H.-J. Hagedorn, Bad SalzuflenH.-J. Hagedorn, Bad Salzuflen
Konsiliarlabor des RKI für Treponema, Konsiliarlabor des RKI für Treponema, Diagnostik und TherapieDiagnostik und Therapie
In Kooperation mit Labor Krone In Kooperation mit Labor Krone MedizinaluntersuchungsstelleMedizinaluntersuchungsstelle
Bad SalzuflenBad Salzuflen
Syphilis - Fallbeispiele
Arbeitskreis „Sexuelle Gesundheit in NRW“ 19.10.2011
Interpretation von serologischen Befunden
Die isolierte Bewertung von Laborbefunden Die isolierte Bewertung von Laborbefunden ohne Kenntnis der Infektions- und ggf. ohne Kenntnis der Infektions- und ggf. Behandlungsanamnese sowie der aktuellen Behandlungsanamnese sowie der aktuellen klinischen Fragestellung kann sehr schwierig klinischen Fragestellung kann sehr schwierig seinsein
Ein Einzelbefund ist immer nur eine Ein Einzelbefund ist immer nur eine Stichprobe aus einem dynamischen Prozess Stichprobe aus einem dynamischen Prozess (Antikörperkinetik)(Antikörperkinetik)
Interpretation von serologischen Befunden
Abhängig vom Intervall zwischen Infektion Abhängig vom Intervall zwischen Infektion und Untersuchungszeitpunkt, ggf. aber auch und Untersuchungszeitpunkt, ggf. aber auch dem Intervall zwischen Erregerkontakt und dem Intervall zwischen Erregerkontakt und Behandlungsbeginn können die Befunde sehr Behandlungsbeginn können die Befunde sehr stark variierenstark variieren
Besonders schwierig ist die Abgrenzung Besonders schwierig ist die Abgrenzung persistierender hochpositiver Befunde von persistierender hochpositiver Befunde von spätlatenten Infektionen und Reinfektionenspätlatenten Infektionen und Reinfektionen
Syphilis-Reinfektionen in Deutschland
RKI, Epidemiol Bull. 49/2009
Sensitivität und Spezifität von polyvalenten Syphilis-Screeningtests (Beispiel)
TPPATPPA Liaison Liaison Treponema Treponema Screen Screen (CLIA)(CLIA)
Architect Architect Syphilis TPSyphilis TP(CMIA)(CMIA)
SensitivitätSensitivität 85 – 100 %85 – 100 % 89 – 100 %89 – 100 % 89 – 100 %89 – 100 %
SpezifitätSpezifität 98,9-99,6 %98,9-99,6 % 99,5 %99,5 % 99,4-99,7 %99,4-99,7 %
Detektion von Seronarben (niedrige AK-Titer)Detektion von Seronarben (niedrige AK-Titer)
TPPATPPA Liaison Tp Liaison Tp ScreenScreen
Architect Architect Syphilis TPSyphilis TP
N = 36N = 36 36 (100 %)36 (100 %) 33/36 33/36
(91,7 %)(91,7 %)
36/36 36/36
(100 %)(100 %)
Antikörperkinetik bei zweimaliger Re-Infektion, 40jähriger Patient, HIV pos.
Datum TPPA 19S-IgM Cardiolipin CD4-Zahl TherapieTiter Titer KBR Titer pro µl
03/1999 <80 231 06/1999 10.000 5120 >160 196 + 09/1999 5.120 320 80 269 03/2000 1.280 20 10 285 07/2000 1.280 negativ 5 326 10/2000 2.560 negativ <5 235 01/2001 1.280 negativ <5 234 06/2001 320 negativ <5 214 10/2001 >20.000 negativ 20 269 + 03/2002 20.000 negativ 5 307 03/2003 >20.000 negativ >160 262 + 10/2003 >20.000 negativ 80 292 01/2004 >20.000 negativ 40 423 01/2005 >20.000 negativ 20 313
Antikörperkinetik bei dreimaliger Re-Infektion, 46jähriger Patient, HIV pos.
