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Jörg D. Leuppi
• Diagnostische Mittel • Muss jeder Pleuraerguss punktiert werden? • Probepunktion / Entlastungspunktion • Transsudat – Exsudat • DD Exsudat (Zytologie, Protein, Glucose, Amylase, ADA, pH)
• Weiterabklärung (Exsudat)
• Anamnese: Dyspnoe, pleuritischer Schmerz
• Status: fehlendes AG, perkutorische Dämpfung, Stimmfremitus ↓
• Thoraxübersicht: Randwinkelverschattung ab 200-300ml
• Sonographie: ab geringen Flüssigkeitsmengen (ca. 50ml)
• Computertomographie
Typischer Linienverlauf
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homogener Erguss Binnenechos bei Chylothorax
Septierungen bei Empyem
Lungenatelektase durch Kompression bei Erguss
Weisse Lunge ≠ Erguss ! ⇒ Sonographie vor jeder Punktion
Bilobäre Pneumonie links (m 80J): Lunge infiltriert, diskreter Randwinkelerguss ≈ 50 ml
• Jeder neu aufgetretene Erguss sollte untersucht werden
• Ausnahme: bilaterale Ergüsse bei - bekannter Herzinsuffizienz - nephrotischem Syndrom
ausser: - ungenügendes Ansprechen auf Diuretika - Fieber - Schmerzen
• Lokalanästhesie (Rippenoberrand)
• Aspiration:
• erste 2-3 ml -> pH-Bestimmung
• weitere 50 ml Flüssigkeit:
- 10 ml Chemie (Proteine, Albumin, LDH, Glucose) - 10 ml Bakteriologie (Gram-Präparat, Kultur) - 30 ml Zytologie (resp. soviel als möglich)
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blutig [Hkt P > 50% Hkt S ] ⇒ Hämatothorax
eitrig [ oder pH < 7,2 ] ⇒ Empyem
fauler Geruch [ Anaerobier ] ⇒ Empyem
Makroskopische Beurteilung Farbe Trübung pH Geruch
milchig [Aufklaren mit Äther] ⇒ Chylothorax
⇒ Bülau-Drainage
• Pleurale Membranen intakt (normale Kapillarpermeabilität)
• Filtrationsmenge > Drainagekapazität d. Lymphgefässe - Herzinsuffizienz - Hypoproteinämie - nephrotisches Syndrom - Leberzirrhose / Aszites
(transdiaphragmale Fl’keitsverschiebung)
• Erhöhte Kapillar-Permeabilität • Strukturelle Veränderung d. Pleuraoberflächen
(↓lymphatische Clearance)
- parapneumonische Ergüsse - maligne Ergüsse - Lungenembolie
- Tbc-Pleuritis - Kollagenosen - aber auch: diuretisch behandeltes
Transsudat
• Exsudat vs. Transsudat (Light-Kriterien)
- Proteingehalt Pleura/Serum > 0.5 - LDH-Gehalt Pleura/Serum > 0.6 - LDH-Gehalt Pleura > 2/3 obere Serum-Norm
Exsudat: mind. 1 Kriterium erfüllt Transsudat: kein Kriterium erfüllt
Light RW et al.: Ann Intern Med 1972
• Transsudat:
Albumin-Gradient > 12 g/l (auch unter Diuretika)
Roth BJ et al.: Chest 1990 Romero-Candreira S et al.. Am J Med 2001
Transsudat Exsudat
Herzinsuffizienz
Lungenembolie
Maligner Erguss
Empyem
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• klar, strohfarben, nicht-viskös, geruchlos
• Leukozytenzahl meist < 1’000/mm3, selten > 10’000/mm3
→ keine diagnostische Bedeutung, ob Granulo-, Lymphozyten oder andere mononukleäre Zellen dominant
• Glucose = Serum • pH > Serum
• blutig / serosanguinös: diagnostisch wenig bedeutend
• 15% haben > 10’000 Erythrocyten /mm3
• Hämatokrit üblicherweise deutlich tiefer als erwartet (Hkt > 50% Nativblut = Hämatothorax)
DD:
Malignom
Trauma
Lungenembolie
• Leukozytenzahl: meist > 10’000/mm3 ⇒ Zahl weniger wichtig als vorherrschender Zelltyp
1) polymorphonukleäre Leukozyten: neutrophile / eosinophile / basophile
2) Lymphozyten
3) andere mononukleäre Zellen
aktive Inflammation
DD:
Pneumonie
Lungeninfarkt
> 10% Eosinophile
DD:
Luft (Seropneumothorax)
Blut (Trauma)
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falls weder intrapleurale Luft noch Blut ⇒ ungewöhnliche Diagnosen erwägen:
• Asbest-assoziierter Pleuraerguss (BAPE) • Medikamenten-Nebenwirkung • Parasitose • Churg-Strauss Syndrom
• unerkannte Lungenembolie • virale Infekte
selten
Basophilie >10% ⇒ leukämischer Pleurabefall
Lymphozyten > 50%
DD:
Malignom
Tuberkulose
Kollagenose
fehlend resp. < 5% ⇒ verdächtig auf Tuberkulose
…aber nicht beweisend
viele Plasmazellen ⇒ Mesotheliom selten Multiples Myelom
kleine Zellzahl ⇒ keine diagnostische Bedeutung
• Separationskriterium gegenüber Transsudat
• Protein-Level per se differentialdiagnostisch nicht verwertbar
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DD Glucose-Spiegel < 60 mg/dl (<3.3mmol/l):
• parapneumonischer Erguss • Malignom (hoher pleuraler Tumor-Load) • Tuberkulose (nicht obligat) • Rheumatoide Arthritis (80% < 30mg/dl)
• DD Amylase-Erhöhung:
• Pankreatitis • Oesophagus-Ruptur (salivary type) • Malignom (Adeno-Ca, salivary type)
• DD pH-Wert < 7.20:
• komplizierter parapneumonischer Erguss • Oesophagus-Ruptur • rheumatoide Pleuritis • tuberkulöse Pleuritis • maligner Erguss • Hämatothorax • Lupus pleuritis • Urinothorax • systemische Azidose
>40 U/l: • Sensitivität 90-100% • Spezifität 85-95%
für eine Tbc-Pleuritis
„akut“ = Aerobier gr + Streptokokken (↑ Str. pneumoniae) Staphylokokken (↑ Staph. aureus) gr - E. coli Klebsiellen Hämophilus influenzae Pseudomonas aeroginosa
„subakut/ chronisch“ = Anaerobier Aspiration! Bacteroides spp. Peptostreptokokkus
selten Actinomyces spp., Nocardia spp.
Pilze (Aspergillus)
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Exsudate
• Diagnostik: Ultraschall • Immer Probepunktion bei unklarem Erguss • Unterscheidung Transsudat – Exsudat • Transsudat: Produktion >> Abtransport (DD
kardial-nephrot. Syndrom-Leberzirrhose) • Exsudat: gesteigerte Kapillarpermeabilität
(viele Ursachen, u.a. parapneumonisch, Tumoren, Entzündung, Tbc, Lungenembolie)
• Bakterieller Infekt: pH< 7.2, tiefe Glucose • Chylothorax: milchig-trüb, Chylomikronen • Pankreatitis: Amylase im Erguss ↑ • Blutiges Exsudat: DD Malignom, Trauma,
Lungenembolie