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UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Max Heiland
Prospektive biomechanische Untersuchung der Langzeit-Entnahmemorbidität nach Hebung eines Radialistransplantates
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Zahnmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg
vorgelegt von
Henri Konstantin Kreiker geb. in Henstedt-Ulzburg
Hamburg 2016
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Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 26.09.2016 Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. Dr. M. Heiland Prüfungsausschuss, zweite/r Gutachter/in: PD Dr. M. Priemel
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Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG 6 1.1 EINFÜHRUNG IN DIE THEMATIK 6 1.2 MÖGLICHKEITEN DER ENTNAHME EINES RADIALISTRANSPLANTATES 8 1.3 MÖGLICHKEITEN DER PLASTISCHEN DECKUNG DES ENTNAHMEDEFEKTES 9 1.4 ENTNAHMEMORBIDITÄT 10 1.5 ZIEL DER ARBEIT 11
2 MATERIAL UND METHODEN 12 2.1 STUDIENHYPOTHESE 12 2.2 DESIGN DER STUDIE 12 2.3 PATIENTENPOPULATION, EINSCHLUSSKRITERIEN, AUSSCHLUSSKRITERIEN 13 2.4 OPERATIVES VORGEHEN UND PLASTISCHE DECKUNG DES ENTNAHMEDEFEKTS
AM UNTERARM 13 2.5 UNTERSUCHUNG DER PATIENTEN 15 KRAFTMESSUNGEN 15 BEWEGUNGSUMFANG DES HANDGELENKES UND UNTERARMUMFANG 17 SENSIBILITÄTSUNTERSUCHUNG 18 SCORES UND FRAGEBÖGEN 19 2.6 PRIMÄRER ENDPUNKT UND SEKUNDÄRE ENDPUNKTE 25 2.7 STATISTISCHE AUSWERTUNG DER ERHOBENEN DATEN 25 AUSWERTUNG DER KRAFTMESSUNGEN 25 AUSWERTUNG VON DASH UND MAYO-WRIST-SCORE 26 AUSWERTUNG DES BEWEGUNGSUMFANGS 26 AUSWERTUNG DER BEFRAGUNG ZUR ÄSTHETIK 26 AUSWERTUNG DER PRÜFUNG DER SENSIBILITÄT UND DER WUNDHEILUNG 27
3 ERGEBNISSE 28 3.1 PATIENTENKOLLEKTIV UND ZEITRAUM DER UNTERSUCHUNG 28 3.2 HANDKRAFT – PRIMÄRER ENDPUNKT 29 KRAFTMESSUNGEN HANDKRAFT 29 3.3 SEKUNDÄRE ENDPUNKTE 30 KRAFTMESSUNGEN FINGERKRAFT 30 TIP-PINCH 31 PALMAR-PINCH 31 KEY-PINCH 32 MAYO-WRIST-SCORE UND DASH-SCORE 33 3.4 BEWEGUNGSUMFANG 35 DORSALEXTENSION 35 PALMARFLEXION 36 RADIALABDUKTION 36 ULNARABDUKTION 36 3.5 UMFANG DES UNTERARMS 37 3.6 ÄSTHETIK 38 3.7 SENSIBILITÄT 41 3.8 WUNDHEILUNG 43
4 DISKUSSION 44
5 SCHLUSSFOLGERUNG 50
6 ZUSAMMENFASSUNG 51 6.1 SUMMARY 52
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7 LITERATURVERZEICHNIS 53
8 ABBILDUNG-, TABELLEN- UND BILDVERZEICHNIS 59
9 DANKSAGUNG 60
10 LEBENSLAUF 61
11 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG 62
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1 Einleitung
1.1 Einführung in die Thematik Die operative Versorgung von Weichgewebsdefekten ist ein zentraler Bestandteil der
rekonstruktiven Chirurgie. Unabhängig von der Ätiologie gehen diese Defekte in der
Regel sowohl mit ästhetischen als auch mit funktionellen Beeinträchtigungen einher.
Insbesondere im Kopf-Hals-Bereich ist bei bestehender Defektsituation eine
suffiziente chirurgische Therapie zum Erhalt und zur Wiederherstellung relevanter
Funktionen wie der Artikulation der Sprache, des Schluckens und des Atmens
unerlässlich. Entsprechende Dysfunktionen können einen direkten Einfluss auf die
psychische Konstitution, das Selbstwertgefühl und die gesellschaftliche Integrität der
betroffenen Patienten haben. Während bei kleineren Läsionen in der Regel eine
lokale plastische Deckung durch Primärverschluss oder via lokaler Lappenplastik
möglich ist, wird bei größeren Defekten zumeist die Entnahme von autologen
Transplantaten erforderlich. Je nach Defektgröße, ästhetischem Anspruch und
jeweiligen anatomischen und funktionellen Anforderungen des Gewebes kommen in
diesem Zusammenhang entweder freie, gefäßgestielte oder mikrochirurgisch
anastomosierte Transplantate in Frage.
Seit Erstbeschreibung der freien Lappentransplantation (Seidenberg et al. 1959), bei
der Hypopharynx und zervikaler Oesophagus nach Resektion durch ein
Jejunumtransplantat rekonstruiert wurden sowie Erstbeschreibung der
grundlegenden Operationstechnik für die mikrochirurgische Anastomosierung von
Gefäßen unter dem Mikroskop (Jacobson u. Suarez 1960), haben sich die
Operationsmethoden und die Varianten von freien Transplantaten stetig
weiterentwickelt und verbessert. Eine Variante solcher Transplantate ist das erstmals
von Yang und Mitarbeitern beschriebene fasziokutane radiale Unterarmtransplantat
(Yang et al. 1981). Bereits Mühlbauer und Mitarbeiter beschrieben 1982 dessen
vielseitige Verwendbarkeit für die Wiederherstellung extraoraler Defekte (Mühlbauer
et al. 1982).
Durch seinen verhältnismäßig langen und großlumigen Gefäßstiel, bestehend aus
der Arteria radialis und den beiden Begleitvenen, bietet das Radialistransplantat die
Möglichkeit zur Durchführung einer zuverlässigen mikrochirurgischen
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Anastomosierung mit Gefäßen der Halsregion (Yang et al. 1981, Soutar et al. 1983,
Ho et al. 2006).
Als vorteilhaft hat sich ferner die Beschaffenheit der Haut im Bereich des ventralen
Unterarms erwiesen, die relativ weich, geschmeidig und nur wenig bis gar nicht
behaart ist. Ebenso ist das Transplantat durch seine geringe Dicke leicht
modellierbar. Da sich Weichgewebsdefekte im orofazialen Bereich oftmals auf Haut
und Schleimhaut beschränken und daher häufig von verhältnismäßig geringer Tiefe
sind, eignet sich die Haut des ventralen Unterarms ausgezeichnet, um das verloren
gegangene Gewebe zu ersetzen (Soutar u. McGregor 1986, Soutar u. Tanner 1984).
Die Möglichkeit der plastischen Rekonstruktion des Mundbodens und des Gaumens
mittels Radialistransplantat wurde relativ früh beschrieben (Hatoko et al. 1990, Chen
et al. 1992, Soutar et al. 1983).
Seikaly und Mitarbeiter demonstrierten umfassend die Eignung dieses Transplantats
für die plastische Deckung und Rekonstruktion von Entnahmedefekten nach
Resektion oropharyngealer Tumoren, wenn mehrere anatomische Strukturen wie die
Rachenwand, harter und weicher Gaumen sowie der Zungengrund
zusammenhängend betroffen sind (Seikaly et al. 2003). Auch auf die Funktion der
verlorengegangenen Struktur bezogen, kamen Rieger und Mitarbeiter zu dem
Schluss, dass sich die Rekonstruktion mittels Radialistransplantat dazu eigne, um
den Sprech- und Schluckakt für den Patienten wiederherzustellen (Rieger et al.
2007).
Auf Grund der genannten anatomischen Vorteile und der beschriebenen klinischen
Erfolge in der rekonstruktiven Chirurgie ist der Radialislappen mittlerweile eines der
am häufigsten verwendeten autologen Transplantate (Urken et al. 1994, Gurtner und
Evans 2000).
Die Transplantation von körpereigenem Gewebe bedingt jedoch grundsätzlich einen
sekundären Entnahmedefekt. Dies ist auch beim Radialistransplantat an einer
funktionell und ästhetisch wichtigen Stelle der Fall. Die entstandene Wunde kann
zwar via lokaler Vollhauttransplantation versorgt werden, muss jedoch über einen
bestimmten Zeitraum ausheilen und führt zu einer in der Literatur bereits häufiger
beschriebenen Entnahmemorbidität (McGregor 1987, Lutz et al. 1999, Orlik et al.
2014).
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Das Ausmaß der entstehenden Einschränkungen und Komplikationen im Bereich der
Entnahmestelle von autologen Transplantaten ist dabei sehr unterschiedlich und
sowohl von individuellen Faktoren des Patienten und dessen Gesundheitsstatus
als auch vom gewählten operativen Verfahren der Transplantatentnahme abhängig.
In der Entnahmeregion werden Sehnen freigelegt und es entsteht ein relativ gering
durchblutetes Wundbett. So können für den Patienten Störungen der Motorik, der
Sensibilität und des ästhetischen Empfindens entstehen (Richardson et al. 1997,
McGregor 1987, Avery 2010). Diese Komponenten können die Entnahmemorbidität,
abhängig von ihrer quantitativen und qualitativen Ausprägung, im Verlauf sowohl
kurz- als auch langfristig beeinflussen.
1.2 Möglichkeiten der Entnahme eines Radialistransplantates Für die Entnahme eines Radialistransplantates eignet sich im Grunde genommen
das gesamte Hautareal des Unterarmes, das von der Arteria radialis durchblutet wird
(Timmons 1986). In der Literatur besteht jedoch Uneinigkeit über die vorzuziehende
Dissektionsebene. Bevorzugt wird die subfasziale Ebene, jedoch wird von einigen
Autoren auch auf die Variante der Hebung von der suprafaszialen Ebene
hingewiesen (Schaverien et al. 2008, Wong et al. 2008 ). Bei der subfaszialen
Variante wird die Haut, also Kutis und Subkutis, inklusive der Unterarmfaszie
entnommen. Daher wird das Transplantat als fasziokutan bezeichnet. Die
suprafasziale Hebung hingegen zeichnet sich dadurch aus, dass die Unterarmfaszie
in der Entnahmeregion des Transplantates belassen wird. Dies ist möglich, da die
Arteria radialis und ihre kutanen Äste oberhalb der Unterarmfaszie in einem Septum
verlaufen (Cormack und Lamberty 1984). Der Vorteil der suprafaszialen Variante
besteht darin, dass subfaszial verlaufende Strukturen, wie die Muskelbäuche und
Sehnen des Unterarmes und der Nervus radialis, intraoperativ geschont werden und
somit dem Risiko von postoperativen Verwachsungen vorgebeugt wird (Avery et al.
2001, Chang et al. 1996, Webster und Robinson 1995).
Des Weiteren kann entschieden werden, ob das Transplantat weiter distal oder
proximal am Unterarm entnommen wird und somit direkt Einfluss auf die Länge des
Gefäßstiels genommen werden. Bei einer weiter proximal gelegenen Entnahmestelle
ist die Unterarmfaszie dicker und die Muskelbäuche bilden ein besseres Wundbett,
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als dies bei den subfaszial verlaufenden Sehnen bei weiter distal gelegener
Entnahmestelle der Fall ist (Soutar et al. 1983).
