Herzlich Willkommen zum Seminar
„Krankenkassenlieferverträge und Abrechnung“
© Hessischer Apothekerverband e. V.1
I. Allgemeiner Teil
II. Arzneimittel
III. Medizinprodukte
IV. Hilfsmittel
© Hessischer Apothekerverband e. V.2
I. Grundlagen der Versorgung
Sozialgesetzbuch SGB V
Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Arzneimittel-Versorgungsverträge
Krankenkassen/ Kostenträger
Hilfsmittel-Versorgungsverträge
Krankenkassen/ Kostenträger
I. Grundlagen der Versorgung
Rechtsgrundlagen – Sozialgesetzbuch V (SGB V)
� § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot� §§ 126, 127 Beziehung zu Leistungserbringern
von Hilfsmitteln� § 129 Rahmenvertrag über die
Arzneimittelversorgung� § 130 a Rabatte der pharmazeutischen
Unternehmen (Rabattverträge/ Herstellerrabatt)� § 300 Arzneimittelabrechnung� § 302 Abrechnung der sonstigen
Leistungserbringer (Hilfsmittelbereich)
© Hessischer Apothekerverband e. V.4
I. Grundlagen der Versorgung
Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
nach § 129 SGB Vabgeschlossen zwischen dem Spitzenverband der Krankenkassen, Berlin (GKV-Spitzenverband) und dem Deutschen Apothekerverband e.V. (DAV)
© Hessischer Apothekerverband e. V.5
I. Grundlagen der Versorgung
Arzneimittel-VersorgungsverträgePrimärkassen:Arzneilieferungsvertrag zum Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V � LandesvertragErsatzkassen: Arzneiversorgungsvertrag mit dem DAV � Bundesvertragandere Kostenträger:Arzneilieferungsvertrag� Bundesvertrag
© Hessischer Apothekerverband e. V.6
I. Grundlagen der Versorgung
Geltungsbereich der Arzneiversorgungsverträge
� es gilt der am Sitz der Apotheke geltende Arzneiversorgungsvertrag,auch in den Fällen, in denen die KK des Versicherten ihren Sitz in einem anderen Bundesland hat� für Filialapotheken gilt grundsätzlich der
Arzneiversorgungsvertrag der am Sitz der Hauptapotheke gilt
© Hessischer Apothekerverband e. V.7
I. Grundlagen der Versorgung
Krankenkassen/ Kostenträger
� Primärkassen� Ersatzkassen� nichtgesetzliche KK / Kostenträger
© Hessischer Apothekerverband e. V.8
I. Grundlagen der Versorgung
Primärkassen
� Ortskrankenkassen (AOK)� Betriebskrankenkassen (BKK)� Innungskrankenkassen (IKK Classic)� Landwirtschaftliche Krankenkassen (SVLFG-
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, früher LKK)
� Knappschaft (KNS)
© Hessischer Apothekerverband e. V.9
I. Grundlagen der Versorgung
Ersatzkassen
� BARMER � DAK-Gesundheit� Techniker Krankenkasse� KKH Kaufmännische Krankenkasse� Hanseatische Krankenkasse� Handelskrankenkasse (hkk)
© Hessischer Apothekerverband e. V.10
I. Grundlagen der Versorgung
Krankenkassen – Nichtgesetzliche KK / Kostenträger
� Berufsgenossenschaften� Bundespolizei (BPOL) � Bundeswehr� Freie Arzt- und Medizinkasse der Angehörigen der
Berufsfeuerwehr und der Polizei VVaG� Postbeamtenkrankenkasse A (PbeaKK)� Sozialämter
© Hessischer Apothekerverband e. V.11
I. Preisbildung für Arzneimittel
Verschreibungspflichtige Arzneimittel, gemäß AMPreisV
Apotheken-EK + 3 % Festzuschlag+ 8,35 € Abgabehonorar + 0,16 € zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes + MwSt.
