Krankheitsbelastung, Krankheitsverarbeitungd L b lität b i h i hund Lebensqualität bei chronischen
Atemwegserkrankungen g g
Kompaktseminar Universität GiessenKompaktseminar Universität Giessen26.-27. Februar 2010
Dr. U. Kaiser
Dr. phil. Dipl.-Psych. U. Kaiser, Dipl.-Psych. S. KresseHochgebirgsklinik Davos
AtemwegserkrankungenAtemwegserkrankungen
pharmakologische und technische Weiterentwicklungen in Diagnostik und Weiterentwicklungen in Diagnostik und
Therapiep
trotzdem
hohe Mortalitäts- undhohe Mortalitäts- undhohe Mortalitäts und Mobiditätsraten
hohe Mortalitäts und Mobiditätsraten
Dr. U. Kaiser
Einflussgrößen auf MorbiditätEinflussgrößen auf Morbidität und Mortalität • Unterschätzung oder Überschätzung der Krankheit
durchdurchden Patienten selberden Arzt undden Arzt und das soziale Umfeld
• TherapiegewohnheitenTherapiegewohnheiten • Compliance ⇔ Einbeziehung der Betroffenen• Psychosoziale/psychiatrische Komorbidität• Psychosoziale/psychiatrische Komorbidität• Zunahme Prävalenz und Asthmaschweregrad• M di i i h V
Dr. U. Kaiser
• Medizinische Versorgung
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
A t i b ti t Sit tiAgoraphobie (F40.0) Angst, in bestimmten Situationenohne Fluchtweg o. Helfer zu sein
Soziale Phobie (F40 1) Angst vor sozialer KritikSoziale Phobie (F40.1) Angst vor sozialer Kritik
Spezifische Phobie (F40.2) Angst, ausgelöst durch Objekt o. Situation
Panikstörung (F41.0) Angst aus heiterem Himmel, Angstvor der AngstAngst vor allem und jedemGener. Angststörung (F41.1) Angst vor allem und jedem, unkontrollierbare Sorgen
Zwangsstörung (F42.X) Angstbewältigung durch Zwangs-h dl Z d kZwangsstörung (F42.X) handlungen o. Zwangsgedanken
Hypochondr. Störung (F45.2) Angst vor Krankheiten
Dr. U. Kaiser
Malchow CP, Kanitz RD, Dilling H (1995) ICD-10 Psychische Störungen
Anpassungsstörungen (F43 2)Anpassungsstörungen (F43.2)Kurze depressive Reaktion (F43.20) Vorübergehender leichter depressiver Zustand,
der nicht länger als einen Monat dauertp ( ) der nicht länger als einen Monat dauert
Längere depr. Reaktion (F43.21)Leichte depressive Symptomatik als Reaktionauf eine länger anhaltendeBelastungssymptomatik, kürzer als 2 Jahre
Angst und depr. Reaktion gemischt (F43.22) Sowohl Angst als auch depressive Symptomatik
Vorwiegend Beeinträchtigung andererVorwiegend Beeinträchtigung andererGefühle (F43.23)
z.B. Angst, Anspannung, Ärger
Vorwiegend Störung des Sozial-Aggressives oder dissoziales Verhalten
verhaltens (F43.24)Aggressives oder dissoziales Verhalten
Gemischte Störung des Sozial-Verhaltens (F43 25)Verhaltens (F43.25)
Schnittstelle zur Krankheitsverarbeitung
Dr. U. Kaiser
RelevanzRelevanz
K bid hi h S öKomorbide psychische Störungen• verlängern die Krankenhausliegedauer 1g g• erhöhen die somatische Morbidität und Mortalität 1,2,4-6
• tragen zur Chronifizierung bei 5• tragen zur Chronifizierung bei 5
• beeinflussen die Compliance und Lebensqualität 3,4,5
• verursachen erhöhte Inanspruchnahme und Kosten3,5
• 1 Ehlert, 1998; 2 Cavanaugh et al., 2001; 3 Härter et al., 2002; 4 McDaniel et al., 1995; 5 Linton, 2000; 6 Saupe &
Diefenbacher, 1999
Dr. U. Kaiser
Komorbidität von COPD und psychischen Störungen
39%61%
23%26%
12%