Wird die Entnahmestelle weiter proximal gewählt, besteht ferner die Möglichkeit, den
Gefäßstiel nach distal oder sowohl nach distal als auch nach proximal zu präparieren
(Boorman und Green 1986, Médard de Chardon et al. 2009).
Zusätzlich besteht die Möglichkeit einer Nervenanastomose. Diese kann
durchgeführt werden, wenn zum Beispiel die Nervi cutanei antebrachii lateralis et
medialis oder der Ramus superficialis des Nervus radialis zusammen mit dem
Radialistransplantat entnommen werden und mit einem sensiblen Nervenast, zum
Beispiel dem Nervus lingualis, anastomosiert werden (Urken et al. 1990). Ob die
Hebung dieser neurofasziokutanen Radialistransplantate für eine gelungene
Defektdeckung und Rekonstruktion tatsächlich nötig ist, wird in der Literatur jedoch
kontrovers diskutiert (Baumann et al. 1996, Vesper et al. 2002).
1.3 Möglichkeiten der plastischen Deckung des Entnahmedefektes
Durch Entnahme eines Radialistransplantates entsteht in der Entnahmeregion ein
vaskulärer und ein kutaner Defekt.
Während, bei ausreichender Durchblutung der Hand durch die Arteria ulnaris, auf
eine Rekonstruktion der Arteria radialis verzichtet werden kann (Bardsley et al. 1990,
Meland et al 1993), wird die plastische Deckung des Entnahmedefektes mittels
lokaler oder freier Hauttransplantation empfohlen (McGregor 1987). In der Literatur
wird die Möglichkeit der Deckung mit Spalthaut beschrieben. Um ein geeignetes
Wundbett für die Aufnahme eines Spalthauttransplantates zu schaffen und die Sehne
des Musculus flexor carpi radialis zu schützen, wurden von Fenton, Kolker und
Mitarbeitern Methoden beschrieben, bei denen die Muskelbäuche des Musculus
flexor digitorum superficialis mit denen des Musculus flexor pollicis longus und
adductor pollicis longus durch eine Naht miteinander verbunden werden (Fenton und
Roberts 1985, Kolker et al. 2000).
Da Spalthauttransplantate eine weitere Spenderregion benötigen und anfällig für
Wundheilungsstörungen sind, wurden alternative Methoden, wie der ulnare
fasziokutane V-Y-Transpositionslappen, die präoperative Transplantationen von
Spalthaut in die Entnahmeregion des Radialistransplantates oder der Einsatz von
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Expandern zum Hautgewinn durch Dehnung, entwickelt (Bardsley et al. 1990, Wolff
et al. 1996, Hallock 1988, Masser 1990).
Am weitesten verbreitet sind in diesem Zusammenhang jedoch
Vollhauttransplantate, die sich durch eine vergleichsweise geringe postoperative
Schrumpfung, eine hohe Resistenz gegenüber machanischen Reizen und eine
konstante Pigmentierung sowie gute Reinnervationsfähigkeit auszeichnen (Müller
2000, Lutz et al. 1999). Als geeignete Spenderregionen werden in der Literatur die
anteriore Bauchwand, die Leistengegend und der innenseitige Oberarm beschrieben,
da an diesen Stellen auf Grund des in der Regel vorhandenen Hautüberschusses ein
primärer Verschluss erfolgen kann (Sleeman et al. 1994, Kim et al. 2007, Avery
2007). In der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wird die Technik des lokalen
Vollhauttransplantates vom Entnahmearm angewendet (Riecke et al. 2015 a).
1.4 Entnahmemorbidität In der Literatur wird der Erfolgsrate von Radialistransplantaten bei der Deckung von
verschiedenen Kopf- und Halsdefekten große Aufmerksamkeit geschenkt (Blackwell
1999, Taylor u. Haughey 2002, Haughey et al. 2002). Dabei wird über die
Entnahmemorbidität kontrovers diskutiert.
Obwohl die Hebung eines Radialistransplantates für die Weichteilrekonstruktion im
orofazialen Bereich eine häufig angewendete Methode ist, existieren nur wenige
Langzeitstudien (Loeffelbein et al. 2012, Wirthmann et al. 2014). Einige Studien
beschreiben nur geringe Einschränkungen bei hoher Patientenzufriedenheit
(Ho T et al. 2006, de Bree et al. 2004, Smith et al. 2005), wobei in diesem
Zusammenhang zumeist Einschränkungen des Bewegungsumfangs des
Handgelenkes, eine Minderung der Handkraft, Störungen der Sensibilität sowie
ästhetische Einschränkungen und Wundheilungsstörungen beschrieben werden
(Santamaria et al. 2000, Brown et al. 1996, Swanson et al. 1990, Anthony et al.
1994, Riecke et al. 2016).
Auf Grund ihrer Bedeutung für Aktivitäten des alltäglichen Lebens sind demnach die
Hand- und Fingerkraft, der Bewegungsumfang im Handgelenk sowie die Sensibilität
und Ästhetik der Hand und des Unterarmes von Bedeutung (Orlik et al. 2014).
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1.5 Ziel der Arbeit Nach aktueller Literaturrecherche existiert keine vergleichbare Studie, die in einem
prospektiven Studiendesign die Langzeit-Entnahmemorbidität nach
mikrochirurgischem Radialistransplantat untersucht. Ziel der vorliegenden Arbeit ist
es daher, die Entwicklung etwaiger funktioneller Einschränkungen über einen
Zeitraum von mehr als einem Jahr zu analysieren und Aussagen über die zu
erwartenden Komplikationen nach Entnahme eines Radialistransplantates zu treffen.
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2 Material und Methoden Im Folgenden wird die Methodik der Datenerhebung und Datenauswertung
beschrieben. Zur besseren Lesbarkeit werden alle Patienten unabhängig ihres
Geschlechts in der männlichen Form als „der Patient“ oder in der Mehrzahl als „die
Patienten“ bezeichnet.
2.1 Studienhypothese Basierend auf Voruntersuchungen in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wurde in einer
Kurzzeitstudie eine signifikante Entnahmemorbidität nach Transplantation eines
mikrochirurgischen Radialistransplantats festgestellt.
Die Nullhypothese der aktuellen Studie besagt, dass es in der Langzeituntersuchung
zu keiner signifikanten Reduktion der Kurzzeitentnahmemorbidität kommt. Die
Alternativhypothese besagte, dass es zu einer signifikanten Reduktion der
Kurzzeitentnahmemorbidität in der Langzeitbeobachtung kommt.
2.2 Design der Studie
Es handelt sich bei der vorliegenden Arbeit um eine prospektive, longitudinale
Langzeitstudie, mit der die Funktion des Unterarms und der Hand sowie die
Patientenzufriedenheit zu verschiedenen Zeitpunkten vor und nach der Entnahme
eines Radialistransplantates untersucht wurden.
Die Untersuchungen erfolgten am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf in der
Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie; sowohl der Untersuchende als
auch der Untersuchte wussten, zu welchem Zweck die Untersuchungen dienten. Es
handelt also um eine unizentrische und unverblindete Studie.
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2.3 Patientenpopulation, Einschlusskriterien, Ausschlusskriterien
Die Studienpopulation setzte sich aus Patienten zusammen, bei denen in der Zeit
zwischen Juni 2011 und Dezember 2012 auf Grund eines bestehenden Defektes in
der Kopf-Hals-Region die Entnahme eines freien Radialistransplantats erforderlich
wurde. Ein Mindestalter von 18 Jahren wurde ebenso vorausgesetzt, wie die
schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie nach umfassender Aufklärung
durch den Operateur. Zur Vermeidung von systematischen Fehlern bei der
Untersuchung der Patienten und zur Minimierung der Einflussfaktoren auf die
Ergebnisse wurden nur diejenigen Patienten in die Studie eingeschlossen, bei denen
keine angiologische, neurologische oder orthopädische Grunderkrankung bekannt
war. Insbesondere pathologische Befunde im Bereich der Hände und des Unterarms
führten zum Studienausschluss. Entsprechend der im Rahmen der Planung dieser
Studie durchgeführten Fallzahlkalkulation wurden insgesamt 32 Patienten in die
Studie eingeschlossen.
2.4 Operatives Vorgehen und plastische Deckung des Entnahmedefekts am Unterarm
Das hier geschilderte Verfahren der Hebung eines Radialistransplantates wird in der
Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Hamburg-
Eppendorf standardmäßig durchgeführt. Dieses Verfahren kam auch bei allen
Patienten dieser Studie zur Anwendung.
Bei allen Patienten wurde der Radialislappen als subfaszialer fasziokutaner Lappen,
mit einem Mindestabstand von zwei Zentimetern proximal von den Hautfalten der
Handgelenksbeuge und ohne Blutsperre gehoben. Dies fand zeitgleich zur ablativen
Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich statt.
Präoperativ wurde zur Gewährleistung der postoperativen Durchblutung der Hand
durch die Arteria ulnaris der Allen-Test durchgeführt. Cable und Kollegen haben die
Durchführung folgendermaßen beschrieben: Die Arteria radialis und Arteria ulnaris
werden durch den Untersuchenden getastet und der Patient wird gebeten, seine
Faust zu schließen, wodurch das sich in der Hand befindende Blut durch die
Muskelkontraktion aus der Hand gepresst wird. Daraufhin werden die Arteria radialis
und die Arteria ulnaris durch den Untersuchenden mit den Daumen komprimiert um
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den Blutfluss zu unterbinden. Nun wird der Patient gebeten, seine Hand zu öffnen.
Kehrt dann nach Auflösung der Kompression auf der Arteria ulnaris die
durchblutungsbedingte Farbe in die Hand zurück, ist die Blutversorgung der Hand
durch die Arteria ulnaris gewährleistet (Cable et al. 1999).
Bei der Entnahmegröße des Transplantats wurde darauf geachtet, dass eine
Ausdehnung nach dorsal am Unterarm vermieden wird, um die ästhetische
Beeinträchtigung gering zu halten.
Für die Zugangsinzision zum Gefäßstiel des Transplantats wurde ein sinusförmiger
Verlauf gewählt. Sowohl González-García als auch Riecke und Kollegen beschreiben
diese Form der Inzision als Vorteil, da das zweiteilige Vollhauttransplantat, mit dem
die Entnahmestelle gedeckt wird, aus der Konvexität der sinusförmigen Inzision
stammt (González-García et al. 2009, Riecke et al. 2015). Daher wurde der Verlauf
der Inzision im Vorfeld so geplant, dass die Fläche der beiden zu entnehmenden
Vollhauttransplantate der Fläche der Entnahmestelle entspricht.
Beschrieben durch González-García und Mitarbeiter sowie Riecke und Kollegen
bietet diese Methode zur Deckung der Entnahmestelle den Vorteil, dass kein weiterer
Defekt am Körper des Patienten entsteht. Außerdem führe die Technik zu einer
robusten Wundabdeckung und einem zufriedenstellenden ästhetischen Ergebnis bei
ausreichend erhaltener Funktion (González-García et al. 2009, Riecke et al. 2015).
