Praxis derIntensivbehandlungHerausgegeben von Peter Lawinunter Mitarbeit von Thomas Brüssel und Thomas Prien
Mit Beiträgen von
H.VanAkenF. AsbeckF. A. VanAsscheG. AssmannF. BalzereitD. BarckowH. BartelsJ. BaumV.BayH. BergmannK. H. BockW.BökerM. BorggrefeG. BreithardtH. BrockTh. BrüsselTh. BuddeH. BunteS. BurszteinM. ClemensA. Dirkes-KerstingH. Foitzik
H. ForstH. Fr ahmG. FreyR. GählerR. J. A. GorisE. GötzI. GralowTh. HachenbergH. HammH. J. HannichE. HarmsU. HartenauerK. HenningA. HolzgreveR. W. C. JanzenG. JorchR. D.KefersteinJ. KienastG. KleinG. KnichwitzU. KreimeierL. LamplP. LawinF.-P. Lenhart
H. LennartzA.-E. LisonJ. vandeLooS. LorenzE. MacherM. P. MannsN. MertesTh. MöllhoffM. MöllhiannH. MorrK.-M. MüllerN. MüllerH. NeuhofH. W. OpderbeckeK. PeterP. E. PetersC. PletsE. PratschkeTh. PrienCh. PuchsteinH. RedlP. ReinholdK. RiedelN. Roos
M. von RosenA. RothE. RügheimerH. K. F. Van SaeneH. H. ScheidR. SchererG. SchlagJ. R. SiewertJ.I . vanderSpoelW. StenzingerC. P. StoutenbeekG. StrohmeyerP.M. SuterJ. L. TheissenB.ThüligL. UllrichG. VietorJ. WawersikW. Weissauer
\ M.Wendt\ J. Zander
D. F. ZandstraP.-R. Zellner
6., neubearbeitete und erweiterte Auflage567 Abbildungen in 653 Einzeldarstellungen400 Tabellen
Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York 1994
VII
Inhaltsverzeichnis
I. Grundlagen der Intensivmedizin
1 Entwicklung und Bedeutung der IntensivmedizinVon P. Lawin
Ergebnisse der IntensivmedizinEntwicklung aus internationaler Sicht . . . .Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigungfür Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) . . .Intensivmedizin im Spannungsfeld dermedizinischen FachgebieteWeiterbildung in Intensivmedizin
5 Intensivmedizin in jedem Krankenhaus? . . 96 Grenzen der Intensivmedizin 9
Intensivmedizin im Spiegel der öffentlichen7 Meinung 11
Forschung in der Intensivmedizin 127 Psychosomatische Aspekte 128 Ausblick 13
2 Organisation der IntensivmedizinVon P. Lawin und H.W. Opderbecke
Definition der IntensivmedizinGeschichtliche EntwicklungIndikationsbereicheOrganisationsformen der Intensivmedizin . .
AufwachraumIntensivüberwachungseinheit(Wachstation)IntensivbehandlungseinheitPädiatrische IntensiveinheitEinheiten für Sonderaufgaben
Bettenbedarf und BettennutzungGliederung der Intensivmedizin amKrankenhausPersonalbedarfÄrztliche Verantwortung und KooperationRäumliche Zuordnung, bauliche Gestaltungund Einrichtung
Räumliche ZuordnungBauliche GestaltungRaumelemente und Betriebseinheiten . .Einrichtung
15 Sicherheitstechnische Aspekte16 Versorgung mit elektrischer Energie . . .16 Versorgung mit medizinischen Gasen und16 Vakuum17 Klimaanlagen
Patienteqüberwachung18 Verordnung über die Sicherheit medizin-18 technischer Geräte18 Ökonomische Faktoren18 Effizienz der Intensivbehandlung19 Kostenreduktion
Grenzen der Intensivmedizin20 Anhang21 Anforderungen der Hygiene an die24 funktionelle und bauliche Gestaltung von
Einheiten für Intensivmedizin30 Empfehlungen zur baulichen Gestaltung30 und Einrichtung von32 Intensivbehandlungseinheiten3842
15
5050
515151
515253545556
56
57
3 Juristische Gesichtspunkte der IntensivmedizinVon W. Weissauer
Selbstbestimmungsrecht des Patienten . . . .Einwilligungsbedürftigkeit ärztlicherEingriffe .EingriffsaufklärungAuskunftserteilung bei infauster Prognose
Haftung des Arztes
64 Organisation der IntensivmedizinAbgrenzung der Verantwortungsbereiche
64 Leitung der Intensiveinheit j. . .65 Aufgabenübertragung auf nachgeordnete65 Ärzte und nichtärztliche Mitarbeiter in der65 Intensivmedizin N. . .
