� "'
..
R 0
�-� rJ��
l(�I
·"'"
Vereinb
Ich beauftragUntersuchhlerrnH mAuftragsd
c::::J lgE-gc::::J ECPc::::J Trypc::::J Diamc::::J Hista
I• 2;;-
rlm l�Lcglrlzt al:i,�--=- ·-+IB :J;11 01--2?0. Fri■ -7.l/r
....... rrJ..-
h D ,1 r 15(1 l",1(11;'
c::::J c::::J c::::J c::::J c::::J c::::J c::::J
c::::J
c::::J c::::J c::::J c::::J c::::J c::::J
c::::J c::::J
-
ICAICAICAICAICABLO
Fall
bitt
SX1TX9GX1GX4HX2WX
MXMX
EX1EX7EX7
FX1FX3FX2FX1FX2FX1FX3FX2
-
Material: w
arung über die Inanspruchnahme e
e die nachfolgend aufgeführten bzw. geungsauftrag erforderlichenfalls ganz oder teilweine jederzeit widerrufliche EINWILLIGUN
atenverarbeitung sowie der Abrechnung an das
Basisanalytik
esamt Sz tase inooxidase-Akt. (DAO) min H
c::::J
c::::Jc::::J
Symptomprofile • c::::JP4 Ekzem P7 Nahrungsmittel Kinder P8 Nahrungsmittel Erwachsene P9 Asthma/Rhinitis P10 Kinder-Profil T Inhalation
s Gruppenallergene positiv,
e Einzelallerg_enabklärung_
1
lnhalationsscreen Bäume / Frühblüher Gräser / Frühblüher Gräser / Spätblüher Hausstaubmischung Kräutermischung 1
Schimmelpilze• 1 Schimmelpilzmischung 4 Aspergillusmischung
Epithelienmischung 1 Federnmischung 2 Käfigvögelmischung
Nagermischung
Nahrungsmittelscreen Fisch
4 Gemüse Getreide Meeresfrüchte Nussmischung 1 2 Nussmischung 2 5 Obstmischung 1 Obstm./Birkenp. assoziiert 9 Zitrusmischung
----
c::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::J
c::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::J
c::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::J
c::::Jc::::Jc::::Jc::::J
c::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::Jc::::J
-
enn nicht anders vermerkt, immer S
iner privatärztlichen Behandlung
kennzeichneten Laborleistungen im o.g. Facharztlabor. Ich bin damit einverstanden, dass der eise an ein Kooperationslabor weHergeleltet wird, das mir auf Anfrage mHgetellt wird. Ich erkläre
G mit der Weitergabe und Speicherung meiner persönlichen Daten zum Zwecke der IMD Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam GbR.
Unterschrift (ggf. gesetzl. Vertreter)
Einzelallergene Milben
Falls Einze/al/ergene positiv, bitte
auch Spezifische Komponenten testen
G2 Hundszahngras G6 Lieschgras
c::::J D70 Acarus siro c::::J D2 D. farinae c::::J D3 D. microceras c::::J D1 D. pteronyssinus c::::J D71 Lepidoglyphus destructor
c::::J F7 Hafermehl c::::J F17 Haselnuss c::::J F428 Cor a1 (PR-10 Protein) c::::J F425 Cor a8 (nsL TP) c::::J F440 Cor a9 (Speicherprot.) c::::J F439 Cor a 14 (Speicherprot.)
.J
-
-
-
-
-
-
G213 Phi p1+5b (spez.) c::::J D72 T ro hagus utrescentiae c::::J F83 Hühnerfleisch -
G214 G12 G1 G15 GB
T3 T215 T221 T5 T7 T25 T2 T4 T208 T14 T11
W1 W230 W6 W231 W20 W9
C6 C7 C1 C2
M6 M3 M5 M2 M1 M11
-
Phi p7+12 (Nebenall.) Roggen (Pollen) Ruchgras Weizen (Pollen) Wiesenris engras
Birke Bel v1(PR-10, spez.) Bel v2+4 (Nebenall.)
Buche Eiche Esche (europäisch) Erle Hasel (Pollen) Linde (Pollen) Pappel Platane
Ambrosie, beifußblättrig Amb a1 (spez.)