Kunik ME et al. (2005) Chest 127: 1205-1211
Dr. U. Kaiser
( )
Komorbidität von COPD und psychischen Störungen
Depression AngststörungInsgesamt1
Depression2% bis 57%
Angststörung2% bis 50%
Bei 3 der größten kontrollierten Studien davon:
Lacasse Y et al. (2001) J Cardiopulm Rehabil 21: 80-86
57% -
Yohannes AM (2000) Int J Geriatr Pschyiatry 15: 1090-1096
42% 18%
D C t l (2001) NZ M d J 114 447 449 28% 0%Dowson C et al. (2001) NZ Med J 114: 447-449 28% 50%
1Mikkelsen RL et al. (2004) Nord J Psychiatry 58: 65-70
Dr. U. Kaiser
( ) y y
P hi h B l tPsychische BelastungenAtemwege (N=590), Stoffwechsel (N=250), Kardiologie (N=804), Orthopädie (N=672)
Dr. U. KaiserHärter et al. 2004
Bio-psycho-soziale BelastungenÜb i ti d P ti t b dÜbereinstimmung der Patientenangaben und Einschätzungen der Ärzte in % (Atemwege)
Depressivität Ängste Alkohol
1441 18 68 25 7 29 14 57
Schlafstörungen Schmerzen
Patientenangaben
76 20 4 73 22 4Arztangabenmediz Datenblatt N=528
Dr. U. Kaiser
mediz. Datenblatt N=528
Atemwegserkrankungen
At k k d
g g
Atemwegserkrankungen von den Möglichkeiten her nicht primär ein Möglichkeiten her nicht primär ein
medizinisches Problem
Folgerung:
Verlauf und Prognose stark b i fl t d h h i l
Verlauf und Prognose stark b i fl t d h h i lbeeinflusst durch psychosoziale
Prozessebeeinflusst durch psychosoziale
Prozesse
Dr. U. Kaiser
Mehrdimensionale Betrachtung der ErkrankungVererbung/Erwerbder Schwachstelle
AllergenkontaktEntstehung des
Asthma bronchialeSensibilisierung
verstärkende Faktoren(Infekte, Umwelt, Lebensweise)
Asthma bronchiale
Ps
Entzündung/Überempfind-
lichkeit des B hi l
Auslösefaktoren für asthmatische Symptome
sycho
log
iBronchial-systems
wiederholterKontakt mit Allergenen
körperlicheBedingungen
(Infekte, Belastung,
j h i li h
Umwelt-faktoren
Wetter
intensive Belastungen in der sozialen Umwelt (Familie, Beruf,
Schule, Freundeskreis, etc.)intensive Gefühle, Alltagsstreß
P li hk i f k
ische
Inte
Allergenen jahreszeitliche Schwankungen)
Wetter-bedingungen
PersönlichkeitsfaktorenProbleme im Asthmamanagement
erve
ntio
n
Asthmasymptome
nseb
en
en
Dr. U. Kaiser
Krankheitsfolgen (somatisch-funktional-psychosozial)
P h l ti h Th iPsychoanalytische Theorien
• Ambivalenzkonflikt: einerseits größtmögliche Nähe zur Mutter, andererseits Meidung. Symbolischer Ausdruck durch denMutter, andererseits Meidung. Symbolischer Ausdruck durch den Schrei nach der Mutter und die gleichzeitige Unterdrückung
• unter Einschaltung regressiver Mechanismenunter Einschaltung regressiver Mechanismen kommt es zum Asthmaanfall
• gestörte Entwicklung der Ich-Funktionen • gestörtes Verhältnis zwischen Ideal-Ich undgestörtes Verhältnis zwischen Ideal Ich und
Über-Ich
Dr. U. Kaiser
Die Asthma-Persönlichkeit:Die Asthma Persönlichkeit: Aggressionshemmung, seelische Hyperreagibilität
• Suche nach statischen Charakterstereotypien als E d b i f ühki dli h E f h d ätEndergebnis frühkindlicher Erfahrungen und späterer lebensgeschichtlicher Einflüsse
• muss als erfolglos angesehen werden, Profil existiert nicht
• Untersuchungen zweifelhaft: reaktive Messung, primär Ergebnisse der Krankheitsverarbeitung und Reaktion g gauf Krankheitsbelastungen (Angst vor Erstickungstod, existentielle Bedrohung, etc.)