� gültig für GKV, alle übrigen Kostenträger � Privatkassen
� Apothekenabschlag(-rabatt) bei Abrechnung über GKV: zur Zeit 1,77 €
© Hessischer Apothekerverband e. V.12
I. Preisbildung für Arzneimittel
Apothekenpflichtige Arzneimittel
� auf Kassenrezept: alte AMPreisV(Stand 31.12.2003)Apothekenabschlag(-rabatt)5 % bei apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Rezepturen
� auf Privatrezept: Preisfreigabe � im Handverkauf: Preisfreigabe
© Hessischer Apothekerverband e. V.13
I. Erstattung
Apothekenpflichtige, verschreibungspflichtige Arzneimittel� gemäß § 31 SGB V erstattungsfähig
Ausnahmen:� Lifestyle- AM (Anlage II AMRL)
keine Leistungspflicht, Barzahlung, Beispiel: Viagra, Alpicort F
© Hessischer Apothekerverband e. V.14
I. Erstattung
Apothekenpflichtige, verschreibungspflichtige Arzneimittel
� Lifestyle- AM mit Ausnahme erstattungsfähig (z.B. Cialis 5 mg, Caverject) (nur bei vdek)� Verantwortung der Verordnung übernimmt der
verschreibende Arzt
© Hessischer Apothekerverband e. V.15
I. Erstattung
Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel� gemäß § 34 SGB V grundsätzlich nicht erstattungsfähig
Ausnahmen:� bei Kindern bis zum 12. Geburtstag� bei Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zum
18. Geburtstag� als Therapiestandard bei schwerwiegenden Erkrankungen
(OTC-Ausnahmeliste, Anlage I AMRL)
© Hessischer Apothekerverband e. V.16
I. Erstattung
Rezepturabrechnung� nicht verschreibungspflichtige Rezepturen sind für
Erwachsene nicht erstattungsfähig
Ausnahme: - salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2%)- harnstoffhaltige Dermatika (mind. 5%)
© Hessischer Apothekerverband e. V.17
Sonderregelungen Erstattung ja für:
Apothekenpflichtige Arzneimittel,Lifestyle- AM,Nichtapothekenpflichtige AM- Nichtarzneimittel undAM der Negativliste für Verordnungen zu Lasten der:
� Berufsgenossenschaften� Bundeswehr� Postbeamtenkrankenkasse A
I. Erstattung
© Hessischer Apothekerverband e. V.18
I. Erstattung
Prüfpflicht der Apotheke für Verordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen bei:
� nichtapothekenpflichtige Arzneimittel/ NichtarzneimittelAusnahme: Fluoridtabletten � Arzneimittel der Negativliste� Lifestyle-AM
Ausnahme: Lifestyle- AM mit Ausnahme� Einzelimporte gem. § 73 Abs.3 AMG
© Hessischer Apothekerverband e. V.19
I. Zuzahlung
Arzneimittel und Medizinprodukte mit Arzneimittelcharakter� 10%ige Zuzahlung, mind. 5,00 €, max. 10,00 €/ Packung� nicht mehr als die Kosten des Artikels
Verbandstoffe, Rezepturen und Sondennahrung� ZZ pro Verordnungszeile� 10%ige Zuzahlung, mind. 5,00 €, max. 10,00 €
Harn- und Blutteststreifen� gemäß § 31 Abs. 3 SGB V zuzahlungsfrei� keine Zahlung von Mehrkosten möglich
© Hessischer Apothekerverband e. V.20
I. Zuzahlung
Künstliche Befruchtung (§ 27a SGB V)
� Verordnung ist vom Arzt zu kennzeichnen, z.B. § 27 a SGB V� Versicherte bezahlen 50 % des
Arzneimittelabgabepreises als Eigenanteil� 50 % des Festbetrages� Mehrkosten müssen zusätzlich bezahlt werden� gesetzliche Zuzahlung entfällt� Sonderkennzeichen 09999643 muss in die erste
Taxationszeile
© Hessischer Apothekerverband e. V.21
I. Zuzahlung
Befreiung
� keine ZZ für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
� keine ZZ für Schwangere, für Verordnungen die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Entbindung stehen (Arzt entscheidet)
� Zuzahlungsverzicht/-halbierung im Zusammenhang mit Rabattverträgen
© Hessischer Apothekerverband e. V.22
I. Zuzahlung
Mehrkosten
� Differenz zwischen Festbetrag und Apothekenverkaufspreis von Arzneimitteln
� müssen auch Kinder, befreite Versicherte und der Arzt für SSB-Verordnungen zahlen
� BG-Versicherte*
� Mehrkostenbefreiung im Zusammenhang mit Rabattverträgen
* Ausnahme: Arzt hat auf die Notwendigkeit des teureren Medikamentes hingewiesen, z. B. aut-idem Kreuz gesetzt oder medizinische Begründung
© Hessischer Apothekerverband e. V.23
I. Zuzahlung
Kostenträger HEAE – Hessische Erstaufnahmestelle Gießen )
� Kostenträger ist das jeweilige Regierungspräsidium in dessen Zuständigkeit Gießen befindet� keine Zuzahlung und Mehrkosten� Rezeptvordruck muss nicht zwingend Muster 16 sein� Verordnung muss den gesetzlichen Anforderungen nach
der Arzneimittelverschreibungsverordnung entsprechen� Hilfsmittel sind genehmigungspflichtig
© Hessischer Apothekerverband e. V.24
I. Zuzahlung
Asylbewerber
� Kostenträger: Sozialamt/ Landratsamt
� ärztlich gesetzte Zuzahlungskennzeichnung ist maßgeblich für die Zuzahlungspflicht des Versicherten� Hilfsmittel sind genehmigungspflichtig
© Hessischer Apothekerverband e. V.25
I. Zuzahlung
Sozialhilfeempfänger
� Kostenträger: Sozialamt
� Zuzahlungspflichtig
� ALV nur gültig für Versicherte im BundeslandHessen
� Rezepte wie Primärkassenrezepte zu behandeln
© Hessischer Apothekerverband e. V.26
I. Sonstiges
Abrechenbare Gebühren /KostenAbrechenbare Gebühren /Kosten
� Betäubungsmittelgebühr: 0,26 € pro Verordnungszeile� Nacht- und Notdienstgebühr: 2,50 €, Verordnung muss
vom Arzt mit „noctu“ gekennzeichnet sein� unvermeidbare Beschaffungskosten für Arzneimittel, die
üblicherweise weder in der Apotheke noch im Großhandel vorrätig gehalten werden, können abgerechnet werden- Primärkassen: Beschaffungskosten in der angefallenen Höhe- vdek: Beschaffungskosten über 9,00 € können erst nach vorheriger Genehmigung abgerechnet werden
