KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN
PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANNFRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG,
KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU
Schwangerschaftsunterbrechungen Todesfälle und medizinische Komplikationen
Schwangerschaftsunterbrechungen 50 Mio78 % in Entwicklungsländern
Schwerwiegende medizinische Folgen 12 MioInfertilität, chronische Unterleibsentzündungen etc.
Todesfälle 67000
Quelle: WHO 1996
PREGNANCY ASSOCIATED MORTALITY
Pregnancy-Related Mortality Ratios, United States per 100,000 live births
Year No. of deaths All races White Black Other
1987 275 7.2 5.1 17.3 8.41988 369 9.4 6.5 23.5 10.11989 394 9.8 6.8 23.6 10.31990 415 10.0 6.5 26.7 10.41987-1990 1453 9.1 6.2 22.9 9.8
Berg CJ, Obstet Gynecol 1996
METHODEN DER FERTILITÄTSKONTROLLE
• KOLLEKTIV ENKULTURATION LAKTATIONSFÖRDERUNG STEIGERUNG DES WOHLSTANDES• INDIVIDUELL EINEHE ENTHALTSAMKEIT / SUBLIMIERUNG VERHALTENSKONTROLLE SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH EINSATZ VON KONTRAZEPTIVA
POSITIVE AND NEGATIVE ASSOCIATIONS OF EVENTS IN OH-USERS COMPARED TO NON-USERS
(Number of events per 100,000 women - years)
modified: Heinemann LAJ, 1999
Positive : Less Negative More
Induced abortions -1800 Venous thromboembolism + 24Spontaneous abortions - 486 Myocardial infarction + 3Ectopic pregnancies - 72 Thromboembolic stroke + 14Dysmenorrhoe - 160 Haemorrhagic stroke + 0,6Anaemia - 6 Benign liver tumours + 1Pelvic inflammation - 225 Liver cancer + 0,1Benign mammal tumours - 27 Breastcancer 0Benign ovarial tumours - 70Ovarian carcinoma - 1Endometrial carcinoma - 4Colon carcinoma - >5
PROGESTOGENIC POTENCY
PROGESTOGENTransformation dose
(per cycle) (mg)Ovulation inhibition
dose (daily) (mg) RatioChlormadinone acetate 25 1.7 0.068Cyproterone acetate 25 1.0 0.040Dienogest 4 1.0 0.250Norethisterone 120 0.4 0.003Norethisterone acetate 50 0.5 0.010Norgestimate 7 0.2 0.029Levonorgestrel 5 0.06 0.012Desogestrel 2 0.06 0.030Gestodene 3 0.03 0.010Drospirenone 50 2.0 0.040
INCREASE IN SHBG-CONC. WITH DIFFERENT GESTAGENS
0
50
100
150
200
250
35 µg EE2+ 250 µg
Norgestimat
30 µg EE2+ 2000 µgDienogest
30 µg EE2+ 150 µg
Desogestrel
35 µg EE2+ 500 µg
Norethisteron
30 µg EE2+ 75 µg
Gestoden
30 µg EE2+ 150 µg
Levonorgestrel
SHBG-INCREASE [%]
ANTIESTROGENICITY OF DIFFERENT GESTAGENS
0
20
40
60
80
100
Levonorgestrel Gestoden Norethisteron Desogestrel Dienogest Norgestimat
120
Antiestrogenicity [LNG = 100 %]
RISIKEN
• MEDIZINISCH• FORENSISCH• SCHWANGERSCHAFT• METHODENTYPISCHE RISIKEN• INDIVIDUELLE PRAEDISPOSITION
RISIKOKALKULATION
ABWÄGUNG DES INDIVIDUELLEN RISIKOS EINER UNGEWOLLTEN SCHWANGERSCHAFT
GEGENÜBER DEN SPEZIFISCHEN RISIKEN KONTRAZEPTIVER METHODEN UNTER
BERÜCKSICHTIGUNG KONSTITUTIONELLER UND AKZIDENTELLER BEDINGUNGEN
METHODENBEDINGTE RISIKEN
• KONTRAZEPTIVE SICHERHEIT• ZUVERLÄSSIGKEIT DER ANWENDUNG• METHODENTYPISCHE KOMPLIKATIONEN• ÄRZTLICHE BEWERTUNG• BEWERTUNG DURCH DIE PATIENTIN
METHODENIMMANENTE RISIKEN
• ORALE KONTRAZEPTION THROMBOEMBOLIE, HYPERTONUS• PARENTERALE KONTRAZEPTION LOKALE INFEKTION, • HORMONAL-LOKALE KONTRAZEPTION BLUTUNGSKONTROLLE, PERFORATION• MECHANISCHE KONTRAZEPTION ASZENDIERENDE INFREKTION, PERFORATION.
