Intrakranielle Blutungen
Intrakranielle Blutungen: Einteilung
• Epiduralhämatom (EDH)
• Subdurales Hämatom (SDH)
• Subarachnoidalblutung (SAB)
• Intracerebrale Blutung (ICB)
Intrakranielle Blutungen: Epiduralhämatom
• Epiduralhämatom (EDH)
• Subdurales Hämatom (SDH)
• Subarachnoidalblutung (SAB)
• Intracerebrale Blutung (ICB)
Epiduralhämatom I: Ätiologie und Pathogenese
• zwischen Kalotte und Dura mater
• meist traumatisch
• Blutung meist aus A. meningea media
• temporal bzw. temporo-basal
• 2/3 der Pat. sind jünger als 40 Jahre
Epiduralhämatom II: Klinik
• typischer 3-phasiger Verlauf (30% der Fälle) kurze Bewusstlosigkeit Erholung für einige Stunden Eintrübung mit neurologischen Herdzeichen
• bei 60% der Pat. findet sich initial keine Bewusstlosigkeit
• Anisokorie mit homolateraler Mydriasis in 60% der Fälle
Epiduralhämatom III: Diagnose
• cCT: hyperdense, bikonvexe Raumforderung an der Kalotteninnenseite
• in 85% der Fälle findet sich eine Fraktur im Knochenfenster
Epiduralhämatom IV: Therapie
• Überwachung (wenn keine Bewußtseinstrübung/ Hirndruckzeichen/fokal-neurologische Defizite und Durchmesser der Blutung kleiner 1cm)
• in allen anderen Fällen: Trepanation, Hämatomausräumung, Ligatur der Blutungsquelle
Epiduralhämatom V: Prognose
• Letalität zwischen 20 und 50%
• falls initial bereits symptomatisch beträgt Letalität zwischen 40 und 100%
Intrakranielle Blutungen: Subdurales Hämatom
• Epiduralhämatom (EDH)
• Subdurales Hämatom (SDH)
• Subarachnoidalblutung (SAB)
• Intracerebrale Blutung (ICB)
Subdurales Hämatom I: Ätiologie und Pathogenese
• Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea
• meist nach Stürzen
• Einriss der Brückenvenen
• ältere Patienten
• Risikofaktoren: Alter (Stürze!), Alkoholabusus, Epilepsie, Antikoagulation
Subdurales Hämatom II: Klinik
a) akutes SDH• meist nach schwerem SHT mit
Hirnparenchymverletzung• heftige Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen• später: Herdzeichen
b) chronisches SDH • v.a. ältere Patienten; nur in 25% ist Sturz
anamnestisch zu sichern• oft unspezifische Beschwerden: Verwirrtheit,
psychomotorische Verlangsamung
Subdurales Hämatom III: Diagnose
Schädel-CT
• akutes SDH• sichelförmige, hyperdense Blutauflagerung zwischen
Dura und Hirnoberfläche; evtl. Mittellinienverlagerung
b) chronisches SDH • sichelförmige Blutauflagerung mit gleicher Dichte wie
Hirnparenchym evtl. auch wie Liquor
Subdurales Hämatom IV: Therapie
• Enge Überwachung der Vitalparameter, Vigilanz und Pupillenmotorik
• Anfallsprophylaxe
a) akutes SDHwenn > 1cm u/o symptomatisch: operative Entfernung
b) chronisches SDHwenn > 1cm u/o symptomatisch: Bohrlochtrepanation
Subdurales Hämatom V: Prognose
a) akutes SDH• Letalität 50-80%
• je größer Vigilanzminderung zu Beginn und je ausgeprägter parenchymale Veränderungen desto schlechter ist Prognose
b) chronisches SDHbessere Prognose als akutes SDH
Intrakranielle Blutungen: Subarachnoidalblutung
• Epiduralhämatom (EDH)
• Subdurales Hämatom (SDH)
• Subarachnoidalblutung (SAB)
• Intracerebrale Blutung (ICB)
Subarachnoidalblutung I: Allgemeines
• auf 100 000 Einw. 6-12 Fälle; v.a. im Frühjahr und Herbst
• neurologischer Notfall