© Hessischer Apothekerverband e. V.27
I. Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung
� Kostenträger� Name, Adresse, Geburtsdatum des Versicherten� Kostenträgerkennung (Kassennummer, Ausnahme: BG)� Versichertennummer
- bei Anwendung des Ersatzverfahrens genügen Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten als Angabe
- bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss der Name und Vorname des Versicherten angegeben werden
© Hessischer Apothekerverband e. V.28
I. Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung
� Kennzeichnung im Noctu-Feld� Status des Versicherten� Kennzeichnung der Statusgruppen
6 = BVG7 = Hilfsmittel8 = Impfstoffe9 = Sprechstundenbedarf� Kennzeichnung für Unfall� Kennzeichnung für Gebührenpflicht oder
Gebührenbefreiung
© Hessischer Apothekerverband e. V.29
I. Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung
� Lebenslange Arztnummer (LANR)wird an jeden Arzt vergeben, der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt� Betriebsstättennummer (BSNR)� Vorname und Nachname (ausgeschrieben) der
verschreibenden Person, einschließlich Titel� Berufsbezeichnung (Facharztbezeichnung, mit der an
der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen wird)� Praxisanschrift mit Telefonnummer
© Hessischer Apothekerverband e. V.30
I. Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung
AOK Hessen
10.08.54
105313145 M123456789 1
123456700 9876543 02.03.2016
Arzneimittel xxxArzneimittel yyy
x
x Dr. med. Max MusterArztKönigstraße 2060000 Frankfurt
T: 069/112233123456700
123456700
Sabine MaierHauptstraße 10D 60000 Frankfurt
© Hessischer Apothekerverband e. V.31
I. Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung
� Ausstellungsdatum � Unterschrift des Vertragsarztes� Vertragsarztstempel oder entsprechender
Aufdruck
© Hessischer Apothekerverband e. V.32
I. Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung
Immer PZN des abgegebenen Arzneimittels aufdrucken
© Hessischer Apothekerverband e. V.33
I. Rezeptgültigkeit
� Arzneimittelrezepte 1 Monat� Hilfsmittelrezepte 28 Tage� Privatrezepte 3 Monate� BtM-Rezepte 1 + 7 Tage� Isotretinoin-Rezepte 1 + 7 Tage� T-Rezepte 1 + 6 Tage
© Hessischer Apothekerverband e. V.34
I. Besondere Rezepte
BtM-Rezepte
� 3-teiliges Sonderrezept� Teil 1 Dokumentation in der Apotheke� Teil 2 zur Verrechnung bestimmt (erstes Blatt)� Teil 3 Dokumentationsnachweis für den Arzt� BtM-Rezeptformulare werden personenbezogen von der
Bundesopiumstelle an die Ärzte ausgegeben� seit 01/2015 dürfen nur noch „neue“ BtM- Rezepte,
erkennbar an einer deutlich sichtbaren 9-stelligen Rezeptnummer, von der Apotheke beliefert werden
© Hessischer Apothekerverband e. V.35
I. Besondere Rezepte
BtM-Rezepte
� Name, Vorname und Anschrift des Patienten� Geburtsdatum� Ausstellungsdatum
© Hessischer Apothekerverband e. V.36
I. Besondere Rezepte
� eindeutige Arzneimittelbezeichnung
� Menge des verschriebenen Arzneimittels (in Gramm, Milliliter oder Stückzahl der abgeteilten Form)
� Beladungsmenge/Freisetzungsrate (Wirkstoffverordnung)
� Angabe von N1,N2,N3 oder OP ist nicht zulässig
© Hessischer Apothekerverband e. V.37
I. Besondere Rezepte
BtM-Rezepte
� Gebrauchsanweisung mit eindeutigen Einzel- und Tagesangaben oder „gemäß schriftlicher Anweisung“ bzw. „schriftliche Anweisung liegt vor“ oder „ gemäß ärztlicher Anweisung“(eindeutig definiert: 3-mal täglich 10 Tropfennicht eindeutig definiert: bei Bedarf 1 Tabl.)
© Hessischer Apothekerverband e. V.38
I. Besondere Rezepte
BtM-Rezepte
� Vorname, Name, Anschrift einschließlich Telefonnummer und Berufsbezeichnung des verschreibenden Arztes� eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall
zusätzlich der Vermerk „i. V.“� wird der Stempel einer Gemeinschaftspraxis verwendet,
muss der Name des verschreibenden Arztes kenntlich gemacht werden
© Hessischer Apothekerverband e. V.39
I. Besondere Rezepte
BtM-Rezepte
� A - Überschreitung von Höchstmengen, Anzahl BtM >2 (Achtung: Die 30 Tage beziehen sich nur auf den Verordnungszeitraum des Arztes, nicht auf die Einnahmedauer!)� S – Substitutionsverordnungen
(bei Take-Home Verordnungen zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels, max. 7 Tage)� Z - Verschreibungen von Substitutionsmitteln von
2 Tagen (Überbrückung Feiertag oder Wochenende max. 1x pro Woche)� N – Notfallrezept
© Hessischer Apothekerverband e. V.40
I. Besondere Rezepte
T-Rezept (Wirkstoffe: Lenalidomid, Pomalidomid und Thalidomid)
� 2-teiliges nummeriertes Sonderrezept� Sicherheitskonzept � Verschreibungshöchstmengen:
Bedarf von 4 Wochen für Frauen im gebärfähigen Alter, ansonsten 12 Wochen� Kopie der Verordnung wöchentlich an BfArM*� eine Verordnungszeile� keine Co- Medikation möglich
* Adresse auf der Rückseite der Verordnung
© Hessischer Apothekerverband e. V.41
I. Besondere Rezepte
T-Rezept
zwingende Kennzeichnung auf der Verordnung durch verschreibende Ärztin/Arzt� Sicherheitsmaßnahmen werden eingehalten� dem Patienten wurde vor der Behandlung geeignetes
Informationsmaterial zur Verfügung gestellt� In- Label� Off- Label
� 3 von 4 Kästchen müssen vom verschreibenden Arzt angekreuzt sein !