64
6767
68
VIII Inhaltsverzeichnis
4 Grenzen zwischen Leben und TodVon H. W. Opderbecke und W. Weissauer
70
ProblemstellungDefinition des Todes undTodeszeitbestimmungGrenzen ärztlicher Behandlungspflicht
Einwilligung in lebensverlängerndeMaßnahmen
70 Die Indikationsstellung zulebensverlängernden Maßnahmen 72
70 Sterbehilfe, passive und aktive Euthanasie . . . 7371 Die Tötung auf Verlangen 74
Ökonomische Grenzen 7471 Schlußbetrachtung 75
5 Schweregradklassifikationssysteme in der IntensivmedizinVon M. Möllmann und P. Lawin
78
Definition 78Systematik 78
Beispiele 79Anwendungsmöglichkeiten 83
II. Pflege und Überwachung
6 PsychosomatikVon H.-J. Hannich
Belastungen durch die Krankheit 86Belastungen aus dem Milieu derIntensivstation 87Belastungen aus den sozialen Bedingungen derIntensivstation 88
86
Mobilisation im Behandlungskonzept 91Situation des Personals 92Schlußfolgerungen . . 94
7 Pflege - Überwachung - DokumentationVon L. Ullrich, U. Hartenauer und P. Lawin
Einleitung 99Pflegesystem - Pflegeorganisation 99Allgemeine pflegerische Maßnahmen 99
Körperpflege 99Kopf- und Haarpflege 100Augenpflege 100Mundpflege 100Nasenpflege 100Dekubitusprophylaxe und -therapie 101
99
Spezielle pflegerische Maßnahmen 108Endotracheales Absaugen beim intubierten/tracheotomierten Patienten 108Tracheostomapflege 110Kontrolle der Urinausscheidung 110Pflege von intravasalen Kathetern 114Venendruck 115
Dokumentation . 118
8 Mikrobielle Trägerschaft, Kolonisation und InfektionVon B. Thülig, H. K. F. van Saene und U. Hartenauermit einem Beitrag von R. Gähler, U. Hartenauer und B. Thülig
121
Mikroorganismen 121Abwehr 123
Abwehr bakterieller Trägerschaft inOropharynx und Gastrointestinaltrakt . . . . 123Abwehr bakterieller Kolonisation der tiefenAtemwege, ableitenden Harnwege undHaut 124Abwehr von Infektionen der tiefen Atem-wege, der ableitenden Harnwege usw 124
Pathogenese von Infektionen 124Epidemiologie 129
Infektionsproblematik auf derIntensivtherapiestation 129Bedeutung bakterieller Trägerschaft 129
Infektionskontrolle auf derIntensivtherapiestation 130
Allgemeine hygienische Maßnahmen zurProphylaxe exogener Infektionen 130
Inhaltsverzeichnis IX
Parenterale Antibiotika zur Prophylaxebzw. Therapie primär endogenerInfektionen 130Lokal applizierte nichtresorbierbareAntibiotika zur Prophylaxe sekundärendogener Infektionen 131
Mikrobiologisches Monitoring 133Begriffsbestimmungen und Erläuterungen . . . 136
Exposition 136Transmission, Akquisition 136Trägerschaft 136Kolonisation <• 136Infektion 136Kontrolle von Transmission, Akquisitionund Trägerschaft 136Infektion, Sepsis und Sepsissyndrom 137Antibiotische Prophylaxe, Frühtherapie undTherapie 137Resistenzentwicklung, Superkolonisationund -infektion 137
Aufgaben der Hygienefachkraft in derIntensivmedizin 138von R. Gähler, U. Hartenauer undB. Thülig
Mikrobiologisches Monitoring 138Organisation des mikrobiologischenMonitorings 138Vorgehen bei Materialentnahmen zurmikrobiologischen Diagnostik 139Vorgehen bei Materialentnahmen zurmykologischen Diagnostik 143Vorgehen bei virologischenUntersuchungen 144Durchführung vonUmgebungsuntersuchungen im Umfeld desPatienten 144Spezielle Aufgaben der Hygienefachkraft imIntensivtherapiebereich 144
9 KrankengymnastikVon K. Riedel, A. Roth und Th. Prien
Krankengymnastische Atemtherapie 148Behandlung des Bewegungsapparates 148Thromboseprophylaxe undDekubitusprophylaxe 150Krankengymnastische Maßnahmen inausgewählten Fachgebieten 150
148
Traumatologie 150Gefäßchirurgie 151Thoraxchirurgie 151Verbrennungen 151Neurochirurgie/Neurologie 152Herzinfarkt 154
10 Elektronische Überwachung und DatenverarbeitungVon M. Wendt, Th. Hachenberg, P. Lawin und G. Vietor \
Allgemeines 155Medizinische Entscheidungsfindung 155
Definitionen und Aufgabenelektronischer Überwachung 157
Meßwerterfassung 157Konzeptionen der Überwachungssysteme . . 159EDV-Konzepte 161Dokumentation 162Alarme 163
Spezielles Monitoring 164Hämodynamisches Monitoring 164
Elektrokardiogramm 164Blutdruckmessung 165HZV-Messung mit derThermodilutionsmethode 174
Andere Verfahren zur Bestimmung desHerzzeitvolumensWeitere Anwendungen des Swan-Ganz-KathetersPulserkennung, Pulsoximetrie
Respiratorisches MonitoringBlutgasanalysenAtemmechanik -.".Gasmessung '
Metabolisches MonitoringTemperatur . .Kohlendioxidproduktion/Sauerstoffverbrauch
Hygienische Aspekte ,Technische Sicherheit
155
174
175175177177177180180180
181181181
11 Sterilisation und Desinfektion von Geräten und ZubehörVon U. Hartenauer, P. Lawin und K. Henning
187
Einleitung 187Allgemeine Gesichtspunkte 187Dekontaminationsverfahren 188Sterilisationsverfahren 188Physikalische Desinfektionsverfahren 190
Chemische Desinfektionsverfahren 192Gerätepflegezentrum (GPZ) für die Geräte-und Materialaufbereitung in der iIntensivmedizin 194
X Inhaltsverzeichnis
III. Diagnostische und therapeutische Methoden
12 Radiologie in der IntensivmedizinVon P. E. Peters und N. Roos
202
EinleitungRadiologische Untersuchungen amKrankenbett
Apparative VoraussetzungenOrganisatorische Voraussetzungen . . .Technische Durchführung
Röntgenaufnahmen am KrankenbettSpezielle Intensivbetten für dieRöntgendiagnostikKassetten - Röntgenfilme -VerstärkungsfolieRasteraufnahmetechnikThoraxaufnahmen am Krankenbett .Skelettaufnahmen am Krankenbett .Abdomenübersichtsaufnahmen amKrankenbettKontrastmittelanwendungen amKrankenbettUltraschalluntersuchungen amKrankenbett
202
202202203205205
206
206206207207
208
209
210
Strahlenschutz - Strahlenhygiene 210Untersuchungen im radiologischen Institut . . 211
