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Impfungen und Reiseimpfungen
• Medizinischer Direktor, BCRT - Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin
• Wissenschaftlicher Leiter, CRM – Centrum für Reisemedizin, Düsseldorf
• Lehrbeauftragter am Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Uniklinik Köln
• Consulting Expert to WHO
• European Academy of Siences and Arts
Prof. Dr. med. Tomas Jelinek
Conflict of Interest Statement
Bezahlte Vorträge, Beratungstätigkeit,Leitung klinischer Studien für
Abbott, Baxter, Boehringer Ingelheim, Crucell, GSK, HermesArzneimittel, Hoffmann LaRoche, Intercell, Novartis Vaccines,Pfizer, r-biopharm, Sanofi, MSD Sharp & Dohme, Sekizui-Virotech,Sigma Tau, Takeda, Valneva
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Impfungen in derReisemedizin
Allgemeines
Impftechnik („Pink Book“, CDC)
• Aspiration nicht notwendig
• Desinfektion nicht notwendig
Falls doch: abwischen!
• Tätowierung kein Problem
• Gerinnungshemmung kein Problem
• Hühnereiweißallergie:
0,1ml i.d. vortesten, dann volle Dosis nach 24h
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Multiple Impfungen und Immunogenität
• Kombination von Impfstoffen erhöht dieImmunogenität!
• Bei Non-Respondern multiple Impfungenversuchen
• Ein Deltoidmuskel verkraftet mehrereInjektionen
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Impf-präventable Erkrankungen bei Reisendenin die Tropen und Subtropen – Inzidenzen pro Monat
ETEC, Enterotoxigenic Escherichia coli; LT, Labile enterotoxin; ST, Heat stable enterotoxin; PPD, purified protein derivative
Steffen R et al. J Travel Med. 2015; 22:1-12.
Mögliche Pflichtimpfungen:GelbfieberCholeraMeningokokken-Meningitis
Immer sinnvoll:TetanusDiphtherie
Häufig sinnvoll:Hepatitis AHepatitis BTyphus
Nach Empfehlung:Japanische EnzephalitisPneumokokkenInfluenza
FSMETollwut
Cholera
Impfungen
Polio
Varizellen / Zoster
Pertussis
RotavirusHPV
Masern
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Impfungen gegen
Td-IPV-Pa
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
Repevax Sanofi Ab 3. LJTg 0,Revaxis Tg 28, 265
10J i.m.
BoostrixPolio GSK Ab 4. LJ Nicht zugelassen, aber
off label möglich 10J i.m.
Impfungen gegenMasern-Mumps-Röteln
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
MMRTriplovax Sanofi Ab 12. LMo 2x 0-4 Wo i.m.
Priorix GSK Ab 12. LMo 2x 0-4 Wo i.m.
6
Quelle: ECDC 2012
Impfungen gegen
Masern-Mumps-Röteln-Varizellen
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
PriorixTetra GSK
9. LMo-12. LJ
2x 0-6 Wo s.c.
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Qualitätsunterschiede bei Grippeimpfstoffen
Vollvirus Spalt Subunit Lebend
intranasalHochrein, kaumKreuzimmunität
Diverse Antigene,oft Kreuzimmunität
Obsolet
Antigen ausHühnerei
Adjuvantiert
Virosomal
Antigen ausHühnerei
Antigen ausZellkultur
IntradermaleApplikation
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WHO-Empfehlungen zur saisonalen Influenzaimpfung
2016/17 Nordhalbkugel:A/California/7/2009(H1N1)pdm09-like virusA/Hong Kong/4801/2014(H3N2)-like virusB/Brisbane/60/2008-like virus
H1N1 bleibt wie in der VorsaisonH3N2 und B-Stamm sind neuQuadrivalent zusätzlich:B/Phuket/3073/2013-like virus
2016 Südhalbkugel:H3N2-Stamm: A/HongKong/4801/2014 (H3N2)-likevirusSonst wie Nordhalbkugel 2015/16
2015/16 Nordhalbkugel:A/California/7/2009(H1N1)pdm09-like virusA/Switzerland/9715293/2013(H3N2)-like virusB/Phuket/3073/2013-like virus
H1N1 bleibt wie in der VorsaisonH3N2 und B-Stamm sind neu
Quadrivalent zusätzlich:B/Brisbane/60/2008-like virus
2015 Südhalbkugel:Wie Nordhalbkugel 2015/16
Influenza-Impfstoffe
• Gesunde Erwachsene: tetravalent (Influsplit Tetra®)
• Chronisch Kranke, >60 LJ.: adjuvantiert (Fluad®)
• Kinder: lebend, Nasenspray (Fluenz®)
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Impfungen gegen InfluenzaIndikation 1. Jeder über 60
2. Jeder chronisch Kranke3. Jeder?
Wann impfen? Bis direkt vor Abreise
Was impfen? Individuelle Entscheidung:Spalt/Subunit, aduvantiert, tetravalent?Ggf. auch gegen H5N1?
Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktion
NNV 50
Impfungen gegenPneumokokken
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
Pneumovax23 Sanofi Ab 3. LJ 1x 5J. (3J.) i.m.
Synflorix GSK Ab 2. LMo
Prevenar Pfizer 2LMo-5.LJ
2.-6. LMo: 4x 0-1-2-18 Mo7.-11. LMo: 3x 0-1-12 Mo12.-23. LMo: 2x 0-1 Mo24.LMo-5.LJ: 1x
10J i.m.,s.c.
Prevenar13 Pfizer Ab 2. LMo
2.-6. LMo: 4x 0-1-2-18 Mo7.-11. LMo: 3x 0-1-12 Mo12.-23. LMo: 2x 0-1 Moab 24.LMo: 1x
10J i.m.,s.c.
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Pneumokokken-Polysaccharid-und Konjugatvakzine: Serotypen
Pneumovax ® 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,
11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 20, 22F, 23F, 33F
Coverage bei Erwachsenen in D: 85%
Prevenar13 ® 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19A, 19F, 23F
Coverage bei Erwachsenen in D: 75%
Zulassung für Erwachsene 2011
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Impfungen gegen Pneumokokken
Indikation 1. Jeder über 602. Jeder chronisch Kranke
Wann impfen? Bis direkt vor Abreise
Was impfen? Prevenar13®
Nebenwirkungen Lokalreaktion
NNV 5.000-10.000
13
Oxman et al. NEJM 2005; 352:2271-2284
Zostavax: Protektive Effektivität
Quelle: Lal et al. NEJM 2015;DOI:10.1056/NEJMoa1501184
15.411 Probanden ab 50.LJ
Placebo-Kontrolle
Follow-up 3,2 Jahre
Adjuvantierter Totimpfstoff
Zwei Injektionen mit 2 Monaten Abstand
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Quelle: Lal et al. NEJM 2015;DOI:10.1056/NEJMoa1501184
Impfungen gegen Zoster
Indikation Jeder über 50
Wann impfen? Bis direkt vor Abreise
Was impfen? Zostavax® (Shingrix®)
Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktionLebendimpfung! Impfzoster?
NNV 4-8
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Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
Nimenrix Pfizer Ab 1. LJ 1x 10J? i.m.
Menveo GSk Ab 2. LJ 1x 10J? i.m
Bexsero GSK Ab. 2. LMo 2x ? i.m.
MencevaxACWY Pfizer Ab 3.LMo 1x
<2.LJ: 2JSonst 4J
s.c.
Meningokokken-ImpfstoffA+C Merieux
Sanofi Ab 18. LMo 1x 3 J. s.c.
Meningitec Wyeth Ab 2. LMoBis 12. LMo 2x 0-2 MoAb 12. LMo 1x
i.m.
Menjugate GSK Ab 2. LMoBis 12. LMo 3x 0-1-2 MoAb 12. LMo 1x
i.m.
NeisVacC Pfizer Ab 2. LMoBis 12. LMo 2x 0-2 MoAb 12. LMo 1x
i.m.
Impfungen gegen Meningokokken
Konjugat, ACWY
Protein, B
Konjugat, C
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Impfungen gegen Meningokokken
Indikation 1. Immer für Men-Gürtel2. Sozial Projekte3. Jugendliche und Kinder
Wann impfen? Bis direkt vor Abreise
Was impfen? Menveo® oder Nimenrix®Zus. Bexsero® (Trumenba®)
Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktion
NNV 8.000
Impfungen gegen Hepatitis AImpfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
VaqtaKinder Sanofi 1.-18.LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m.
Vaqta Erw. Sanofi Ab 18.LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m.
HAVPur GSK Ab 1.LJ 2x, 0, 6-12 Mo 30J i.m.
Havrix 720Kinder GSK 1.-15.LJ 2x, 0, 6-12 Mo 40J i.m.
Havrix1440 Erw. GSK Ab 15. LJ 2x, 0, 6-12 Mo 40J i.m.