© Hessischer Apothekerverband e. V.42
I. Isotretinoin Rezepte
� Kassen- oder Privatrezept
� Verschreibungshöchstmenge:Bedarf von 30 Tagen für Frauen im gebärfähigen Alter
� idealerweise sollten Schwangerschaftstest
© Hessischer Apothekerverband e. V.44
I. Privatrezepte
� kein spezielles Format
� zum Teil Verwendung von blauen oder grünen Vordrucken, die im Aufbau dem Muster 16 der Kassenrezepte ähneln
� vom Patienten selbst zu bezahlen
� Angabe von Abgabepreis, PZN, Abgabedatum und Institutionskennzeichen
� Hintergrund: auch Privatkassen haben seit dem 1.1.2011 Anspruch auf den Herstellerabschlag nach § 130 a
© Hessischer Apothekerverband e. V.45
I. Rechnungslegungsfrist / Abrechnungsfrist
� in den Lieferverträgen vereinbart
� Abrechnung monatlich, bis spätestens 1 Monat nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte
© Hessischer Apothekerverband e. V.46
© Hessischer Apothekerverband e. V.47
II. Arzneimittel
� Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
� Arzneimittelauswahl
© Hessischer Apothekerverband e. V.48
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Betrachtung des Verordnungsfeldes
© Hessischer Apothekerverband e. V.49
Legt die allgemeinen Anforderungen an die Arzneimittelauswahl in der Apotheke fest.
§ 4 des Rahmenvertrages� Auswahl der drei preisgünstigsten und des namentlichen� aut idem Ersetzung� Voraussetzungen für die Arzneimittelauswahl� Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel� Ausnahmen vom Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel in
dringenden Fällen und bei pharmazeutischen Bedenken im Einzelfall� Abgabe eines „Wunscharzneimittels“ gegen
Kostenerstattung
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
© Hessischer Apothekerverband e. V.50
§ 4 des Rahmenvertrages
Auswahl preisgünstiger AM = „normale“ aut-idem Auswahl, Auswahl wirkstoffgleicher AM
wenn der Arzt� unter Wirkstoffbezeichnung verordnet� die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht
ausgeschlossen hat
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
© Hessischer Apothekerverband e. V.51
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
§ 4 des Rahmenvertrages – Auswahl preisgünstiger AM
Wirkstoffverordnung:� Auswahl unter den drei preisgünstigsten AM
Namentliche Verordnung:� Auswahl unter den drei preisgünstigsten AM� zusätzlich das namentlich verordnete AM
© Hessischer Apothekerverband e. V.52
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Beispiel 1:
Arzneimittelgruppe:
� 3 AM à 20,00 €� 3 AM à 21,00 €� 3 AM à 22,00 €
Zur Auswahl stehen die drei Arzneimittel à 20,00 €.
© Hessischer Apothekerverband e. V.53
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Beispiel 2:
Arzneimittelgruppe:
� 1 AM à 20,00 €� 4 AM à 21,00 €� 3 AM à 22,00 €
Zur Auswahl stehen das AM à 20,00 € sowie die vier AM à 21,00 €.
© Hessischer Apothekerverband e. V.54
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Beispiel 3:
Arzneimittelgruppe:
� 1 AM à 20,00 €� 1 AM à 21,00 €� 4 AM à 22,00 €
Zur Auswahl stehen das AM à 20,00 €, das AM à 21,00 €sowie die vier AM à 22,00 €.
© Hessischer Apothekerverband e. V.55
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Gehört das verordnete Arzneimittel bereits zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer sein als das verordnete Arzneimittel.