Konventionelle Röntgendiagnostik 211Ultraschalldiagnostik 212Computertomographie 212Angiographie - digitaleSubtraktionsangiographie 212Interventionelle Radiologie 213
Bildanalyse - Befunde - Ergebnisse 214Thoraxorgane 215Abdomen 245Skelettsystem 247
Ultraschalldiagnostik in der Intensivmedizin . . 247Computertomographie 252Angiographie 260Digitale Lumineszenzradiographie 264Magnetresonanztomographie 267
13 Laboranalytik in der IntensivmedizinVon Th. Brüssel, A. Dirkes-Kersting und G. Assmann
270
Analytische Aspekte 270 Kreatinin 281Organisatorische Aspekte 272 Harnstoff 281Hämatologische Notfallanalytik 272 Gesamteiweiß 281Blutgasanalytik 273 Bilirubin 281Gerinnungsanalysen 275 Lactat 282Urinanalytik 277 Osmolalität 282Drug-Monitoring 277 Kolloidosmotischer Druck 282Klinisch-chemische Parameter 279 Bedeutung spezieller Laboruntersuchungen . . 282Elektrolyte 279 Untersuchungen zur DifferentialdiagnoseEnzyme 280 des Myokardinfarkts "• 284
14 Antimikrobielle TherapieVon U. Hartenauer, B. Thülig und H. K. F. van Saene
285
Antimikrobielle Substanzen 285Antimykotika 287Virustatika 287
Taurolidin 287Antibiotikastrategien 287Spezielle antimikrobielle Therapie 289
1 5 W i e d e r b e l e b u n g . . . .Von E. Götz und J. Zander
294
DefinitionHypoxämie
Diagnose der respiratorischen InsuffizienzBehandlung der HypoxämieFreimachen der AtemwegeFreihalten der AtemwegeBeatmung
294 Hilfsmittel 301294 Kreislaufstillstand 302295 Diagnose 303295 Behandlung 303296 Weiterführende Maßnahmen 307296 Medikamente 308300 Volumentherapie 309
Inhaltsverzeichnis XI
DefibrillatorenKammerflimmernKammerflatternAsystolieElektromechanische Dissoziation (EMD),Hyposystolie
309310311311
312
Spezialfälle der Reanimation 313Stabilisierende Maßnahmen 314Protektion der Gehirnfunktion . . 314
Organisation der Wiederbelebung 316
16 Dissoziierter HirntodVon J. Wawersik
Definition des Hirntodes 323Pathogenese und Pathophysiologie 323Verfahrensweise zur Feststellung desHirntodes • 324
323
Organspende 327Diagnose des Hirntodes 327
Klinische Untersuchung 327Apparative Untersuchungen 330
17 Prolongierte Intubation und TracheotomieVon. P. Lawin, P. Reinhold und J. L. Theissen
338
Prolongierte Intubation 338Technik der nasotrachealen Intubation 338Tracheotomie 343
Intubation mit Doppellumentuben 347Pflege des intubierten Patienten 348
18 BeatmungVon P. Lawin, R. Scherer und Th. Hachenberg
Indikation zur Beatmung 357Prinzipien der maschinellen Beatmung 358
Alveolardruck und intrathorakaler Druckwährend der Beatmung 358Beatmungsmuster 359Beatmungsformen 361
Assistierte Beatmung 361Kontrollierte Beatmung 362Intermittent mandatory Ventilation . . . . 362Beatmung mit erhöhtemendexspiratorischen Druck 364Inversed-ratio Ventilation 369Formen assistierter Spontanatmung . . . . 370Seitengetrennte Beatmung der Lunge . . 372Beatmung in Bauchlage 374Hochfrequenz-Ventilation . . 375
Kontrollverfahren 376Kontrolle des Beatmungssystems 377Klinische Überwachung 377Respiratorische und hämodynamischeParameter für die Beurteilung desBeatmungseffektes 377
S^O2-OxymetrieKapnographieKolloidosmotischer Druck undpulmonalarterieller Verschlußdruck . . . .
Sedierung, Analgesie, RelaxationKomplikationen der Beatmung
BarotraurriaAuto-PEEP-EffektFunktion des Gastrointestinaltraktes beiBeatmung mit PEEPRenale Komplikationen bei Beatmung mitPEEPWirkung von PEEP auf das zentraleNervensystem
Entwöhnung vom RespiratorEntwöhnungstechniken . . .Probleme bei der Entwöhnung
357
380381
381382383383384
384
384
385385386388
19 Grenzen und Alternativen der maschinellen BeatmungVon H. Lennartz
395
Lungenschädigung durch Beatmung 395Barotrauma 396
Herz und Kreislauf 397Nierenfunktion 397Leberfunktion 397
Beatmung und Letalität 397Alternative Verfahren j 398
Methode 398Zusammenfassung \ 399
XII Inhaltsverzeichnis
20 AtemtherapieVon Th. Hachenberg, H. Foitzik und P. Lawinmit einem Beitrag von U. Hartenauer
Respiratorische Komplikationen in deroperativen Medizin 401Pathophysiologische Grundlagen 401Medikamentöse Aerosoltherapie 402Inzentive Spirometrie 404Continuous positive airway pressure 405Beatmungsinhalation 406
401
Organisation der Atemtherapie 408Bronchoskopie in der Intensivmedizin 409Von U. Hartenauer
Bronchoskopie mit dem starren Instrument . 409Bronchoskopie mit dem flexiblenFiberbronchoskop 410
21 Hyperbare OxygenationVon K. H. Bock, G. Frey und L. Lampl
DefinitionZur Geschichte der hyperbaren OxygenationGrundlagen der hyperbaren Oxygenation . .
PhysikPhysiologiePathophysiologie und Nebenwirkungen . .Klinisch-technische ProblemePsychische Auswirkungen
IndikationenHyperbare Oxygenation in derIntensivtherapie
415
415 Dekompressionskrankheit, Luftembolie . . 421415 Kohlenmonoxidvergiftung 427415 Gasbrand 429415 Nekrotisierende Weichteilinfektionen . . . . 432416 Intrakranielle Abszesse 433417 Organisation der hyperbaren419 Sauerstofftherapie 434420 Kammertypen 434420 Personal- und Sicherheitsanforderungen . . 435
Hyperbare Therapiezentren 436421
22 BeatmungsgeräteVon P. M. Suter
438
EinleitungInspiration/InsufflationExspiratorische Phase
Anforderungen an das Beatmungsgerät für dieIntensivstationEinteilung und Eigenschaften einesRespiratorsystems
438438438
439
440
Beschreibung der gebräuchlichstenBeatmungsgeräte 441
Pneumatisch angetriebene Apparate 441Geräte mit Fluidic-Steuerung 443Elektrisch betriebene Apparate 444
Anfeuchtung der Atemgase 456
23 Intravasale Katheter . .Von Th. Prien und P. Lawin
KathetermaterialAllgemeines zu Punktion und Kanülierung . .
Perkutane TechnikenVenaesectio, Arteriae sectio
Spezielle Punktionstechniken und assoziierteKomplikationen .
