UNIVERSITÄT TRIER
Fachbereich IV Wirtschafts- und Sozialwissenschaften
Seminar im Hauptstudium - WS 2003/-04
Krankenhausökonomie
Veranstaltungsnummer 4237
Veranstalter: Prof. Dieter Sadowski / Dr. Günther Merschbächer / Dr. Hubert Schnabel
& Dr. Petra Riemer-Hommel
Thema Nr. 8:
Health Maintenance Organizations Eine organisationstheoretische Betrachtung
ihrer Einführung in der Schweiz
Vorgelegt am 19. Januar 2004 von:
Markus Weber Böhmerstr. 10, 54290 Trier
Email: [email protected] 7. Fachsemester BWL Matrikel-Nr. 672129
II
Inhaltsverzeichnis
Seite
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................... IV
1. Einführende Bemerkungen ........................................................................................1
2. Health Maintenance Organizations...........................................................................2
2.1. Ursprung und Historie............................................................................................2
2.2. Aktuelle Entwicklungen.........................................................................................4
2.3. Merkmale und Konzeptionen.................................................................................4
2.3.1. Staff Model HMO ...........................................................................................6
2.3.2. Group Practice HMO ......................................................................................6
2.3.3. Individual Practice Association Model HMO.................................................7
2.3.4. Network Model HMO.....................................................................................7
2.3.5. Point of Service Plans .....................................................................................8
3. Organisationstheorie...................................................................................................9
3.1. Der Organisationsbegriff........................................................................................9
3.2. Die Koordinationsproblematik.............................................................................10
3.3. Die Motivationsproblematik ................................................................................10
3.4. Der Bürokratiebegriff...........................................................................................11
3.4.1. Das Modell von Max Weber .........................................................................11
3.4.2. Die Weiterentwicklung von Richard H. Hall................................................12
4. Health Maintenance Organizations in der Schweiz...............................................13
4.1. Das Gesundheitswesen in der Schweiz ................................................................13
4.2. Das neue Krankenversicherungsgesetz ................................................................15
4.3. Die neue Organisation der Leistungserbringung..................................................16
5. Abschließende Bemerkungen...................................................................................19
III
Anhang ...........................................................................................................................21
Anhang 1 – Formen von Managed Care .....................................................................21
Anhang 2 – Das Gatekeeper Prinzip ...........................................................................21
Anhang 3 – Formen von Health Maintenance Organizations.....................................22
Anhang 4 – Die Organisationsteilnehmer ...................................................................22
Anhang 5 – Das Dreisäulenprinzip .............................................................................23
Literaturverzeichnis......................................................................................................24
IV
Abkürzungsverzeichnis
BSV Bundesamt für Sozialversicherung (der Schweiz)
EDI Eidgenössisches Departement des Innern
HMO Health Maintenance Organization
IGAK Interessensgemeinschaft für alternative Krankenversicherungsmodelle
IPA Individual Practice Association
KV Krankenversicherung
KVG Krankenversicherungsgesetz
MC Managed Care
PGP Prepaid Group Practice
POS Point of Service Plan
sFr Schweizer Franken
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1. Einführende Bemerkungen
Gegenstand dieser Betrachtung ist die Untersuchung von Health Maintenance
Organizations (HMOs).
In den letzten Jahren wurde diese Versicherungsform nach ersten Modellversuchen
Anfang der 90-er Jahre in der Schweiz eingeführt. Dieser Einführungsprozess soll im
Zentrum der Seminararbeit stehen. Im Hinblick auf die Organisationstheorie gilt es,
diesen organisationalen Wandel zu betrachten und zu klären, welchen Einfluss die
Organisationsform auf das Entscheidungen der Akteure hat. Diese Frage gilt es nach
einer theoretischen Betrachtung am Beispiel der Einführung der HMO in der Schweiz
zu untersuchen. Das Beispiel der Schweiz ist hierfür sehr geeignet, da es sich einerseits
durch seine Aktualität auszeichnet und andererseits hier ein Wandel zu einem viel
kompetitiveren Modell mit der in Europa neuen Versicherungsform HMO stattfindet.
Zu Beginn geht es darum die Grundidee dieser Versicherungsform darzustellen, welche
Ihre Wurzeln in den Vereinigten Staaten von Amerika hat. Dies geschieht in Kapitel 2,
hier wird zu Beginn auf ihren Ursprung und Historie eingegangen. Nach der
Betrachtung aktueller Tendenzen wird das Konzept der HMO als Versicherungsform
vorgestellt. Im Zuge dessen wird versucht, sich an eine allgemeingültige Definition
anzunähern.
Kapitel 3 behandelt die Organisationstheorie. Es wird definiert welcher
Organisationsbegriff hier verwendet wird. Zudem wird auf das Problem der Motivation
und Koordination in Organisationen eingegangen. Im Hinblick auf den Wandel in der
Schweiz wird auch das Bürokratiemodell von Max Weber, weiterentwickelt von Hall
betrachtet, wonach eine Organisation immer zu gewissen Teilen bürokratische Züge
aufweist und sich daher immer multidimensional einordnen lässt.
Im folgenden Abschnitt der Arbeit rückt die Schweiz ins Zentrum der Untersuchungen.
Zu Beginn wird das eidgenössische Gesundheitssystem skizziert und der Prozess der
HMO-Einführung geschildert. Besonders wichtig ist hier das neue
Krankenversicherungsgesetz und erste durch das schweizerische Bundesamt für
Sozialversicherung evaluierte Erfahrungen mit HMOs. Die Praxisbetrachtung an dieser
Stelle geschieht selbstverständlich unter Rückgriff und Verknüpfung der Aussagen der
vorhergehenden Kapitel, insbesondere der organisationstheoretischen Ausführungen.
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In der Schlussbetrachtung werden die Kernelemente der Arbeit auf die Beantwortung
der Forschungsfrage hin nochmals prägnant wiedergegeben.
2. Health Maintenance Organizations
2.1. Ursprung und Historie
Health Maintenance Organizations haben ihren Ursprung in den Vereinigten Staaten
von Amerika.
Erstmalig wurde dieser Begriff um 1970 verwendet.1 Erste Vorläufer der jetzigen
Organisationsform sind im Zeitalter der Industrialisierung der USA zu finden. Hier
wurden die ersten Verträge zwischen Unternehmen und Ärzten geschlossen, wonach die
Beschäftigten dieser Unternehmen gegen eine Kopfpauschale behandelt wurden.2
Insbesondere Unternehmen der Holzindustrie sowie Eisenbahngesellschaften nutzten
dies, um ihre Arbeiter bei der Erschließung des Westens medizinisch versorgen zu
können. Mit zunehmender Industrialisierung der USA, insbesondere während der
Boomzeit Ende 19./ Anfang 20. Jahrhunderts verbreitete sich diese Art der
medizinischen Versorgung von Angestellten fortschreitend. Mit dem ging jedoch auch
Wiederstand einher. Lokale Ärzteverbände (local medical societies) standen dieser, für
damalige Zeiten revolutionären Art der Leistungserbringung feindlich gegenüber.3 Die
niedergelassenen Ärzte befürchteten den Konkurrenzdruck von alternativen
Versicherungsplänen und setzten sich zum Ziel, in der Öffentlichkeit für die Qualität
der medizinischen Versorgung und die Wahlfreiheit der Patienten einzutreten. Dieser
Wiederstand reichte bis in die achtziger Jahre des letzten Jahrhunderts.4
Jedoch war es gerade dieser Wiederstand, der das Vertragsarztwesen in den USA zu
einem nationalen Thema machte. Durch einige abgeschmetterte Klagen gegen diese
Prepaid Group Practices (PGP) wurden neben Unternehmen der Industrie auch andere
Organisationen der öffentlichen Hand, wie Stadtverwaltungen und auch vereinzelt
Versicherungsgesellschaften, gegen Ende der 30-er Jahre neugierig und begannen ihre
eigenen prepaid group practices zu gründen.5 Während der 40-er und 50-er Jahre
1 Vgl. Neipp, 1988, S.67. 2 Vgl. Heynisch, 1992, S.59. 3 Vgl. Mayer / Mayer, 1985, S. 590 f. 4 Vgl. Heynisch, 1992, S. 60f. 5 Vgl. Mayer / Mayer, 1985, S. 592.