© Hessischer Apothekerverband e. V.56
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Allgemeine Voraussetzungen:
� gleicher Wirkstoff- dabei gelten die verschiedenen Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe und Derivate eines Wirkstoffes als ein und derselbe Wirkstoff, es sei denn ihre Eigenschaften unterscheiden sich nach wissenschaftlichen Erkenntnissen erheblich hinsichtlich der Unbedenklichkeit und der Wirksamkeit
� identische Wirkstärke
© Hessischer Apothekerverband e. V.57
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Allgemeine Voraussetzungen:� identische Packungsgröße
als identisch gelten Packungsgrößen, die nach der Packungsgrößenverordnung dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen zuzuordnen sind� gleiche oder austauschbare Darreichungsform
gleiche Darreichungsformen sind immer substituierbar; austauschbare Darreichungsformen sind nur substituierbar wenn der Gemeinsame Bundesausschuss Hinweise zur Austauschbarkeit veröffentlich hat � Zulassung für ein gleiches Anwendungsgebiet
die Übereinstimmung in einem von mehreren Anwendungsgebieten ist ausreichend
© Hessischer Apothekerverband e. V.58
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Allgemeine Voraussetzungen:
� keine einer Ersetzung des verordneten AM entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften
� die abgegebene Menge BtM muss der verordneten Menge entsprechen
© Hessischer Apothekerverband e. V.59
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
§ 4 des RahmenvertragesVorrang rabattbegünstigter Arzneimittel (RAM):
� die allgemeinen Voraussetzungen für die Auswahl unter wirkstoffgleichen AM vorliegen
� unter Wirkstoffbezeichnung verordnet ist
� die Ersetzung nicht ausgeschlossen ist
� Kostenträgerkennung (IK) der Verordnung ist maßgeblich
© Hessischer Apothekerverband e. V.60
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel (RAM):
� die Daten über die Rabattvereinbarung vollständig übermittelt sind (Apothekensoftware)
� das RAM zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung verfügbar ist (Nachweis über Nichtlieferfähigkeit, Sonderkennzeichen)
� freie Wahl bei mehreren RAM einer KK
© Hessischer Apothekerverband e. V.61
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Abgabe rabattbegünstigter AM hat stets Vorrang
� Vorrang vor Abgabe eines anderen preisgünstigen AM
� Vorrang vor Abgabe eines nicht rabattierten Import-AM*
*auch bei x aut idem Ausschluss
© Hessischer Apothekerverband e. V.62
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
KlarstellungVerhältnis Original-AM und Import-AM
� Original-AM und Import-AM gelten als identische AM!
� bei der Abgabe findet keine Ersetzung, sondern die Abgabe des „Gleichen“ statt
© Hessischer Apothekerverband e. V.63
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Wenn kein rabattbegünstigtes AM vorliegt, Auswahl:
� Abgabe nach aut-idem
� Importabgabe
© Hessischer Apothekerverband e. V.64
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Verfügbarkeit:
� Lieferfähigkeit des Herstellers/Großhändlers zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung
© Hessischer Apothekerverband e. V.65
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
bei Nichtlieferfähigkeit:
� Nachweis der Nichtlieferfähigkeit durch Erklärung des Herstellers/Großhändlers
� Abgabe eines anderen Arzneimittels entsprechend der Verordnung (normales aut-idem)
� Sonderkennzeichen 02567024 für die abweichendeAbgabe nach §§ 4 und 5 des Rahmenvertrages
© Hessischer Apothekerverband e. V.66
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Sonderkennzeichen 02567024 für die abweichendeAbgabe nach §§ 4 und 5 des Rahmenvertrages
�„1“ = leer oder so wie verordnet�„2“ = Ø RAM�„3“ = Ø importiertes AM�„4“ = Ø RAM oder importiertes AM�„5“ = Akutversorgung und Notdienst �„6“ = pharmazeutische Bedenken �„7“ = Kostenerstattung/Wunscharzneimittel
© Hessischer Apothekerverband e. V.67
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
§ 4 des RahmenvertragesAusnahmen vom Vorrang rabattbegünstigter Arzneimittel in dringenden Fällen und bei pharmazeutischen Bedenken im Einzelfall
� Akutversorgung� Notdienst� pharmazeutische Bedenken
© Hessischer Apothekerverband e. V.68
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Akutversorgung und Notdienst
� dringender Fall, unverzügliche Abgabe erforderlich
� rabattbegünstigtes Arzneimittel in der Apotheke nicht verfügbar
� Beschaffung dieses Arzneimittels wegen zeitlicher Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht zumutbar
© Hessischer Apothekerverband e. V.69
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Akutversorgung und Notdienst
� Abgabe eines anderen Arzneimittels entsprechend der Verordnung (normales aut-idem)
� Sonderkennzeichen 02567024
� Dokumentation des Grundes der abweichenden Abgabe
© Hessischer Apothekerverband e. V.70
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Pharmazeutische Bedenken (§ 17 Abs. 5 ApBetrO)
� Therapieerfolg oder Arzneimittelsicherheit trotz zusätzlicher Beratung gefährdet� enge Voraussetzung des konkreten Einzelfalles� Sonderkennzeichen 02567024� Dokumentation des Grundes der abweichenden Abgabe� i. R. Abgabe des verordneten Arzneimittels
© Hessischer Apothekerverband e. V.71
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Pharmazeutische Bedenken
problematische Arzneistoffe� hohes Nebenwirkungspotential: Opioide, Zytostatika
problematische Applikationsformen/Applikationssysteme� Inhalationssysteme (Sprays, Pulverinhalatoren)� TTS/Pflaster (z. B. Fentanyl, Nitroglycerin)� Pen (Insuline, Interferone)� teilbare – nicht teilbare feste Peroralia
© Hessischer Apothekerverband e. V.72
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Pharmazeutische Bedenken
problematische Patientengruppen� Patienten mit Hör- oder Sehstörungen� Autoimmunerkrankungen� Patienten nach Transplantation� HIV/AIDS� Patienten mit Schluckproblemen� Patienten mit neurologischen oder psychischen
Krankheiten� ältere, multimorbide Patienten
© Hessischer Apothekerverband e. V.73
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Pharmazeutische Bedenken
kein Austausch:
� schwer einstellbare Epileptiker: erhöhtes Anfallsrisiko� Allergiker: Parabenallergie� inhalative Medikation: Patientengefährdung durch
abweichende Inhalationstechnik� Alkoholiker: kein Austausch gegen ein alkoholhaltiges
AM
© Hessischer Apothekerverband e. V.74
Ablaufschema für Verordnungen ab dem 01.04.2011 (Be rücksichtigung Rabattverträge)
Verordnungnamentlich Wirkstoff
aut-idem angekreuztPrüfung, ob für Kasse Rabattvertrag besteht
Gibt es Rabattvertrag für dieses AM und sind folge nde Kriterien erfüllt- Wirkstoffgleichheit- gleiche Wirkstärke- Identische Packungsgröße- Zulassung für ein gleiches Anwendungsgebiet- gleiche oder austauschbare Darreichungsform�Hinweis des G-BA zur Austauschbarkeit
- keine einer Ersetzung des verordneten Arzneimittel s entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorsc hriften, insbesondere hat die abgegebene Menge der verordnet en Menge zu entsprechen
nein
Ja
Abgabe des verordneten Arzneimittels
Ja
Nein
Auswahl nach aut-idem-Regelung (eines der drei preisgünstigsten )
Abgabe eines Rabatt-arzneimittels
wenn nicht verfügbar, DokumentationSonder-PZN
Auswahl unter den drei preisgünstigsten
Ja
Verfügbar?
