21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
Implementierung und Evaluierung von Leitlinien
Leitlinien als Instrument der Qualitätsförderung
Achim Wöckel
21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
Qualitätsbeurteilung durch Leitlinien
BRENDA – Studiengruppe: Folgen der
Leitlinienkonformität
Zukünftige Forschungsansätze
Überblick
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Hat die Einführung von Leitlinieneinen Einfluss auf das ärztlicheHandeln?
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White et al (2004) :Erschienen in: American Cancer Society
Jahrgang 101 , Heft 3, S. 476-85
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Qualiätserfassung durch Leitlinien
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
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Qualitätssicherungsstelle Hessen, 2008
Grundlage der Brustzentren: Prozessqualität
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Qualiätserfassung durch Leitlinien
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
Behandlungsqualität
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Verbessert die Einhaltung von Leitlinien überhaupt das Outcome?
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Zusammensetzung des Leitliniengremiums:Repräsentativität
Festlegung der Fragen für Literaturrecherche:Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren
systematische Evidenzbasierung:Recherche, Auswahl, methodische Bewertung
klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade:2. Konsensusverfahren
Disseminierung, Implementierung, Evaluierung
Auswahl des Leitlinienthemas:prioritärer Versorgungsaspekt
externe Begutachtung, GesamtverabschiedungKurzversion, Patientenversion, Methodenreport
Entwicklung von S3-Leitlinien
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BMBF-Antragskennzeichen: 01ZP0301/B 2006-2008
BMBF-Projekt Versorgungsforschung beim Mammakarzinom: BRENDA
Ulm Netzwerkkliniken(16)
Erstdiagnose MaCa zwischen 1992-2010 2003-2010
Vitalstatus bekannt bei 99% 99%
aktueller Krankheitsverlauf bekannt bei 86% 86,5%
- Rezidiv/Metastase bekannt 13% 8,5%
- bisher kein Rezidiv/Metastase bekannt 73% 78%
auswertbare Patienten bzgl. Leitlinienkonformität
7720 5587
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„Mitwirkende“ S3-LeitlinieVertreter von > 20 Fachgesellschaften sind am nominalen Gruppenprozess beteiligt
AGO
S3-LeitlinieAIO
DGHO
BerufsverbandDt. Pathologen
Dt. Gesellschaftfür Chirurgie
ARO
DEGRODt. Gesellschaftfür Pathologie
Dt. Röntgen-Gesellschaft
VereinigungDt. Plastischer
Chirurgen
DGGG
CAO
PSO
ADT
ZVK
ARNS
KOK
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leitlinienkonforme Therapie
Untertherapie
1
2
3
4
5
OP
Axilla / SN
Strahlentherapie
CHT
HT
nicht erfolgt
nicht erfolgt
nicht erfolgt
nicht erfolgt
nicht erfolgt
„Leitlinienkonformität“IBK
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BMBF-Projekt Versorgungsforschung beim MammkarzinomGruppe A – Operative Therapie
Brusterhaltende Therapie (Referenz: Statements 7, 8)
LL-konform Nicht LL-konform BET bei DCIS und LCIS < 4cm BET bei R0
BET bei Tumorgröße > 4 cm BET bei R1 BET bei Multizentrizität BET bei inflammatorischem Karzinom
Mastektomie (Referenz: Statement 9)
LL-konform Nicht LL-konform Mastektomie und
Mikrokalzifikation vom malignen Typ
Mastektomie und intraduktales Karzinom und Tumorgröße > 4cm
Mastektomie und Multizentrizität Mastektomie und
inflammatorisches Mammakarzinom
Keine Mastektomie bei Mikrokalzifikation vom malignen Typ
Keine Mastektomie bei Multizentrizität Mastektomie bei intraduktalem Karzinom und
Tumorgröße < 4cm Keine Mastektomie bei inflammatorischem
Mammakarzinom
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durchgeführt leitlinienien-
konform
durchgeführtnicht
leitlinienien-konform
nicht durchgeführt
leitlinien-konform
nicht durchgeführt
nicht leitlinien-konform
leitlinien-konform(Gesamt)
nicht auswertbar
BET 66,0% 4,4% 18,8% 9,1% 84,8% 1,7%
Ablatio 18,8% 0% 66,0 4,4% 84,8% 10,8%
Axillaresektion 87,3% 12,5% 0% 0,1% 87,3% 0,1%
Radiatio 73,8% 4,1% 9,8% 11,4% 83,5% 1,0%
Hormontherapie 70,2% 0% 14,9% 10,3% 85,1% 4,6%
Chemotherapie 38,1% 8,7% 33,3% 15,2% 71,4% 4,7%
Hohe Konformitätsraten der einzelnen Therapiebereiche
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BMBF-Antragskennzeichen: 01ZP0301/B2006-2008
Konformitätsraten über die gesamten Therapiebereiche