Beifuß (Pollen) Art v1 (spez.)
Brennessel Spitzwegerich
Amoxycilloyl Cefaclor Penicillolyl G Penicillolyl V
Alternaria alternata Aspergillus fumigatus Candida albicans Cladosporium herbarum Penicillium chrysogenum Rhizopus nigricans
c::::J 11 c::::J 1208 c::::J 1217 c::::J 1204 c::::J 175 c::::J 1205 c::::J 171 c::::J 13 c::::J 1211 c::::J 1209
c::::J E84 c::::J E5 c::::J E82 c::::J E1 c::::J E6 c::::J E3 c::::J E78
c::::J K82 c::::J K80
c::::J F210 c::::J F49 c::::J F92 c::::J F44 c::::J F13 c::::J F422 c::::J F423 c::::J F424 c::::J F447 c::::J F427 c::::J F352 c::::J F24 c::::J F351
Bienengift Api m1 (Phospolip. A2) Api m10 (lcarapin)
Bremse Hornissengift Hummelgift Stechmücke Wespengift
Ves v1 (Phospholip. A 1 Ves v5 Antigen 5
Hamsterepithelien Hundeschuppen Kaninchenepithelien Katzenschuppen Meerschweinchenepithel Pferdeschuppen Wellensittichfedern
Latex (Berufsallergen) Formaldehyd/Formalin
Ananas Apfel Banane Erdbeere Erdnuss
Ara h1 (Speicherprot.) Ara h2 (Speicherprot.) Ara h3 (Speicherprot.) Ara h6 (Speicherprot.) Ara h9 (nsL TP) Ara h8 (PR-10 Protein)
Garnele (Shrimps) Pen m1(Tropomyosin)
c::::J F3 Kabeljau/Dorsch -
c::::J F31 Karotte -
c::::J F35 Kartoffel -
c::::J F84 Kiwi -
c::::J F41 Lachs -
c::::J F20 Mandel -
c::::J F2 Milcheiweiß -
c::::J F78 Bos d8, Milch: Kasein -c::::J F33 Orange -
c::::J F95 Pfirsich -
c::::J F27 Rindfleisch -
c::::J F5 Roggenmehl -
c::::J F26 Schweinefleisch -
c::::J F85 Sellerie -
c::::J F14 Sojabohne -
c::::J F353 Gly m4 (PR-10 Protein) -c::::J F431 Gly m5 (Speicherprot.) -c::::J F432 Gly m6 (Speicherprot.) -c::::J F40 Thunfisch -
c::::J F25 Tomate -
c::::J F245 Vollei (f1, f75) -
c::::J F233 Gai d1(Ovomucoid) -
c::::J F256 Walnuss -
c::::J F441 r Jug r1 (Speicherprot.) -c::::J F4 Weizenmehl -
c::::J F416 Tri a19 Omega-5 Gliad. -c::::J F98 a,ß,y,-Gliadin -
c::::J F208 Zitrone -
c::::J F48 Zwiebel -
c::::J CCD -Test -
Allergenprofil • -
c::::J ALEX Allergenprofil -
-
IIIII I III II III 11111 111 1111111 -
-
0069 0212 02 -
-----------------
erum. Sz = Serum getrennt vom Blutkuchen durch Zentrifugalion! H=Heparin * Bitte beachten Sie die Rückseite
Zusammensetzung der Profile und Gruppenallergene:
ImmunoCap-Profil Nachweis von spezifischem IgE gegen 7-15 Einzelallergene je Profil. Daraus ergeben sich 7-15 einzelne Ergebnisse!