Periphere VenenzugängeZentrale VenenzugängeArterienpunktion
Positionierungstechniken, Lagekontrolle . . .
458
458 Fixation und Pflege intravasaler Katheter . . . 466458 Kathetertypen 467458 Venenverweilkanülen 467460 Cavakatheter, zentralvenöser Katheter
(ZVK) 467461 Arterielle Katheter 468 '461 Pulmonaliskatheter 469461 Einführungsbestecke 473464 Druckmeßsysteme 473465
24 VolumentherapieVon H. Brock und H. Bergmann
Physiologische GrundlagenVolumenersatzmittel
477
477 Freies Wasser 480480 Kristalloide 481
Inhaltsverzeichnis XIII
Kolloide 481 Klinische Beispiele 487Hyperton-hyperonkotische Lösungen . . . . 483Blut und Blutderivate 484
Differentialindikation fürVolumenersatzmittel 484Bilanzierung und Monitoring derVolumentherapie 485
Akute Blutung 487Septischer Schock 489Postoperativer (posttraumatischer)Intensivpatient 489
25 Bilanzierte ErnährungVon Ch. Puchstein
Allgemeiner TeilIndikationen und Kontraindikation derkünstlichen Ernährung 'Erfassung des Ernährungszustandes . . . .Energieverbrauch
Parenterale ErnährungSubstrateÜberwachung bei parenteraler ErnährungKomplikationen bei parenteralerErnährung
493
493 Enterale Ernährung . 501Sondendiäten 502
493 Technik der enteralen Ernährung,493 Sondenmaterial 503494 Überwachung der enteralen Ernährung . . . 503495 Komplikationen bei enteraler Ernährung . . 504495 Ernährung bei speziellen Erkrankungen . . . . 504500 Lebererkrankungen 504
Nierenerkrankungen 505501 Akute Pankreatitis 506
26 TransfusionsmedizinVon N.Müller
Grundlagen des transfusionsmedizinischenBehandlungsprinzipsBlut- und BlutbestandteilkonservenHämostaseologische Änderungen .Therapie mit Blutkomponenten
VollblutkonservenErythrozytenkonzentrateThrombozytenkonzentrateGranulozytenkonzentratePlasmatische Komponententherapie . . . .Natürliche kolloidale Volumenersatzmittel
Voraussetzungen zur Bluttransfusion
508
508509513514514515516517518520520
Blutgruppenserologische Vorbereitungender Transfusion 520Notfalltransfusion und -Serologie 521
Durchführung der Transfusion 522Spezielle Transfusionsverfahren 523Komplikationen 523
NichthämolytischeTransfusionsreaktionen 524Hämolytische Transfusionsreaktionen . . 524Spätkomplikationen 526
Rechtliche Aspekte 529
27 Dialyse, Hämofiltration, HämoperfusionVon A.E. Lison und N. Mertes
Definitionen 531Technische Voraussetzungen 532Vorbereitung der verschiedenenBlutreinigungsverfahren 534
Gefäßzugang 534Antikoagulation 534Infektionsstatus 535
Kontinuierliche Blutreinigungsverfahren . . . . 535CAVH 536CAVHD 536CVVH 537CVVHD 537
Indikationen und KontraindikationenMonitoringKomplikationen und RisikenPharmakotherapieFlüssigkeitssubstitutionErnährungPeritonealdialyseHämoperfusionBesonderheiten beim DauerdialysepatientenÜberwachungsparameter bei langfristigermaschineller Entgiftung
531
537539539540540541541542542
543
28 Kontrollierte TemperatursenkungVon P. Lawin und R. Scherer
Vorbemerkungen zur Physiologie desWärmehaushaltes 545
Pathophysiologie und Indikation derkontrollierten Temperatursenkung .
545
546
XIV Inhaltsverzeichnis
Hypothermie 546 Ausschaltung der Gegenregulation beiFiebersenkung 547 Oberflächenkühlung 549
Methoden der kontrollierten Überwachung des Patienten währendTemperatursenkung 547 kontrollierter Temperatursenkung 549
29 Pharmakologische Unterstützung des Herz-Kreislauf-Systems 551Von H. Van Aken, Th. Möllhoff und P. Lawin
Physiologische Grundlagen 551 Vasodilatatoren 561Rezeptoren im kardiovaskulären System . . . . 553 Algorithmus einerPositiv inotrope Substanzen 555 Kreislaufinsuffizienzbehandlung 564
30 Schmerztherapie und Langzeitsedierung 567
Von I. Gralow und J. Zander
Schmerztherapie 567 Langzeitsedierung . 570
IV. Störungen der Elementarfunktion
31 Störungen der äußeren Atmung 576Von H. Morr und P. Lawin
Physiologische Aspekte der Atmung 576 Hypoxämie und Hypoxie 582Ätiologie und Pathogenese der Diagnostik der akuten Ateminsuffizienz . . . . 583respiratorischen Insuffizienz 580
32 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts 587Von Th. Brüssel und P. Lawin
Wasser und Natriummetabolismus 587 Störungen des Magnesiummetabolismus . . . . 599Störungen des Kaliummetabolismus 593 Störungen des Phosphatmetabolismus 601Störungen des Calciummetabolismus 595
33 Störungen des Säure-Basen-Haushalts 605Von G. Klein
Physiologie 605 Einteilung 609Grundlagen 605 Metabolische Azidosen 609Produktion und Regulation von Säuren und Metabolische Alkalosen 618Basen 606 Respiratorische Azidosen 619,
Störungen 608 Respiratorische Alkalosen 620Definitionen 608
34 Akute Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels 624Von G. Strohmeyer
Coma diabeticum 624 Lactatazidose 627Sonderformen des diabetischen Komas 627 Operationen bei Diabetikern 627
Hyperosmolares, nichtketoazidotisches Hypoglykämie 628 \Koma 627
Inhaltsverzeichnis XV
35 Störungen der HämostaseVon W. Stenzinger und J. van de Loo
Pathophysiologie der wichtigstenHämostasestörungen 631
Angeborene Hämostasestörungen 631Erworbene Hämostasestörungen 632
Intensivmedizinische Differentialdiagnoseakuter Blutungen 634Klinik typischer Hämostasestörungen in derIntensivmedizin 635
Thrombozytäre Blutungsneigungen 635
631
Erworbene plasmatischeGerinnungsstörungen 637