[Detailliertere Informationen zu einzelnen Gründungen und Entwicklungen sind ebenfalls dort zu
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entdeckten einige Gewerkschaften und Genossenschaften diese Vertragsform für sich.
Trotz der steigenden Akzeptanz war die Bekanntheit in der Bevölkerung bis Beginn der
70-er Jahre recht gering. Zudem, bzw. weil es an einem flächendeckenden nationalen
Netz mangelte. „Bis zum Ende der sechziger Jahre war das Konzept der HMO an
eindeutig definierte Populationen gebunden, die entweder mit einem Arbeitgeber, oder
einer speziellen nur lokal aktiven Organisation, die in den meisten Fällen nicht
gewinnorientiert war[, wie z.B. die lokale Gewerkschaft United Auto Workers in
Detroit], verbunden war.“6
Diese Selbstbeschränkung auf lokaler Ebene und die fehlende Gewinnorientierung sind
primär dafür verantwortlich, dass bis Anfang der 70-er Jahre keine aktive Verbreitung
dieser Organisationsform stattfand.7
Steigende Kosten im Gesundheitswesen und der aufgrund des Vietnamkrieges
angespannte Bundeshaushalt forcierten die öffentliche Diskussion um mögliche
Reformen und Einsparungen im Gesundheitswesen. Dr. Paul Ellwood, damals Rektor
des American Rehabilitation Institutes, gilt als entscheidender Wegbereiter der HMO-
Idee.8 9 Er überzeugte die Nixon-Berater, „ …that a nationwide system of prepaid group
practices and foundations for health care would link a fiscal strategy of prepayment with
a system capable of being most cost efficient and thus provide an answer to the
country’s health care problems.”10 Da es in der Vergangenheit des öfteren Wiederstand
gegen die Vorläufer der HMOs gab, schuf Ellwood mit dem Term Health Maintenance
Organizations einen neuen, in jeder Hinsicht neutralen Namen, welcher seit 1971
öffentlich propagiert und recht schnell von der Bevölkerung angenommen wurde.11
1973 wurde schließlich der HMO-Act verabschiedet. Mit diesem Gesetz sollten
bestehende HMOs, als auch Neugründungen gezielt gefördert werden. Jedoch
verlangten die Förderkriterien zu viele Zusatzleistungen, im Vergleich zu
finden. Als wichtigstes und bis in die heutige Zeit ragendes Beispiel ist das 1933 gegründete Kaiser Permanente Medical Care Program, welches sich bis Mitte der 80-er Jahre zur größten HMO in den USA entwickelte. Bereits in den Anfangsjahren erweiterte man dort den Leistungskatalog auf Familienmitglieder und Gesundheitsversorgung für die Freizeit.(Vgl. Mayer/Mayer, 1985, S. 592) Sie gilt als Prototyp der heutigen Organisationsform, da in ihr schon die Grundprinzipien der klassischen HMO verwirklicht sind, auf die in Kapitel 2.3. näher eingegangen wird.]
6 Heynisch, 1992, S. 68. 7 Vgl. Heynisch, 1992, S. 68. 8 [Insbesondere die Kaiser Permanente, aber auch andere PGPs, die seiner Meinung nach einer breiten
Gruppe die optimale Versorgung zu annehmbaren Preisen boten, hatten für ihn Vorbildfunktion.] 9 Vgl. Luft, 1980, S. 502. 10 Mayer/Mayer, 1985, S. 593. 11 Vgl. Heynisch, 1992, S. 68f.
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konkurrierenden Leistungsanbietern, so dass HMOs zu teuer wurden und so nicht
unbedingt attraktiver waren. Nach einer Gesetzesnovellierung 1976 wurden diese
Hindernisse jedoch aus dem Weg geräumt, worauf sich HMOs auch rapide
verbreiteten.12
2.2. Aktuelle Entwicklungen
Betrachtet man die letzten Jahre, so fällt auf, dass HMOs besonders durch die Managed
Care (MC) – Bewegung an Reputation und Bekanntheit gewonnen haben. Managed
Care Organisationen „...sind die Ziele gemein, die Leistungen im Gesundheitswesen
möglichst wirtschaftlich zu erbringen [und somit Kosten zu senken] und gleichzeitig die
Qualität der Gesundheitsversorgung zu erhalten oder – wenn möglich – zu steigern.“13
HMOs sind als bekannteste und älteste Ausprägung der MC-Organisationen bekannt.
Die im Gegensatz zu traditionellen Krankenversicherungssystemen intensive
Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringer und Versicherer, welche bei den HMOs
identisch sind, ist das Hauptsteuerungsinstrument des MC.14
Nach den Erfolgen der HMOs in den USA sowie dem starken Anstieg der Anbieter und
Versichertenzahlen seit den 70-er Jahren, entwickelten sich auch weitere
Formen(Angebote) von MC ( siehe Anhang 1) Aufgrund der angespannten
Kostensituation im Gesundheitswesen in Europa seit weit über zehn Jahren, wurde man
auf der Suche nach alternativen Prozessen, Strukturen und Organisationsformen auf MC
aufmerksam. So wurden oftmals MC-Elemente im Rahmen von
Gesundheitssystemreformen implementiert.15 Lediglich die Schweiz, hat sich dazu
entschlossen, die intensivste MC-Form, die HMO, einzuführen.16 Auf diesen Prozess
und den damit verbundenen Veränderungen wird in Punkt 3 näher eingegangen.
2.3. Merkmale und Konzeptionen
Health Maintenance Organizations, also Organisationen zur Erhaltung der Gesundheit,
sind sehr heterogen. Es existiert keine Muster-HMO, jedoch eine Unmenge von
12 Vgl. Neipp, 1988, S. 68f. 13 Oberender / Ecker, 1997, S. 13. 14 Vgl. Lankers, 1997, S. 21f. 15 [Insbesondere in Dänemark, Finnland und Großbritannien sind hier neben der Schweiz als Vorreiter zu
nennen.(Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S. 13 ff.)] 16 Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S. 63.