ICAP 4 Ekzem Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m4 aus Soja, Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Haselnuss, Hausstaubmilbe
ICAP 7 Nahrungsmittel Kinder Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m4 aus Soja, Hühnereiweiß, Milcheiweiß
ICAP 8 Nahrungsmittel Erwachsene Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m 4 aus Soja, Haselnuss, Garnele, Kiwi, Sellerie
ICAP 9 Asthma / Rhinitis Hausstaubmilbe, Katze, Hund, Schimmelpilzmischung, Lieschgras, Birke, Ambrosie, Beifuß
ICAP 10 Kinder-Profil Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m 4 aus Soja, Haselnuss, Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Lieschgras, Birke,
Beifuß, Katze, Hund, Hausstaubmilbe, Schimmelpilzmischung
Immunoblot Nachweis von spezifischem IgE gegen 20 Allergene je Profil
INHIGE Blot – Inhalation
Ruchgras, Knäuelgras, Lieschgras, Roggen, Erle, Birke, Hasel, Eiche, Ambrosie, Beifuß, Wegerich, Hausstaubmilbe (Der. pt),
Hausstaubmilbe (Der. fa), Katze, Hund, Pferd, Penicillium notatum, Cladosporium herbarium, Aspergillus fumigatus, Alternaria
alternata
NAHIGE Blot – Nahrungsmittel Eiweiß, Eigelb, Milch, Hefe, Weizenmehl, Roggenmehl, Reis, Soja, Erdnuss, Haselnuss, Mandel, Apfel, Kiwi, Aprikose, Tomate,
Karotte, Kartoffel, Sellerie, Dorsch, Krabbe
Profilmischung ergibt ein quantitatives Ergebnis – eine nachträgliche Ausdifferenzierung ist innerhalb von 10 Werktagen aus diesem Probenmaterial möglich!
SX1 Inhalationsscreen Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Cladosporium herbarum, Hausstaubmilbe, Katzenschuppen, Hundeschuppen
FX5 Nahrungsmittelscreen Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m4 aus Soja
MX4 Aspergillusmischung Aspergillus fumigatus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus
TX9 Bäumemischung/ Frühblüher Erle, Birke, Hasel, Eiche, Salweide
EX1 Epithelienmischung Katzenschuppen, Pferdeschuppen, Rinderschuppen, Hundeschuppen
EX71 Federnmischung Gänsefedern, Hühnerfedern, Entenfedern, Truthahnfedern
FX74 Fisch Dorsch (Kabeljau), Hering, Makrele, Scholle
FX14 Gemüse Tomate, Spinat, Kohl, Paprika
FX3 Getreide Weizenmehl, Hafermehl, Maismehl, Sesamschrot, Buchweizenmehl
GX1 Gräser/ Frühblüher Knäuelgras, Wiesenschwingel, Lolch, Lieschgras, Wiesenrispengras
GX4 Gräser/ Spätblüher Ruchgras, Lolch, Schilfgras, Roggen, wolliges Honiggras
HX2 Hausstaubmischung Hollister-Stier Labs., Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Küchenschabe
EX72 Käfigvögelmischung Wellensittich-, Kanarienvogel-, Nymphensittich-, Papageien-, Finkenfedern
WX1 Kräutermischung 1 Beifußblättrige Ambrosie, Beifuß, Spitzwegerich, weißer Gänsefuß, Salzkraut
FX2 Meeresfrüchte Dorsch (Kabeljau), Garnele, Miesmuschel, Thunfisch, Lachs
EX70 Nagermischung Meerschweinchenepithelien, Kaninchenepithelien, Hamsterepithelien, Rattenepithelien + Serum-/Urinproteine, Mäuseepithelien+
Serum-/Urinproteine
FX1 Nussmischung 1 Erdnuss, Haselnuss, Paranuss, Mandel, Kokosnuss
FX22 Nussmischung 2 Pekannuss, Cashewnuss, Pistazie, Walnuss
FX15 Obst Apfel, Banane, Orange, Pfirsich
FX31 Obstmischung
(Birkenpollen-assoziiert) Apfel, Birne, Pfirsich, Kirsche Pflaume
MX1 Schimmelpilzmischung 1 Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata
FX29 Zitrusfrüchte Orange, Zitrone, Grapefruit, Mandarine
ALEX ALEX Allergenprofil
Multiplex-Testverfahren zur simultanen Untersuchung einer IgE-Sensibilisierung gegenüber 156 Allergenextrakte und 126
Allergenkomponenten aus Pollen, Nahrungsmitteln, Milben, Schimmelpilzen und Tieren. Dieser Test deckt 99 % der diagnostischen
Routineanforderungen ab. Bitte erfragen Sie die umfangreiche Allergenliste in unserem Labor