Das Peritendineum der Flexoren wurde unter besonderer Sorgfalt nicht berührt,
sodass ein präzise abgegrenztes Wundbett entsteht. Auf eine ausgiebige
Mobilisierung und ein Vernähen benachbarter Muskelbäuche wurde verzichtet. Der
superfizielle Ast des Nervus radialis wurde über dem Peritendineum des Musculus
brachioradialis dargestellt und während der weiteren Lappenhebung geschont. Dies
diente der Vermeidung von Missempfindungen der Haut auf dem Handrücken sowie
zwischen Daumen und Zeigefinger. Die Arterie und die Vene des Gefäßstiels,
bestehend aus Arteria radialis und Begleitvene, wurden nicht rekonstruiert. Die
Entnahmestellen der Vollhauttransplantate wurden nach einer leichten subkutanen
Mobilisierung der Haut im Zuge der Versorgung der Inzision primär mit Nähten
verschlossen.
Ergänzend wurde darauf geachtet, dass die Naht, mit der die beiden
Vollhauttransplantate verbunden wurden, nicht parallel zu den darunter liegenden
Sehnen verläuft, um mögliche Verwachsungen der Länge nach mit den
darunterliegenden Sehnen und das Auftreten von Wunddehiszenzen zu vermeiden.
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Fensterungen der Vollhauttransplantate wurden nicht vorgenommen. Um der
Entstehung von Hämatomen vorzubeugen, wurde vor Verschluss der Inzisionen eine
Drainage gelegt. Zur Sicherstellung einer ausreichenden Ernährung des frischen
Vollhauttransplantats durch Diffusion aus dem Wundgrund erfolgte bei allen
Patienten die Anlage eines komprimierenden Überknüpfverbands.
2.5 Untersuchung der Patienten Die Untersuchung der Patienten wurde zu drei verschiedenen Zeitpunkten
durchgeführt. Die Erstuntersuchung fand präoperativ am Vortage der Operation statt
(Untersuchungszeitpunkt 1), die Zweituntersuchung (Untersuchungszeitpunkt 2)
erfolgte in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten postoperativ. Die dritte
Untersuchung (Untersuchungszeitpunkt 3) wurde frühestens 18 Monate nach
Transplantation vorgenommen.
Die Drittuntersuchungen fanden nach Absprache eines Termins mit den Patienten in
der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des
Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf im Zeitraum zwischen März und Juli 2014
statt. Die Untersuchungen wurden am Spenderarm und kontralateral auf die gleiche
Art und Weise durchgeführt.
Kraftmessungen Zu Beginn der Untersuchung wurde festgestellt, von welchem Unterarm der
Radialislappen gehoben wurde. Zur Bestimmung der Handkraft wurde ein B&L
Engineering Hand Dynamometer verwendet. Der Patient wurde aufgefordert, das
Dynamometer zu greifen und die Hand mit maximaler Kraft zusammenzudrücken.
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Bild 1 Handkraft
Dann wurde mit den Kraftmessungen der Finger mit Hilfe eines B&L pinch gauge der
Firma B&L Engineering begonnen. Gemessen wurde der tip pinch, bei dem der
Patient Zeigefinger und Daumen zusammendrückt, der palmar pinch, bei dem Zeige-,
Mittelfinger und Daumen zusammengedrückt werden und der key pinch, bei dem der
Daumen, ähnlich wie beim Greifen eines Schlüssels, auf den mittleren Teil des
Zeigefingers drückt.
Bild 2 Tip-Pinch Bild 3 Palmar-Pinch
Bild 4 Key-Pinch
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Alle Messungen wurden in sitzender Position, bei neutraler Haltung der Schultern,
90° angewinkeltem Ellenbogen und neutral gehaltenem Unterarm vorgenommen. Die
jeweilige Messung wurde insgesamt drei Mal durchgeführt, das Ergebnis von der
Skala des Messgerätes abgelesen und notiert, wobei für die statistische Auswertung
jeweils nur der höchste Wert berücksichtigt wurde. Gemessen wurde die jeweilige
Kraft in der Einheit Kilogramm.
Bewegungsumfang des Handgelenkes und Unterarmumfang Mit dem Bewegungsumfang des Handgelenkes beschäftigte sich der nächste Teil
der Untersuchung. Hierzu wurde ein einfaches Goniometer verwendet.
Bild 5 Goniometer
Gemessen wurden die Dorsalextension, die Palmarflexion sowie die Radial- und
Ulnarabduktion des Handgelenkes nach der Neutral-Null-Methode.
Bild 6 Dorsalextension Bild 7 Palmarflexion
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Bild 8 Radialabduktion Bild 9 Ulnarabduktion
Hierbei wurde jeweils das aktive Bewegungsausmaß in Grad erfasst. Der Patient
wurde aufgefordert, seine Hand, soweit eigenständig möglich, in die jeweils
vorgegebene Richtung zu bewegen. Während der Untersuchung befand sich der
Patient in sitzender Position. Der untersuchte Arm wurde im Ellbogengelenk um 90°
gebeugt.
Schließlich wurde bei allen Patienten der Umfang des Unterarms 5 cm proximal des
Processus styloideus gemessen.
Sensibilitätsuntersuchung Um eine Aussage über etwaige Sensibilitätsstörungen (Anästhesie, Hyperästhesie,
Parästhesie) des Unterarmes und der Entnahmeregion zu treffen, wurden die
Patienten befragt und klinisch im Seitenvergleich untersucht. Die klinische Prüfung
fand grob orientierend bei geschlossenen Augen des Patienten statt. Erfasst wurde
das Berührungsempfinden am gesamten Unterarm und der Hand bei Berührung der
Haut mit den Fingern des Untersuchers. Bei jeder Berührung wurde der Patient
gefragt, ob die Berührung zu spüren sei und ob im Vergleich zur vorher berührten
Stelle ein Unterschied festgestellt werde. Zudem wurden Bemerkungen der Patienten
zu ihrer persönlichen Empfindung im Alltag notiert.
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Scores und Fragebögen Zur Beurteilung des Einflusses etwaiger funktioneller Einschränkungen auf das
alltägliche Leben wurden modifizierte Varianten des „Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand Questionnaire“ (DASH Score) und des Mayo-Wrist-Scores verwendet. Der
Beurteilung des Einflusses der ästhetischen Veränderungen durch den stattgehabten
Eingriff diente ein individueller Ästhetik-Score.
DASH Score Im Jahr 1996 wurde der DASH-Score von der „American Academy of Orthopedic
Surgeons” zusammen mit dem „Institute for Work and Health“ und dem „Council of
Musculoskeletal Specialty Societies” (MODEMS) entwickelt (Hudak et al. 1996).
Er wird in der Literatur als ein herausragendes Instrument beschrieben, um
Beschwerden der oberen Extremität zu evaluieren. Das Ziel dieses Fragebogens ist
es, die vom Patienten subjektiv wahrgenommene Funktion der oberen Extremität zu
beurteilen (Changulani et al. 2008).
Er beinhaltet 30 Elemente. 21 bewerten die Fähigkeit, bestimmte Tätigkeiten
auszuführen. Weitere fünf Elemente enthalten die Symptome Schmerz, Taubheit,
Steife und Schwäche. Die übrigbleibenden vier Elemente bewerten soziale
Aktivitäten, Arbeit, Schlaf und Selbstvertrauen.
Der Patient hat die Möglichkeit, die genannten Elemente in ihrer Ausführung für sich
als nicht möglich, mit erheblichen, mäßigen, geringen oder mit keinen
Schwierigkeiten zu beschreiben. Die Antwortmöglichkeiten werden auf einer
absteigenden Skala von „nicht möglich“ mit fünf Punkten bis „keine Schwierigkeiten“
mit einem Punkt bewertet (Slutsky 2013).
Den Patienten der Studiengruppe dieser Arbeit wurde zu allen drei
Untersuchungszeitpunkten eine modifizierte Version des DASH-Scores vorgelegt.
Aus den insgesamt 30 Elementen wurden dabei 20 berücksichtigt, die die Fähigkeit
beschreiben, alltägliche Tätigkeiten auszuführen. Jede einzelne Tätigkeit wurde
durch den Patienten ohne Einflussnahme des Untersuchenden bewertet und die sich
daraus ergebenden Punktwerte summiert.
Dadurch war eine Bewertung zwischen 0 und 100 Punkten möglich. Je höher die
Punktzahl, desto größer die Einschränkung des Patienten bei alltäglichen Aktivitäten.
20
Abbildung 1 Modifizierter DASH-Score – Teil 1
21
Abbildung 2 Modifizierter DASH-Score – Teil 2
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Mayo-Wrist-Score Der hier verwendete Mayo-Wrist-Score, ist eine modifizierte Variante des Clinical
Evaluation Scoring nach Green und O´Brien (Green und O´Brien 1978). Er ist ein
vom Patienten subjektiv erhobener Punktwert, der die Parameter Schmerz,
Zufriedenheit sowie Bewegungsumfang und Griffstärke im Vergleich zum
kontralateralen Arm beinhaltet. Für die einzelne Bewertung dieser Parameter durch
den Patienten hat dieser folgende Antwortmöglichkeiten, die jeweils einer
bestimmten Punktzahl entsprechen:
Schmerzen Ichhabe…
Zufriedenheit
•keine 25•LeichtebeistarkerAktivität 20•NurbeiWetteränderung 20•MittelgradigebeistarkerAktivität 15•LeichtebeiAlltagstätigkeiten 15•MittelgradigebeiAlltagstätigkeiten 5•Ruheschmerzen 0
Ichbin…
Bewegungsumfang
•sehrzufrieden 25•mittelmäßigzufrieden 20•nichtzufrieden,aberarbeitsfähig 10•nichtzufrieden,arbeitsunfähig 0
VergleichzurGegenseite
Griffstärke
•100% 25•75-99% 15•50-74% 10•25-49% 5•0-24% 0
VergleichzurGegenseite
•100% 25•75-99% 15•50-74% 10•25-49% 5•0-24% 0
Abbildung 3 Mayo Wrist Score Fragebogen
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Das Ergebnis der Befragung variiert zwischen 0 und 100 Punkten. Eine Punktzahl
von 90 bis 100 Punkten wird als sehr gut, 80 bis 89 Punkte als gut und 65 bis 79
Punkte als befriedigend gewertet. Eine Punktzahl unter 65 hingegen wird als
mangelhaft beurteilt (Slutsky et al. 2013).
Ästhetik-Fragebogen Da eine operationsbedingte Narbe im Bereich Entnahmestelle auch nach optimaler
Wundheilung zu erwarten ist, wurden alle Patienten nach ihrem ästhetischen
Empfinden in Bezug auf den operierten Unterarm befragt. Für diese subjektive
Beurteilung durch den Patienten diente ein eigens entworfener Fragebogen.
Der Fragebogen setzt sich dabei aus sieben Fragen zusammen. Die erste Frage
bezieht sich auf die arm- und handbezogene ästhetische Zufriedenheit des
Patienten. Die zweite Frage beschäftigt sich mit subjektiv empfundenen ästhetischen
Einschränkungen. Die dritte Frage zielt auf den Umgang des Patienten mit der
Ästhetik seines Unterarmes in der Öffentlichkeit ab. Frage vier und fünf fragen nach
dem Einfluss der Ästhetik auf das soziale Leben des Patienten. Die sechste Frage
beschäftigt sich damit, ob der Patient traurig oder niedergeschlagen hinsichtlich der
Ästhetik seines Unterarmes ist. Als letztes wird durch Frage sieben ermittelt, ob der
Patient die Operation trotz der entstandenen Narbe und damit eventuell verbundenen
ästhetischen Einschränkungen noch einmal durchführen lassen würde.