Ja
Abgabe eines der rabattierten Arzneimittel
NeinSonder-PZN Dokumentation
ABGABE„normale“ aut-idem-Regelung:eines der drei preisgünstigsten, zusätzlich das namentlich verordnete AM
Nein
ABGABE„normale“ aut-idem-Regelung:eines der drei preisgünstigsten, zusätzlich das namentlich verordnete AM
© Hessischer Apothekerverband e. V.75
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung Austauschbarkeit biotechnologisch hergestellterArzneimittel (Anlage 1)
� wenn sie auf das jeweilige Referenzarzneimittel Bezug nehmend zugelassen sind und� jeweils die Ausgangsstoffe und der Herstellungsprozess
sich nicht vom Originalprodukt unterscheiden � in der Software gekennzeichnet� die Verpflichtung zur Abgabe biotechnologisch
hergestellter Rabattarzneimittel besteht nur dann, wenn diese in der Anlage 1 des Rahmenvertrages aufgeführt sind
© Hessischer Apothekerverband e. V.76
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Wirkstoff Arzneimittel Anzuwenden ab
Epoetin alfaAbseamed
01.10.2011BinocritEpoetin alfa Hexal
Epoetin thetaBiopoin
01.06.2015Eporatio
Epoetin zetaRetacrit
01.10.2011Silapo
FilgrastimBiograstim
01.06.2015RatiograstimTevagrastim
FilgrastimFilgrastim Hexal
01.06.2015Zarzio
FilgrastimAccofil
01.06.2015Grastofil
InfliximabInflectra
01.06.2015Remsima
Interferon beta – 1bBetaferon
01.10.2011Extavia
© Hessischer Apothekerverband e. V.77
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Substitutionsausschlussliste (SAL)
� erstellt vom Gemeinsamen Bundesausschuss� die SAL wird damit über eine entsprechende Ergänzung
der Arzneimittel-Richtlinie wirksam werden(Teil B der Anlage VII AM-RL)� die hier gelisteten Wirkstoffe dürfen in der Apotheke
grundsätzlich nicht mehr gegen ein wirkstoffgleiche Präparate ausgetauscht werden, auch nicht im Notdienst!
© Hessischer Apothekerverband e. V.78
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Substitutionsausschlussliste (SAL)
© Hessischer Apothekerverband e. V.79
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
§ 4 des RahmenvertragesAbgabe eines „Wunscharzneimittels“ gegen Kostenerstattung
� auf Wunsch kann der Versicherte, gegen Kostenerstattung, abweichend von dem rabattbegünstigten Arzneimittel oder dem Arzneimittel nach der aut idem Regelung, ein anderes austauschbares Arzneimittel (Wunscharzneimittel) erhalten
© Hessischer Apothekerverband e. V.80
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
§ 5 des Rahmenvertrages - Importabgabeverpflichtung� 5 % Importquote� 10 % Wirtschaftlichkeitsreserve (Preisersparnis für die
Krankenkasse gegenüber der Abgabe eines Originalproduktes)
Voraussetzung:� 15 % oder 15 € niedriger als der Preis des Originals
nach Abzug des gesetzlichen Herstellerabschlags nach § 130a SGB V� in der Lauer-Taxe gelistet� Wirkstärke und Packungsgröße identisch� Darreichungsform therapeutisch vergleichbar
© Hessischer Apothekerverband e. V.81
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Arzneimittelauswahl
© Hessischer Apothekerverband e. V.82
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Arzneimittelauswahl
� Packungsgrößenverordnung mit 6 Abschnitten*� Reichweitenregelung� N1 = Behandlungsdauer von bis zu 10 Tagen
N2 = Behandlungsdauer von bis zu 30 TagenN3 = Behandlungsdauer von bis zu 100 Tagen
*DIMDI – Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation
© Hessischer Apothekerverband e. V.83
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Arzneimittelauswahl� feste Messzahlen, Bandbreiten
N1 = Messzahl +/- 20%N2 = Messzahl +/- 10%N3 = Messzahl – 5%
� Beispiel:Antidiabetika
© Hessischer Apothekerverband e. V.84
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Grundsätze
1. Verordnung unter N-Bezeichnung und Menge/Stückzahl aber keiner N-Größe zuzuordnen:
Stückzahl maßgeblich
© Hessischer Apothekerverband e. V.85
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Grundsätze
Keine Abgabe von Packungsgrößen, deren Stückzahl die größte in der geltenden Packungsgrößenverordnung festgelegten Messzahl überschreitet!