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Ausprägungen, daher fällt es nicht leicht, sich an eine allgemeingültige Definition
anzunähern.17
Aus diesem Grund hat man die Hauptcharakteristika herausgearbeitet, die allen HMOs
zu eigen sind. (1) Die HMO übernimmt die Verantwortung für eine definierte
medizinische Versorgung, stationär und ambulant, die entweder selbst erbracht oder
organisiert wird. Sie ist somit Versicherer und Leistungsanbieter zugleich. (2) Die
Versorgung wird für Mitglieder bereitgestellt. (3) Die Mitgliedschaft ist freiwillig. (4)
Die Versicherten zahlen einen im Vorhinein vereinbarten Beitrag, unabhängig von der
Inanspruchnahme der vereinbarten Leistungen. Optional werden auch geringfügige
Selbstbehalte vereinbart. (5) Die HMO übernimmt zumindest einen Teil des finanziellen
Risikos und daher auch mögliche Verluste, streicht aber auch eventuelle Gewinne ein.18
Die Grundidee ist, dass eine Gruppe von Ärzten19 die gesamte Gesundheitsversorgung
einer festgeschriebenen Mitgliederschaft übernimmt, gleich, ob die sie gesund oder
krank sind.20
Durch den Beitritt in eine HMO wird die Freiheit der Arztwahl stark auf deren Ärzte
und dessen Versorgungsangebot eingeschränkt. Im Krankheitsfall wird der
Behandlungsumfang i.d.R. vom HMO-Arzt festgelegt. Er fungiert als Primärarzt
(Hausarzt) und koordiniert die medizinische Versorgung seiner Patienten. Man nennt
dieses Vorgehen auch Gatekeeper–Prinzip (siehe Anhang 2).21
Im Unterschied zu herkömmlichen Krankenversicherungssystemen, in denen jede
Leistung gesondert bezahlt wird, verdienen die HMOs insbesondere dann, wenn die
Versicherten gesund bleiben22 und möglichst wenige Leistungen in Anspruch nehmen.
Der Vorteil für die Versicherten liegt bei meist deutlich niedrigeren
Mitgliedsbeiträgen.23 Somit wird die „...Suche nach kostengünstigen [Versorgungs-]
Lösungen zur Existenzfrage. Sie setzen dadurch einen Kostenmaßstab und bringen
17 Vgl. Asmuth, 1988, S. 8.
[Neben der großen Vielfalt sehen sich HMOs dem Wettbewerb ausgesetzt, und sind somit gezwungen sich den Marktverhältnissen und den Bedürfnissen der Verbraucherflexibel anzupassen (Vgl. Baumann/Stock, 1996, S. 60.)]
18 Vgl. Luft, 1980, S. 503. [In der Literatur finden sich diverse Charakteristika, jedoch sind diese, unabhängig vom Veröffentlichungsjahr und Autor, die anerkanntesten.]
19 [Betrachtet man die ursprünglichen Formen dieser Organisationsform, so ist augenscheinig, dass es im 19. Jahrhundert oft auch einzelne Ärzte waren, die für die medizinische Versorgung einer festen Gruppe von Mitgliedern verantwortlich waren.(Vgl. Mayer/Mayer, 1985, S. 590ff.)]
20 Vgl. Baumberger, 1996, S. 29. 21 Vgl. Baumann/Stock, 1996, S. 59. 22 [Daher auch der Name Health Maintenance Organizations, da dies ja ein zentrales Ziel ist und ihr
Überleben am Markt sichert und u.a. entscheidend davon .] 23 Vgl. Sommer, 1999, S. 122.
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damit die anderen Versicherer unter Wettbewerbsdruck, der sich (auch) auf den
medizinischen Bereich überträgt.“24
Health Maintenance Organizations werden in vier25 anerkannte Grundtypen
unterschieden, Staff Model HMO, Group Model HMO, Individual Practice Association
(IPA) Model HMO und in die Network Model HMO, welche in Anhang 3 26 zu sehen
sind und im folgenden kurz ausgeführt werden.
2.3.1. Staff Model HMO
Angeschlossene Ärzte sowie andere Mitarbeiter sind direkt bei der HMO beschäftigt
(staff) und beziehen einen festen Lohn. Zusätzlich kann auch ein erfolgsabhängiger
Bonus gewährt werden.27 „Die HMO besteht [...]aus einer oder mehreren
Gruppenpraxen, in denen die primärärztliche Versorgung sowie weitere Leistungen,
[welche] die HMO selbst erbringen will, selbst angeboten werden.“28 Falls spezielle,
nicht- hausärztliche Leistungen29 von der HMO nicht erbracht werden können, schließt
sie Verträge mit entsprechenden Leistungserbringern.30
Bei dieser HMO-Struktur sind die Möglichkeiten zur Steuerung und Kontrolle der
Kosten am besten ausgeprägt. Nachteilig können sich jedoch die insbesondere zu
Beginn hohen Fixkosten auf die Gewinnsituation auswirken.31
2.3.2. Group Practice HMO
Im Gegensatz zum Staff Model, sind die Ärzte hier Eigentümer der Gruppenpraxen, mit
denen die HMO Behandlungsverträge abschließt. Sie sind also nicht direkt bei der
HMO angestellt, sondern arbeiten und investieren in ihrer Praxis selbstständig. Die
24 Sommer, 1999, S. 122. 25 [In den letzten Jahren haben sich in den USA zunehmend Point of Service Plans (POS) entwickelt,
siehe Kapitel 2.3.5. In bisherigen Betrachtungen wurden diese bislang jedoch nur sehr vereinzelt behandelt. Da sich diese aber steigender Beliebtheit erfreuen, wurden sie aus Gründen der Aktualität in diese Betrachtung aufgenommen.]
26 [Da es sich sowohl beim Staff Model, als auch beim Group Model um Gruppenpraxen handelt, werden diese dort unter dem Begriff Prepaid Group Practice summiert.]
27 Vgl. Binder, 1999, S. 195. 28 Baur, 1997, S. 4. 29 [Beispiele wären stationäre Behandlungen, Operationen oder auch Spezialärzte] 30 Vgl. Baur, 1997, S. 4f. 31 Vgl. Binder, 1999, S. 195.
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Entlohnung für die Behandlung der HMO-Mitglieder erfolgt entweder über
Kopfpauschalen (capitations), oder nach Einzelleistungsverträgen.32
Die Anzahl der mitarbeitenden Gruppenpraxen ist nicht beschränkt, ebenso können
auch zur Bereitstellung von Spezialleistungen, stationären Behandlungen oder anderen
Leistungen individuelle Verträge mit weiteren Leistungserbringern vereinbart werden.
Neben den HMO Versicherten ist auch oft üblich, konventionelle Versicherte zu
behandeln.33 Ein Vorteil für die HMO sind die geringen Fixkosten, da die Praxis der
Ärztegruppe gehört.34
2.3.3. Individual Practice Association Model HMO35
Die HMOs schließen Verträge mit Ärztenetzwerken, sog. Individual Practice
Associations (IPAs). Die Ärzte sind jedoch weitgehend unabhängig und selbständig, sie
arbeiten weiterhin in ihren eigenen Praxen. Neben den HMO Patienten behandeln sie
auch nach wie vor Nicht-HMO-Mitglieder. Die IPAs suchen sich meist Ärzte aller
Fachrichtungen, so dass die HMO ein möglichst breites Behandlungsspektrum anbieten
kann. Jedem Arzt, der die Kriterien der HMO bzw. der IPA erfüllt, steht es frei sich
diesem Modell anzuschließen, ohne seine Selbständigkeit zu verlieren.36 Die Bezahlung
der Ärzte wird individuell geregelt, entweder per Kopfpauschale oder
Einzelleistungsvergütung. Was die Gewinnbeteiligung betrifft, teilt sich die HMO
entweder das finanzielle Risiko mit der IPA, welche mit den Ärzten individuelle
Regelungen trifft37, oder die Ärzte sind direkt an den Kosten beteiligt.38
2.3.4. Network Model HMO
Träger dieses Modells sind häufig kommerzielle Versicherungsgesellschaften. Das Ziel
einer Network HMO ist meist eine bessere überregionale Versorgung bieten zu können.
