L’antibiothérapie en médecine générale
La juste prescription
Yves Hansmann
Notion de stratégie
• Les objectifs
– Traiter efficacement le patient
…guérir
– Limiter le risque d’effets secondaire
…sans nuire
– Limiter le risque de résistances induites
…risque écologique
– Tenir compte du cout : milieu hospitalier
OÙ EN SOMMES NOUS AVEC LA
Evolution des résistances E. coli : C3G et FQ
Evolution des résistances BLSE en entérobactéries
Evolution des résistances SARM et BLSE
Résistances bactériennes
Résistances bactériennes
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2014, par mois de signalement
Bilan au 14 mars 2014 (N= 913 épisodes)
913 épisodes au total
2009 : 10 , 2010 : 28 , 2011 : 113 , 2012 : 236 , 2013 : 415 , 2014 : 102
La situation en Europe
• France
– En 2012 343 souches reçues au CNR
– Majorité de Klebsiella puis E. coli
– OXA 48 : 75 % des souches (KPC 12 %, NDM : 8%)
• Grèce
– Premier pays européens concerné avant 2009
• Italie
– 2010 : moins de 5% de carbapénémase
– 2011 : 10 à 25 % selon les sites
Evolution des résistances Pneumocoque
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la péni G en France (CNRP)
Le risque écologique quelles réponses ?
• Limiter l’utilisation des antibiotiques
– Exemples
• Les infections respiratoires hautes
• Les infections urinaires
L’antibiothérapie un problème universel
Consommation comparée en Europe
Evolution de la consommation des antibiotiques en France
Les familles d’antibiotiques en France
Lien consommation / résistances
Le risque écologique quelles réponses ?
• Limiter l’utilisation des antibiotiques
– Exemples
• Les infections respiratoires hautes
• Les infections urinaires
• Choisir des antibiotiques peu sélectionnants
– Notion de spectre étroit
– Multiplier le choix antibiotique
– Epargner les antibiotiques « précieux »
ECOLOGIE
20 20
Souche résistante rare
Souche résistante dominante
Exposition aux antibiotiques
1- Mécanismes de la résistance : Sélection des bactéries résistantes
Les antibiotiques sélectionnent les souches résistantes
Notion de stratégie
• Les objectifs
– Traiter efficacement le patient
…guérir
– Limiter le risque d’effets secondaire
…sans nuire
– Limiter le risque de résistances induites
…risque écologique
– Tenir compte du cout : milieu hospitalier
Non indication d’antibiothérapie
• Fièvre isolée, sans argument pour une origine bactérienne,
• Grippe,
• Infections ORL : • Angine si TDR négatif (sauf pour les enfants de 3 ans), rhino-pharyngite aiguë,
• Sinusite maxillaire d’évolution favorable sous traitement symptomatique,
• Otite moyenne aiguë de l’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique,
• Otite congestive et séro-muqueuse, otite externe,
• Infections respiratoires : • Une bronchite aiguë y compris chez le fumeur, exacerbation de bronchite
chronique au stade 0,
• Une exacerbation de BPCO sans dyspnée de base ou sans franche purulence des crachats,
• Une bronchiolite du nourrisson si l’évolution est favorable en 72 h,
• Colonisation urinaire en dehors de la femme enceinte,
• Frottis cutané positif réalisé sur une plaie chronique.
NE PAS NUIRE
GUERIR SANS NUIRE
L’efficacité / la tolérance
• Les traitements de référence en médecine ambulatoire pour les infections potentiellement graves – Beta lactamines…résistances
– Fluoroquinolones...résistances, tolérance
– Aminosides…tolérances +++
• Exemples – Infections respiratoires
– Infections urinaires
GUERIR
Rapport efficacité / tolérance
SANS NUIRE
BU positive (leucocytes + OU nitrites +)
Antibiothérapie probabiliste
1er choix :
• fosfomycine-trométamol 3 g en dose unique
2ème choix :
• pivmécillinam 400 mg (2 cp) x 2 par jour pendant 5 jours
Cystite simple
Rapport efficacité / tolérance
GUERIR
Sans signe de gravité (Quick-SOFA < 2)
Pauci- symptomatique :
Traitement différé selon
documentation microbiologique
Mal toléré OU fièvre OU rétention aiguë d’urines
OU autres F. de risque de complications
Ciprofloxacine ou lévofloxacine
(sauf si FQ dans les 6 mois)
OU
Céfotaxime ou ceftriaxone
Traitement adapté à la microbiologie
Infections urinaires masculines
Rapport efficacité / tolérance / écologie
GUERIR
Durée de traitement
• 14 j si ciprofloxacine, lévofloxacine, cotrimoxazole, β-lactamines injectables
• 21 j pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée
Traitement adapté à la microbiologie Infections urinaires masculines
Choix antibiotique selon la sensiblité
1er choix Ciprofloxacine, lévofloxacine
2ème choix Cotrimoxazole (SMX-TMP)
3ème choix Céfotaxime, ceftriaxone
4ème choix Céfoxitine (E. coli), pipéracilline-tazobactam,
témocilline
5ème choix Imipénème, méropénème
Ertapénème (si ≥ 80 kg : 1 g x 2)
Le risque écologique quelles réponses ?
