Grundlagen der klinischen Ernährung
Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter WeberStuttgart - Hohenheim
SCRIPT 2002
Literatur Moderne Infusionstherapie. W. Hartig
(Ed). W. Zuckschwerdt, München 1994
Ernährungsmedizin. HK Biesalski, P Fürst, H Kasper, R Kluthe, W Poelert, C Puchstein, HB Stählin (Eds), Thieme Stuttgart New York 1995
Gliederung Diagnostik
Wasser-,Elekrolyte-,Säure-,Basen-Haushalt Ernährungszustand Bedarfsermittlung Monitoring
Spezielle Krankeitsbilder Prä-, intra- und postoperativ
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Diagnostik:Wasser/Säure/Basen
Wasserhaushalt
Elektrolythaushalt
Säure/Basenstatus
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Anamnese
Trinkverhalten Harnausscheidung Verluste Körpergewicht Medikamente
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Basisdaten
Ca 1000ml /24h perspiratio insensibilis
Ca. 500 - 1000ml / 24h über Nieren
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Beispiele
Erbrechen von saurem Magensaft Darmfisteln Peritonitis Anurie Verbrennung Diabetes melllitus Pneumonie
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Untersuchung
Klinische Untersuchung
Physikalische & biochemische Untersuchung
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Klinische Untersuchung (1)
EZ und AZ Körpergewicht / -grösse Körpertemperatur Feuchtigkeit der Schleimhäute Hautturgor Augenbulbi
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Klinische Untersuchung (2) Gasaustausch (AF, AT, AE, Ausk., Perk.) Organschäden Herz-Kreislauf-System
(RR, Pulsfrequenz+-qualität, Venenf.) Harnblasenfüllung, Diurese Darmgeräusche Neurologischer Status (Bewusstsein
etc)
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Klinische Untersuchung (3) Hydratationszustand
Leichte Dehydratation: - 2% der Körpermasse ~ 1,5L. Leit-Symptom: Durst
Mittlere Dehydratation: - 6% der Körpermasse~ 4L. Leit-Symptom: Durst, trock Schleimh., Oligurie, Kreislaufalteration
Schwere Dehydratation:- 7% der Körpermasse ~ 5L. Leit-Symptom: zusätzl. Schock, Koma, Delirium
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Physik.& bioch.Untersuchung (1)
Nierenfunktion Harndiagnostik: ph, E’lyte, Osmolalität,
Krea, 24h-Harnmenge etc Plasmadiagnostik: Kreatinin, E’lyte,
Harnstoff, Osmolalität, Säure/Basenstatus n. Astrup
Blutanalyse: Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten, MCV
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Physik.& bioch.Untersuchung (2)
Bilanzuntersuchung:Rationale --> Diagnostik + Therapie von Wasser- + E’lyt-haushalt Getrennte Bilanz (Na, K, H20 etc) Auswertung:
Negative Bilanz Ausgeglichene Bilanz Positive Bilanz
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Physik.& bioch.Untersuchung (3) Kreislaufparameter
Puls Blutdruck
RR oder ‘blutig’, d.h. arteriell
Zentraler Venendruck (ZVD) Norm 8 cm Wassersäule beim Erw. Range (3 - 10 cm Wassersäule)
Druck in A. pulmonalis pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)
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Diagnostik:Ernährungszustand
Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden Physikalische Methoden Bewertungsschema
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Biochemische Methoden (1) Insbesondere die Erfassung der
Eiweissversorgung erfordert besondere Beachtung:
kurzlebige Funktionsproteine Harnstoffproduktionsrate Stickstoffbilanz
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Biochemische Methoden (2) Kurzlebige Funktionsproteine (werden
als erstes betroffen bei katabolem Zustand) Retinolbindendes Protein: HWZ 0.5-2.0 d Serumpseudocholinesterase: HWZ 1d Serumpräalbumin: HWZ 1.9-2.7 d Serumtransferrin: HWZ 7.5 d Serumalbumin: HWZ 20 d
( 30g/l Substitutionstherapie indiziert)
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Anthropometrische Verfahren Anthropometrischen Messungen
geben Auskunft über Körpermasse sowie die quantitative Zusammensetzung des menschlichen Körpers
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Anthropometrische Messgrössen Körpergrösse Körpermasse Bodymass index Trizepshautfaltendicke Oberarmumfang Oberarmmuskelumfang
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Immunologische Methoden Rationale: Abwehrfunktion des
Organismus Humorale Immunfaktoren weniger
repräsentativ Zellvermittelte Immunität relevanter:
Methoden: Intrakutane Hauttestung (2 Antigene meist
ausreichend) E-Rosettentest (ex-vivo)
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Physikalische Methoden Erfassung der
Körperzusammensetzung; Anforderung: nichtinvasiv, einfach zu handhaben, kostengünstig Zweikompartmentmodell Dreikompartmentmodell Vierkompartmentmodell (Forschung)
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Physikalische Methoden(1) Zweikompartmentmodell
Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM)
Methoden Hydrodensitometrie Ganzkörper-40Kalium-Zählung Gesamtkörperwasser
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Physikalische Methoden(2) Dreikompartmentmodell
Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM)
Extracelluläre Masse (extracellular mass, ECM) Körperzellmasse (body cell mass, BCM)
Methoden Ganzkörper-40Kalium-Zählung Bioelektrische Impedanzanalyse
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Physikalische Methoden (3) Vierkompartmentmodell (Forschung!)
