21. September 2018
Inkompatibili… was? Die Schwierigkeit bei Infusionen und FilternEva Behr
Universitätsapotheke
Apothekerin auf Station - Kinderklinik
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Universität Tübingen
Inkompatibilitäten
• Einleitung
• Definitionen
• Ursachen
• Präventionsstrategien
• Praktisches Vorgehen anhand eines Beispiels
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Wieso ist das Thema relevant?
• Anzahl intravenös applizierter Medikamente steigt
• Fehlende orale Präparate
• Komplexere Krankheitsbilder
• Differenziertere Pharmakotherapien
• Dauerinfusionen
• Anzahl von ZVK und PVK begrenzt• Erhöhtes Infektionsrisiko durch Fremdmaterial• Schwierige Venenverhältnisse
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Definitionen
• Inkompatibilität• Unerwünschte physikalisch-chemische Reaktion des
Wirkstoffes mit dem Lösungsmittel oder einem weiteren Wirkstoff
• Besteht i.d.R. im Flüssigkeitsbehältnis oder Infusionssystem
• Physikalische Inkompatibilität• Chemische Inkompatibilität
• Unterschied zu Wechselwirkung
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Definitionen
• Physikalische Reaktionen• Manifestieren sich oft als Seperation (Trennung) oder
Präzipitation (Ausfällung) in Folge eines veränderten Verhältnisses zwischen Ionisierung / Nicht-Ionisierung und Löslichkeitz.B. Verdünnung alkoholischer Lösungen
• Wichtigste ursächliche Faktoren:• pH-Wert• Pufferkapazität der intravenös verabreichten Arzneistofflösung
(pKa-Wert)
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Definitionen
• Physikalische Reaktionen• Manifestieren sich oft als Seperation (Trennung) oder
Präzipitation (Ausfällung) in Folge eines veränderten Verhältnisses zwischen Ionisierung / Nicht-Ionisierung und Löslichkeitz.B. Verdünnung alkoholischer Lösungen
• Wichtigste ursächliche Faktoren:• pH-Wert• Pufferkapazität der intravenös verabreichten Arzneistofflösung
(pKa-Wert)
• Folge: • Entstehung von Partikeln• Verstopfung von ZVK oder Filtern
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Beispiel Phenytoin
• Phenytoin-Natrium ist nur im stark alkalischen Bereich löslich pH-Wert: 11,2
• Phenytoin reagiert bereits bei leichter Veränderung des pH-Wertes zu schwerlöslicher Phenytoin-Base und ist nicht mehr wirksam
• Phenhydan Injektionslösung® darf NICHT verdünnt werden!
• Phenhydan Infusionskonzentrat® enthält als Puffersubstanz Trometamol
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Definitionen
• Chemische Reaktionen• Chemischer Abbau des Arzneistoffs durch Oxidation,
Reduktion, Hydrolyse oder Zersetzung Optisch nicht erkennbar bzw. Verfärbung der Lösung
möglich! = larvierte Inkompatibilität
• Beispiel: Nifedipin durch Lichtzufuhr (Zersetzung), Penicillin im Sauren (Hydrolyse) …
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Folgen für den Patienten
• Verringerung der wirksamen Arzneistoffmenge • Therapie nicht ausreichend
• Bildung toxischer Nebenprodukte • eventuelle Gefährdung des Patienten
• Bildung von Partikeln• Bildung von Emboli
• Für das Krankenhaus• Ökonomische Folgen aufgrund erhöhter Liegedauer etc
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Ursachen
• Verdünnung von Arzneistoffen mit ungeeigneten Trägerlösungen
• Mischen von zwei Arzneistoffen • In einem Mischbehältnis (im selben Infusionsbehältnis oder
über das selbe Infusionssystem• Applikation hintereinander ohne Zwischenspülen
• Arzneistoffe und Adjuvantien (Puffer, Stabilisatoren) reagieren
• Arzneistoffe und Materialien reagieren miteinander (z.B. Adsorption)
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Präventionsmaßnahmen
• Überprüfung der Kompatibilität
• Keine Mischinfusionen!
• Prüfung der Stabilität der Arzneistoffe in Trägerlösung
• Genaue und eindeutige Kennzeichnung der Zubereitungen
• Einhalten der Arzneistoff-Maximalkonzentrationen
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Präventionsmaßnahmen
• Zeitliche und örtliche Trennung der Arzneistoffgaben
• Überlegungen zu anderen Applikationsarten
• Multilumen-Katheter
• Glasflaschen verwenden zur besseren Beurteilung
• Reevaluation der Pharmakotherapie!
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Beispiel einer Anfrage zum Infusionsregime
Verlegung einer 16-j. Patientin von ITS auf Normalstation
Plan: 5-lumigen Katheter zu 3-lumigen Katheter wechseln
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• Clonidin
• Furosemid
• Pantoprazol
• Theophyllin
• Elektrolyte mit Kaliumchlorid
• TPN
• Heparin
• Insulin
• Cefuroxim (KI)
Aufteilung nach pH-Wert
Sauer Neutral AlkalischMorphin (2,5-6,0) Furosemid (6,9-7,9) PantoprazolClonidin (6,5-7,0) Theophyllin (4,3-7,8)
Heparin (5,0-8,0)Cefuroxim (6,7-8,0)Insulin (6,7-7,8)Kaliumchlorid (4,0-8,0)
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Aufteilung nach pH-Wert
Sauer Neutral AlkalischMorphin (2,5-6,0) Furosemid (6,9-7,9) PantoprazolClonidin (6,5-7,0) Theophyllin (4,3-7,8)
Heparin (5,0-8,0)Cefuroxim (6,7-8,0)Insulin (6,7-7,8)Kaliumchlorid (4,0-8,0)
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Schenkel 1 Schenkel 2 Schenkel 3
Quellen
Fachinformation (fachinfo.de)
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Morphin Merck® Stand April 2018
Cefuroxim Eberth® Stand Juni 2015
Quellen
• „Handbook of injectable drugs“ Trissel
• Nachschlagewerk (~1800 S.) oder kostenpflichtige Website
• Stabilis.org• Datenbank, Erstellung von Tabellen,
Haltbarkeiten…
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Quellen
• Hopner JH, Schulte A, Thiessen J, Knuf M und Huth RG
• Preparation of a compatibility chart for intravenous drugtherapy in neonatal and pediatric intensive care units
• Ausarbeitung einer Tabelle mit den 78 am Häufigsten verwendeten Arzneistoffen
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Weitere Überlegungen
• Jedes Medikament noch notwendig?
• Umstellung von DIT zu KI möglich?
• PVK?
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Empfehlung
Schenkel 1: Furosemid + Theophyllin kompatibel
Schenkel 2: Morphin + Clonidin kompatibel
Schenkel 3: TPN + Elektrolyte + Kaliumchlorid
Pantoprazol: keine DIT mehr, sondern als KI
Insulin: Therapie überdachte, nicht mehr nötig
Heparin: über PVK möglich
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Zusammenfassung
• Weitläufiges, aber wichtiges Thema
• Eine Standardlösung ist schwierig
• Individuelle Infusionsregime sollten interdisziplinär erarbeitet und beurteilt werden
• Auch bewährte Kombinationen müssen immer wieder überdacht werden
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