• Limiter l’utilisation des antibiotiques – Exemples
• Les infections respiratoires hautes
• Les infections urinaires
• Choisir des antibiotiques peu sélectionnants – Notion de spectre étroit
– Multiplier le choix antibiotique
– Epargner les antibiotiques « précieux »
• Traiter fort !
ECOLOGIE
Comprendre l’émergence des résistances
De l’expérience in vitro à la pratique in vivo
CMI (seuil critique) antibio 1
CMI (seuil critique) antibio 2
Bactéries sensibles à 1 et 2
Antibio 1
Bactéries sensibles à 1 mais moyennement sensible à 2
Antibio 2
Majorer la posologie… Spectre étroit…
ECOLOGIE
Infections ORL : alternatives
ECOLOGIE
Les infections pulmonaires
• Epargner les antibiotiques « précieux »
– Limiter les fluoroquinolones
– Privilégier l’amoxiclline
ECOLOGIE
ECOLOGIE
ECOLOGIE
Le risque écologique quelles réponses ?
• Limiter l’utilisation des antibiotiques – Exemples
• Les infections respiratoires hautes
• Les infections urinaires
• Choisir des antibiotiques peu sélectionnants – Notion de spectre étroit
– Multiplier le choix antibiotique
– Epargner les antibiotiques « précieux »
• Traiter court et fort !
• Limiter la durée de l’antibiothérapie – Exemple : proposition SPILF 2017
ECOLOGIE
Limiter les traitements prolongés
ECOLOGIE
Favoriser les traitements courts
• Conduite à tenir thérapeutique
– Sujet âgé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): même traitement que le sujet jeune
– Sujet agé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) : l'IU est « à risque de complication » et traitée comme telle.
ECOLOGIE
ECOLOGIE
Facteurs d’évolution favorable Compatibilité avec traitement court
• Précision du diagnostic
• Terrain non fragile
• Absence de collection
• Bonne diffusion des antibiotique sur le site infecté
• Sensibilité normale aux antibiotiques
• Réponse satisfaisante lors des réévaluations cliniques
• Evacuation/drainage
Reco SPILF
ECOLOGIE
Reco SPILF
ECOLOGIE
Reco SPILF
ECOLOGIE
Reco SPILF
Réévaluation
Stratégie thérapeutique : le pied diabétique
Infection du pied diabétique
Le coût
• Limiter les antibiotiques aux indications indispensables
– point commun avec l’intérêt écologique !
– Vertu de l’accessibilité difficile de certains nouveaux antibiotiques
Limiter la prescription permet de les préserver
COUT
Synthèse
• Augmentation de la complexité du raisonnement
• Que faut il retenir ?
….Les recommandations
• Chercher à comprendre c’est déjà apprendre
ECOLOGIE
Références bibliographiques
• ECDC : https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/proposals-eu-guidelines-prudent-use-antimicrobials-humans
• Plan national d’alerte sur les antibiotiques – http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_antibiotiques_2011-2016_DEFINITIF.pdf
• SPILF – info-antibio, mars 2017 : proposition pour des antibiothérapies plus courtes :
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/atb/info-antibio/info-antibio-2017-mars.pdf – Les antibio : juste ce qu’il faut : http://www.infectiologie.com/fr/atb-juste-ce-qu-il-faut.html
• ANSM – CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES ET RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES EN FRANCE :
NÉCESSITÉ D’UNE MOBILISATION DÉTERMINÉE ET DURABLE : http://ansm.sante.fr/Dossiers/Antibiotiques/Bien-utiliser-les-antibiotiques/(offset)/0
• ONERBA : observatoire nationale de lépidémiologie de la résistance bacterienne aux antibiotiques
– http://onerba.org
Les IST efficacité/tolérance
• Mycoplasma genitalium – Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg/j 4jours
– Josamycine : 2 x 1 g/jour durant 14 jours
– En cas d’échec : moxifloxacine 400 mg/j durant 10 à 14 jours
Les IST : efficacité association/durée
Pression de sélection des antibiotiques
Conséquence de la résistance : gonococcie