Der Fragebogen wurde dem Patienten mit der Bitte, nur eine einzige der
Antwortmöglichkeiten pro Frage anzukreuzen, vorgelegt.
24
1.WiezufriedensindSiemitderÄsthetikIhresUnterarmesundIhrerHand?SehrzufriedenZufriedenEinigermaßenzufriedenUnzufriedenSehrunzufrieden2.FühlenSiesichdurchdasAussehenIhresUnterarmes/Handgestört?ImmerHäufigManchmalSeltenGarnicht3.VerdeckenSieihrenUnterarm/IhreHandinderÖffentlichkeit?ImmerHäufigManchmalSeltenGarnicht4.BehindertdasAussehenIhresUnterarmes/IhrerHandIhrsozialesLeben?ImmerHäufigManchmalSeltenGarnicht
5.HabenSienegativeErfahrungenmitBekanntenwegenderÄsthetikdesUnterarmes/derHandgehabt?JaNein6.FühlensiesichinletzterZeittraurigundniedergeschlagenwegenderÄsthetikdesUnterarmes/derHand?Ja,immerJa,häufigJa,manchmalJa,aberseltenNein,nie7.WürdenSiedengleichenEingriffunterBerücksichtigungderentstandenenNarbeundeventuellenBeeinträchtigungenderÄsthetiknocheinmaldurchführenlassen?AufjedenFallWahrscheinlichVielleichtWahrscheinlichnichtAufkeinenFall
Abbildung 4 Ästhetik Fragebogen
25
2.6 Primärer Endpunkt und sekundäre Endpunkte Als primärer Endpunkt wurde die zeitabhängige Veränderung der Handkraft der
operierten Hand in Kilogramm definiert. Als sekundäre Endpunkte wurden
zeitabhängige Veränderungen der Kraft bei feinmotorischen Bewegungen (tip pinch,
key pinch, palmar pinch) sowie der Bewegungsumfang des Handgelenkes und die
Sensibilität der Entnahmeregion festgelegt. Ebenso das subjektive Empfinden der
Patienten in Bezug auf die Funktionalität und Ästhetik der Entnahmeregion und die
mittels modifiziertem DASH-Score und Mayo-Wrist-Score erhobene
Globalfunktionalität des Handgelenks. Ferner wurden Störungen der Wundheilung
dokumentiert.
2.7 Statistische Auswertung der erhobenen Daten Von den insgesamt 32 Patienten wurden 18 zu allen drei Untersuchungszeitpunkten
untersucht. Die restlichen 14 Patienten wurden zum ersten Zeitpunkt und zum
zweiten oder dritten Zeitpunkt untersucht.
Die zur Analyse der Kraftmessungen benutzten statistischen Modelle sollen
potentielle Veränderungen entsprechend der Differenzen zwischen den beiden
postoperativen Untersuchungszeitpunkten und der präoperativen Erstuntersuchung
erheben. Die gerechneten Modelle bieten den Vorteil, dass die Daten eines
Patienten in die Analyse mit aufgenommen werden können, obwohl er nicht zu allen
drei Zeitpunkten untersucht werden konnte oder eine vollständige Untersuchung
nicht möglich war.
Auswertung der Kraftmessungen
Zur statistischen Analyse der erhobenen Daten unter Berücksichtigung der Einflüsse
der verschiedenen Parameter wurde das Programm STATA 13.1 (STATA
Corporation) genutzt. Die erhobenen Werte der Kraftmessungen für den primären
Endpunkt und die sekundären Endpunkte wurden gemittelt und die
Standardabweichungen bestimmt.
Zur Analyse der Veränderung von der präoperativen Untersuchung zu den
postoperativen Untersuchungszeitpunkten 2 und 3 sowie dem Einfluss der Hände
26
(kontralateral vs Spenderarm) bei dem primären Endpunkt (Handkraft) sowie den
sekundären Endpunkten (Tip-pinch, Palmar-Pinch und Key-pinch) wurden gemischte
lineare Modelle angewandt, mit dem Patienten als Zufallseffekt, um die Abhängigkeit
in den Daten zu adjustieren.
Die Modelle wurden bezüglich folgender Variablen adjustiert: die jeweilige Messung
bei der Erstuntersuchung, Alter, Geschlecht, Entnahmegröße, Tumorerkrankung,
adjuvante Therapie sowie die zweifachen Wechselwirkungen zwischen Zeit und
Handkraft (sofern signifikant).
Auswertung von DASH und Mayo-Wrist-Score
Der Mayo-Wrist-Score und der DASH-Score als weitere sekundäre Endpunkte
wurden mit einem analogen Modell analysiert. Hierbei wurde der Parameter
„Handkraft“ als unabhängige Variable ausgeschlossen. Ein zweiseitiger p-Wert von
<0.05 wurde als statistisch signifikant betrachtet.
Auswertung des Bewegungsumfangs Die vom Patienten durchzuführenden Bewegungen wurden notiert und mit dem
Programm STATA 13.1 von STATA Corporation verarbeitet. Ausgewertet wurde nur
die operierte Seite mit einem analogen Modell. Aus den Messergebnissen wurde für
jede Bewegung die Differenz zwischen dem ersten und zweiten
Untersuchungszeitpunkt sowie dem ersten und dem dritten Untersuchungszeitpunkt
errechnet. Des Weiteren wurde bestimmt, ob ein signifikanter Unterschied zwischen
dem ersten und dem zweiten Untersuchungszeitpunkt vorliegt.
Auswertung der Befragung zur Ästhetik
Alle Fragebögen wurden gesammelt und geschlechterspezifisch aufgeteilt. Die
angekreuzten Antwortmöglichkeiten wurden daraufhin summiert und prozentual
dargestellt. Eine geschlechterunspezifische Gesamtdarstellung der beantworteten
Fragen wurde ebenfalls erstellt und in Kreisdiagrammen veranschaulicht.
Für die Auswertung des Fragebogens wurde das Programm Excel von Microsoft
(Office 2012) verwendet. Es erfolgt eine rein deskriptive Darstellung der Ergebnisse.
27
Auswertung der Prüfung der Sensibilität und der Wundheilung
Die während der Untersuchung notierten Ergebnisse der Sensibilitätsprüfung wurden
mit Hilfe einer Tabelle aufgelistet und dargestellt. Zudem wurden Bemerkungen der
Patienten zu ihren Empfindungen notiert. Hierfür wurde das Programm Word von
Microsoft (Office 2012) genutzt.
Um sich bei Wundheilungsstörungen nicht ausschließlich auf die Erinnerung und das
subjektive Empfinden der Patienten zu verlassen, wurden die im Programm Evident
(Evident GmbH) niedergelegten elektronischen Dokumentationen der einzelnen
Untersuchungen, die im Zuge von Verbandswechseln, Wundkontrollen oder anderen
Krankenhausbesuchen vorgenommen wurden, vergleichend durchsucht. Notiert und
tabellarisch dargestellt wurden die Ergebnisse ebenfalls mit Hilfe des Programms
Word von Microsoft (Office 2012). Die Ergebnisse der Sensibilitätsprüfung sowie der
Verlauf der Wundheilung wurden deskriptiv ausgewertet.
28
3 Ergebnisse
3.1 Patientenkollektiv und Zeitraum der Untersuchung Aus einem Pool von 32 Patienten, die in der vorausgegangenen Studie „Prospective
Biomechanical Evaluation of Donor Site Morbidity After Radial Forearm Free Flap”
von Riecke et al. untersucht wurden (Riecke et al. 2016), konnten 20 Patienten für
weitere Untersuchungen rekrutiert werden. Sechs der Patienten waren in der
Zwischenzeit verstorben und sechs Patienten wurden nicht mehr erreicht.
Tabelle 1 - Patientenkollektiv und Grundmerkmale
Zahl der Patienten (n) 32
männlich/weiblich 18/14
Alter (Jahre)
(Mittelwert (±Standardabweichung) 61.7±15.9
Transplantatgröße (cm2 )
(Mittelwert (±Standardabweichung) 25.1±8.1
adjuvante Therapie / keine (%) 12/32 (37.5)
Von den insgesamt 32 in die Studie eingeschlossenen Patienten waren 14
weiblichen und 18 männlichen Geschlechts. Das durchschnittliche Alter betrug 61,7
Jahre. Die durchschnittliche Größe der allesamt vom nicht-dominaten Arm
gehobenen Radialistransplantate war 25,1 cm2. Zwölf Patienten wurden im Rahmen
einer Tumorbehandlung einer adjuvanten Therapie im Sinne von Bestrahlung oder
Chemotherapie unterzogen.
Im Durchschnitt wurde die zweite postoperative Untersuchung 814,5 Tage (2,2
Jahre) nach der Hebung des Radialistransplantates durchgeführt, wobei die früheste
Untersuchung 535 Tage und die späteste nach 1066 Tagen postoperativ erfolgte.
29
3.2 Handkraft – Primärer Endpunkt
Kraftmessungen Handkraft Das Ausmaß der Abweichung der Handkraft vom Ausgangswert hängt davon ab, ob
auf der operierten oder der kontralateralen Seite gemessen wurde. Dieser Effekt der
Zeit (Zeiteffekt) auf die Entwicklung der Handkraft ist signifikant (p=0.019).
Die Abnahme der Kraft ist bei beiden Händen im Intervall zwischen präoperativer und
erster postoperativer Untersuchung signifikant. Bei der operierten Hand ist er im
Mittel um 2,68 Kilogramm geringer (95%-CI [0.39;4.97]; p=0.022). Im Vergleich
zwischen präoperativer und zweiter postoperativer Untersuchung (Zeitpunkt 1 und 3)
ist der Kraftunterschied beider Hände hingegen nicht signifikant (p=0.277).
Für die Hand der OP-Seite stellt man eine signifikante Verbesserung der Handkraft
zischen den Untersuchungszeitpunkten früher und später postoperativer
Untersuchung fest (+3.77, 95%-CI [1.22;6.32]; p=0.004). Dieser Effekt wurde an der
gesunden Hand nicht beobachtet (p=0.734).
Tabelle 2 – Primärer Endpunkt (Handkraft) zu den Untersuchungszeitunkten
Differenz
Zeitpunkt 2 – 1
Differenz
Zeitpunkt 3 – 1
Differenz
Zeitpunkt 3 vs 2
p-Wert
Zeit*Hand
Zeit-
effekt
Hand-
effekt
OP-Hand KO-Hand OP-Hand KO-Hand OP-Hand KO-Hand
Handkraft
(kg)
-6.6±5.5
(p<0.001)
-3.9±3.6
(p<0.001)
-2.7±5.5
(p=0.009)
-4.3±4.8
(p<0.001) p=0.004 p=0.734 p = 0.019 - -
p-Wert p=0.022 p=0.277
30
Abbildung 5 Handkraft Messungen
Zusammenfassend bedeuten diese Ergebnisse, dass der nach 6 Monaten
postoperativ signifikante Kraftunterschied zwischen Spenderarm und Gegenseite im
zeitlichen Verlauf wieder verschwindet.