© Hessischer Apothekerverband e. V.86
II. § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung
Packungsgrößenverordnung - Arzneimittelauswahl
� gilt nicht im Sprechstundenbedarf
© Hessischer Apothekerverband e. V.87
© Hessischer Apothekerverband e. V.88
III. Medizinprodukte
� Definition
� Unterteilung der Medizinprodukte
� Erstattung
© Hessischer Apothekerverband e. V.89
III. Medizinprodukte
� Medizinprodukt bezeichnet einen Gegenstand oder einen Stoff, der zu medizinisch therapeutischen oder diagnostischen Zwecken für Menschen verwendet wird wobei die bestimmungsgemäße Hauptwirkung im Unterschied zu Arzneimitteln primär nicht pharmakologisch, metabolisch oder immunologisch, sondern physikalisch oder physikochemisch erfolgt
© Hessischer Apothekerverband e. V.90
III. Medizinprodukte
� dienen der Erkennung, Verhütung und Linderung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen
© Hessischer Apothekerverband e. V.91
III. Medizinprodukte
Medizinprodukte sind:
� Medizinprodukte mit Arzneimittelcharakter� Hilfsmittel� Teststreifen� Verbandstoffe / Pflaster
© Hessischer Apothekerverband e. V.92
III. Medizinprodukte
(Norgine)
Erstattung
Medizinprodukte mit Arzneimittelcharakter
� Regelung der Verordnungsfähigkeit in Anlage V (Positivliste) der Arzneimittel-Richtlinie� Medizinprodukte der Anlage V fallen unter die
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen� laufende Ergänzung der Positivliste� Kennzeichnung in Apothekensoftware umgesetzt,
z. B. Nyda gegen Läuse und Nissen Pumplösung (Pohl-Boskamp), Movicol junior aromafrei 6,9 g Pulv z.H.e.L.z.Einn. (Norgine)
© Hessischer Apothekerverband e. V.93
III. Medizinprodukte
Erstattung
� Hilfsmittel � Regelung in den Hilfsmittel-Versorgungsverträgen� Teststreifen � Regelung in den Arzneimittel-
Versorgungsverträgen� Verbandstoffe/ Pflaster � Regelung in den Arzneimittel-
Versorgungsverträgen
© Hessischer Apothekerverband e. V.94
III. Hilfsmittel
� Hilfsmittelversorgung – Präqualifizierungsverfahren� Hilfsmittelrichtlinie� Hilfsmittelversorgungsverträge� Abrechnung� Zuzahlung
© Hessischer Apothekerverband e. V.95
IV. Hilfsmittelversorgung/Präqualifizierung
Grundsätze nach § 126 Abs. 1 SGB V:
� Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf Grundlage von bestehenden Verträgen abgegeben werden� Vertragspartner der Krankenkassen können nur noch
solche Leistungserbringer sein, die die Voraussetzung für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung erfüllen (Eignung )
© Hessischer Apothekerverband e. V.96
IV. Hilfsmittelversorgung/Präqualifizierung
Zweck der PQ (Eignung )
� dient als Nachweis, dass die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel von den Leistungserbringern erfüllt werden� gilt gegenüber allen Krankenkassen� gilt für 5 Jahre� danach „RE-Präqualifizierung“
© Hessischer Apothekerverband e. V.97
IV. Hilfsmittelversorgung/Präqualifizierung
Fachliche, organisatorische, räumliche und sachliche Voraussetzung
Versorgungs-bereich, definiert durch PG (Produktgruppe, z.B VB 15 A = Inkontinenzartikel)
+
Präqualifizierung(Eignung)
© Hessischer Apothekerverband e. V.98
IV. Hilfsmittelversorgung/Präqualifizierung
Kassenvertrag
Beitrittsvertragz.B. BARMER GEK OT 2 Hilfsmittel-versorgungsvertrag
Kollektiv-Vertragz.B. durch die Mitgliedschaftim HAV
Einzelvertragz.B. AOK HessenVereinbarung über die Versorgung von Tracheostomierten
© Hessischer Apothekerverband e. V.99
IV. Hilfsmittelversorgung/Präqualifizierung
Unter welchen Voraussetzungen darf eine ApothekePatienten mit Hilfsmitteln versorgen?