Datum TPPA 19S-IgM Cardiolipin CD4-Zahl TherapieTiter Titer KBR/RPR pro µl
03/1999 <80 231 06/1999 10.000 5.120 >160 196 + 06/2001 320 negativ <5 214 10/2001 >20.000 negativ 20 269 + 03/2002 20.000 negativ 5 307 03/2003 >20.000 negativ >160 262 + 01/2005 >20.000 negativ 20 313 10/2008 >20.000 negativ 20 428 03/2009 >20.000 negativ 10 578 07/2009 >20.000 80 >160 486 + 10/2009 >20.000 20 >160 600 02/2010 >20.000 10 80/RPR 32 604 02/2011 >20.000 10 RPR 32 371 07/2011 >20.000 10 RPR 64 449
TPPA-Titerverteilung bei HIV-Patienten (n = 307) und Schwangeren (n = 314)
0
5
10
15
20
25
30
35
80 160 320 640 1280 2560 5120 10240 20480 >20480
TPPA-Titerkategorie
Pro
ze
nt
HIV
MUVO
TPPA-Titer bei HIV-Patienten und Schwangeren
TPPA-Titerverteilung bei 307 HIV-Patienten
34%
13%
53%
1:80 - 1:2560
1:5120
>1:5120
TPPA-Titerverteilung bei 314 Erstbefunden aus der Mutterschaftsvorsorge
78%
9%
13%
1:80 - 1 2560
1:5120
>1:5120
Titerverlaufskontrollen zur Beurteilung des Therapie-Effektes
Abhängig von dem Zeitintervall zwischen Abhängig von dem Zeitintervall zwischen Infektion und Therapiebeginn kann die Infektion und Therapiebeginn kann die Antikörperkinetik sehr variabel sein („je Antikörperkinetik sehr variabel sein („je kürzer desto schneller“)kürzer desto schneller“)
Aussagen, in welchem Zeitraum nach Therapie Aussagen, in welchem Zeitraum nach Therapie ein signifikanter Abfall der IgM- und/oder ein signifikanter Abfall der IgM- und/oder Lipoidantikörpertiter zu erwarten ist, gelten in Lipoidantikörpertiter zu erwarten ist, gelten in der Regel nur für die Syphilis-Erstinfektion im der Regel nur für die Syphilis-Erstinfektion im Primär- und Sekundärstadium! Primär- und Sekundärstadium!
54 J., m, heterosexuell, HIV-, Herkunftsland Türkei,Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium, Serokonversion < 1 Monat
Syphilis-TP (CMIA) Index 4,62
TPPA-Titer 1: 2.560
IgG-FTA-ABS >1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS 1: 640
RPR negativ
RE 0419 5500
Fallbeispiel Nr. 1
In der frühen Serokonversionsphase der Erstinfektion findet sich häufig ein im Vergleich zum TPPA- und IgM-Antikörpertiter relativ niedriger Indexwert des CMIA-Suchtests
23J., w., SW, HIV-, frühe Serokonversionsphase bei akuter Syphilis-Erstinfektion (Primäraffekt),
Cut off VDRL Tp: 47 44.5 17 15
IgM-Blot
Erstbefund Kontrolle nach 4 Wochen
11.01.2011 08.02.2011
Syphilis-TP (CMIA) Index 1,49 4,42
TPPA-Titer 1 : 1.280 1: 320
IgG-FTA-ABS <1: 5 (neg.) >1: 20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS 1 : 1.280 1: 320
RPR negativ 1: 2RE 0111 5269, RE 0208 5478
Treponema+VDRL VirablotIgG-Blot Erstbefund
4 Wochen n. Therapie
Erstbefund
4 Wochen n. Therapie
Fallbeispiel Nr. 2
20 J., m, MSM, HIV neg., Erstinfektion in Deutschland, Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium, Pharyngitis, lokale Lymphadenitis, Infektion wahrscheinlich vor 4-6 Wochen
Syphilis-TP (CMIA) Index 31,43
TPPA-Titer > 1: 20.4800
IgG-FTA-ABS > 1: 20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS 1: 10240
RPR 1: 32
RE 0614 5513
Fallbeispiel Nr. 3
Im weiteren Verlauf steigt parallel zur IgG-Antikörperbildung der Indexwert des CMIA-Suchtests stark an. Parallel dazu finden sich hohe Titer im TPPA, 19S-IgM-FTA-ABS und RPR-Test
37 J., ml., HIV negativ, Syphilis Re-Infektion, Primäraffekt
Cut off VDRL Tp: 47 44.5 17 15
IgG
Untersuchungsdatum 05.06.2009 09.09.2010 04.11.2010
Syphilis-TP (CMIA) Index 3,70 35,92 29,02
TPPA-Titer 1: 320 >1: 20.480 >1: 20.480
IgG-FTA-ABS >1: 20 (4+) >1:20 (4+) >1: 20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS <1 : 10 1: 10 1:10
RPR negativ 1: 64 1: 4RX 1104 2819/RX 0909 2351/RC 0506 0690
Treponema+VDRL Virablot
05.06.2009
09.09.2010
04.11.2010
05.06.2009
09.09.2010
04.11.2010
IgM
Fallbeispiel Nr. 4
28 J., m, MSM, HIV-, Erstinfektion in Deutschland vor ca 4 Monaten, PA, lokale Lymphadenitis, Exanthem, Syphiliserstinfektion Übergang ins Sekundärstadium
Syphilis-TP (CMIA) Index 26,45
TPPA-Titer > 1: 20.4800
IgG-FTA-AB > 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS 1: 2.560
RPR 1: 32
RE 0304 5562
Fallbeispiel Nr. 5
Im Sekundärstadium der Syphilis-Erstinfektion finden sich in der Regel hochpositive Titerwerte für alle serologischen Parameter
Cut off VDRL Tp: 47 44.5 17 15
Untersuchungsdatum 25.05.05 25.10.06 18.08.10 22.02.11 03.03.11 Normalbereich
TPPA-Titer 1: 2.560 1: 160 1: 80 >1:20.480 >1:20.480 (<1:80)
Syphilis-TP (CMIA) S/Co 0,83 28,36 29,73 (< 0.5-1.0)
IgG-FTA-ABS >1:20 (4+) 1: 5 (1+) 1: 10 (2+) >1:20 (4+) >1:20 (4+) (<1:5 neg.)