Blutung durch Antikoagulantien 637Blutungen bei Leberkrankheiten 637Blutungen bei Nierenkrankheiten 638Disseminierte intravaskuläre Gerinnung . 639Traumatisch-hämorrhagischer Schock,Massivtransfusionen 641
36 Akutes NierenversagenVon A. E. Lison
Definition 645Pathophysiologie 645Diagnose 649Prophylaxe 651Therapie 652
Prärenales akutes Nierenversagen 652
645
Renales akutes Nierenversagen 652Postrenale Obstruktion 656Pharmakotherapie 656Therapie des akuten Nierenversagens.beiSepsis 656
Zusammenfassung 656
37 SchockVon U. Kreimeier und K. Peter
Definition des Schocks 658Klassifikation von Schockformen 658Allgemeine Pathophysiologie 659
Funktion des Gefäßsystems und Verteilungvon Intra- und Extravasalvolumen 659Regulation von Blutvolumen, Blutdruckund Herzfunktion 661Umverteilung des Blutflusses auf der Ebeneder MikroZirkulation . . . 662Störung der Zellfunktion 663Schockspezifische Vasomotorik 664Bedeutung der Leukozyten-Endothel-Interaktion im Schock 665Schockmediatoren 665Störungen der Organfunktion durchCytokine und freie Sauerstoffradikale . . . . 667Organspezifische funktioneile undstrukturelle Veränderungen 668
Spezielle Pathophysiologie und Leitsymptome . 671Hypovolämischer Schock 671Traumatisch-hämorrhagischer Schock . . . . 672Septischer Schock 673Kardiogener Schock 674Anaphylaktischer Schock 675Schock infolge Verbrennung 675Neurogener Schock 676„Toxic shock syndrome" 677Seltene Schockformen 677Schock bei Kindern 677
Klinik 678Symptomatologie und klinische Zeichen . . 678Differentialdiagnostik und Überwachungdes Patienten 679
658
Hämodynamische Parameter 679Lungenfunktion, Atmung undSauerstoffmetabolismus 680Laborchemische Untersuchungen 682Nierenfunktion 683Zusätzliche Verfahren 683
Therapie . !\ 684Allgemeine Therapieziele 684Beatmung 684Volumentherapie 685Sympathikomimetika, Vagolytika,Vasodilatantien und Diuretika 688Weitere Pharmaka und therapeutischeMaßnahmen 690Spezifische Therapie 691
Hypovolämischer Schock 691Traumatisch-hämorrhagischer Schock . . 691Septischer Schock 691Kardiogener Schock 693Anaphylaktischer Schock 693Weitere Schockformen 693Neue Therapiekonzepte . . . .' 693
Prognose 694
XVI Inhaltsverzeichnis
V. Spezielle Krankheitsbilder
38 PolytraumaVon Th. Prien, A. Holzgreve und R. J. A. Goris
Einleitung 702Definition 702Scoring-Systeme 702
Behandlungsphasen 702Einteilung 702Akutphase 702Primärperiode 706Sekundärperiode 707
Homöostasestörungen 707Spezielle Diagnostik 707
702
Respiratorische Therapie 708Kreislauftherapie 708Ernährung 708Infektionsprophylaxe 709
Spezifische Verletzungen 709Schädel-Hirn-Trauma 709Thoraxtrauma 710Wirbelsäulen- und Beckenverletzungen . . . 710Abdominaltrauma 710Extremitätenverletzungen 712
39 Verletzungen von Thoraxorganen und BrustwandVon P. Lawin, M. Möllmann und H. H. Scheid
714
Physiologie 714Pneumothorax 714
Ventilpneumothorax 714Offener Pneumothorax 714
Intrathorakale Blutungen 716Hämothorax 716Blutungen ins Perikard 717Blutungen in das Bronchialsystem 718
Stumpfe Thoraxverletzungen 720Stumpfe Lungenverletzungen 720Penetrierende Thoraxverletzungen 721
Penetrierende Lungenverletzungen 721Stumpfe Herzverletzungen 721Penetrierende Herzverletzungen 722Rippenserienfraktur 722Zwerchfellruptur 724Spezielle Maßnahmen 724
Pleurapunktion 724Drainage des Thorax 725Thoraxabsaug-Vorrichtungen 727Entfernung des Thoraxdrains 730
40 Akutes LungenversagenVon P. Lawin, K.-M. Müller, H.'Neuhof und R. Scherer
732
Pathologische Anatomie 732Pathophysiologie . 735Klinik 738
Definition 738Klinischer Verlauf und Diagnose 739Radiologische Diagnostik des ARDS . . . . 739
Therapie 740
Verbesserung der Oxygenation 740Verminderung der Ödembildung .-, 740Verhütung von Sekundärinfektionen 741Prognose des ARDS 742Aspirationspneumonitis 743Fettemboliesyndrom 743Luftembolie 745
41 Sepsis - MultiorganversagenVon G. Schlag, H. Redl und Th. Prien
Definitionen 750Multiorganversagen (MOV) 750Sepsis 750
Pathophysiologie 751Hypovolämisch-traumatischer Schock . . . . 751Organ im Schock - früher Organfehler . . . . 752Sepsis - spätes Organversagen 753
yerlauf und Symptome 754Überwachung 756
Überwachung von Atmung und Kreislauf . . 756
750
Grundlegende Laborparameter 756Erweitertes biochemisches Monitoring . . . 757
Therapie 758Symptomatische Stabilisierung gestörterOrganfunktionen . '.' . 758Fokussuche und -Sanierung 759Antimikrobielle Chemotherapie 759Weitere therapeutische Maßnahmen 759
Prävention 760
Inhaltsverzeichnis XVII
42 PostaggressionssyndromVon Ch. Puchstein
Pathophysiologische Auslöser desPostaggressionssyndroms
763
Metabolische Veränderungen durch Trauma763 und Sepsis 765
43 MyokardinfarktVon Th. Budde und G. Breithardt
PathophysiologieSymptomatikKrankenhausaufnahme, ErstversorgungInfarktdiagnostikDifferentialdiagnose '. .Medikamentöse Infarkttherapie in derKlinikThrombolysetherapie
768
768 Invasive Diagnose- und769 Behandlungsverfahren 783770 Behandlung infarktbedingter Kompli-771 kationen 785775 Wichtige Komplikationen bei/nach
Myokardinfarkt 788776 Krankengymnastische Therapie,780 Frühmobilisation 789
44 HerzrhythmusstörungenVon G. Breithardt und M. Borggrefe
Intensivmedizinische Bedeutung vonHerzrhythmusstörungenEinteilung der Herzrhythmusstörungen . . . .Ätiologie und PathophysiologieSymptomatik von Rhythmusstörungen . . . .Invasive elektrophysiologische Untersuchung(EPU)Prinzipielle therapeutische Möglichkeiten . .