• Stadieneinteilung nach Hunt und Hess (1968):0 zufällig entdecktes, asymptomatisches AneurysmaIa völlig abgeklungene SAB mit ResidualsymptomatikI leichte Kopfschmerzen und/oder NackensteifigkeitII schwere Kopfschmerzen und/oder ausgeprägte Nackensteifigkeit und/oder Hirnnervenausfälle, LichtscheuIII Schläfrigkeit und/oder leichte Verwirrtheit und/oder leichte Paresen und/oder DysphasieIV Stupor oder Sopor und/oder mittelgradige bis schwere Hemiparese und/oder DysphasieV Koma, Dezerebrationssymptome, akutes Mittelhirnsyndrom
Subarachnoidalblutung II: Ätiologie und Pathogenese
• in 85% der Fälle Ruptur einer basalen Hirnarterie (angeborenes Aneurysma)
• Angiome, Metastasen, Sinusvenenthrombosen, Traumata, idiopathisch
Dom / Ruptur
BeerenförmigesAneurysma
Elastica internaAbbruch
Subarachnoidalblutung III: Klinik
• Leitsymptom: perakute, stärkste Kopf- und Nackenschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen, evtl. Bewusstseinsminderung
• evtl. schon Tage vorher Kopfschmerzen
• je nach Lokalisation: Lähmungen, Hirnnervenausfälle, epileptische Anfälle
Subarachnoidalblutung IV: Diagnose
• cCT: hyperdense Areale in äußeren Liquorräumen
• Liquorpunktion: Xanthochronie nach ca. 6h, Siderophagen nach > 4d
• transkranieller Doppler, Angiographie
Subarachnoidalblutung V: Komplikationen
• Nachblutungen • Hydrozephalus
• Vasospasmus
• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
Subarachnoidalblutung VI: Therapie
• Frühoperation innerhalb von 72h in Stadien I-III, Prävention von Nachblutungen
• Spätoperationnach 10-14d in Stadien III-V oder bei Vasospasmen
• Coilingkleine Metallspiralen werden im Aneurysma platziert spontane Blutgerinnung Verschluss des Aneurysmas durch Thrombosierung
• symptomatischNimodipin zur Vasospasmusprophylaxe, RR-Senkung, Analgesie, Anfallsprophylaxe, Laxanzien
Subarachnoidalblutung VII: Prognose
Je höher das Hunt-Hess-Stadium desto schlechter ist die Prognose.
Intrakranielle Blutungen: Intracerebrale Blutung
• Epiduralhämatom (EDH)
• Subdurales Hämatom (SDH)
• Subarachnoidalblutung (SAB)
• Intracerebrale Blutung (ICB)
Intracerebrale Blutung I: Ätiologie und Pathogenese
• für ca. 15% aller Schlaganfälle verantwortlich
• Risikofaktoren: arterieller Hypertonus, Alter, Alkoholabusus, orale Antikoagulation
• pathogenetisch werden zwei
Blutungsursachen
unterschieden:
Rhexisblutung
Diapedeseblutung
Intracerebrale Blutung II: Klinik
• entsprechend der Lokalisation
• schlagartige fokale neurologische Ausfälle
• einseitiger, akuter, heftigster Kopfschmerz
• in 50% der Fälle initiale Vigilanzminderung
• über Stunden rasch progrediente Verschlechterung der Herdsymptomatik
Intracerebrale Blutung III: Diagnose
cCT :• hyperdense Areale, später hypodenser Randsaum
(entspricht perifokalem Ödem)
• typische Lokalisationen: Stammganglien, Kleinhirn, Hirnstamm
Intracerebrale Blutung IV: Therapie
• entsprechend der Ätiologie
• alle: Hochlagerung von Kopf und Oberkörper, RR-Senkung, Analgesie, Magenulkusprophylaxe, Thromboseprophylaxe
• komatöse Pat.: evtl. Ventrikeldrainage, Intubation, Operation
• Blutungen unter Antikoagulation: Vitamin K-Gabe
Intracerebrale Blutung V: Prognose
• je größer die Blutung, je stärker die Vigilanzminderung, je größer der Ventrikeleinbruch desto schlechter ist die Prognose
• bei Blutungen > 5cm beträgt Letalität 90%
Ende