3.3 Sekundäre Endpunkte
Kraftmessungen Fingerkraft Tabelle 3 – Sekundärer Enpunkt (Fingerkraft) zu den Unteruchungszeitpunkten
Differenz Zeitpunkt 2 – 1
Differenz Zeitpunkt 3 – 1
p-Wert Zeit*Hand
Zeiteffekt Handeffekt
OP-Hand KO-Hand OP-Hand KO-Hand
tip
pinch
(kg)
-2.7±3.5 (p<0.001)
-1.4±2.5 (p<0.001)
-2.1±3.6 (p<0.001)
-0.1±2.9 (p=0.630)
p=0.631 p=0.103 p=0.002
palmar
pinch
(kg)
-2.6±3.2 (p<0.001)
-1.7±2.4 (p=0.001)
0.2±2.4
(p=0.900) 0.1±2.5
(p=0.862) p=0.272 p<0.001 p=0.099
key
pinch
(kg)
-2.5±3.5
(p<0.001)
-1.6±2.7
(p=0.003)
-0.3±2.6
(p=0.523)
0±2.9
(p=0.939) p=0.496 p<0.001 p=0.134
31
Tip-Pinch Beim Tip-Pinch ergibt sich ein signifikanter Unterschied zwischen der operierten und
der kontralateralen Hand (p=0.002). Dieser ist jedoch unabhängig von der Zeit
(p=0.631). Entsprechend besteht dieser Unterschied auch noch zu
Untersuchungszeitpunkt 3 (Abbildung 6).
Abbildung 6 Tip-Pinch Messungen
In der kontralateralen Hand ist die Kraft im Mittel um 1,42 Punkte höher (95%-CI
[0.53;2.32]) als in der Hand der Donorseite. Die gemessenen Kräfte bei erster und
zweiter postoperativer Untersuchung (Zeitpunkt 2 und 3) unterscheiden sich sowohl
auf der Donorseite als auch auf der kontralateralen Seite nicht signifikant (p=0.103).
Für die beim Tip-Pinch gemessene Fingerkraft beim ersten und zweiten
Untersuchungszeitpunkt hingegen ließ sich auf der Donorseite und der
kontralateralen Seite eine signifikante Abnahme der gemessenen Kraft beobachten
(p<0.001). Vergleicht man wiederum Zeitpunkt 3 mit Zeitpunkt 1, so hat die Kraft nur
auf der Donorseite signifikant abgenommen (p<0.001). Auf der kontralateralen Seite
existiert zwischen Zeitpunkt 1 und 3 kein signifikanter Unterschied mehr (p=0.630).
Palmar-Pinch
Beim Palmar-Pinch besteht ein signifikanter Effekt der Zeit auf die gemessenen
Kräfte (p<0.001). Dieser ist seitenunabhängig (p=0.272). Die präoperativ gemessene
32
Kraft nimmt an beiden Händen signifikant ab (p<0.001). Beim Vergleich des
Zeitpunktes 3 mit dem Zeitpunkt 1 hingegen ist sowohl am operierten (p=0.900) als
auch am kontralateralen Arm (p=0.862) kein signifikanter Unterschied zu
beobachten. Der Unterschied zwischen beiden Händen ist nicht signifikant (p=0.099).
Abbildung 7 Palmar-Pinch Messungen
Zwischen den Untersuchungszeitpunkten 2 und 3 steigt die Differenz im Mittel um
1,92 Punkte (95%-CI [0.85;2.98]). Dies gilt sowohl für die Hand der Donorseite als
auch für die Hand des kontralateralen Armes.
Key-Pinch Beim Key-Pinch sind die Ergebnisse ähnlich denen des Palmar-Pinch. Der Einfluss
der Zeit auf die Handkraft stellt sich als signifikant dar (p<0.001) und ist unabhängig
von der betrachteten Seite (p=0.496). Vergleicht man Zeitpunkt 1 mit Zeitpunkt 2,
beobachtet man eine signifikante Abnahme der Kraft der Donorhand (p<0.001) und
der kontralateralen Hand (p=0.003).
Zum Zeitpunkt der zweiten postoperativen Untersuchung liegen sowohl an der
operierten (p=0.523) als auch an der kontralateralen Hand (p=0.939) im Vergleich mit
der präoperativen Untersuchung keine Unterschiede mehr vor. Der gemessene
Kraftunterschied beider Hände im Vergleich ist nicht signifikant (p=0.134).
33
Abbildung 8 Key-Pinch Messungen
Im Mittel steigt die Kraft an beiden Händen zwischen Zeitpunkt 2 und 3 um die
Differenz von 1.92 Kilogramm (95%-CI [0.99;2.85]).
Mayo-Wrist-Score und DASH-Score
Tabelle 4 – Mayo-Wrist und DASH-Score Differenzen
Differenz Differenz Zeitpunkt
3 vs. 2 Zeitpunkt 2- 1
Zeitpunkt 3- 1
Mayo-Wrist-S. -11.3±13 1±21.7 p=0.001 Differenz (p<0.001) (p=0.605)
DASH-Score 16.1±15.9 -6.6±13.6 p<0.001 Differenz (p<0.001) (p=0.053) Der Mayo-Wrist-Score verbesserte sich zwischen Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt 3 im
Mittel um einen Punkt und weist somit im Langzeitvergleich keinen signifikanten
Unterschied auf (p=0.605). Hingegen hatte sich der Score zwischen der
präoperativen und der ersten postoperativen Untersuchung im Mittel um 11,3 Punkte
reduziert (p<0.001).
Der Unterschied des insgesamt erreichten Scores zwischen Zeitpunkt 2 und
Zeitpunkt 3 stellt sich dementsprechend signifikant dar (p=0.001).
34
Abbildung 9 Mayo-Wrist-Score Ergebnisse
Die beim DASH-Score erreichte Punktzahl sank zwischen Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt
3 im Mittel um 6,6 Punkte (p=0.053). Zwischen dem präoperativen Zeitpunkt 1 und
ersten postoperativen Zeitpunkt 2 war die im Mittel errichte Punktzahl um 16,1
signifikant gestiegen (p<0.001). Die Differenz zwischen erster postoperativer und
zweiter postoperativer Untersuchung ist ebenfalls signifikant (p<0.001).
Abbildung 10 DASH- Score Ergebnisse
Bei Betrachtung der absoluten Zahlen stellen sich die beiden Scores
folgendermaßen dar.
35
Tabelle 5 – Mayo-Wrist-Score und DASH-Score - Absolute Zahlen
Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 2 Zeitpunkt 3
Mayo-Wrist-Score
Punkte 82,19 70,94 84,44
Standardabweichung 3,8 12,28 22,35 DASH-Score
Punkte 34,72 50,82 29,94
Standardabweichung 9,97 19,72 14,44
3.4 Bewegungsumfang Tabelle 6 - Aktiver Bewegungsumfang
Bewegung Differenz
Zeitpunkt 2 – 1
Differenz
Zeitpunkt 3 – 1
Differenz
Zeitpunkt 3 vs 2
Dorsalextension (°) -9.5±13 (p<0.001) -12.5±14 (p<0.001) p=0.574
Palmarflexion (°) -10.9±12 (p<0.001) 0.4±10.8 (p=0.815) p<0.001
Radialabduktion(°) -2.6±7.1 (p=0.002) -0.2±11.7 (p=0.424) p=0.004
Ulnarabduktion (°) -4.6±9.8 (p=0.007) 0.5±16.4 (p=0.782) p=0.058
Dorsalextension Bei den Patienten war die durchschnittliche Bewegung der Dorsalextension zum
zweiten postoperativen Zeitpunkt, verglichen mit dem präoperativen Zeitpunkt, um
12,3° verringert (p<0.001). Ein signifikanter Unterschied zur ersten postoperativen
Untersuchung besteht jedoch nicht (p=0.574).
36
Palmarflexion Die Palmarflexion war zum zweiten postoperativen Zeitpunkt um 0,4° größer als
präoperativ (p=0.815). Zum ersten postoperativen Zeitpunkt war die Bewegung um
10,9° signifikant verringert (p<0.001). Im Vergleich der beiden postoperativen
Untersuchungszeitpunkte besteht dadurch ein signifikanter Unterschied (p<0.001).
Radialabduktion Zum zweiten postoperativen Zeitpunkt war die Radialabduktion nicht signifikant um
0,2° verringert (p=0.424). Zum ersten postoperativen Zeitpunkt hatte die Bewegung
um 2,6° signifikant abgenommen (p=0.002). Der Unterschied zwischen den beiden
postoperativen Zeitpunkten ist somit signifikant (p=0.004)
Ulnarabduktion Die Ulnarabduktion war zum zweiten postoperativen Zeitpunkt im Durchschnitt um
0,5° verringert (p=0.782), während die Bewegung zum ersten postoperativen
Zeitpunkt noch um 4,7° signifikant verringert war (p=0.007). Zwischen den beiden
postoperativen Zeitpunkten gibt es keinen signifikanten Unterschied (p=0.058).
Tabelle 7 – Aktiver Bewegungsumpfang, absolute Werte
Bewegung Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 3 p Wert
Dorsalextension (°) 67.0 ± 14.1 54.4 ± 14.3 0.008
Palmarflexion (°) 71.4 ± 11.6 71.8 ± 11.62 0.914
Radialabduktion (°) 28.7±10.4 28.5±8.9 0.961
Ulnarabduktion (°) 41.0 ± 10.9 41.5±13.2 0.886
37
3.5 Umfang des Unterarms Der in Zentimetern gemessene Umfang des Unterarmes zeigte sich sowohl auf der
Seite des Spenderarms als auch auf der kontralateralen Seite nur wenig verändert.
Zwischen dem präoperativen und dem zweiten postoperativen Zeitpunkt betrug p auf
der operierten Seite p= 0.600 und auf der nicht operierten Seite p= 0.611. Untersucht
wurden 20 Patienten.
Abbildung 11 Umfang OP-Seite Abbildung 12 Umfang Kontralateral
12,0013,0014,0015,0016,0017,0018,0019,0020,00
Prä Post1
Post2
Umfangincm 17,44 17,44 17,11
Standardabweichung 2,18 1,95 1,54
cmOP-Umfang
12,0013,0014,0015,0016,0017,0018,0019,0020,00
Prä Post1
Post2
Umfangincm 17,47 17,17 17,14
Standardabweichung 2,27 2,03 1,57
cmKO-Umfang
38
3.6 Ästhetik Der vorgelegte Fragebogen wurde von allen Patienten beantwortet, die zum zweiten
postoperativen Zeitpunkt untersucht wurden (n=20).
Die erste Frage zur Ästhetik fragte nach der arm- und handbezogenen ästhetischen
Zufriedenheit des Patienten.
Abbildung 13 Ästhetikfragebogen Frage 1
Bei der ersten Frage fielen 50% der Antworten in den Bereich „Sehr zufrieden“ bis
„zufrieden“, wobei weitere 40% angaben „Einigermaßen zufrieden“ zu sein. Jeweils
5% gaben an „Unzufrieden“ und „Sehr unzufrieden“ zu sein.
Darauf folgte die zweite Frage nach den subjektiv empfundenen ästhetischen
Einschränkungen des Patienten.