BLUTUNGSSTÖRUNG
MINDERJÄHRIGE PATIENTIN
• NACH MENARCHE KEINE MEDIZINISCHE BEDENKEN• EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT PRÜFEN UND
DOKUMENTIEREN• RISIKOAUFKLÄRUNG• THERAPEUTISCHE AUFKLÄRUNG• INDIKATION PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN• BEACHTUNG DER SCHWEIGEPFLICHT AUCH GEGENÜBER
ERZHIEHUNGSBERECHTIGTEN• ALTER < 14 JAHRE GRUNDSÄTZLICH ZUSTIMMUNG DES
ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN ERFORDERLICH
PATIENTIN > 35 JAHRE
• ABNEHMENDE FERTILITÄT (SCHWANGERSCHFTSRATE/ANNO 40 J = 3%, 45 J = 0,2%)
• VERMINDERTE EXPOSITION• ZUNEHMENDES SICHERHEITSBEDÜRFNIS• VERMEHRTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN• ANSTEIGENDE PRAEVALENZ VON ALLGEMEINEN
RISIKOFAKTOREN• FSH >40 mIE/ml BEI DREIMALIGER BESTIMMUNG• CAVE WIEDEREINTRITT OVULATORISCHER ZYKLEN !• METHODENWAHL ABHÄNGIG VON ggf. VORHANDENEN
KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN UND MORBIDTÄTSPROFIL, PRAEFERENTIELL IUS, STERILISATION, NIEDRIG DOSIERTE OH
LAKTATION
• STILLEN WIRKT NUR DANN OVULATIONSHEMMEND, WENN MINDESTENS 6x PRO TAG ANGELEGT, WIRD UND EINE AMENORRHOE BESTEHT
• MÖGLICHKEIT DER OVULATION NACH 25 TAGEN• ÜBERTRITT DER STEROIDE IN DIE MUTTERMILCH 0,1 %• KEINE SCHÄDIGENDE WIRKUNG AUF DAS KIND BEKANNT• BEI VERWENDUNG VON OH GERINGE REDUKTION DER
MILCHPRODUKTION• CAVE ERHÖHTE THROMBOSENEIGUNG IM WOCHENBETT, BEGINN
VON OH FRÜHESTENS 3 WO pp• PRAEFERENTIELL GESTAGENPRAEPARATE, IUS, NIEGRIG
DOSIERTE OH
ZYKLUSABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN
• DEPRESSIVE VERSTIMMUNGEN• REIZBARKEIT• KONZENTRATIONSSTÖRUNGEN• LETHARGIE• LIBIDOVERLUST• ANGST• SCHLAFSTÖRUNGEN• APPETITZUNAHME• BULIMIE• SUCHTERSCHEINUNGEN• PSYCHOSEN• MANIEN• OEDEME• MASTALGIE• MIGRAINE
• KOPFSCHMDERZEN• RÜCKDNSCHMERZEN• BAUCHSCHMERZEN• EPILEPSIE• AKUTE INTERMITTIERENDE
PORPHYRIE• ALLEDRGIEN• ASTHMA• SYSTEMISCHER LUPUS
ERYTHEMATODES• URTIKARIA• NEURODERMITIS• HERPES GENITALIS• DYSMENORRHOE
THROMBOPHILIE
• THROMBOSE IN DER ANAMNESE• POSITIVE FAMILIENANAMNESE (VERWANDTER 1:
GRADES MIT THROMBOSE < 40 JAHRE)• APC – RESISTENZ (3-5 %), PROT. C-, S- UND AT III –
MANGEL (1 %), ANTPHOSPHOLIPID-AK u.a.• VARIKOSIS IST KEIN RISIKOFAKTOR• CUMARINBEHANDLUNG: TERATOGENITÄT DER CUMARINE ABDOMINELLE BLUTUNGEN NACH OVULATION
THROMBOPHILIE
• PRAEFERENTIELL: GESTAGENPRAEPARATE, IUS, IUD, BARRIEREMETHODEN ODER STERILISATION
• BEI ANTIKOAGULIERTEN PATIENTINNEN: OVULATIONSHEMMER ERLAUBT, WENN NICHT
SOGAR EMPFOHLEN !