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Impfungen gegen Hepatitis A
Indikation Südlich der Alpen östlich der Oder
Wann impfen? Bis direkt vor Abreise
Was impfen? Havpur®, Havrix®, Vaqta®
Nebenwirkungen LokalreaktionSehr selten Allgemeinreaktion
NNV 5.000
Impfungen gegen Hepatitis BImpfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
HBvaxPro5µg Sanofi 0.-15.LJ
3x 0-1-6 Mo4x 0-1-2-12 Mo
10 J i.m.
HBvaxPro10µg Sanofi Ab 16. LJ
3x 0-1-6 Mo4x 0-1-2-12 Mo
10 J i.m.
HBvaxPro40µg Sanofi Ab 16. LJ 3x 0-1-6 Mo 10 J i.m.
Engerix-BKinder GSK Bis 16. LJ 3x 0-1-6 Mo 10 J i.m.
Engerix-BErw. GSK Ab 16. LJ
3x 0-1-6 Mo4x 0-7-21 Tg, 12 Mo
10 J i.m.
Fendrix GSK Ab. 16 LJ 4 x 0-1-2-6 Mo 10 J ? i.m.
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Impfungen gegen Hepatitis B
Indikation 1. Erhöhtes Risiko(Sex, Nadeln…)
2. Grundsätzlich gute ImpfungWann impfen? Bis 3 Wochen vor Abreise
Was impfen? 1. Engerix B ® oder HBVaxpro2. Fendrix®
Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktion
NNV 10.000
Impfungen gegenHepatitis A+B
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
TwinrixKinder GSK 1.LJ-16.LJ 3x 0-1-6 Mo Nach Ermessen i.m.
TwinrixErw. GSK Ab 16. LJ
3x 0-1-6 Mo4x 0-7-21 Tg 12 Mo
Nach Ermessen i.m.
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Impfungen gegen
Typhus
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
Typhim Vi Sanofi Ab 2. LJ 1x 3J i.m.
Typherix GSK Ab 2. LJ 1x 3J i.m.
Typhoral GSK Ab 2. LJ 3Kps. 1-3-5 Tg. 1J oral
Amerikanische Variante Typhoral (off label): Tg 1,3,5,7 – 5 Jahre Schutz
Impfungen gegen TyphusIndikation 1. Immer für Indischen Subkontinent
2. Häufig wechselndeNahrungsmittelquellen
Wann impfen? Bis 10 Tage vor Abreise
Was impfen? 1. Viatim ® oder Typherix®2. Typhoral®
Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktion, KopfschmerzenMD-Beschwerden
NNV 200.000
20
Impfungen gegen
Hepatitis A + Typhus
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
Viatim Sanofi Ab 16. LJ 1xHep A: 1J, 10JTyphus: 3J
i.m.
Hepatyrix GSK Ab 15. LJ 1xHep A: 1J, 10JTyphus: 3J
i.m.
Quelle: WHO 2011
Verbreitung Gelbfieber
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Impfungen gegenGelbfieber
Impfstoff Hersteller Impfalter Grund-immunisierung
Booster Appl.
Stamaril Sanofi Ab 6.LMo 1x Impfung hält lebenslangStempel hält 10JÄnderung Juli 2016
s.c.
Impfungen gegen Gelbfieber
Indikation 1. Reisende in Risikogebiete2. zT Vorgeschrieben
Wann impfen? Mind. 10 Tage vor Abreise
Was impfen? Stamaril®
Nebenwirkungen Allgemeinreaktion inkl. FieberCave Impfgelbfieber
NNV 400.000
22
15,3
3,8
4,5
4,5
8,1
11,31,1
9,4
9
8,2
1,7
2
4,3
8
5
7
8,5
5,2
8,6
Inzidenz von Reiseassoziierten Durchfällen
ProzentuealerAnteil blutigerDiarrhoe (Ruhr) Niedriges Risiko (<8%)
Mittleres Risiko (8-20%)
Hohes Risiko (20-50%) modifiziert nach R. Steffen CID 2005
Sehr hohes Risiko (>50%)
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Impfungen gegenCholera
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl.