Dr. U. Kaiser
g, )
Einflußgrößen auf die Verkrampfung derEinflußgrößen auf die Verkrampfung der Bronchialmuskulatur
chemische SchadstoffeGase, Gerüche, StaubLuftverschmutzungTabakrauchArzneimittelkalte LuftInfektionenStress, intensive Gefühlekörperliche Anstrengung
Dr. U. Kaiser
p g g
Psychische Auslösung der AtemnotPsychische Auslösung der Atemnot
• Klassische Konditionierung spielt keine Rolle • Psychophysiologie bei emotional besetzten• Psychophysiologie bei emotional besetzten
Themen, Stress, etc.• Intensive Gefühle• Psychische Faktoren insgesamtPsychische Faktoren insgesamt
Im Vergleich zur Kontrollgruppe:Im Vergleich zur Kontrollgruppe: hoffnungsloser, hilfloser, achten ängstlicher auf ihre Symptome und neigen zur resignativen Krankheitsverarbeitung
Dr. U. Kaiser
Symptome und neigen zur resignativen Krankheitsverarbeitung
Der Wandel der Perspektive p
Von der Psychogenese über die Psychosomatik
Dr. U. Kaiser
zum Krankheitsmanagement
Angst und Depression (BSI)Patientenangaben KlinikaufnahmePatientenangaben - Klinikaufnahme
38,5Angst: hoch: 9,4 %
4743,9
26 6
Nervosität/ZitternAufregung/Anspannung
Ruhelosigkeit 26,617,6
15,410,6
Ruhelosigkeitplötzliches Erschrecken
FurchtsamkeitSchreck-/Panikanfälle 0,6
15
Sc ec / a a ä e
Depression: hoch: 4,1 %
15,112,8
Depression:Hoffnungslosigkeit
Einsamkeit
, %
12,411,7
10,54 5
SchwermutDesinteresseWertlosigkeit
S i id litätziemlich-sehr stark (3-5, %)
Dr. U. Kaiser
4,5Suizidalität0 20 40 60 80 100
Asthma-Symptom-ListeAsthma-Symptom-Liste61,9
58,546,5
38,6
beunruhigtbedrückt
ängstlich, nervösunglücklich Symptomangst38,6
35,134,6
24,528,8
53,598
92 1
unglücklichAnst, alleine gelassen zu werden
hilflosentsetzt, erschrockensich verlassen fühlen
Skala: Nervöse Ängstlichkeiterschwerte Atmung
Atemgeräusche
Symptomangst
92,187,3
8573,7
6362,8
96,744 9
Atemgeräuschenach Luft ringend
Engegefühl in der BrustDruck auf der Brust
Stau in der BrustErstickungsgefühl
Skala: Obstruktive Atembeschwerdenägerlich 44,9
52,531,4
33,328,4
39,731,3
24 5
ägerlichgereizt
kratzbürstigungehalten
wütendschlecht gelaunt
aufbrausendzornig 24,5
47,549,1
33,631,2
23,212,3
33 6
zornigSkala: Ärgerliche Gereiztheit
Kopfschmerzenschwindelig
Jucken und BrennenKribbeln und Prickeln
Gefühl von tausend StecknadelnSkala: Hyperventilation 33,6
53,375,4
78,779,2
58,434,5
78 8
Skala: Hyperventilationträgemüde
abgespannterschöpftschläfrig
lahmSkala: Müdigkeit
Dr. U. Kaiser
78,8Skala: Müdigkeit0 20 40 60 80 100
(1=nie - 5=immer) > 2 in %
Nervöse Ängstlichkeit und Medikamenteneinnahme
60%
50%
n de
r sehr ängstlich
40%
nnah
me
dika
tion
mäßig ängstlich
30%
it de
r Ein
darfs
med
10%
20%
Häu
figke Bed
nicht ängstlich
0%
%H
Dahlem et al., 1977
Dr. U. Kaiser
normal im Grenzbereich abnormLungenfunktion
A t d K kh itAngst und Krankheitsprognose• Risikopatienten mit schlechter Prognose
Patienten mit hohen oder niedrigen Werten in der Grundangst, bhä i ih th ifi h A tunabhängig von ihrer asthmaspezifischen Angst
• Patienten mit guter Prognosei ittl W t i d G d t d i dweisen mittlere Werte in der Grundangst und in der
asthmaspezifischen Angst aufachten ängstlich-nervös auf ihre Symptome und bewertenachten ängstlich-nervös auf ihre Symptome und bewerten bereits geringfügige Obstruktionen als Hinweis auf eine asthmatische Krise insgesamt jedoch sind sie gegenüber beängstigenden Ereignissen im Leben eher ausgeglichen und ruhig
Dr. U. Kaiser
Kreislauf der SymptomverstärkungKreislauf der Symptomverstärkung
AutonomesNerven-
VerkrampfungBronchial-muskulatur
PanikHilflosigkeit
system muskulatur falsche Atmung
Intensive WahrnehmungG fühlGefühle GefühleBewertungenVerhalten
Überem-
Symptom-verstärkung
Dr. U. Kaiser
pfindlichesBronchialsystem
Erlebte Veränderungen durch Erkrankungg g80,4
55,5
48 3
körperliche LeistungsfähigkeitFreizeitaktivitäten/Hobbies
Lebensbereiche
48,3
36,7
34,3
31 5
StimmungSelbstwertgefühl
Sexuallebenberufliche Situation 31,5
30,2
20,8
20,5
berufliche SituationVerhältnis zum Körper
geistige LeistungsfähigkeitDurchsetzungsfähigkeit ,
18,8
17,4
17,3
DurchsetzungsfähigkeitQualität des sozialen Netzes
Ehe und Freundschaftfinanzielle Situation