HORMONALE KONTRAZEPTIVA UND ANTIKOAGULATION
• UTERINE BLUTUNGSSTÖRUNGEN• FOLLIKELBLUTUNGEN• THROMBOSERISIKO• SCHWANGERSCHAFTS- UND
GEBURTRISIKO
KONTRAZEPTION UND OPERATIONEN
• NUR VOR GROSSEN EINGRIFFEN ABSETZEN VON OH (ORTHOPÄDISCHE, TRAUMATOLOGISCHE, ABDOMINALCHIRURGISCHE Ops)
• WENN MÖGLICH 6 WOCHEN VOR OP, SONST EINNAHME FORSETZEN UNTER THROMBOSEPROPHYLAXE
• WIEDEREINSETZEN DER OH 2 WOCHEN POSTOP.• GESTAGENE SIND UNBEDENKLICH
HYPERTONUS
• LEICHER HYPERTONUS (140/90 – 160/95 mmHg) GESTAGENE MÖGLICH, OH BEI SUFFIZIENTER MEDIKAMENTÖSER BLUTDRUCKEINSTELLUNG
• KEINE HORMONALEN KONTRAZEPTIVA BEI - SCHWEREM HYPERTONUS (>160/95 mmHg) - ERSTMALIGEM AUFTRETEN DES HYPERTONUS UNTER OH - VERSCHLECHTERUNG DER BLUTDRUCKEINSTELLUNG UNTER OH - AKTUELLEN ODER ANAMNESTISCHEN INSULT-PRODROMI
DYSLIPOPROTEINAEMIEN
• HYPERTRIGLYZERIDAEMIE (VLDL > mg/dl) – FREDRICKSON TYP IV/V SOWIE HYPERCHYLOMIKONÄMIE – TYP I:
- ABSOLUTE KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE CAVE HYPERTRIGLYZERIDÄMISCHE PANKREATITIS UND ARTERIELLE THROMBOSEN BEI GEFÄSSCHÄDEN• DIABETISCHE ODER ALIMENTÄRE HYPERTRIGLYZERIDÄMIE AUCH
BEI HYPOTHYREOSE IN ABWESENHEIT VON ZEICHEN FÜR GEFÄSS SCHÄDEN: PRAEFERENTIEL PRAEPARATE MIT NIEDRIGER GESAMTESTROGENITÄT ODER GESTAGENE
• HYPERCHOLESTERINÄMIE (LDL > mg/dl) TYP II: - KEINE KONTRAINDIKATION GEGEN OH AUSSER BEI MAIFESTEN GEFASS-SCHÄDEN• REMNANT-REZEPTORDEFEKT – TYP III:• - OH – VERSUCH IN ABWESENTHEIT VON MIKRO- UND MAKROANGIOPATHIE
DIABETES MELLITUS
• ERHÖHTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN (ABORT, FEHLBILDUNGEN, SIH, PLEXUSPARESE ...)
• TYP I - KEINE VERSCHLECHTERUNG DER
GLUKOSETOLERANZ DURCH ESTROGENE UND GESTAGENE (CUM GRANO SALIS)
- KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN
• TYP II - CAVE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE ! - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI
MANIFESTEN ANGIOPATHIEN
LEBERERKANKUNGEN UND ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA
ERLAUBT
• PASSAGERE HYPERBILIRUBINAEMIE
• GERINGE EINSCHRÄNKUNG DER LEBERFUNKTION
• AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE
• PORPHYRIA VARIEGATA
VERBOTEN
• INTRAHEPATISCHE CHOLESTASE
• CHOLESTATISCHER IKTERUS• NEU AUFTRETENDE
PORPHYRIE• VORBESTEHENDE
HYPERBILIRUBINAEMIE• HYPERTRIGLYCERIDAEMIE• GALLENBLASENERKRANKUN
GEN
MAGEN- DARMERKRANKUNGEN
• ERBRECHEN - AB 3 h NACH EINNAHME UNBEDENKLICH• DIARRHOE - NUR BEI EXZESSIVEM DURCHFALL IST DIE IM
DÜNNDARM ERFOLGENDE RESORPTION DER STEROIDE GEFÄHRDET
• MORBUS CROHN – COLITIS ULCEROSA - KEIN WIRKSAMKEITSVERLUST - BEI MANIFESTER ERKRANKUNG GEL.
EXAZERBATION• CAVE MESENTERIALTHROMBOSEN !• MUKOVISZIDOSE – KEINE EINSCHRÄNKUNG
NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN
• MIGRAINE - PRAEEXISTENE M. OH ERLAUBT - INTERVALL – M. OH THERAPEUTISCH INDIZIERT - NEU AUFTRETENDE ODER EXAZERBIERENDE M. OH ABSTZEN (CAVE INSULT PRODROMI)• EPILEPSIE - ERHÖHTE FEHLBILDUNGSRATE UNTER ANTIKONVULSIVA - KONTINUIERLICHE EINNAHME VON OH WEGEN
INTERAKTION MIT ANTIEPILEPTIKA - PRAEFERENTIELL: DEPOTGESTAGENE (SYSTEMISCH UND
IUS)• MULTIPLE SKLEROSE - KEIN EINFLUSS VON KONTRAZEPTIVA
SELTENE ERKRANKUNGEN
• HYPOPHYSENADENOME - KEINE EINSCHRÄNKUNGEN• CHRONISCHE MALABSORPTION - KEINE ORALE HORMONGABE• ESTROGENDERMATITIS - KEINE ESTROGENGABEN (ALLERGIE GEGEN ENDO- UND
EXOGENE ESTROGENE) - EXAZERBATION UND THROMBOGENESE• M. HODKIN, LEUKÄMIEN, MALIGNES MELANOM,
KOLOREKTALE KARZINOME - KEINE ANWENDUNGSBESCHRÄNKUNGEN• LUPUS ERYTHEMATODES
SPEZIELLE FRAGESTELLUNGEN
• MAMMAKARZINOM UND MIRENA• PERFORATIONSRISIKO UND MIRENA• EU – RISIKO BEI MIRENA-GEBRAUCH• SCHRIFTLICHE AUFKLÄRUNG