Versorgung
Kassen-vertrag
PQ (Eignun
g)
© Hessischer Apothekerverband e. V.100
IV. Hilfsmittelversorgung/Präqualifizierung
Inhalt der Präqualifizierungsbestätigung
� die Präqualifizierung ist personenbezogen� die Präqualifizierung ist produktbezogen� die Präqualifizierung ist betriebsstättenbezogen (jede
Filiale)� sie hat eine Gültigkeit von fünf Jahren� Änderungen müssen angezeigt werden über einen
Änderungsantrag
© Hessischer Apothekerverband e. V.101
IV. Hilfsmittelversorgung
§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot� die Leistungen müssen
- ausreichend,- zweckmäßig und- wirtschaftlich sein;- sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten� Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich
sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen� ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die
Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag
© Hessischer Apothekerverband e. V.102
IV. Hilfsmittelrichtlinie
Allgemeine Verordnungsgrundsätze
� Ärzte sind angehalten generisch zu verordnen unter Angabe der Diagnose� Verordnung der Produktart entsprechend dem
Hilfsmittelverzeichnisz.B. saugende Inkontinenz-Windelhosen Größe 1� Verordnung der 7-stelligen Positionsnummer
z.B. 15.25.03.0� Stückzahl
© Hessischer Apothekerverband e. V.103
IV. Hilfsmittelrichtlinie
Hilfsmittelverzeichnis*
� vom Spitzenverband der KK erstellt� Auflistung der Hilfsmittel die unter die Leistungspflicht
der KK fallen� Aufteilung in Produktgruppen (PG)� jede PG ist unterteilt in Anwendungsort, Untergruppe
und Produktart
*www.gkv-spitzenverband.de
© Hessischer Apothekerverband e. V.104
IV. Hilfsmittelrichtlinie
Auflistung der für die Apotheken relevanten Produktgruppen
© Hessischer Apothekerverband e. V.105
IV. Hilfsmittelrichtlinie
zehnstellige Positionsnummer für HilfsmittelDiese Positionsnummer setzt sich (am Beispiel der Produktgruppe „Inkontinenzhilfen“) wie folgt zusammen:
15. 25. 01. 0 001
Bezeichnung des Einzelproduktes (anatomisch geformte Vorlage Größe 1)
Bezeichnung der Untergruppe (saugende Inkontinenzvorlage)
Bezeichnung des Anwendungsortes (Harn-/Verdauungsorgane)
Bezeichnung der Produktgruppe (Inkontinenzhilfen)
© Hessischer Apothekerverband e. V.106
IV. Hilfsmittelversorgungsverträge
� Krankenkassen kündigen einzelne PG aus den Verträgen � immer aktuelle Lieferausschlussliste beachten
© Hessischer Apothekerverband e. V.107
IV. Hilfsmittelversorgungsverträge
• gekündigte PG´s:03 Insulin-pumpenzubehör, Applikationshilfen enterale Ernährung,
• PG 15 aufs. Inko
• entweder über den HAV oder direkt mit der AOK Hessen
• enthaltendePG, z.B.: 01,02,03, 05, 08, 14,17,19, usw.
• Wir helfen Ihnen gerne HAV
Mitglied-schaft
AOKHilfsmittel-
versorgungs-vertrag
Kündigung verschiedener PG´s aus AOK HiMi-Vertrag
Vertrags-beitritt
© Hessischer Apothekerverband e. V.108
Online Vertragsportal OVP
© Hessischer Apothekerverband e. V.109
Online Vertragsportal OVPDie Apotheke erhält eine Übersicht welchen Verträgen sie beigetreten ist, sowie den Status Quo ihrer PQ Daten
© Hessischer Apothekerverband e. V.110
© Hessischer Apothekerverband e. V.111
IV. Abrechnung
Vergleich Abrechnung für Hilfsmittelnach § 300 und § 302 SGB V
§ 300 SGBVArzneimittelabrechnung
§ 302 SGBV Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer (Hilfsmittelbereich)Erforderlich z. B., bei AOK Hessen, Primärkassen in Hessen , Barmer OT1, OT2, Inko, Diabetes, Stoma, Bahn-BKK, BKK Mobil Oil, SVLFG (LKK), Knappschaft, TK
Abrechnung mit PZN Abrechnung mit Hilfsmittelnummer
AOK Hessen /Primarkassen– Keine Mischverordnung
Keine Abrechnung von Mischverordnungen
IV. Abrechnung
© Hessischer Apothekerverband e. V.112
Vergleich Abrechnung für Hilfsmittel nach § 300 und § 302 SGB V
IV. Zuzahlung
Hilfsmittel zum Gebrauchmehrmalige Nutzung = zum mehrmaligen Gebrauch bestimmtBeispiele: Inhaliergeräte, Kompressionsstrümpfe
Zuzahlung:� Zuzahlung 10%� Mindestbetrag 5,00 €, Höchstbetrag 10,00 €� bei leihweiser Abgabe eines Hilfsmittels, max. 10,00 €
für den zusammenhängenden Verordnungszeitraum� keine ZZ bei leihweiser Versorgung mit Milchpumpen
und dem dazugehörigem Zubehör
© Hessischer Apothekerverband e. V.113
IV. Zuzahlung
Hilfsmittel zum Verbrauchnur einmalige Nutzung möglichBeispiele: aufsaugende Inkontinenzartikel, Stomaartikel
Zuzahlung:� 10% je Packung, kein Mindestbetrag� max. 10,00 € für den gesamten Monatsbedarf*
* Zuzahlung unabhängig davon, ob die Verbrauchs-hilfsmittel aus einer oder mehreren PG sind
© Hessischer Apothekerverband e. V.114
© Hessischer Apothekerverband e. V.115
Auf Wiedersehen! Kommen Sie gut nach Hause.
© Hessischer Apothekerverband e. V.116