16,8
15,3
13,9
7 8
FamilienlebenQuantität des sozialen NetzesWertschätzung durch andere
St ll i F ili 7,8
52,9Stellung in Familie
Lebensqualität insgesamt
0 20 40 60 80 100
Dr. U. Kaiser
Anteil der Verschlechterungen in %Kaiser 1997
KonsequenzenKonsequenzen
Körperfunktionenp/-strukturen
Erweiterung der akutmedizinischen Sichtweise zu einer ganzheitlichen Perspektive von Krankheit und Behandlung
Dr. U. Kaiser
g p g
Psychosoziale Zielsetzungen derPsychosoziale Zielsetzungen der pneumologischen Rehabilitation• Krankheitsverarbeitung• ComplianceCompliance• Krankheitsmanagement (Selbstwahrnehmung,
Selbstkontrolle und Selbstmanagement)Selbstkontrolle und Selbstmanagement) • Psychosoziale Einflussgrößen auf Symptomatik,
Krankheitsverlauf und KrankheitsfolgenKrankheitsverlauf und KrankheitsfolgenKomorbiditätEinbeziehung/Verhinderung psychosozialerEinbeziehung/Verhinderung psychosozialer Sekundärerkrankungen bzw. Belastungen
• Lebensqualität
Dr. U. Kaiser
q
Krankheitsverarbeitung istKrankheitsverarbeitung ist ...• die Gesamtheit aller Prozesse, um Krankheitsbelastungen , g
möglichst gering zu halten• unter Einbeziehung vorliegender Erfahrungen finden
Wechselwirkungen zwischenWahrnehmungEmotionenKognitionen undV h lt t ttVerhalten statt
• sie ist relativ aktional-funktional, zielorientiert • i i t M d t i bl i h B l t i t ität d• sie ist Moderatorvariable zwischen Belastungsintensität und
Behandlungsergebnis (relative Symptomfreiheit, relative gesundheitsbezogene Lebensqualität)
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gesundheitsbezogene Lebensqualität)
Gü ti B älti t t iGünstige Bewältigungsstrategien
• aktive, lösungsorientierte StrategienKampfgeist entwickeln (Krankheit beherrschen)Kampfgeist entwickeln (Krankheit beherrschen)Informationen suchen (Wissen als Basis)P bl lö t t i t i k lProblemlösestrategien entwickeln
• Selbstermutigung und Ablenkungg g g• Einhaltung von Ratschlägen und
Verordnungen (Compliance)Verordnungen (Compliance)• Vertrauenssetzung in den Arzt
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Angst als negativer Einflussfaktor:Angst als negativer Einflussfaktor:Krankheitseinsicht, Behandlungseinsicht, Krankheitsverlauf
zu ausgeprägte Angst zu geringe Angst
• hohe Grundangst • keine Grundangst• hohe Symptomangst• Gefühl der Fremdkontrolle• Symptomüberschätzung
keine Grundangst• keine Symptomangst• keine Krankheitseinsicht• keine Behandlungseinsicht
• hohe Selbstmedikation• häufige Klinikaufenthalte• schlechtes Krankheitsmanagement
h i h K kh it h lt
g• inadäquates Gefühl der Selbstkontrolle• Symptomunterschätzung• schlechtes Krankheitsmanagement
• chronisches Krankheitsverhalten• Depression• passives Geschehenlassen• ausgeprägte Krankheitsfolgen
• ausgeprägte Krankheitsfolgen• hohe Medikation• häufige Klinikaufenthalte
• ausgeprägte Krankheitsfolgen• schlechte Prognose• schlechter Krankheitsverlauf
• schlechte Prognose• schlechter Krankheitsverlauf
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IndikationsrelevanteIndikationsrelevante psychosoziale Aspektep y p• Unklare Diagnosen/Krankheitsverläufe: Ergänzende
PsychodiagnostikPsychodiagnostik• Probleme mit Krankheitsmanagement, Krankheitsverarbeitung
und Compliance• Mangelnde soziale Unterstützung• Angst (krankheitsbezogen und/oder komorbid)• Störungen des depressiven Formenkreises• Anpassungsstörungen (Kritische Lebensereignisse,
Krankheitsfolgen)Krankheitsfolgen)• Gesundheitsverhalten (Rauchen, Stress, Ernährung, etc.• Chronisches Krankheitsverhalten
Dr. U. Kaiser
• Chronisches Krankheitsverhalten
Integrative psychotherapeutische/Integrative psychotherapeutische/ psychologische Behandlungsansätze• Psychotherapie/psychologische Beratung:
- psychische Probleme, die losgelöst von der Atemwegserkrankung bestehen (Komorbidität)
- psychische Probleme, die als Folge der Atemwegserkrankung bestehen (Anpassungsstörung)( p g g)
- Hilfen zur Krankheitsverarbeitung• Themenbezogene Gruppenangebote (Psychoedeukation):
(Krankheitsbewältigung Angst Depression Compliance(Krankheitsbewältigung, Angst, Depression, Compliance, etc.)