Sie entsteht durch Zusammenschluss von Staff Model HMOs, Group Practice HMOs
32 Vgl. Baur, 1997, S. 5. 33 Vgl. Baumann/Stock, 1996, S. 61. 34 Vgl. Binder, 1999, S. 200. 35 [Dieses wird auch IPA abgekürzt. In der Literatur ist vielfach auch die Rede von Independent Practice
Associations, da hiermit vermutlich die Unabhängigkeit der Ärzte besser zum Ausdruck kommt, jedoch hat sich der obengenannte Terminus durchgesetzt.]
36 Vgl. Binder, 1999, S. 200. 37 [Gängig sind hier insbes. Vereinbarungen, wonach die Ärzte nach einem Einzelleistungskatalog bezahlt
werden, „ ... wobei 10 bis 30% der Honorare zurückbehalten und am Ende des Jahres je nach Erfolg der IPA ganz oder [nur]teilweise ausbezahlt werden.“(Sommer, 1992, S. 16.)]
38 Vgl. Sommer, 1992, S. 16.
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oder IPAs. Durch ihre überregionale Stellung am Markt ist es ihr möglich den
Versicherten eine sehr breites Leistungsspektrum anbieten zu können. Ihre
Verhandlungsmacht und Größe können sie ausnutzen, um einerseits bessere
Konditionen bei den Leistungserbringern zu erhalten39, oder um andererseits „ ...eigene
Infrastruktureinrichtungen (z.B. [... Krankenhäuser], Großgeräte) kostengünstig in
Anspruch zu nehmen.“ 40
Die Risikobeteiligung bzw. Honorierung der Sub-HMOs richtet sich nach
Kopfpauschalen. Die Einbindung der Ärzte wird von den einzelnen Sub-HMOs und
Ärztegruppen individuell geregelt.41
Der finanzielle Aufwand zum Aufbau einer HMO nach diesem Modell ist
vergleichsweise gering, da man i.d.R. nicht bei null beginnt, sondern die bereits
bestehenden HMOs zu einem Zusammenschluss bewegen muss, was u.U. zum Problem
werden kann.42
2.3.5. Point of Service Plans
Point of Service Plans(POS) sind eine Form der HMO und entwickelten sich erst in den
letzten Jahren, erfreuen sich jedoch unter den Versicherten in den USA steigender
Beliebtheit. Diese sind eine Wahloption in den bestehenden HMO-Modellen. Im
Krankheitsfall steht der Versicherte vor der Wahl, sich innerhalb oder außerhalb seines
HMO-Netzes behandeln zu lassen. Entscheidet er sich für eine HMO-fremde
Behandlung, so wird ihm jedoch nur ein Teil seiner Kosten erstattet. Im Gegensatz zu
den obengenannten Formen, wird die Arztwahl hier nicht in einem so hohen Maße
eingeschränkt, im Gegenzug erwarten den Versicherten jedoch wesentlich höhere
Beiträge.43
39 Vgl. Baur, 1997, S. 6. 40 Baur, 1997, S. 6. 41 Vgl. Binder, 1999, S. 200. 42 Vgl. Baur, 1997, S. 6. 43 Vgl. Sommer, 1999, S. 127f.
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3. Organisationstheorie
3.1. Der Organisationsbegriff
„Als ökonomische Organisation [...bezeichnet man] ein Gebilde, in dem verschiedene
Personen interagieren, um individuelle und kollektive ökonomische Ziele zu
erreichen.“44 In diesem Sinne können Unternehmen oder aber auch Staaten
Organisationen sein, wie auch eine HMO. Individuelle Ziele sind z.B. hohes
Einkommen und Prestige zu erlangen, kollektive Ziele dagegen verfolgt eine
Unternehmung als Ganzes, wie z.B. die Bereitstellung von nachgefragten Produkten
oder Dienstleistungen. Menschen beteiligen sich an einer Organisation, da sie dies der
Erreichung ihrer individuellen Ziele näher bringt. Mit dieser Beteiligung geht die
Arbeitsteilung einher, wodurch sich Kosten senken lassen und ein großes Maß an
Flexibilität Einzug hält, da die Ressourcen besser ausgelastet und verteilt werden
können. Neben der Arbeitsteilung gilt der Tausch als das zweite Grundprinzip einer
jeden Organisation. Erst durch die Abstimmung der Organisationsteilnehmer sowie den
Austausch der arbeitsteilig produzierten Güter und Dienstleistungen können die Vorteile
der Arbeitsteilung ausgeschöpft werden. Dies gilt sowohl intern, als auch extern.45
Arbeitsteilung und Tausch führen zu Differenzierung. Horizontale Differenzierung
bedeutet, dass eine Aufgabe auf mehrere gleichrangige Mitarbeiter verteilt wird. Es
entstehen gegenseitige Abhängigkeiten, sog. laterale Interdependenzen und die
Notwendigkeit zur Koordination der Mitarbeiter. Vertikale Differenzierung dagegen
meint die Hierarchiebildung innerhalb einer Organisation, so werden Aufgaben von
oben nach unten verteilt und entsprechende Kontrollinstanzen gebildet.46 Auch hierbei
entstehen Abhängigkeiten. Eine Organisation besteht neben den internen Mitgliedern,
den Angestellten und den Führungskräften, auch aus externen Mitgliedern(siehe
Anhang 4). Diese können auch Einfluss auf die Organisationsgestaltung ausüben dies
sind i.d.R. Zulieferer und Wettbewerber.47 Im Falle von HMOs sind die Versicherten,
also die Leistungsempfänger, Koproduzenten der jeweiligen Gesundheitsdienstleistung.
Weiterhin sind sie vertraglich gebunden, können den Leistungserbringer wechseln,
44 Jost, 2000c, S. 10. 45 Vgl. Jost, 2000c, S. 11 ff. 46 Vgl. Hall, 1991, 52ff. 47 Vgl. Jost, 2000b, S. 20f.
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jedoch nicht ohne weiteres von einem Moment zum anderen. Daher sind sie zwischen
den internen und externen Teilnehmern einzuordnen.
3.2. Die Koordinationsproblematik
Aufgaben werden aufgrund der Spezialisierung innerhalb einer Organisation aufgeteilt.