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Leitlinienkonformität:
Prozentuale Leitlinienkonformität in den 17 Netzwerkklinikenim Rahmen der BRENDA Studie, Ulm* *federal research project BMBF, Breast Center Ulm
Antragskennzeichen: 01ZP0301/B, 2006-2008
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Cox-Regression: Überlebenskurven zum rezidivfreien- Gesamtüberleben bei leitlinien-konformer versus nicht konformer Therapie, adjustiert nach Tumorgröße, Nodalstatus und Grading
Leitlinienkonformität ist assoziiert mit einem signifikant besseren Gesamtüberleben
Rezidivfreies Überleben Gesamtüberleben
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Anzahl der Untertherapien über alle Therapiegruppen im Vergleich zur leitliniengerechtenTherapie - Gesamtüberleben
Leitliniengerechte Therapie
Eine Untertherapie
Zwei Untertherapien
Drei Untertherapien
Kum
ulie
rte
Übe
rlebe
nsra
te
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Ueberlebenszeit in Jahren0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Potenzierung der Negativeffekte bei Addition von Leitlinienverletzungen
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Größter Einfluss auf das Therapieergebnis durch Leitlinienkonformität bei der Strahlentherapie
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The pooled relative risk of ipsilateral breast tumor recurrence with no radiotherapy versus radiotherapy based on all 15 trials was 3.00 (95% CI = 2.65 to 3.40)
Omission versus administration of radiotherapy (RT) after breast-conserving surgery
BRENDA bestätigt Ergebnisse von Metaanalysen
Vinh-Hung et al.; J Natl Cancer Inst, 2004
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RFS nach BET – stratifiziert nach Leitlinienkonformität bei der Strahlentherapie
p < 0.001 ; HR = 3.93; 95% CI. (3.12 –4.94)
guideline adherentguideline non - adherent
Radiatio
Kann eine leitlinienkonforme Strahlentherapie eine suboptimale BET kompensieren?
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RFS nach BET und nach suboptimnaler BET (R1)– stratifiziert nach Leitlinienkonformität bei der Strahlentherapie
p < 0.001 ; HR = 3.93; 95% CI. (3.12 –4.94)
guideline adherentguideline non - adherent
Radiatio
Kann eine leitlinienkonforme Strahlentherapie eine suboptimale BET kompensieren?
p < 0.001 ; HR = 3.93; 95% CI. (3.12 –4.94)
guideline adherentguideline non - adherent
Radiatio
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Hohe Fallzahlen
„Realbedingungen“ abseits abstrakter Studiendesigns
Möglichkeit multipler Subgruppenanalysen
Generierung von Hypothesen
Was kann Versorgungsforschung leisten?
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Leitlinie
Verbesserungdes
Outcomes
Studienlage
Schlussfolgerungen
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Leitlinie
Verbesserungdes
Outcomes
Studienlage
Schlussfolgerungen
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Leitlinie
Verbesserungdes
Outcomes
Studienlage
Schlussfolgerungen
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Ist-Soll-Vergleich100 %
80 %
50 %
Überleben
LL-konformeTherapie
Nicht LL-konforme Therapie
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Gründe für die mangelnde Leitlinienkonformität
Wunsch der Patientin- generelle Therapieverweigerung- Angst vor Nebenwirkungen- falsche Aufklärung
Therapiefreiheit oder mangelnde Information des Arztes ?
Ko-Morbiditäten vor Therapie
Nebenwirkungen unter Therapie
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BRENDA II
Prospektive Weiterführung von BRENDA I
Erfassung der Barrierefaktoren als Grund für Leitlinienverletzungen
Methodisch: Longitudinalstudie mit mehreren Querschnitten
Somatisches und psychosomatisches Assessment
BRENDA I
BRENDA II
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Welche Stationen durchläuft die Patientin im zert. Brustzentrum?Niedergelassener FA / Mammographie-Screeningeinheit
Mamma-Sprechstunde IBZ
Ultraschall, Biopsie
Interdisziplinäre Brustkonferenz IBK
tel. Info Patientin
Stationärer Aufenthalt
operative Therapie
Interdisziplinäres TumorboardMammma-Sprechstunde IBZ:
Besprechung Histologie u. adj. Therapie
Nachsorge: in Zusammenarbeit mit niedergelassenem FA
Operationsvorbereitung/Operationsdatum
adjuvante Therapie
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Angst vor …
OP
LK-OP
StrTh
ChTh
HThSchlechte Erf.
bei Verw …OP
LK-OP
StrTh
ChTh
Angst nach HA/FA-Gespr.