Abbildung 14 Ästhetikfragebogen Frage 2
20%
30% 40%
5% 5%
1. Wie zufrieden sind Sie mit der Ästhetik ihres Untermarmes und ihrer Hand?
Sehr zufrieden
Zufrieden
Einigermaßen zufrieden
Unzufrieden
Sehr unzufrieden
10%
20%
30%
40%
2. Fühlen Sie sich durch das Aussehen ihres Unterarmes/ Hand gestört?
Immer
Häufig
Manchmal
Selten
Gar nicht
39
Auf Frage 2 antworteten 40% der Patienten mit „Gar nicht“ und insgesamt weitere
50% mit „Selten“ bis „Manchmal“. „Häufig“ gaben 10% der Befragten als Antwort an.
Abbildung 15 Ästhetikfragebogen Frage 3
Mit der dritten Frage wurde ermittelt, ob die Patienten den Unterarm oder die Hand in
der Öffentlichkeit verdecken. Dies beantworteten 80% der Patienten mit „Gar nicht“
und jeweils 5% mit „Manchmal“ und „Selten“. „Häufig“ gaben 10% der Befragten als
Antwort.
Abbildung 16 Ästhetikfragebogen Frage 4
Die vierte Frage nach Behinderungen des sozialen Lebens durch die Ästhetik wurde
von 85% der Befragten mit „Gar nicht“ beatwortet. „Manchmal“ gaben 15% als
Antwort.
10% 5%
5%
80%
3. Verdecken Sie ihren Unterarm/ ihre Hand in der Öffentlichkeit?
Immer
Häufig
Manchmal
Selten
Gar nicht
15%
85%
4. Behindert das Aussehen ihres Unterarmes/ ihrer Hand ihr soziales
Leben?
Immer
Häufig
Manchmal
Selten
Gar nicht
40
Abbildung 17 Ästhetikfragebogen Frage 5
Ob es negative Erfahrungen mit Bekannten oder Fremden gegeben habe,
beantworteten die Untersuchten in der fünften Frage mit 90% „Nein“ und 10% „Ja“.
Nach dem ästhetisch bedingten Einfluss auf ihren emotionalen Zustand antworteten
die Patienten auf Frage 6.
Abbildung 18 Ästhetikfragebogen Frage 6
Mit „Nein, nie“ antwortete der Großteil der Befragten mit 80%. „Ja, aber selten“ gaben
10% als Antwort. Jeweils 5% der Patienten antworteten mit „Ja manchmal“ und „Ja
häufig“.
10%
90%
5. Haben Sie negative Erfahrungen mit Bekannten oder Fremden wegen der Ästhetik des Unterarmes/ der Hand
gehabt?
Ja
Nein
5% 5%
10%
80%
6. Fühlen sie sich in letzer Zeit traurig und niedegeschlagen wegen der Ästhetik des
Unterarmes/ der Hand?
Ja, immer
Ja, häufig
Ja, manchmal
Ja, aber selten
Nein, nie
41
In der letzten, der siebten Frage des Fragebogens wurde ermittelt, ob die Patienten
unter Berücksichtigung der entstandenen Narbe und eventuellen ästhetischen
Beeinträchtigungen den gleichen Eingriff noch einmal durchführen lassen würden.
Abbildung 19 Ästhetikfragebogen Frage 7
Diese Frage wurde von 55% der Patienten mit „Auf jeden Fall“ beantwortet.
„Wahrscheinlich“ gaben 30% und „Vielleicht“ 5% als Antwort. 10%der Befragten
antworteten mit „Auf keinen Fall“.
3.7 Sensibilität Zu Zeitpunkt 3 wurde bei 20 Patienten eine Sensibilitätsprüfung durchgeführt. .
Abbildung 20 Sensibilitätsstörung pro Patientenzahl
55% 30%
5% 10%
7. Würden Sie den gleichen Eingriff unter Berücksichtigung der entstandenen Narbe und eventuellen Beeinträchtigungen der
Ästhetik noch einmal durchführen lassen?
Auf jeden Fall
Wahrscheinlich
Vielleicht
Wahrscheinlich nicht Auf keinen Fall
6
6
8
Sensibilitätsstörungen bei n=20 Patienten
keine Sensibilitätsstörung
eine Sensibilitätsstörung
>1 Sensibilitätsstörungen
42
Dabei zeigte sich bei sechs von 20 Patienten keine oder nur eine
Sensibilitätsstörung. Acht der 20 Untersuchten hatten mehrere Arten von
Sensibilitätsstörungen.
Abbildung 21 Hypästhesie
Hypästhesien wurden dreimal im Bereich der Entnahmestelle, viermal im Bereich
der Narbe und wiederum dreimal im Bereich des Handballens, Daumens oder
Zeigefingers festgestellt.
Abbildung 22 Anästhesie Abbildung 23 Parästhesie
3
4
3
Hypästhesie bei bei n=20 Patienten
Entnahmestelle
Narbe
H.,D.,Z.
3
2
0
partielle Anästhesie bei n=20 Patienten
Entnahmestelle
Narbe
H.,D.,Z. 1
0 0
Parästhesie bei n=20 Patienten
Entnahmestelle
Narbe
H.,D.,Z.
43
Eine partielle Anästhesie wurde im Bereich der Entnahme dreimal und im Bereich der
Narbe zweimal festgestellt. Lediglich einmal trat eine Parästhesie im Bereich der
Entnahmestelle auf. Durch die Untersuchung stellte sich heraus, dass 18 der 20
Patienten mit der Sensibilität und Sensorik ihres Unterarmes zufrieden waren.
3.8 Wundheilung Bei vier von 32 Patienten waren Wundheilungsstörungen in den Patientenakten
vermerkt.
In einem Fall wurde von einer T-förmigen Wundheilungsstörung vier Wochen
postoperativ berichtet, die nach Reinigung mit Octenisept (Schülke,
Hamburg/Norderstedt, Deutschland) und Versorgung mit einem Hydrokoloid-Verband
(Mepithel, Mölnlycke Health Care GmbH, Erkrath-Unterfeldhaus, Deutschland)
erfolgreich behandelt wurde. Ein weiterer Fall wies drei Wochen postoperativ leicht
gerötete Wundränder sowie eine 3mm lange Dehiszenz auf.
Nach erneuter Naht der Dehiszenz verlief die Wundheilung stadiengerecht. Ein
Patient zeigte eine verlangsamte Wundheilung und bei einem weiteren Patienten
wurde ein Keloid entfernt.
Bei all diesen Fällen heilte die Wunde nach der entsprechenden Behandlung und
Wundpflege ohne weitere Komplikationen.
44
4 Diskussion Der Unterarm ist eine Körperregion, die im täglichen Leben funktionell stark
beansprucht wird und bei der, auf Grund der häufigen Exposition, auch die Ästhetik
eine wichtige Rolle spielt. Die Entnahme eines Transplantats aus dieser Region
muss daher gut begründet sein, um die Indikation für diese Operation zu
rechtfertigen.
In der Literatur werden verschiedene Indikationen für die Defektdeckung mittels
eines Radialistransplantates beschrieben (Yang et al. 1981, Jones et al. 1996,
Gurtner u. Evans 2000). Die Morbidität der Entnahmestelle und des betroffenen
Unterarmes nach der Hebung eines solchen Transplantates wird allerdings in nur
wenigen Studien mit validen Daten beschrieben (Sidebottom et al. 2000, Riecke et
al. 2015). Loeffelbein und Mitarbeiter zeigten, dass der Großteil der existierenden
Studien retrospektiv durchgeführt wurde und der nicht operierte kontralaterale Arm
als Referenz benutzt, nicht aber der operierte Arm im präoperativen Zustand zum
Vergleich herangezogen wurde. Die Beweiskraft der Studien sei damit limitiert
(Loeffelbein et al. 2012). Insbesondere gibt es in der Literatur keinen Hinweis darauf,
dass sich postoperative Einschränkungen wie Verminderungen des
Bewegungsumfangs des Handgelenkes oder der Handkraft in der
Langzeituntersuchung eines Patientenkollektives in der Regel wieder verbessern.
Die Ergebnisse dieser Arbeit legen das langfristige, klinische Resultat der
Entnahmemorbidität dar, wobei die Ergebnisse der Untersuchung des operierten
Armes zu prä- und postoperativen Zeitpunkten miteinander verglichen wurden und
ein besonderer Fokus auf die Motorik des Unterarmes und der Hand gelegt wurde.
Effekte, die einen Einfluss auf den Gesundheitszustand von operierten Patienten
haben, lassen sich in systemische, das heißt den Gesamtorganismus betreffende
Effekte von therapeutischen Maßnahmen, und in lokale, das heißt die Region der
Entnahme betreffende Effekte, aufteilen. Auch in Bezug auf die Entnahmemorbidität
nach Hebung eines Radialistransplantates sind diese Effekte zu unterscheiden.
Riecke und Mitarbeiter belegten in der Studie über die biomechanischen
Kurzzeiteffekte der Entnahme eines Radialistransplantates einen signifikanten
Verlust der Hand- und Fingerkraft am operierten und am kontralateralen Arm.
45
Dies würde bedeuten, dass die Entnahmeoperation als solche nicht die maßgebliche
Ursache für auftretende Funktionseinschränkungen ist und andere Faktoren wie der
allgemeine Gesundheitszustand des Patienten und die Tumortherapie mit
Hospitalisierung und gegebenenfalls adjuvanter Therapie für die Entnahmemorbidität
prägend sind (Riecke et al. 2016). Ein systemischer Effekt wäre also anzunehmen.
Da sich jedoch auch im Seitenvergleich signifikante Unterschiede in der kurzzeitigen
Betrachtung ergaben, kann gleichzeitig ein entnahmespezifischer Effekt
angenommen werden (Riecke et al. 2016). Durch die nun vorliegende Langzeitanalyse und deren Resultate bei der Messung
der Handkraft lässt sich jedoch feststellen, dass dieser kurzfristige entnahme- und
operationsspezifische Effekt in der Langzeituntersuchung nicht mehr nachzuweisen
ist. Zu einer ähnlichen Erkenntnis gelangten auch Boorman und Mitarbeiter in ihrer
Studie aus dem Jahr 1987, wonach die operierte Hand im Vergleich mit der nicht
operierten Hand 99% der Kraft wiedererlangte (Boorman et al. 1987). Vergleichbare
Messergebnisse bei deutlich kleinerem Patientenkollektiv präsentierten Orlik und
Kollegen (Orlik et al. 2014). Auch Ho und Mitarbeiter berichteten in einer
Beobachtung an acht Patienten einen Seitenunterschied von nur 14% (Ho et al.
2006).
Bei der feinmotorischen Kraft (Palmar-Pinch und Key-Pinch) wurde im Vergleich zur
Handkraft in der Kurzzeitanalyse eine andere Entwicklung beobachtet. Hier bestand
der Kraftverlust am operierten und am nicht operierten Arm gleichermaßen (Riecke et
al. 2016).