Um jedoch die Erfüllung der Gesamtaufgabe zu gewährleisten, muss der reibungslose
Austausch der Leistungen sichergestellt sein. Des weiteren muss die Spezialisierung in
Einzelaktivitäten nach Kostengesichtspunkten möglichst produktiv sein. Hierzu bedarf
es der Koordination der Akteure.48 Dies geschieht meist durch vorher festgelegte
Richtlinien, wie in verschiedenen Kommunikations-, Entscheidungs-, aber auch
Innovationsprozessen agiert werden soll. Man kann also Koordination durch eine
geeignete Organisationsstruktur sicherstellen. Oft sind es auch externe Faktoren, wie
rechtliche Rahmenbedingungen oder soziale Normen, die entscheidenden Einfluss auf
die Prozesse und Strukturen einer Organisation ausüben. Wegen dieses Einflusses
bezeichnet man sie auch als übergeordnete Regeln.49
3.3. Die Motivationsproblematik
Die Motivationsproblematik resultiert aus den individuellen und kollektiven Zielen, die
nicht unbedingt immer konform sind. Um wirklich sicher zu gehen, dass die Akteure
ihre Aufgaben bereitwillig und sorgfältig erledigen, muss die Lösung an den
individuellen Zielen ansetzten.50 Die Akteure müssen sich bei Erfüllung der kollektiven
Ziele besser stellen, dafür benötigt man eine geeignete Anreizstruktur, Beispiele dafür
sind eine gemeinsame Wertebasis, Sanktionsmechanismen, Kontrollinstanzen, oder aber
auch finanzielle oder karrieristische Anreize.51 Man darf beide Probleme jedoch nicht
getrennt betrachten, da es auch durchaus Wechselwirkungen geben kann. Der
Motivation ist die Koordination übergeordnet. Erst aus einer Struktur von Prozessen
lassen sich Motivationsprobleme erkennen.
48 Vgl. Jost, 2000b, S. 23f. 49 Vgl. Jost, 2000c, S. 457ff. 50 Vgl. Jost, 2000c, S. 456f. 51 Vgl. Jost, 2000a, S. 178 ff.
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3.4. Der Bürokratiebegriff
3.4.1. Das Modell von Max Weber
Der Bürokratiebegriff wurde entscheidend von Max Weber geprägt. Seine Theorie hat
entscheidende Auswirkungen auf die Entwicklung der Organisationsforschung der
vergangenen Jahrzehnte. Ausgehend von seiner Unterscheidung der
Herrschaftsformen52 stellt Bürokratie eine besondere Form der legalen und rationalsten
Herrschaftsausübung dar. Die Merkmale der Bürokratie nach Webers Vorstellungen
sind:
1)Arbeitsteilung auf Basis funktionaler Spezialisierung mit genereller und
personenunabhängiger Zuständigkeitsregelung; 2)Amts- und Autoritätshierarchie;
3)Beförderung und Laufbahn aufgrund Fachkompetenz sowie einem gestuften Gehalt;
4) Vorgabe eines Regelsystems; 5) Prinzip der aktenmäßigen Kommunikation.53
Weber zeigt Parallelen zwischen der staatlichen Bürokratie und der modernen
Kapitalwirtschaft, also Unternehmensstrukturen. Diese Organisations- und
Herrschaftsform ist beiden zu eigen, sie bedingen sich gegenseitig. Die Vertreter des
Kapitalismus verlangen stets präzisere und schnellere Verwaltungsprozesse, während
sie selbst i.d.R. „...unerreichte Muster straffer bürokratischer Organisationen [sind]“ 54,
so Weber.
Die Bürokratie ist nach Weber die effizienteste Form der Verwaltung. Einerseits wegen
ihrer Maschinenartigkeit55,andererseits aufgrund der Arbeitsteilung sowie der
Disziplinierung der Akteure.56 Tendenzen, bestehende bürokratische Verwaltungen z.B.
in Richtung Kostenbewusstsein zu reformieren, spiegeln die derzeitige Auffassung
wieder, dass Bürokratie nicht das Allheilmittel ist, sondern vielmehr zunehmend auch
Probleme aufwirft. Insbesondere das selbstverantwortliche Handeln in Organisationen
ist im Zuge von Rationalisierungen, welche u.a. zu starreren bürokratischen Strukturen
führen, in Gefahr. Entwicklungen der letzten Jahrzehnte zeigen, jedoch, dass
52 [Diese unterteilt er in traditionelle, charismatische und legale Herrschaft. Weitere Informationen dazu
in: Weber, 1972, S. 124]. 53 Vgl. Von der Oelsnitz, 2000, S. 36f. 54 Weber, 1972, S. 562 (zitiert nach Kieser, 1999, S. 50). 55 [ „Sie verhält sich ...wie eine Maschine zu den nichtmechanischen Arten der Gütererzeugung.
Präzision, Schnelligkeit, Eindeutigkeit, Aktenkundigkeit, Kontinuierlichkeit, Diskretion, Einheitlichkeit, straffe Unterordnung, Ersparnisse an Reibungen ... sind bei streng bürokratischen Verwaltungen...auf ein Optimum gesteigert“ (Weber, 1972, S. 561f. (zitiert nach Kieser, 1999, S. 50)].
56 Vgl. Kieser, 1999, S. 48ff.
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Individualität und eigenständiges Handeln in Organisationen vermehrt gefördert
werden.57 Die Koordinationsproblematik dürfte im Idealtypus der Bürokratie wegen der
großen Regelhaftigkeit zu vernachlässigen sein.
3.4.2. Die Weiterentwicklung von Richard H. Hall
Die Bürokratietheorie, insbesondere im Hinblick auf Unternehmen wurde von Richard
H. Hall weiterentwickelt. Weber kam es insbesondere auf die Beschreibung dieser
Herrschaftsform an und übertrug dies auf kapitalistische Organisationen, also
Unternehmen. Differenziertere vergleichende Analysen haben gezeigt, dass
bürokratische Strukturen in verschiedenen Organisationen nicht gleich ausgeprägt sind.
Bürokratie wurde mit sichtlichem Bezug zu Weber in 6 Dimensionen zerlegt:
„ …1) a well defined hierarchy of authority[=Autoritätshierarchie], 2) a division of
labor based upon functional specialization[=Arbeitsteilung], 3) a system of rules
covering the rights and duties of positional incumbents[=Regelsystem], 4) a system of
procedures of dealing with work situations[=Verfahrensweisen], 5) impersonality of
interpersonal relationships[=Unpersönlichkeit], and 6) selection for employment and
promotion based upon technical competence[=Fachliche Qualifikationen]…”58
Nach Hall’s empirischen Untersuchungen wird Bürokratie nicht als Dichotomie
begriffen, sondern als dynamische Struktur, welche in verschiedenen Intensitäten
vorherrschen kann. Die oben beschriebenen Merkmale wurden von Hall an einer
Gruppe von Organisationen untersucht. Man fand heraus, dass Organisationen mehr
oder auch weniger bürokratisiert sein können, zudem wurde die Unabhängigkeit seiner
Variablen untereinander bestätigt.59
Nun stellt sich insbesondere im Hinblick auf die Einführung der HMOs in der Schweiz
die Frage, welche Organisationsform der Leistungserbringung bürokratischere Züge
aufweist, die traditionelle oder die alternativen? Eine empirische Untersuchung ist im
Rahmen der Seminararbeit leider nicht möglich, jedoch existieren Erfahrungs- und
Forschungsberichte, die in Gliederungspunkt 4 zu Rate gezogen werden, um die
Hypothese zu testen, dass HMOs weniger bürokratische Züge in der Organisationsform
selbst, als auch in der Leistungserbringung aufweisen, als das herkömmliche
Versicherungssystem. 57 Vgl. Kieser, 1999, S. 57ff. 58 Hall, 1962, S. 296 (zitiert nach Da Silva Robalo, 1992, S. 103). 59 Vgl. Hall, 1962, S. 296 (zitiert nach Da Silva Robalo, 1992, S. 103).