Dukoral GSK Erw. +Kinder ab2.LJ
2.-6.LJ: 3x >1Wo <6Wo;>6.LJ: 2x >1Wo <6Wo
2.-5.LJ:6Mo;>5.LJ: 2J
oral
Impfungen gegen Cholera/ETEC
Indikation 1. Schutz gegen Reisedurchfall2. Cholerarisiko
Wann impfen? Bis 14 Tage vor Abreise
Was impfen? Dukoral ®
Nebenwirkungen Keine
NNV Cholera 500.000Diarrhoe 4
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Japanische Enzephalitis – VerbreitungQuellen:
• Travelers’ Vaccines, Jong/Zuckerman (2004)** Vaccines 4th ed., Plotkin/Orenstein (2004)
•*** WTO (2005)
Abb.: CRM Handbuch Reisemedizin
> 3 Milliarden Menschenleben in den betroffenen Gebieten *
ca. 30.000 – 50.000 Fälle/Jahr,etwa 5% Todesfälle**
ca. 1,4 Mio Touristen aus Deutschland in diesenRegionen ***, davon ca. 1% geimpft
Impfungen gegen Japanische Enzephalitis
Indikation Übernachtungen in ländlichen GebietenAsiens
Wann impfen? Tg 0-7, nach 1 Jahr,dann mind. 14 Jahre
Was impfen? Ixiaro®
Nebenwirkungen Lokalreaktion
NNV 400.000-1.000.000
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Verbreitung von FSME und RSSE (nach Gniel et al. TMID 2010)
Quelle: Gniel, WienerMedWochenschr 2012
Endemiegebiet der FSME
Impfungen gegen FSMEImpfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
EncepurKinder GSK 1.LJ-12.LJ
3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo
3J i.m.
EncepurErw. GSK >12. LJ
3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo
12.-49.LJ:5J;>49.LJ: 3J
i.m.
FSME-ImmunJunior
Pfizer 1.-16.LJ 3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo 1. nach 3J.,2. nach 3-5J i.m.
FSME-ImmunErw.
Pfizer Ab 16.LJ3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo3x 0, 14Tg, 5-12 Mo
16.-49.LJ: 1.nach 3J,danach 3-5J;Ab 50.LJ: 3J
i.m.
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Impfungen gegen FSMEIndikation Outdoor-Aktivitäten in
Hochrisikogebieten
Wann impfen? Bis 14 Tage vor Abreise
Was impfen? Encepur® oder FSME-Immun®
Nebenwirkungen LokalreaktionAllgemeinreaktionNeurologische NW (sehr selten)
NNV 20.000
Impfungen gegenTollwut
Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl
Tollwut-ImpfstoffHDC
Sanofi Jederzeit 4x 0-7-28Tg, 1J 5J i.m.
Rabipur GSK Jederzeit 3x 0-7-21 Tg, 2-5J oderTiterkontrolle i.m.
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Impfungen gegen Tollwut
Indikation Reisen in Risikogebieten mita) Tierbissrisiko undb) schlechter Impfstoffversorgung
Wann impfen? Tg. 0-7-21 (28), 1 Jahr, dann mind. 10 JahreNotfalls bis 1 Woche vor Abreise(Tg. 0-3-7, 1 Jahr)
Was impfen? 1. Rabipur® oder HDC-Vakzine®2. Vaccine Rabique®, Verorab®
Nebenwirkungen Lokalreaktion (v.a. bei 2. und 3. Termin)Allgemeinreaktion
Impfungen beiVorerkrankungen
• Empfohlene Impfungen für Patientenmit chron. Vorerkrankungen:– Pneumokokken– Influenza– Zoster– Ggf. Hepatitis B, Cholera/ETEC, Meningokokken, HiB
u.u. Kontraindizierte Impfungen:– Lebendimpfstoffe (z.B. Gelbfieber)
• Chemotherapie• Immunsuppression (> 20mg/Tag Prednisolonäquivalent)• HIV (< 200 CD4 Zellen)
• Totimpfstoffe– Unbedenklich aber ggf. suboptimale Immunantwort
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KI Lebendimpfungen beiImmunsuppression
– Chemotherapie– > 20mg/Tag Prednisolonäquivalent– HIV (< 200 CD4 Zellen)– Methotrexat >0,4mg/kg/Woche (laut ACIP)– Azathioprin >3mg kg/Tag (laut ACIP)– 6-Mercaptopurin >1,5mg/kg/Tag (laut ACIP)
– Bei Unklarheiten: Absetzen und mind. 5 HWZ abwarten
Warbeck et al.Effectiveness of Heatitis A vaccinein travellers on immunsuppressivemedicationCISTM11, Budapest, Hungary,May 24 - 28, 2009
keine suffizienten anti-HAV Titer:• 43% der Reisenden unter Methotrexat• 28% der Reisenden unter Corticosteroiden• 20% der Reisenden unter TNF-Blockern• Beide Reisenden unter TacrolimusAlle Reisenden unter Mercaptopurinderivaten erreichtenprotektive Titer.
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Off-label use: Haftungsrechtliche Relevanz
Auch bei off-label use gilt die Haftung durch den Hersteller!
Laut Rechtsprechung besteht sogar Pflicht (!) zum off-label-use bei klarem Therapievorteil
Grundregel: Off-Label-Einsatznur in medizinisch verantwortbarerWeise, auf der Basiswissenschaftlicher Ergebnisse