Bei der Langzeitanalyse war diese Verminderung nun auf beiden Seiten wieder
aufgehoben, woraus sich für Key- und Palmar-Pinch ein Überwiegen des
systemischen Effektes über den entnahmespezifischen Defekt ableiten lässt. Hätte
die Operation den maßgeblichen Einfluss auf den Kraftverlust gehabt, so wäre eine
stärkere Verminderung auf der operierten Seite zu erwarten gewesen. Ho et al. Und
Orlik et al. kamen in ihren Untersuchungen zu vergleichbare Ergebnissen (Ho et al.
2006, Orlik et al. 2014).
Ein gegenteiliger Effekt zeigt sich bei der Auswertung der mittels Tip-Pinch
gemessenen Kraftunterschiede zwischen operiertem und nicht operiertem Arm, die
auch in der Langzeitanalyse noch deutlich sind. Auch Neher-Tairych et al. fanden
eine mit 65% ausgeprägte Reduktion der Kraft beim Pinzettengriff nach
46
durchschnittlich 14 Monaten post operationem (Nehrer-Tairych et al. 2002). Es finden
sich jedoch auch Quellen, in denen in diesem Zusammenhang keine signifikante
Kraftminderung beschrieben wird (Boorman et al. 1987, Lutz et al. 1999).
Ähnlich wie bei der Hand- und Fingerkraft zeigte sich auch bei der Beweglichkeit des
Unterarmes eine Verbesserung der gemessenen Werte zwischen der postoperativen
Kurz- und Langzeituntersuchung. Zum ersten postoperativen
Untersuchungszeitpunkt waren alle gemessenen Bewegungen signifikant vermindert
(Riecke et al. 2016). Zwischen der präoperativen Untersuchung und der
Langzeitanalyse konnte bei der Palmarflexion, Radial- und Ulnarabduktion kein
signifikanter Unterschied festgestellt werden. In der Studie von Orlik und Mitarbeitern
wurde zum Zeitpunkt der Langzeitanalyse ebenfalls keine Bewegungseinschränkung
mehr beobachtet (Orlik et al. 2014). Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass
Orlik den kontralateralen Arm als Referenz verwendete, sodass hier keine
ausreichende Aussage über den zeitlichen Verlauf getroffen werden konnte.
Hingegen wurden bei der Analyse der Dorsalextension gegenteilige Effekte
beobachtet. Die signifikante Reduktion im Vergleich zum präoperativen
Bewegungsumfang in der Kurzzeitanalyse zeigte sich hier in der
Langzeituntersuchung persistent.
Von einem nachteiligen Effekt der Operation auf die Dorsalextension ist also
auszugehen. Auch Richardson und Mitarbeiter, die allerdings Spalthaut zur
Defektdeckung benutzten, beschrieben ein Jahr postoperativ eine signifikante
Verminderung der Dorsalextension (Richardson et al. 1997). Eine plausible
Begründung hierfür wäre das Auftreten von Narbenzügen im Bereich der
Entnahmestelle, die folglich passiv das Ausmaß der Bewegung in die
entgegengesetzte Richtung hemmen. Suominen und Mitarbeiter berichten sogar von
drei Fällen aus einem Kollektiv von 18 Patienten, bei denen die Dorsalextension um
20% bis 40% eingeschränkt war (Suominen et al. 1996). Milkov beobachtete bei
allen Patienten mit eingeschränkter Dorsalextension eine Verringerung um 19% im
Vergleich zum Kontrollarm (Milkov 2011). Toschka und Mitarbeiter stellten bei der
Radialabduktion eine signifikante Verminderung um 4,7° fest (Toschka et al. 2001).
Brown sah die Palmarflexion um 7,1° verringert (Brown et al. 1996). Im Gegensatz
dazu konnten Orlik und Mitarbeiter bei keiner Bewegung im Handgelenk signifikante
Einschränkungen feststellen (Orlik et al. 2014).
47
Bezüglich der Wahl von Spalt- oder Vollhauttransplantaten zur Deckung des
Entnahmedefektes, konnten sowohl Ho also auch Zudiam et al. zeigen, dass mit
beiden Methoden vergleichbare Ergebnisse der postoperativen Beweglichkeit im
Handgelenk zu erzielen sind (Ho et al. 2006, Zuidam et al. 2005).
Auch die Sensibilität ist ein Kriterium, das für die Entnahmemorbidität und schließlich
die Lebensqualität der Patienten wichtig ist. Hierbei spielt sowohl die Art als auch die
Schwere einer auftretenden Gefühlsstörung eine Rolle. Hypästhesien traten im
Bereich der Entnahmestelle und im Bereich des Handballens bei jeweils 15% und
direkt auf der Inzisionsnarbe bei 20% der Patienten auf. Insgesamt ließ sich bei 70%
der Patienten eine persistente Empfindungsstörung am Spenderarm nachweisen.
Von den betroffenen Patienten hatten 57,1% mehr als eine und 42,1% lediglich eine
Art der Sensibilitätsstörung. Aus Untersuchungen anderer Autoren sind
unterschiedlich hohe Raten an persistenten Sensibilitätsstörungen nach
Vollhauttransplantation bekannt. So berichteten Karimi und Mitarbeiter von 36%,
Suominen et al. von 56% und Ito und Mitarbeiter von 82,6% betroffenen Patienten
(Karimi et al. 2007, Suominen et al. 1996, Ito et al. 2005). Die Evaluationsergebnisse
der vorliegenden Studie hinsichtlich der Sensorik des operierten Unterarmes sind im
Vergleich mit der Literatur als durchschnittlich zu betrachten.
Im Bereich der Entnahmestelle kam es bei 15% der Patienten zu einer partiellen
Anästhesie. In nur einem Fall wurde eine Parästhesie festgestellt. Milkov berichtete
in seiner Studie, dass 87% der untersuchten Patienten Gefühlsstörungen an der
Entnahmestelle aufwiesen und erklärte dies mit dem zum Teil sehr kurzen
Beobachtungsintervall zwischen Operation und Nachuntersuchung (Milkov 2011).
Bardsley und Mitarbeiter berichteten nach einer durchschnittlichen
Nachbeobachtungszeit von 21,5 Monaten bei 17% der Patienten von Hypästhesie
distal der Entnahmeregion sowie bei 3% von einer Hyperästhesie (Bardsley et al.
1990). In der Studie von Ito und Mitarbeitern gaben 4,3% der Untersuchten an,
unzufrieden mit der Sensibilität ihres Unterarmes zu sein (Ito et al. 2005). In der hier
vorgelegten Arbeit waren dies zwei von 20 Patienten (10%). Eine langfristig gestörte
postoperative Sensibilität am Unterarm trat in dem hier untersuchten
Patientenkollektiv in einer ähnlichen Häufigkeit auf, wie sie auch in der Literatur
beschrieben wird.
48
Der Umfang des Unterarmes blieb zu allen drei Untersuchungszeitpunkten im
Wesentlichen gleich. Es kann also davon ausgegangen werden, dass es zu keiner
langfristigen operationsbedingten Zu- oder Abnahme des Unterarmumfangs
gekommen ist. Die Wundheilung war in nur vier von 32 Patientenfällen dieser Studie
gestört. Bei allen Patienten kam es zu einer vollständigen Wundheilung.
Persistierende oder schwerwiegende postoperative Schwellungen, Ödeme durch
gestörten Lymphabfluss oder ein Verlust von Gewebe am Unterarm, entsprechend
einer Atrophie der Muskulatur durch verminderte Belastung und Funktion, wurden
nicht beobachtet.
Neben den objektiven Parametern spielt auch die subjektive Einschätzung der
Patienten eine wichtige Rolle bei der abschließenden Beurteilung der Bedeutung
bestehender Einschränkungen nach Radialistransplantation. Dieser Aspekt wurde in
der vorgelegten Studie durch Verwendung von Fragebögen, des Mayo-Wrist-Scores
und des modifizierten DASH-Scores, berücksichtigt.
Bezüglich des Mayo-Wrist-Scores ließ sich beobachten, dass der Mittelwert der
erreichten Punktzahl zum Zeitpunkt der zweiten postoperativen Analyse der
präoperativen Punktzahl annähernd gleich war. Hier spielen sowohl objektive als
auch die subjektiven Parameter Schmerz und Patientenzufriedenheit eine Rolle.
Eine ähnliche Tendenz zeigte sich bei Auswertung des modifizierten DASH-Scores,
der ausschließlich subjektive Parameter erfasst. Zum ersten Analysezeitpunkt sechs
Monate post operationem zeigte sich hier eine signifikante Verschlechterung. Auch
Fang und Mitarbeiter stellten noch circa 12 Monate postoperativ signifikant
verringerte Werte fest. Hier wurde beobachtet, dass die Hebung des
Radialistransplantates zumindest bis zum Zeitpunkt der postoperativen
Untersuchung eine hochgradige Einschränkung für die Funktionalität der betroffenen
oberen Extremität zur Folge hatte (Fang et al. 2014).
In der nun durchgeführten Langzeituntersuchung über einen Zeitraum von mehr als
zwei Jahren nach erfolgter Radialistransplantation wurden beim modifizierten DASH-
Score wieder Werte auf präoperativem Niveau erreicht. Die Persistenz der objektiv
messbaren Defizite beim „Tip-Pinch“ und der Dorsalextension scheinen also keinen
relevanten Einfluss auf die Durchführung alltäglicher Aktivitäten und die
Patientenzufriedenheit mit dem funktionellen Outcome zu haben.
49
In puncto Patientenzufriedenheit spielt bei chirurgischen Eingriffen neben der
Funktion die Ästhetik eine entscheidende Rolle. In diesem Zusammenhang kann bei
Positivantworten im Bereich von 80-90% eine insgesamt recht hohe
Patientenzufriedenheit festgestellt werden. Diese Ergebnisse sind konform mit denen
anderer Arbeitsgruppen, bei denen der Anteil positiver Bewertungen durch die
Patienten bei 70 bis 95% lag (Toschka et al. 2001, Lutz et al. 1999, Bootz und
Biesinger 1991, Richardson et al. 1997). Auf Grund der Auswahl eigens für diese
Studie entworfener Items, die zum „Ästhetik-Score“ zusammengefasst wurden, ist ein
Vergleich der Ergebnisse der aktuellen Studie mit der Literatur schwierig.
Insbesondere ist ein Vergleich der ästhetischen Zufriedenheit zwischen der hier
verwendeten lokalen Hautlappenplastik nach sinusoidaler Schnittführung und
alternativen Verschlusstechniken nicht abschließend vorzunehmen.
Um während der operationsbedingten Heilungsphase des Unterarmes die Funktion
des dominanten Armes des Patienten zu erhalten, wurde das Radialistransplantat
bei allen Patienten der vorliegenden Studie vom nicht-dominanten Arm gehoben. Ob
die Wahl des Spenderarmes einen Einfluss auf die Langzeit-Entnahmemorbidität
gehabt haben könnte, lässt sich deshalb aus dieser Studie nicht erschließen. Auch in
der Literatur finden sich dafür keine eindeutigen Belege. So vergleichen Toschka und
Mitarbeiter die Entnahme von nicht-dominanter und dominanter Seite und finden
geringe Unterschiede, die jedoch für den Patienten nicht von funktioneller Relevanz
sind (Toschka et al. 2001). Während in den meisten Studien das Radialistransplantat
vom nicht-dominanten Arm gehoben wurde (Suominen et al. 1996, Brown et al.