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Legt man die Annahme zugrunde, dass den Akteuren in einem weniger bürokratischen
Modell mehr (Entscheidungs-)Freiheiten gelassen werden, ist im Zusammenhang mit
den HMOs zu erforschen, ob diese größere Freiheit der Leistungserbringer mögliche
Auswirkungen auf die Qualität der Leistung hat.
Eine weitere Hypothese ist eine verbesserte Motivation und Koordination der Akteure
in einem HMO-System, was zu effizienteren Behandlung der Versicherten führen
könnte.
4. Health Maintenance Organizations in der Schweiz
4.1. Das Gesundheitswesen in der Schweiz
Bis zur Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetztes 1996, existierte nur das
Kranken- und Unfallversicherungsgesetz von 1911. Dieses Gesetz regelte lediglich
einige wenige Punkte, wie z.B. das Gewinnorientierungsverbot der Kassen. Der Bund
kontrollierte und subventionierte das System demnach nur. Krankenversicherung war
freiwillig. Finanzielle Vorgaben, wie Höchstprämien waren nicht geregelt.60 Trotz
dieser wenigen Vorgaben entwickelten sich Krankenkassen vergleichbar mit
europäischen Nachbarn. Ebenso die Versorgung der Bevölkerung wurde sichergestellt.
Über die Jahre entwickelten sich kartellähnliche Absprachen der Kassen, die somit
jeglichen Prämienwettbewerb aus dem Wege gingen. Dennoch war man wegen
steigender Kosten gezwungen die Prämien zu erhöhen, was die Bevölkerung jedoch
gegen die Versicherer aufbrachte. Zudem begann sich das ‚Kartell’ langsam aufzulösen,
da sich einige Kassen nicht mehr an die Prämienabsprachen hielten und versuchten
ihren Risikomix mit jungen Mitgliedern zu verbessern. Ein Kassensterben setzte ein,
insbesondere kleine Krankenkassen mit bis zu 5000 Mitgliedern wurden Opfer. Die
Gesamtzahl der Kassen reduzierte sich von ca. 800 im Jahr 1970 auf ca. 260 in 1990.61
Alles in allem war das System sich selbst überlassen und konnte die Kostenprobleme
nicht ohne externe Eingriffe lösen.
Aktuell, nach dem neuen KVG ist Aufgabenverteilung im eidgenössischen
Gesundheitswesen zwischen dem Bund und den Kantonen aufgeteilt. Das Bundesamt
für Sozialversicherung (BSV) hat Gesetzgebungskompetenz was die Sozialversicherung
60 Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S.54. 61 Vgl. Sommer, 1999, 154 ff.
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betrifft. Das Bundesamt für Gesundheitswesen ist für die öffentliche Gesundheit (Public
Health) verantwortlich, dies beinhaltet die Förderung des Gesundheitswesens,
Lebensmittelkontrollen, Medizinalprüfungen, sowie Vorsorge gegen
Infektionskrankheiten.62
Die Krankenversicherungsträger, sei es traditionell oder privat, werden vom
Eidgenössischen Departement des Innern genehmigt und kontrolliert63. Sie gelten als
finanziell unabhängig. Gewinnausschüttung ist der traditionellen KV versagt,
Überschüsse müssen der Allgemeinheit zu Gute kommen.64 Kostensteigerungen sind
direkt an die Versicherten weiterzugeben und Defizite werden bei keiner KV-Form von
dritter Seite übernommen.65
Die Kantone besitzen zentralen Einfluss auf das Gesundheitswesen. Sie müssen die
Bundesgesetze ausführen, d.h. sie fungieren u.a. als kantonale Kontroll- und
Genehmigungsinstanz. Sie sind dazu verpflichtet, im Falle des wirtschaftlichen
Bankrotts eines Leistungserbringers, die Gesundheitsversorgung der Versicherten
sicherzustellen.66
Ziel der Schweiz ist es, allen Bürgern ein Mindestmaß an Gesundheitsschutz zu
garantieren, daher ist eine Krankenpflegeversicherung obligatorisch. Seit dem 1996 in
Kraft getretenen neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) wird dies auch als
Grundversorgung bezeichnet. Es existiert freie Versicherungswahl und die Möglichkeit
diese jederzeit zu wechseln. Beiträge werden in Form von risikounabhängigen
Kopfpauschalen erhoben und sind lediglich für verschiedene Altersgruppen,
Versicherungsformen oder Regionen differenzierbar67. Neben der Prämie haben die
Versicherten bei Krankheit zusätzlich einkommensunabhängig ein Teil der Kosten zu
übernehmen.68 Diese Regelungen auf Seite der Finanzierung zeigen verglichen mit
62 Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S. 45. 63 [Hier achtet der Bund besonders auf die Einhaltung finanzieller Sicherungsmaßnahmen, wie die
Bildung von Rücklagen.] 64 Vgl. Eidgenössisches Departement des Innern, 2002, S. 7. 65 Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S.53. 66 Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S. 45 ff. 67 [Kein Haushalt zahlt mehr als 10% seines Einkommens, Etwa ¼ der Haushalte werden daher zu
gleichen Teilen vom Bund und dem jeweiligen Kanton unterstützt. (Vgl. Baur /Heimer /Wieseler, 2000, S. 98)]
68 Vgl. Eidgenössisches Departement des Innern, 2002, S. 3ff. [ Die Selbstbeteiligung setzt sich einerseits aus einer Franchise für die ersten 230 sFr jährlich und darüber hinaus einem bis 600 sFr begrenzten Selbstbehalt von 10% zusammen. Lediglich bei alternativen Versicherungen, wie den HMOs können diese reduziert werden.]
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europäischen Nachbarn eine „...recht schwache Ausprägung der sozialen
Komponente...“69.
4.2. Das neue Krankenversicherungsgesetz
Die drastische Kostenentwicklung im eidgenössischen Gesundheitswesen ließ Anfang
der 80-er Jahre verschiedene Ökonomen nach Lösungen suchen. Auch die Einführung
neuer Versicherungsformen wurde diskutiert. Die 1984 von fünf Ökonomen und
Sozialwissenschaftlern gegründete ‚Arbeitsgruppe HMO’ schaffte es, aufgrund
intensiver Werbemaßnahmen und Öffentlichkeitsarbeit, der Bevölkerung die
Möglichkeiten von HMOs zur Kostensenkung zu vermitteln. Nach anfänglichen
Wiederständen gaben sich einige Kassen kooperativ und gründeten die
Interessensgemeinschaft für alternative Krankenversicherungsmodelle (IGAK).70 1989
genehmigte der Bundesrat eine 6 Jahre dauernde probeweise Einführung einiger
weniger HMOs inklusive begleitender Evaluation. Dies war die Geburt der ersten HMO
in Europa.71 Zeitgleich wurde die Revision des von 1911 stammenden Gesetzes von
einer Expertenkommission vorbereitet. Das bisher auf freiwillige Solidarität basierende
System drohte zusammenzubrechen, daher wurde die Neufassung 1994, ohne
Evaluationsergebnisse, nach einer Volksabstimmung angenommen.72 Das neue KVG
hat drei Ziele, zum einen die Solidarität innerhalb des Systems zu stärken, die
Kostenentwicklung zu stoppen und Kosten womöglich zu senken, als auch eine
qualitative Versorgung zu gewährleisten.73 Alternativ wird auch von dem
Dreisäulenprinzip gesprochen, mehr Wettbewerb, Soziale Medizin und
Kosteneindämmungen ( s.h. Anhang 5).74 Nicht nur die Einführung neuer
Versicherungsformen, sondern auch die Konkurrenz zwischen den Versicherern war
nach Ansicht der Expertenkommission zentrales Element, um ein optimales Kosten-
Nutzen-Verhältnis zu erreichen.75
69 Baur /Heimer /Wieseler, 2000, S. 97. 70 Vgl. Sommer, 1997, S. 36. 71 Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S. 54. 72 Vgl. Sommer, 1997, S. 39. 73 Vgl. Bundesamt für Sozialversicherung, 2001, S. IX. 74 Vgl. Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S. 55f. 75 Vgl. Sommer, 1997, S. 39.