Skelett Muskel Nichtmuskel-Magermasse Fett
Methoden Computertomographie (CT) Nuclear Magnetic Resonanz (NMR) Dual energy X-ray absorptiomatrie (DEXA)
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Ernährungszustand:Bewertung Basis für eine gezielte enterale / parenterale
Ernährung und erfolgt durch Kombination: Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden
Basierend auf diesen Werten Bildung von Quotienten (Scores, z.B. 6 Punkte Schema)
Physikalische Methoden MERKE:
Gesamtbild nicht Einzelbefunde sind wichtig
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Bedarfsermittlung
Aminosäuren Energieverbrauch Resoptionskapazität
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Aminosäuren Gesunde Erwachsene
Protein 0.8g / kgKG und Tag KH veringern N-Verluste
3.6-4.8 g/d bei Gesunden 2.3-3. g/d bei post-op /
polytraumatisiert AS stärkeren Effekt auf N-Bilanz
(post-op) 1.25g/kgKG/d-1 (0.2g/kgKG/d-1 )
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Energiebedarf (1)
Unerwünschte Nebenwirkungen eines Energieüberschusses bei Intensivpatienten:
Hohe engogenen CO2 Produktion Organverfettung (Leber) Hyperglycämie ...
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Energiebedarf (2)
Grundumsatz Harris-Benedict Formel (unterschätzt) Normogramme
Ruheenergieumsatz, nach Long (überschätzt)
Indirekte Kaloriemetrie
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Energiebedarf (3)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gesunde Lapratomie Mul. Frakt. Verbr. 10-25%
Abd. Chir. Verbr. 50-80%
SHT
Kcal
/ d
Kreinhoff U, EU 39;1992:439-43
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Resorptionskapazität
Ist eine Ermittlung der Resorptionskapazität erforderlich liefert der D-Xylose-Test eine gute Entscheidungsbasis
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Resorptionskapazität (1)
D-Xylose-Resorptionstest Prinzip: Definierte orale und
intravenöse Applikation von 10 g D-Xylose und graphisch-mathematisch oder rechnergestützte Auswertung der Blutkonzentrationskurven
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Resorptionskapazität (2)
Indikationsbeispiele zur Durchführung eines D-Xylose-Resorptionstest Verdacht auf Malassimilation Postoperative Diarrhö / Steatorrhö Kurzdarmsyndrom
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Resorptionskapazität (3)
Bewertungsschema des D-Xylose-Resorptionstest Resorption der D-Xylose
>50% , normal 30-50%, Warnbereich <30%, Malresorption
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Monitoring
Jede klinische Ernährung erfordert eine sorgfältige Kontrolle deren Ausmass und Aufwand individuell verschieden ist und u.a. von der Art (parenteral / enteral) der Ernährung, Schwere der Erkrankung und Ernährungszustand des Patienten abhängt
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Monitoring (1)
Klin.& biophysikal. Kontrollen Biochemische Parameter Beachtung möglicher
metabolischer Nebenwirkungen Sonden-/Katheterkontrolle
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Ernährung prä-, intra- und postoperativ Verbesserung des klinischen AZ
und damit der Ausgangssituation
Reduktion der postoperativen Komplikationen
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Prä-operativ Stellenwert der prä-operativen
Ernährungsbehandlungist schwierig zu belegen, da post-op Komplikationen bedingt durch bessere Operationstechniken etc. immer geringer werden
Es wird geschätzt, dass etwa n=500 Patienten notwendig sind um einen entsprechenden Effekt zu belegen. Solche grossen Studien fehlen bislang
Unbestritten ist, dass bei ernährungsbedingtem ‘High risk’ Zustand eine 3 - 7 tägige präoperative gezielte Ernährungstherapie erfolgen soll
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Intra-operativ Ziele
Ausgleich von Blutverlusten Erhaltung des extrazellulären Flüsigkeitsvolumens Erhaltung der Homöostase des EZR und des KOD Erhaltung einer ausreichenden Diurese
Aufgabe des Anästhesisten
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Post-operativ Allgemein
Flüssigkeitszufuhr Elektrolytsubstitution Sicherung der Vitalfunktionen Dann Aufbau der parenteralen / enteralen Ernährung
Wichtig: Individuelle Anpassung entsprechend Grunderkrankung, EZ, AZ und post-op Verlauf