Vagus-ManöverMedikamentöse Therapie
Einteilung und Grundsätze derAnwendung der Antiarrhythmika . . . .Nebenwirkungen, arrhythmogeneWirkungen
Elektrische TherapiePassagere transvenöse antibradykardeoder -tachykarde StimulationExterne Kardioversion undDefibrillationImplantierbare antitachykardeSchrittmachersysteme, implantierbarerKardioverter/Defibrillator (ICD)
Abladierende TherapieAntitachykarde OperationKatheterabiation
792
Rhythmusstörungen im einzelnen . .Bradykarde Rhythmusstörungen .
SinusknotenfunktionsstörungenAtrioventrikuläreÜberleitungsstörungen
Intraventrikuläre Blockierungen 815792 Therapie bradykarder792 Rhythmusstörungen 815792 Tachykarde Rhythmusstörungen . . . . . . . 815793 VorhofflimmernAflattern . . . . , 815
Ektope atriale Tachykardien 818794 AV-Knoten-Reentry-Tachykardien . . . . 818795 WPW-Syndrom 819796 Ventrikuläre Extrasystolen 821796 Kammertachykardien -
Kammerflimmern 822796 Differentialdiagnose der Tachykardien . . . 825
Spezielle Krankheitsbilder 826798 Rhythmusstörungen beim akuten806 Myokardinfarkt 826
Rhythmusstörungen im Stadium der806 chronischen koronaren Herzkrankheit . . 831
Corpulmonale 831807 Dilatative und hypertrophische
Kardiomyopathien 831Myokarditis ' .". 832
808 Idiopathische Rhythmusstörungen . . . . 832810 Arrhythmogene rechtsventrikuläre810 Erkrankung 832812 Synkopen 833813 Intoxikationen mit Antiarrhythmika und813 Thymoleptika 833813
814
45 LungenödemVon P. M. Suter
DefinitionKlinik und Diagnostik des LungenödemsQuantifizierung des Lungenödems . . . .Pathophysiologische Grundlagen
837
837 Hydrostatisches Lungenödem ' 839837 Permeabilitätsödem 840837 Therapie des akuten Lungenödems . > 840838
XVIII Inhaltsverzeichnis
46 Obstruktive Atemwegserkrankungen 842Von H. Morr
Definition der Krankheitsbilder 842Regulation des Bronchialmuskeltonus 842Respiratorische Insuffizienz infolgeobstruktiver Atemwegserkrankungen 846Störung der pulmonalen Hämodynamik . . . . 846Rechtsherzinsuffizienz - Linksherz-insuffizienz 846
Krankheitsbilder 847Asthma bronchiale 847Chronische Bronchitis 849Lungenemphysem 849
Therapie 850
47 Thrombosen und EmbolienVon J. Kienast, F. Asbeck und J. van de Loo
Pathophysiologie der Thrombose 857Klinik der Venenthrombose 858Diagnostik der Venenthrombose 859Therapie der Venenthrombose 860Thrombo-Embolie-Prophylaxe 862
857
Lungenarterienembolie 864Pathophysiologie 864Klinische Symptomatik 866Diagnostik 867Therapie 872
48 Schlaf-Apnoe-Syndrome 876Von H. Foitzik und P. Lawin
Definition 876 Klinische Symptome 877Pathogenese 876 Diagnostik 879Häufigkeit 877 Therapie 879
49 Herzoperation und postoperative Intensivtherapie des HerzpatientenVon H. H. Scheid und J. Zander
Pathophysiologie der extrakorporalenZirkulation : 885Aspekte der Grunderkrankung 886
Koronare Herzkrankheit 886Aortenklappenfehler 887Mitralklappenfehler 887Chirurgisch behandelbareRhythmusstörungen 888Thorakale Aortenaneurysmen undDissektionen 889Transplantationen 889
Operationsvorbereitung 891Postoperatives Monitoring ; 891
885
Postoperative Therapie . . ., 891Postoperative Probleme . . • 892
Blutung : 892Low-cardiac-output-Syndrom 893Rhythmusstörungen 896Postoperative Hypertension 897Perioperativer Myokardinfarkt ,. 897Postoperatives Fieber und Infektion 897Nierenversagen 898Neurologische Komplikationen 899Pulmonale Komplikationen 899Gastrointestinale Komplikationen 900
50 Streßläsionen im oberen Magen-Darm-TraktVon Ch. P. Stoutenbeek und D. F. Zandstra
Pathogenese 905Epidemiologie 906Allgemeine Maßnahmen zur Ulkus-prophylaxe 906
905
Medikamentöse Prophylaxe 907Nebenwirkungen der medikamentösenProphylaxe 908Behandlung von Streßblutungen 909
51 Intestinale BlutungVon G. Strohmeyer und P. Lawin
Blutung aus dem Verdauungstrakt 912Notfalldiagnostik 912Therapie der oberen gastrointestinalenBlutung 914
912
Blutungen aus Schleimhauteinrissen 915Ösophagusvarizenblutung 915Komaprophylaxe 918
Inhaltsverzeichnis XIX
52 Ösophagusperforation, Heus, entzündliche DarmerkrankungenVon H. Forst, E. Pratschke, M. von Rosen und K. Peter
920
Ösophagusperforation 920Heus 925Entzündliche Darmerkrankungen 932
Entzündliche Darmerkrankungen beiimmunkompetenten Patienten 933Entzündliche Darmerkrankungen imRahmen schwerer Infektionen 935Entzündliche Darmerkrankungen beiimmunsupprimierten Patienten 935
Infektiöse Darmerkrankungen 935AIDS 937Nichtinfektiöse Darmerkrankungen 938Chronische entzündlicheDarmerkrankungen 939Akute Divertikulitis 940
53 PeritonitisVon H. Bartels und J. R. Sie wert
Spezielle Anatomie des Peritoneums 943Diagnostik 943Peritonitisklassifikation 944Prognosefaktoren 945Therapie 945
943
Lokale Therapiemaßnahmen 945Allgemeine Therapie 948