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4.3. Die neue Organisation der Leistungserbringung
Eine der wichtigsten Änderungen im KVG ist in Artikel 41 und 62 KVG verankert.
Nach Art. 62 sind Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer
zugelassen, also HMOs. Nach Art. 41 sind die HMOs von der Kostenübernahme befreit,
falls der Versicherte einen nicht kooperierenden Arzt besucht.76
Durch das neue Krankenversicherungsgesetz änderte sich an der Art der
Leistungserbringung in den traditionellen Krankenkassen Nichts. Alle
Leistungserbringer sind nun nach Artikel 56 KVG zur Qualitätssicherung verpflichtet.
Nach einer Zusatzverordnung haben sie ein detailliertes Qualitätsprogramm mit
Maßnahmen- und Zeitplänen zu entwerfen und mit den Versicherern abzustimmen.
Eckdaten sowie Konsequenzen bei Nichterfüllung sind im Rahmen von
Qualitätsverträgen zwischen Leistungserbringern77 und Versicherern zu vereinbaren.
1998 sollten diese Verträge und Pläne vorliegen, jedoch mangelt es am Druck von
Oben, da meist nur Absichtserklärungen vorliegen, aber nur wenige Verträge vorliegen.
Ausnahme bilden hier jedoch die HMOs. Sie beobachten ihre Qualität laufend und sind
allein aus der Organisation der Leistungserbringung darauf angewiesen einen
Maßnahmenkatalog für die angeschlossenen Ärzte bereitzustellen.78
Die Einführung der HMOs in der Schweiz führte dazu, dass diese nicht aus dem Nichts
entstanden, sondern durchweg von bestehenden traditionellen Krankenversicherern
gegründet wurden. Der Differenzierung in Kapitel 2.3 folgend, herrscht in der Schweiz
also die Staff-Model HMO vor. Die HMO ist Träger einer Gruppenpraxis und
beschäftigt Ärzte als Angestellte.79 Bei einer Bestandsaufnahme Ende 1999 existierten
28 HMOs mit ca. 100.000 Mitgliedern. Das spricht nicht unbedingt80
Da sie von Krankenkassen getragen werden, liegt der Schluss nahe, dass sie ähnliche
Verwaltungsstrukturen besitzen, dies würde bedeuten, dass sie sehr ähnliche
bürokratische Züge aufweisen. Jedoch unterscheiden sich die beiden
Organisationsformen. Bei den HMOs sind Leistungsanbieter und –erbringer identisch.
Der Unterschied zur konventionellen Krankenkasse liegt darin, dass, der medizinische
und administrative Bereich unter einem Dach liegt. Es existiert i.d.R. in jeder 76 Vgl. o.V., 2003, Art 41 & 62. 77 [Nicht zu verwechseln mit HMOs oder alternativen Versicherungsformen, hier sind z.B.
Ärztevereinigungen gefragt, die dies für ihre Mitgliederärzte übernehmen]. 78 Vgl. Baur /Heimer /Wieseler, 2000, S.105. 79 Vgl. Baur / Ming/ Stock/ et al, 1997, S. 20ff. 80 Vgl. Bundesamt für Sozialversicherung, 2001, S.61.
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Gruppenpraxis ein medizinischer Leiter, der die interne Qualitätssicherung überwacht,
Überweisungen und Behandlungen kontrolliert, konzeptionelle Entwicklung der HMO
vorantreibt. Die HMO Verwaltung übt neben dem klassischen Kassenmanagement zum
einen die operative Führung der HMO aus(Controlling, Marketing, Konzeption) und
zum anderen übernimmt sie die Praxisverwaltung. Dies ergab die Evaluation der
probeweisen HMO-Einführung.81 Die absolute administrative Belastung (Zahl der von
der HMO zu erledingenden Aufgaben) scheint größer zu sein. Woraus ein höherer
Koordinationsaufwand abzuleiten ist.
Eine traditionelle Kasse dagegen besitzt einen hohen Koordinationsaufwand nach
außen, also mit den Leistungserbringern. Hier haben wir es mit einer mehrgliedrigen
Struktur zu tun. Zum einen hat die Kasse(K) eine interne administrative Belastung,
ebenso die unabhängigen Leistungserbringer(LE) jeder für seine Praxis, und darüber
hinaus müssen sie sich noch im schlimmsten Falle alle untereinander abstimmen (K-
LE1, LE1-LE2, K-LE2...).
HMOs besitzen dagegen zwei Vorteile. Das Verhalten der Patienten/ Versicherten wird
durch den Gatekeeper gesteuert, somit können Behandlungen gesteuert werden, zum
anderen verfügt man i.d.R. über eine interne Prozessstruktur, welche die Koordination
untereinander wesentlich vereinfacht. Unter dem Strich dürfte dies für das
konventionelle System mehr Koordinationssaufwand bedeuten.
Wie sind Halls Bürokratiedimensionen gemäß Kapitel 3.4.2 ausgeprägt? Die
Autoritätshierarchie ist bei einer Staff Model HMO insbesondere auf Seite der
Leistungserbringer recht ausgeprägt, da man nicht unabhängig auf eigene Rechnung
arbeitet und somit auch ein Abhängigkeitsverhältnis existiert. Im konventionellen
System ist dies mutmaßlich weniger stark ausgeprägt, da die Leistungserbringer
unabhängig sind.
Die Arbeitsteilung scheint in der Schweiz im Bereich der HMO-Leistungserbringer
weniger ausgeprägt zu sein. Der Gatekeeper lenkt zwar die Therapie, jedoch haben die
evaluierten HMOs vorwiegend Allgemeinmediziner beschäftigt.82 Dies dürfte sich
mittlerweile verändert haben, da sie sicherlich im Zuge des Wachstums auch ihr
Angebot vergrößern konnten, jedoch gibt es darüber keine gesicherten Erkenntnisse.
Das heißt eine Überweisung zu externen Fachärzten ist nach wie vor nötig und spricht
nicht gerade für die Arbeitsteilung innerhalb der HMO Mediziner. Wogegen dies im 81 Vgl. Baur / Ming/ Stock/ et al, 1997, S. 22f. 82 Vgl. Baur / Ming/ Stock/ et al, 1997, S. 29.