• Gesundheitsverhalten: (Stress, Ernährung, Rauchen, etc.)Gesundheitsverhalten: (Stress, Ernährung, Rauchen, etc.)• Entspannungstherapie• Patientenschulung
Dr. U. Kaiser
g
I t di i li ä ZInterdisziplinärer ZugangA t ä hArbeitsbündnis Arzt /
Patient• Arztgespräche• Therapiemotivation• Veränderungsbereitschaft
A th / COPDVerhaltenstraining
• Asthma / COPD• Selbstwahrnehmung• Selbstkontrolle• Selbstmanagement
Psychologie
• Selbstmanagement
• Diagnostik• Beratung / Therapie
P h d k i G
Module der Physikalischen Therapie
• Psychoedukative Gruppen
• Atemschule / Atemtherapie• SporttherapiePhysikalischen Therapie Sporttherapie
Dr. U. Kaiser
Bedarf und AngebotsstrukturBedarf und AngebotsstrukturAsthmabezogene Angst
Arbeitsbündnis Arzt – PatientVerhaltenstraining AsthmaSondermodule: SelbstwahrnehmungSondermodule: Selbstwahrnehmung, Selbstmanagement Psychotherapie(Indikativgruppe Angst)(Indikativgruppe Angst)Sondermodule Physikalische Therapie
Dr. U. Kaiser
Bedarf und AngebotsstrukturAllgemeine psychosoziale Belastungen oder AnpassungsstörungenAnpassungsstörungen
Arbeitsbündnis Arzt – PatientArbeitsbündnis Arzt PatientSprechstunde PsychologieIndikativgruppe StressbewältigungIndikativgruppe EntspannungstrainingIndikativgruppe EntspannungstrainingVerhaltenstraining AsthmaPsychotherapieSondermodule Physikalische Therapie
Dr. U. Kaiser
Sondermodule Physikalische Therapie
Bedarf und AngebotsstrukturBedarf und AngebotsstrukturDepression, reaktiv, krankheitsbezogen
Arbeitsbündnis Arzt – PatientVerhaltenstraining AsthmaSondermodule: SelbstwahrnehmungSondermodule: Selbstwahrnehmung, Selbstmanagement Psychotherapie(Indikativgruppe Depression)(Indikativgruppe Depression)Sondermodule Physikalische Therapie
Dr. U. Kaiser
SchlussfolgerungenSchlussfolgerungen• Eine umfassende Behandlung erfordert interdisziplinäre Behandlungskonzepte,
die in ihren somatischen, funktionalen, psychosozialen und edukativen Zielsetzungen
der Grunderkrankung,der Symptomatik (Auslösung, Aufrechterhaltung, Bewältigung) undden Krankheitsfolgen
durch adäquate Angebote in Diagnostik, Therapie, Beratung und Schulung q g g , p , g gumfassend Rechnung tragen müssen
• Die Förderung der Krankheitsverarbeitung muss dabei als ein zentrales und interdisziplinär ausgerichtetes Ziel angesehen werdeninterdisziplinär ausgerichtetes Ziel angesehen werden
• Daher erscheint es dringend erforderlich, psychosozialen Aspekten durch entsprechende integrative Angebote mehr Bedeutung zu geben
• Hierbei ist eine vertrauensvolle und partnerschaftliche Beziehung zu unseren• Hierbei ist eine vertrauensvolle und partnerschaftliche Beziehung zu unseren Patienten eine wesentliche Säule für den Behandlungserfolg
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