Therapiekontrolle - Dokumentation 948Effektivität einzelner Therapiemaßnahmen . . 949
54 Akute und chronische Pankreatitis . . .Von H. Bunte und M. Clemens
Akute Pankreatitis 951Pankreastrauma 961
951
Postoperative Pankreatitis 963Chronische Pankreatitis 964
55 Akalkulöse CholezystitisVon R.D.Kef erstein
Häufigkeit und Vorkommen 970Ätiologie und Pathogenese 971Diagnostik 972Behandlung 974
970
Pathologie .\ 975Bakteriologie 975Komplikationen und Letalität 976
56 Intensivmedizinische Aspekte der ÖsophaguschirurgieVon U. Hartenauer
978
Risikofaktoren/präoperative Morbidität . . . . 978Postoperative Letalität und Morbidität 978
Prophylaxe und Therapie 979
57 Akutes LeberversagenVon M. P. Manns
983
Definition 983 Diagnostik 986Ätiologie 983 Therapie 986Pathogenese 985 Perspektiven 989Klinik 986
58 Endokrinologische NotfälleVon V. Bay und H. Frahm
Hyperthyreote Krise 991Tetanisches Syndrom 993
991
Hyperkalzämische (hyperparathyreote) Krise . 994Phäochromozytom (hypertensive Krise) . . . . 996
XX Inhaltsverzeichnis
Hypothyreotes Koma 997Primäre Nebennierenrinden-Insuffizienz(Morbus Addison) 999Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz 1003
Diabetes insipidus 1005Inadäquate Sekretion von antidiuretischemHormon . 1006
59 Präeklampsie und EklampsieVon F. A. Van Assche und H. Van Akenmit einem Beitrag von G. Knichwitz
Terminologie und Epidemiologie 1007Pathogenese 1007Klink 1007Überwachung 1008
1007
Therapie 1009HELLP-Syndrom 1011Akute Schwangerschaftsfettleber 1011G. Knichwitz
60 Psychiatrische NotfälleVon W. Böker
Aspekte psychiatrischer Notfall-behandlungen 1014Psychiatrische Syndrome mit akuterBehandlungsindikation 1015
Bewußtseinsstörung 1015Bewußtseinsverminderung 1015Bewußtseinsveränderung 1015Syndrome „vereinfachten psychischenLebens" 1016
Erregungszustände 1016Schizophrene Erregungszustände 1016Manische Erregungszustände 1016Organisch bedingte und toxischeErregungszustände 1017Psychogene Erregungszustände 1017Zur medikamentösen Sedierung schwererErregung 1017
1014
Schwere Depression und akute Suizidalität . 1017Wahn und Sinnestäuschungen 1018Angstsyndrome 1018
Angstneurose 1018Phobien 1019Psychotische Angstzustände 1019Angst bei nichtpsychiatrischenKrankenhauspatienten 1019
Akute Erschöpfungsreaktionen 1019Syndromübergreifende Gesichtspunkte vonDiagnostik und Therapie 1020Organisationsformen psychiatrischerIntensivbehandlung 1020Juristische Hinweise 1021
61 Neurologische ErkrankungenVon F. Balzereit und R. W. C. Janzen
Neuromonitoring 1024Zerebrales Koma 1027
Neurologische Komadiagnostik 1028Vaskuläre intrakranielle Prozesse 1033Intrakranielle Tumoren 1036Metabolische Enzephalopathien 1036Enzephalitis, Meningoenzephalitis 1037Status epilepticus 1037Rückenmarkläsionen 1038
Traumatische Rückenmarkschäden(Querschnittslähmungen) 1038
1023
Vaskuläre und neoplastische Prozesse . . . . 1040Akute entzündliche Myelitiden 1041
Erkrankungen der peripheren Nerven 1042Polyneuropathien 1042Akute entzündliche Polyneuritiden(Guillain-Barre-Syndrom) 1043
Funktionsstörungen der neuromuskulärenErregungsübertragung 1047,
Myasthenie 1047Botulismus, Tetanus 1050Myopathien 1050
62 TetanusVon E. Rügheimer
Bakteriologie 1053Epidemiologie 1053Pathogenese 1053Krankheitsbild 1054
1053
Diagnose und Differentialdiagnose 1054Therapie 1054Prognose 1055Prophylaxe 1055
Inhaltsverzeichnis XXI
63 Schädel-Hirn-TraumaVon C. Plets und H. Van Aken
Einführung 1057Primäre Hirnschäden 1057Sekundäre Hirnschäden 1058
Pathophysiologie 1058Physiologie des intrakraniellen Druckes . . . 1058Zerebraler Blutfluß (CBF) undzerebrovaskuläre Autoregulation 1059Messung des zerebralen Blutflusses 1060Blut-Hirn-Schranke . 1060Hirnödem 1060
Klinik 1061Diagnostik 1062
Röntgenuntersuchung des Schädels 1062Computertomographie 1062Angiographie und Echographie 1063
1057
Evozierte Potentiale 1063EEG 1063
Monitoring 1063Therapie 1064
Neurochirurgische Behandlung 1064Intensivmedizinische Therapie 1065Hyperventilation 1066PEEP-Beatmung 1067Osmotherapie 1068Corticoidtherapie 1068Barbiturattherapie 1068THAM-Therapie 1069Hypothermie 1069Kontinuierliche externe Ventrikel-drainage 1069
64 HyperthermiesyndromeVon J. Baum
Maligne Hyperthermie 1072 Akute febrile KatatonieTherapie 1073 Hitzschlag
Neuroleptisches malignes Syndrom 1074
1072
10761076
65 Akute VergiftungenVonD. Barckow
Epidemiologie 1079Toxikokinetik und toxikologischeNachweisverfahren 1080Pathophysiologie und Klinik 1083
Atmung 1083Kreislauf 1084ZNS 1085Leber 1086Niere 1086Magen-Darm-Trakt 1086Gerinnung 1086
Therapie 1086Elementarhilfe 1086Detoxikation 1087
1079
Antidote 1089Begleitende intensivmedizinischeMaßnahmen 1090
Spezielle Vergiftungen 1091Hypnotikä, Sedativa und Psychopharmaka . 1091Analgetika 1092Pflanzenschutzmittel 1093Kardial wirksame Medikamente 1095