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traditionellen System an der Tagesordnung liegt. Aussagen über ein Regelsystem lassen
sich ohne Untersuchung nicht ableiten.
Verfahrensweisen scheinen in der HMO explizit manifestiert zu sein. Gerade im
Rahmen der oben angesprochenen Qualitätssicherungsmaßnahmen, bei denen die
HMOs führend sind. Auf Verwaltungsseite sind Unterschiede zur Kasse nicht zu
erwarten, außer, dass sie basierend auf dem Mehr an Aufgaben eventuell über mehr
Arbeitsanweisungen verfügen.
Das Maß der Unpersönlichkeit ist schwer festzumachen. Man kann annehmen, dass sie
im Verwaltungsbereich höher sein mag, als im Leistungsbringer-Bereich, jedoch fehlen
hierzu jegliche Indikatoren.
Was die fachliche Qualifikation der Mitarbeiter anbelangt, so deutet alles darauf hin,
dass sie unter den Ärzten in den Gruppenpraxen nicht herausstechend schlechter sei.
Die Ärzte der evaluierten HMOs verfügen durchweg über eine Berufserfahrung von
durchschnittlich 8 Jahren.83
Was die Motivationsproblematik anbetrifft, fehlt es in der Schweiz im Gegensatz zu den
USA, wo die HMO Angebotspalette wesentlich breiter ist, insbesondere an der
finanziellen Beteiligung der Leistungserbringer an der HMO. Eine Antwort dafür ist
jedoch auch recht schnell gefunden. Gerade in der Einführungsphase hegten die HMOs
Befürchtungen, dass ein solches Anreizsystem den Imagebildungsprozess erheblich
stören könnte. Mittlerweile wird die Einführung von Gewinnbeteiligungen und
Bonussystemen jedoch erwogen.84 Dies stellt auch eines der einfachsten
Motivationsinstrumente dar. Daneben sind die gegenseitige Kontrolle (Peer Review)
und die Teamkonsultationen in den HMOs bereits erfolgreich verwirklicht.85
Die eidgenössischen Erfahrungen haben ergeben, dass bislang bei den HMOs keinerlei
qualitative Einbussen zu beobachten waren. Eine Erhebung unter den Patienten fand
heraus, dass sich der subjektive Gesundheitszustand nach zwei Jahren HMO-
Behandlung, nicht verschlechtert habe.86
Die erhofften Kostenvorteile der HMOs konnten auch bestätigt werden. Einsparungen,
lagen nach Risikobereinigung bei ca. 30%. Laut den Umfragen deutet nichts auf eine
Billig-Medizin hin, was HMOs oftmals entgegengesetzt wird.87
83 Vgl. Baur / Ming/ Stock/ et al, 1997, S. 29. 84 Vgl. Baur / Ming/ Stock/ et al, 1997, S. 30. 85 Vgl. Baur / Ming/ Stock/ et al, 1997, S. 37. 86 Vgl. Baur / Eyett/ Prognos, 1997, S. 61f. 87 Vgl. Baur / Stock, 2002, S. 148 ff.
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5. Abschließende Bemerkungen
Was also nun den Bürokratievergleich betrifft, so sind die Ergebnisse ohne Evaluation
auf gar keinen Fall eindeutig. Die Hypothesen ließen sich nur mit Hilfe der
durchgeführten Evaluationen abtesten.
Aus organisationstheoretischer Sicht wird durch die Einheit von Leistungserbringer und
-anbieter ein geringer Koordinationsaufwand resultieren. Ebenso die
Motivationsproblematik ist in dem alternativen Versicherungsmodell weniger intensiv
ausgeprägt. Die Untersuchung der Bürokratiethese ergab, dass die Organisation der
HMO Verwaltung der Kassenverwaltung recht ähnlich ist, darüber hinaus, aber noch
weitere Aufgaben, wie die Praxisadministration übernimmt. Der Leistungsbereich
dagegen ist durch eine engere Verknüpfung der Gruppenärzte gekennzeichnet. Hier
deutet sich gerade in der Dimension der Verfahrensweisen eine Zunahme des
Bürokratieelements an. So kommt man zu dem Ergebnis, dass die beiden Systeme in der
Schweiz entgegen den Erwartungen grundsätzlich recht ähnlich sind, was die
Bürokratieausprägung betrifft, die HMOs aber eine ausgeprägtere Bürokratie aufweisen.
Für eine detailliertere Betrachtung fehlt es aber an evaluierten Daten und Gewichtungen
der Ergebnisse. Auswirkungen auf die Qualität wurden keine festgestellt. Die Annahme,
dass den Akteuren in einem weniger bürokratischen Modell mehr Freiheiten eingeräumt
werden, wurde nicht wiederlegt. Jedoch konnte dies nicht mit der Qualität in
Verbindung gebracht werden.
Die Ergebnisse beziehen sich lediglich auf Staff Model HMOs, sie sind daher auch
nicht auf DIE HMO zu verallgemeinern.
Die Einführung der HMO in der Schweiz im Zuge des neuen KVG sollte die
Kostenentwicklung stoppen. Die Erfahrungen der eidgenössischen HMOs zeigen, dass
sie ein erfolgreiches Instrument zur Kostensenkung sind. Leider haben sich diese
Effekte aber bislang noch nicht im Gesamtssystem niedergeschlagen. Dies mag zum
einen daran liegen, dass die HMOs sich hier noch in Kinderschuhen stecken. Die
bestehenden HMOs sind noch sehr klein, der Wiederstand hat sich nach den ersten
Erfolgen gelegt.
Die Schweiz befindet sich noch immer in einer Umbruchphase. Der angestoßene
Reformprozess vollzieht sich nicht von heute auf morgen. Man verfügt nun über
wettbewerbliche Elemente, jedoch ist der Prozess von der Versichertenverwaltung zu
einem Markt noch lange nicht beendet. Die Akteure müssen sich erst in diesem System
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probieren, bis sie die dort schlummernden Potentiale nutzen und den drohenden
Gefahren nachhaltig entgegnen können.
Mit entscheidend für die Akzeptanz (nicht nur in der Schweiz) ist, dass die
Befürchtungen aus den Erfahrungen der USA, HMOs seinen eine Art Billig-Medizin
auf Kosten der Qualität, am Beispiel der Schweiz bislang wiederlegt werden konnten.
Diese alternative Versicherungsform gilt es auch in Zukunft für Nachbarstaaten auf
jeden Fall im Auge zu behalten.
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Anhang
Anhang 1 – Formen von Managed Care
(Quelle: Lankers, 1997, S. 37, nach (Wagner, Eric: Types of Managed Care Organizations. In: Kongstvedt, peter (Hrsg.): The Managed Care Handbook, Gaithersburg, 1996, S.35))
Anhang 2 – Das Gatekeeper Prinzip
(Quelle: Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S.35)
- 22 -
Anhang 3 – Formen von Health Maintenance Organizations
(Quelle: Sommer, 1999, S. 127)
Anhang 4 – Die Organisationsteilnehmer
(Quelle: Jost, 2000b, S.22)
Anhang X - Gesamtausgaben im Gesundheitswesen 1998
- 23 -
Anhang 5 – Das Dreisäulenprinzip
(Quelle: Steininger-Niederleitner/Sohn/Schöffski, 2003, S. 56)
- 24 -
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