1996, Lutz et al. 1999, Ito et al. 2005, Ho et al. 2006, Orlik et al. 2014), schlugen Belli
und Mitarbeiter vor, bewusst vom dominanten Arm zu transplantieren (Belli et al.
1999). Dies habe den Vorteil, dass durch das häufigere Benutzen des dominanten
Armes des Patienten eine verbesserte Rehabilitation der Funktionalität erreicht
werden könne (Belli et al. 1999). Da aber auf lange Sicht, wie die nun vorgelegte
Studie zeigt, auch bei der Wahl des nicht-dominanten Armes eine gute
Wiederherstellung der Funktionalität des Spenderarmes erreicht wird und die
gezeigten kurzfristigen Einschränkungen am dominanten Arm einen eher größeren
Einfluss auf die Lebensqualität haben dürften, ist eine Entnahme vom nicht
dominanten Arm sicherlich zu bevorzugen.
50
5 Schlussfolgerung Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass auftretende funktionelle
Defizite nach Hebung eines Radialistransplantates zum größten Teil reversibel sind
und die Patienten langfristig wieder in der Lage sind, manuelle Tätigkeiten des
Alltags ohne Einschränkungen durchzuführen. Die notwendige Information für die
sachgerechte Aufklärung betroffener Patienten wurde durch diese Studie erweitert
und die Ergebnisse festigen den Stellenwert des Radialistransplantates in der
mikrochirurgisch rekonstruktiven Chirurgie im Kopf- Halsbereich.
51
6 Zusammenfassung Einleitung: Der Rehabilitation eines am Patienten geschaffenen Defektes durch die
Entnahme eines Radialistransplantats ist ebenso wie der Versorgung des zu
deckenden Defektes größtmögliche Aufmerksamkeit zu schenken, um ein Maximum
an Lebensqualität und Zufriedenheit für den Patienten wiederherzustellen. Um dies
zu erreichen, sind objektive Untersuchungen und Messungen genauso wie die
Dokumentation und Auswertung von subjektiven Patientenerfahrungen wichtig. Das
Ziel, die Entnahmemorbidität auf ein Minimum zu senken, ist ohne diese Kenntnisse
nicht möglich, da diese für die Entwicklung und Weiterentwicklung von Operations-
und Therapiemethoden von großer Bedeutung sind.
Methodik: Mit der vorliegenden Studie wurden 31 Patienten prospektiv vor und zu
zwei Zeitpunkten nach Entnahme eines Radialistransplantats zur Rekonstruktion
eines weichgewebigen Defektes im Kopf-Hals-Bereich in Bezug auf das Auftreten
funktioneller Defizite untersucht. Neben dem prä-postoperativen Vergleich stand
dabei insbesondere die Veränderung etwaiger Funktionseinschränkungen zwischen
postoperativer Kurz- und Langzeitanalyse im Fokus. Es wurden objektive und
subjektive Parameter erhoben, um den Einfluss auf Alltagsaktivitäten und das
subjektive Empfinden des Patienten zu untersuchen. Als primärer Endpunkt diente
die Handkraft. Sekundäre Endpunkte waren die Maximalkraft bei feinmotorischen
Tätigkeiten, Sensibilitätsstörungen, Bewegungseinschränkungen sowie subjektive
Fragebögen (modifizierter DASH-Score, Mayo-Wrist-Score, Ästhetik-Score).
Ergebnisse: Aus den Ergebnissen dieser Studie resultiert, dass die in der
postoperativen Kurzzeitanalyse zunächst nachweisbaren funktionellen Defizite einer
reduzierten Hand- und Fingerkraft und eines limitierten Bewegungsumfanges im
weiteren Verlauf teilweise reversibel und nach über zwei Jahren größtenteils nicht
mehr nachzuweisen sind. Subjektiv fühlen sich die Patienten durch die
Funktionseinschränkungen, die bei Untersuchungszeitpunkt 3 teilweise noch
nachweisbar sind, bei alltäglichen Aktivitäten nicht gestört. Auch das ästhetische
Ergebnis stellt die Patienten größtenteils zufrieden.
Schlussfolgerung: Insgesamt zeigt die vorliegende Studie zur Langzeit-
Entnahmemorbidität nach Radialistransplantation ein eher geringes Ausmaß an zu
erwartenden funktionellen Einschränkungen.
52
6.1 Summary
Much attention is paid in the literature to the reduction of donor site morbidity after
raising a radial forearm free flap. The rehabilitation of the defect created by raising a
radial forearm free flap in the patient, as well as the defect to be covered by a radial
forearm free flap, must have maximum attention to recover a maximum of quality of
life and satisfaction for the patient. To achieve this objective tests and measurements
are important as well as the documentation and analysis of subjective patient data.
Without knowledge of this data it is not possible to develop surgical and therapeutic
methods with the aim of reducing donor site morbidity to a minimum.
The methods of this study include objectively verifiable parameters of donor site
morbidity measured and comparatively evaluated by the examiner. Additional criteria
are inquired about to detect the subjectively perceived donor site morbidity by the
patient. As a result, this study shows that measurable function-related parameters as
well as the subjective point of view of the patient on the everyday life skills of the
operated forearm show not to be significantly restricted. Therefore, the analyses
show that the encountered limitations for the patient during the short-term analysis
are almost completely reversed by the start of long-term analysis.
This prospective study of long-term donor site morbidity after microsurgical tissue
transfer for reconstruction of defects in the head and neck area shows that the raising
of the fasciocutaneous radial forearm free flap produces an acceptable low donor site
morbidity for the patient.
53
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59
8 Abbildung-, Tabellen- und Bildverzeichnis Abbildung 1 Modifizierter DASH-Score - Teil1 20 Abbildung 2 Modifizierter DASH-Score - Teil2 21 Abbildung 3 Mayo Wrist Score Fragebogen 22 Abbildung 4 Ästhetik Fragebogen 24 Abbildung 5 Handkraft Messungen 30 Abbildung 6 Tip-Pinch Messungen 31 Abbildung 7 Palmar-Pinch Messungen 32 Abbildung 8 Key-Pinch Messungen 33 Abbildung 9 Mayo-Wrist-Score Ergebnisse 34 Abbildung 10 DASH- Score Ergebnisse 34 Abbildung 11 Umfang OP-Seite 37 Abbildung 12 Umfang Kontralateral 37 Abbildung 13 Ästhetikfragebogen Frage 1 38 Abbildung 14 Ästhetikfragebogen Frage 2 38 Abbildung 15 Ästhetikfragebogen Frage 3 39 Abbildung 16 Ästhetikfragebogen Frage 4 39 Abbildung 17 Ästhetikfragebogen Frage 5 40 Abbildung 18 Ästhetikfragebogen Frage 6 40 Abbildung 19 Ästhetikfragebogen Frage 7 41 Abbildung 20 Sensibilitätsstörung pro Patientenzahl 41 Abbildung 21 Hypästhesie 42 Abbildung 22 Anästhesie 42 Abbildung 23 Parästhesie 42 Tabelle 1 Patientenkollektiv und Grundmerkmale 28 Tabelle 2 Primärer Endpunkt (Handkraft) zu den Untersuchungszeitunkten 29 Tabelle 3 Sekundärer Endpunkt (Fingerkraft) zu den Untersuchungszeitpunkten 30 Tabelle 4 Mayo-Wrist und DASH-Score Differenzen 33 Tabelle 5 Mayo-Wrist und DASH-Score absolute Zahlen 35 Tabelle 6 Aktiver Bewegungsumfang 35 Tabelle 7 Aktiver Bewegungsumpfang, absolute Werte 36 Bild 1 Handkraft 16 Bild 2 Tip-Pinch 16 Bild 3 Palmar-Pinch 16 Bild 4 Key-Pinch 16 Bild 5 Goniometer 17 Bild 6 Dorsalextension 17 Bild 7 Palmarflexion 17 Bild 8 Radialabduktion 18 Bild 9 Ulnarabduktion 18
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9 Danksagung
Mein Dank gilt meinem Doktorvater Professor Dr. Dr. Max Heiland, Klinikdirektor der
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) am
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, für die Möglichkeit diese Studie unter
seiner Obhut durchführen zu dürfen.
Mein besonderer Dank gilt meinen Betreuern.
Dr. Dr. Björn Riecke (MKG), der mich besonders beim Verfassen der
Dissertationsschrift unterstützte. Dr. Dr. Carsten Rendenbach (MKG) und Carsten
Kohlmeier (MKG), die mich mit der Durchführung einer klinischen Studie vertraut
gemacht haben. Ich danke ihnen sehr für das kollegiale, freundschaftliche Verhältnis,
das Verständnis und Vertrauen, dass sie mir entgegengebracht haben. Ebenso
bedanke ich mich bei Dr. Anna Suling (Medizinische Biometrie und Epidemiologie,
UKE) für die Unterstützung bei der statistischen Arbeit.
Auch möchte ich mich bei allen Patienten bedanken, die an dieser Studie
teilgenommen und somit diese Arbeit erst möglich gemacht haben.
Von ganzem Herzen danke ich meiner Familie, die ich jederzeit an meiner Seite
weiß. Vielen Dank für die Geborgenheit, den Rückhalt und die Unterstützung.
Euch widme ich diese Arbeit.
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10 Lebenslauf Persönliche Daten: Name: Henri Konstantin Kreiker
Eltern: Vater: Dr. Christoph Kreiker
Mutter: Susanne Kreiker, geb. Ulrich
Geburtstag: 14. Juli 1990
Geburtsort: Henstedt- Ulzburg
Schulische Ausbildung: 08/1996 – 04/2000 Grundschule St. Marien, Lüneburg/ Niedersachsen
04/2000 – 07/2003 Orientierungsstufe Stadtmitte, Lüneburg/ Niedersachsen
08/2003 – 03/2010 Gymnasium Lüneburger Heide, Melbeck/ Niedersachsen
Abschluss: Abitur
Studium: 10/2010 – 07/2015 Studium der Zahnmedizin am Universitätsklinikum Eppendorf
(UKE), Hamburg
03/2014 – 2/2016 Tätigkeit als Doktorand
07/2015 – 12/2015 Staatexamen der Zahnmedizin
11/01/2016 Approbation zum Zahnarzt
Berufliche Praxis und Hospitationen: 09/2012 Hospitation, Zahnarztpraxis Dr. Marios Taramides,
Nikosia/Zypern
10/2014 Hospitation Zahnklinik am ABC Bogen, Dr. Bernhard Brinkmann,
Hamburg
02/2014 – 02/2016 Werkstudent, Zahnarztpraxis LS Smart, Hamburg
seit 15/03/2016 Zahnarzt im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde am
UKE Hamburg, Abteilung für Zahnerhaltung und Präventive
Zahnheilkunde
Gremientätigkeit: 09/2010 – 07/2015 Fachschaftsrat der Zahnmedizin UKE Hamburg
04/2011 – 04/2014 gewähltes Mitglied des Fakultätsrates UKE Hamburg
Ort, Datum: Unterschrift:
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11 Eidesstattliche Erklärung Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe
verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt
und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen
einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des
benutzten Werkes kenntlich gemacht habe.
Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an
einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um
Zulassung zur Promotion beworben habe.
Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Dissertation vom Dekanat der
Medizinischen Fakultät mit einer gängigen Software zur Erkennung von Plagiaten
überprüft werden kann.
Unterschrift: ......................................................................