OP
LK-OP
StrTh
ChTh
HTh
HTh
1 2 3 4
Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 2 Zeitpunkt 3
Führt eine ablehnende Haltung der Patientin zu Leitlinienabweichungen?
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39,8%
44,4%
63,6%
43,9%
27,8%
16,7% 18,2%21,0%
14,3%
20,7%
4,5%
17,3%18,0% 18,2%13,6%
17,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Chemotherpieleitl inienkonform
Keine Chemotherapieleitl inienkonform
Keine Chemotherapienicht leitl inienkonform
Total
Hausarzt
Klinikarzt
Somatik
Psychosomatik
Befragung der Patientin zu Barrierefaktoren bei der Chemotherapie
Leitlinienkonformität wird stark beeinflusst durch Einstellung des Hausarztes
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BRENDA IBRENDA II
BRENDA translational
BRENDA translational
Aufarbeitung der Paraffinblöcke von Tumormaterial und Lymphknoten
Korrelation prognostischer und prädiktiver Biomarker mit Überlebensdaten
Multiple Subgruppenbildungen möglich
Nationales Konsortium (4 Universitäten) und Netzwerkbildung
21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
1992 20202013
Primärerkrankung
Weiterentwicklung von BRENDA
21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
1992 20202013
Primärerkrankung
Weiterentwicklung von BRENDA
21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
1992 20202013
Primärerkrankung Fortgeschrittene Erkrankung
Weiterentwicklung von BRENDA
21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
Das Dilemma der frühen Nutzenbwertungonkologischer Systemtherapeutika
Komplexe Entscheidungsprozesse der Kostenträger
AMNOG – IQWIG – GBA 80% aller beantragten Neuzulassungen
zeigen nur PFS-, aber keinen OAS – Vorteil in Einzel-RCTs
Gesundheitspolitik fordert Studien zur Evaluation der Endpunkte und speziell zur Progression
PFS als patientenrelevanter Endpunkt?
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BRENDA IBRENDA II
Weiterentwicklung : BRENDA III
BRENDA III
Schwerpunkt: Rezidiv und Metastasierung
Standardisierte Interviews im BRENDA I-Kollektiv
Entwicklung und Validierung von POP-1 (Patient related Outcomeduring Progression: 1st developement and validation study)
21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
BRENDA IBRENDA II
Weiterentwicklung : BRENDA IV
BRENDA III
Schwerpunkt: Rezidiv und Metastasierung
Prospektive Longitudinalstudie (Therapiedatenbank, somatisches Assessment, Einsatz von POP-1)
BRENDA IV
21.-22. November 2013, Kalkscheune Berlin
Weiterentwicklung : BRENDA IV
Schwerpunkt: Rezidiv und Metastasierung
Prospektive Longitudinalstudie (Therapiedatenbank, somatisches Assessment, Einsatz von POP-1)
OAS-Vorteil durch Mehrlinientherapie?
BRENDA IV
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Nur ein Leitlinienverstoß (Untertherapie) bei einer Therapie imVergleich zur leitliniengerechten Therapie - rezidivfreies Überleben
Classification and Regression Trees (CART): Die Bedeutung einzelner Parameter für den Anteil der Leitlinienverletzungen.
Patienten BedingungenAnteil nicht-leitlinien-konform beh.Pat. (%)
P1 Alter>75 80,8%
P2 Rezeptorstatus positiv und Anzahl befallener Lymphknoten: 4 ≤ N≤ 10 64,9%
P3Rezeptorstatus negativ, Anzahl befallener Lymphknoten: N>10 und Grading 3
60%
P4Alter bei Erstdiag. >50, Grading 2, Her2/neu positiv und Anzahl befallener Lymphknoten: 1 ≤ N≤ 3
85,4%
P5 Alter bei Erstdiag ≤75, Rezeptorstatus positv, Her2/neu positiv und N1 62,3%
P6Rezeptorstatus positv, Her2/neu negativ und Anzahl befallener Lymphknoten: N> 3
60,7%
P7 Alter bei Erstdiag ≤35, Rezeptorstatus negativ und N1 83,3%
P8 Tripple negative Patientinnen 66,1%
Anteil nicht-leitlinen-konfom beh. Pat. (%)