Digitalis 1095Antiarrhythmika 1096Chloroquin 1096
Säuren und Laugen 1096Inhalationsintoxikationen . ., •.".'. 1096Cyanide und Schwefelwasserstoff 1097
66 VerbrennungskrankheitVon P. R. Zellner und S. Lorenz
Einteilung 1100Pathophysiologie 1101Therapie 1102
Infusionstherapie 1103Chirurgische Erstversorgung 1104
1100
Infektionskontrolle 1104Ernährung 1106
Inhalationstrauma 1106Verletzungen durch elektrischen Strom 1107Verletzungen durch Chemikalien 1108
67 Intensivtherapie nach OrgantransplantationVon F.-P. Lenhart, M. von Rosen und K. Peter
1110
Allgemeiner Teil 1110Abstoßungsreaktion 1110
Monitoring und Diagnose \ 1111Immunsuppressive Therapie . . . . . . . . . . 1112
XXII Inhaltsverzeichnis
Spezieller Teil 1114Niere 1114Pankreas 1115Leber 1118
Herz 1122Lunge 1124Knochenmark 1126
68 Organerhaltende Therapie beim hirntoten Organspender 1134Von Th. Prien
Spenderkriterien 1134 Organerhaltende Therapie 1135
69 CrushsyndromVon S. Bursztein
Lokale Schädigung 1139Systemische Probleme 1141
1139
Kasuistik 1141Zusammenfassung und Schlußfolgerung . . . 1143
70 HIV-Infektion und "acquired immunodeficiency syndrome" (AIDS)Von C. P. Stoutenbeek und J. I. van der Spoel
1145
Einleitung 1145Definition 1145Risikogruppen 1145Pathophysiologie 1145Verlauf . 1145Opportunistische Infektionen 1146Therapie mit Zidovudin (AZT) 1146
Hauptdiagnosen bei der Aufnahme auf dieIntensivtherapiestation 1146
Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP) . . . 1146Bakterielle Pneumonien 1147Tuberkulose 1147Virale Infektionen 1148Endokarditis . - . . . . ' 1148
Pilzinfektionen 1148Kaposi-Sarkom 1148
Beatmung 1148Selektive Darmdekontamination (SDD) . . . . 1148Prognose beatmeter AIDS-Patienten 1148Weitere klinische Manifestationen von AIDS . 1149
Neurologische Krankheitsbilder 1149Psychosen 1149Unterernährung und Gewichtsverlust . . . . 1149Diarrhöe 1149Knochenmarkdepression undThrombozytopenie 1149
Ethische Aspekte 1149Übertragung von HIV auf das Personal 1150
71 Dermatologische NotfälleVon E. Macher und H. Hamm
Anaphylaxie 1152Hereditäres Angioödem (HAE) 1155
1152
Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) 1157
72 Intensivbehandlung in der PädiatrieVon G. Jorch und E. Harms
Allgemeine Gesichtspunkte im Kindesalter . . 1164Störungen der Atmung 1164
Besonderheiten im Kindesalter 1164Idiopathisches Atemnotsyndrom (IRDS) . . 1165Kindliches ARDS f 1170Persistierende fetale Zirkulation(Synonyma: PFC-Syndrom, Persistentpulmonary hypertension) 1171Mekoniumaspiration 1171Zwerchfellhernie 1172Lungenhypoplasie 1173Apnoen 1173
1164
Postoperative Ateminsuffizienz 1174Proximale Atem wegsobstruktionen 1174Distale Atemwegsobstruktionen 1176Bronchiolitis 1176Asthmasyndrom 1177Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) 1178Extraalveoläre Luft .' . 1179
Herz-und Kreislauferkrankungen 1181Besonderheiten im Kindesalter 1181Kreislaufschock 1181Herzfehler mit Herzinsuffizienz 1182Persistierender Ductus arteriosus (PDA) . . 1184
Inhaltsverzeichnis XXIII
Herzfehler mit Zyanose 1185Hochdruckkrise 1185Herzrhythmusstörungen 1186
Erkrankungen des ZNS 1187Besonderheiten im Kindesalter 1187Erkrankungen mit Hirndruck 1187Hirntod beim Kind 1189Zerebrale Krampf anfalle 1190Hirnblutungen bei Frühgeborenen 1192Frühgeborenenretinopathie (Synonym:Retinopathyof prematurity, ROP) 1193
Gastroenterologische Erkrankungen 1194Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) . . . . 1194Ösophagusatresie 1196Bauchwanddefekte: Omphalozele;Gastroschisis 1196Heus 1196Hypertrophische Pylorusstenose 1197
Akutes Nierenversagen im Kindesalter 1198Akutes Nierenversagen des Neugeborenen . 1198Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) . . 1199
Metabolische Entgleisungen 1199Störungen im Abbau verzweigtkettigerAminosäuren 1200Hyperammonämie 1201
Störungen der Fettsäureoxidation 1202Hypoglykämie 1204Hyperglykämie 1206
Hyperbilirubinämie des Neugeborenen 1207Hydrops fetalis 1208Wasser-Elektrolyt-Störungen 1209
Hyperkaliämie 1209Hypokaliämie 1209Toxikose 1209
Endokrinologische Notfälle 1212Akute Nebennierenrindeninsuffizienz . . . . 1212Adrenogenitales Syndrom 1212Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion(SIADHS) 1212
Unfälle 1213Verbrennungen/Verbrühungen 1213Ingestionsunfälle im Kindesalter 1214
Neugeboreneninfektionen 1217Neugeborenensepsis 1217Plötzlicher Säuglingstod („SIDS") 1219Intubation bei Kindern 1220Reanimation 1223Erstversorgung im Kreißsaal 1224Besonderheiten von Gefäßzugängen imKindesalter 1226
73 Anhang
Abkürzungen, Formeln und Normalwerte . . . 1250
1229
Erläuterungen zum Einheitensystem SI 1254
Sachverzeichnis .', 1258