüftete Areale lassen sich so auffinden
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Ventilations-Perfusions-
Szintigraphie bei
Lungenembolie
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Ventilations-Perfusions-Szintigramm
R L
Ventilation
R L
Perfusion
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Diagnose:
Rechtsseitige Lungenembolie
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Diagnose:
Rechtsseitige Lungenembolie
Ursache??
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Farbdopplerultraschall der Beinvenen
• Befund: tiefe Beinvenenthrombose der linken V. tibialis post. (Unterschenkelvene)
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ZusammenfassendeDiagnose
• Linksseitige Unterschenkelvenen-Thrombose, möglicherweise als Folge des Liegens und der Schonung nach der Operation
• In der Folge Lungenembolie
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Thromboembolien: Definition
• Thrombose : lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen im Gefäß
Blutplättchen
Zusammenkleben der Blutplättchen
Thrombus
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Thromboembolien: Definition
• Embolie : Verschleppung von Thrombosen oder anderem Material (Luft, Fett) innerhalb der Blutbahn
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ThromboembolienPathogenese
• Weg einer Thrombo-Embolie aus den Beinvenen : über venösen Rückstrom
� durch die großeHohlvene
� zum rechten Herz � von dort gepumpt in
die Lunge
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Thromboembolien: Pathogenese
• Hier verkleinern sich die Gefäße wieder
• Je nach Größe des Embolus bleibt dieser in einer großen Lungenschlagader oder aber in kleineren Gefäßen stecken
• Je größer das so verschlossene Gefäß, desto gravierender die Lungenembolie!
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Thrombose-Risiken 1:
• Immobilisierung (Bettlägerigkeit)• Längeres Sitzen (z.B. im Flugzeug)• Venenschwäche, Krampfadern
Venenstauung durch
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Thrombose-Risiken 2:
• Gerinnungsstörungen• Verletzungen
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Thrombose-Risiken 3:
• nach Operation • nach Geburt
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Lungenembolie: das Krankheitsbild
• In 90% stammt der Thrombus aus den Beinvenen
• Bis zu 50% aller Patienten mit Beinvenenthrombose haben gleichzeitig Lungenembolien!� meist geringgradig � ohne Verursachung von Beschwerden
(asymptomatisch) � deshalb meistens klinisch nicht erkannt
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Lungenembolie: das Krankheitsbild
• Die Lungenembolie stellt eine der Hauptursachen für Morbidität und Letalität während eines Krankenhaus-Aufenthaltes dar
• Kleinere und ältere Embolien lassen sich bei gut 60% der Obduktionsfälle nachweisen
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Lungenembolie: das Krankheitsbild IIKlinik: • Atemnot, Thoraxschmerzen, Husten, Herzrasen,
Angst, Beklemmungsgefühl
Diagnostik: • Körperliche Untersuchung in der Regel unauffällig• Röntgenbild: häufig unauffällig • EKG: durch die gesteigerte Arbeit des rechten
Herzens, das Blut in die Lungenarterien pumpt, kann es zu EKG-Veränderungen kommen
• Diagnostikum der Wahl ist die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie
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Therapie
• Sauerstoffgabe über Nasensonde
• Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten (Heparin)
• Thrombolyse = Auflösung des Embolus bei massiver Lungenembolie durch Gabe von Thrombus-auflösenden Medikamenten
• chirurgisch bei Versagen aller konservativen Maßnahmen: operative Embolus-Entfernung (Letalität: 30-50%!)
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Therapie
Interventionelle Therapie:• Kathetergestützte lokale Lysetherapie und
Thrombusfragmentation
• bei Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für eine systemische Lysetherapie (z.B. frischer ausgedehnter operativer Eingriff)
• Nur in speziellen Zentren
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Therapie
• Rezidiv-Prophylaxe (Quote: mind. 30%!)
� Längerfristige oder dauerhafte Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten (Marcumar)
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Thrombose-Prophylaxe
1. Mobilisierung, physikalische Übungen2. Stützstrümpfe3. Niedrig-dosierte Heparingabe („Thrombose-Spritze“)