19S-IgM-FTA-ABS 1:320 <1: 10 <1: 10 1:10 1:10 (<1:10 neg.)
RPR n.d. negativ negativ 1:64 1:64 (negativ)
RE 0303 0223, RE 0222 0453, RD 0808 0807
Treponema+VDRL Virablot
43J., ml., HIV+ seit 5 Jahren, Syphilis-Erstinfektion 2005,
Januar/Februar 2011 Syphilis-Re-Infektion
IgG
IgM
IgG
IgG
IgM
IgM
03.03.2011
22.02.2011
18.08.2010
Fallbeispiel Nr. 6
21 J., w, SW, HIV-, Erstinfektion, Herkunftsland Rumänien, keine klinische SymptomatikDD frühlatente, spätlatente oder kürzlich behandelte Infektion
Syphilis-TP (CMIA) Index 28,36
TPPA-Titer 1: 10.240
IgG-FTA-ABS >1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS 1: 1.280
RPR 1: 256
RE 0316 1591
Fallbeispiel Nr. 7
In der Frühlatenz nach Erstinfektion finden sich in der Regel hochpositive Antikörperbefunde. Bei nicht eindeutiger Anamnese kann eine Abgrenzung zu späteren Infektionsstadien schwierig sein. DD wäre auch eine vor kürzerer Zeit behandelte Infektion möglich.
21 J., m, MSM, SW, HIV+ (Erstbefund), Syphilis 2009 behandelt (2x2,4 Mio I.E. Penicillin), aktuell keine klinische Symptomatik, Chlamydien-PCR anal positiv Aus serologischer Sicht Syphilis-Reinfektion
Syphilis-TP (CMIA) Index 31,08
TPPA-Titer > 1: 20.480
IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS 1: 40
RPR 1: 128
RE 0331 5520
Fallbeispiel Nr. 8
Sofern es sich 2009 um eine Erstinfektion handelte, sind der aktuell hochpositive RPR- und TPPA-Titer sowie der leicht erhöhte IgM-Titer nicht durch eine Antikörperpersistenz zu erklären
39 J., m, MSM, HIV+ (Erstbefund), asymptomatisch,z. B. vor kürzerer Zeit behandelte Infektion?
Syphilis-TP (CMIA) Index 10,84
TPPA-Titer 1: 10.240
IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS 1: 320
RPR 1: 8
RE 0104 5315
Fallbeispiel Nr. 9
Kein Anhalt für Reinfektion, DD frühe Infektionsphase bei Erstinfektion oder rückläufiger Antikörperbefund nach Therapie
20 J., w, SW, HIV-, keine klinischen Angaben
Syphilis-TP (CMIA) Index 28,44
TPPA-Titer > 1: 20.480
IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+)
19S-IgM-FTA-ABS < 1: 10
RPR 1: 8
RE 0302 5517
Fallbeispiel Nr. 10
Wahrscheinlich Antikörperpersistenz nach Therapie einer Syphilis.
DD spätlatente Infektion? Infektions- und ggf. Behandlungsanamnese?
Sero-Guessing?
Der Begriff „Sero-Guessing“ wird zwar im Der Begriff „Sero-Guessing“ wird zwar im anderem Zusammenhang verwendet, aber............anderem Zusammenhang verwendet, aber............
Die vom Einsender gewünschte und erwartete Die vom Einsender gewünschte und erwartete Kommentierung von serologischen Befunden Kommentierung von serologischen Befunden ohne Angaben zur Infektions- und ggf. auch ohne Angaben zur Infektions- und ggf. auch Behandlungsanamnanese ist nicht weit davon Behandlungsanamnanese ist nicht weit davon entfernt!entfernt!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Forschst Du noch oder lebst Du schon?