Gastrointestinale
Symptome
22. Interdisziplinäre Palliative Care Lehrgang Salzburg
OA Dr. Franz Reiner
Gastrointestinale Symptome
• Übelkeit /
Erbrechen
• Obstipation
• Obstruktion
• Diarrhoe
• Blähung
• Fistelbildung
Gastrointestinale Symptome
• Definition
• Bedeutung
• Grundlagen
• Therapiemöglichkeiten
• Beispiele
Gastrointestinale Symptome
• Übelkeit – Nausea
• Erbrechen-Emesis
• Gefühl brechen zu müssen,
vegitative Reaktionen: kalter
Schweiß, Salivation,
Tachykardie, Diarrhoe
• Durch Verschluss des
Magenausgangs und
Relaxation des Mageneingangs
und plötzlichem Druck wird der
Mageninhalt über Mund
ausgestoßen.
Gastrointestinale Symptome
• Obstipation
• Obstruktion - Ileus
• Durchfall - Diarrhoe
• Subjektiver Eindruck, nicht in
adäquater Häufigkeit, Menge,
zu harter Konsistenz, unter
Schmerzen
• Verschluss
• mehr als drei
Stuhlentleerungen /Tag
Wassergehalt mehr als 75%
Stuhlmenge deutlich erhöht;
mehr als 250 Gramm pro Tag
Bedeutung der Gastrointestinalen Symptome
• Patient
• Angehörigen
• Arzt
• Pflegende
• Andere
Bedeutung von Gastrointestinalen Problemen
• Was bedeutet es für
mich?
• Mein Erlebnis mit mir.
• Mein Erlebnis mit
Patient.
• Mit Team
• Welche Fragen
ergeben sich daraus?
Grundlagen
• Riechen
• In den Mund
nehmen
• Kauen
• Schlucken
• Verdauen
• Ausscheiden
Flüssigkeitsaufnahme und Produktion in l/ d
• Nahrung 2l ph
• Speichel 1l 6.0-7.0
• Magensaft 1l 1.0-3.5
• Galle 1l 7.8
• Pankreas 2l 8.0-8.3
• Jejunum, Ileum 2,5l 7.5-8.0
• Colon 0,2l 7.5-8.0
• Gesamt 9,7 l
Rückresorption und Ausscheidung
• Jejunum 4l
• Ileum 3,6l
• Kolon 1,3l
• Kot 0,1l
Kontrolle der Darmfunktion
• ZNS
• Rückenmark
• Sympathicus
• Parasympaticus
• Somatisches NS
Hormonelle Beeinflussung
• Gastrin:
• Cholecystokinin:
• Sekretin:
• Glukagon:
• Gastric inhibitory polypeptid:
• Somatostatin:
• m-Cholinrezeptoren
• Parasympathicus
• Sympathicus
• Dopamin
Übelkeit und Erbrechen
• Folien von
Dr. Christina Grebe MSc pall.care
Pathophysiologie
• koordiniert den Brechvorgang
• Stimulation der exzitatorischen
Rezeptoren bewirkt Übelkeit und
Erbrechen (H1, Ach-muscarin, 5-HT2- Rezeptoren)
• liegt innerhalb der
Blut-Hirn-Schranke
BrechzentrumHirnstamm
Pathophysiologie
• Area postrema am Boden des 4.
Ventrikels im Hirnstamm enthält die
CTZ
• liegt außerhalb der Blut-Hirn-
Schranke
Chemorezeptoren-triggerzone
Area postrema
Pathophysiologie
Arzneimittel, Toxine, Metabolite
Systemische Blutzirkulation
Vagale Afferenzen durch Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren von
Kopf, Hals, Thorax, Abdomen, Becken
(insbesondere Leber und Darm)
Brechzentrum
Hirnstamm
Chemorezeptoren-triggerzone
Area postrema
Vestibularapparat Cerebraler Kortex
Pathophysiologie - Rezeptoren
Achm = muscarinartige Acetylcholinrezeptoren
D2 = Dopamin Typ 2-Rezeptoren
H1 = Histamin Typ 1-Rezeptoren
5-HT2 = 5-Hydroxytryptamin 2-Rezeptoren
5-HT3 = 5-Hydroxytryptamin 3-Rezeptoren
5-HT4 = 5-Hydroxytryptamin 4-Rezeptoren
u = Mü-Opioid-Rezeptoren
CTZ = Chemorezeptoren-Triggerzone
Achm D2 H1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 µ
Vestibularapparat X X
CTZ X X
Brechzentrum X X X X
Magen-Darm X X X
Ursachen
Metabolisch, toxisch Elektrolyte (Calcium, Natrium),
Infektion, Urämie, Zytokine, RTX,
Medikamente (Analgetika, Zytostatika)
Vestibulär Bewegung, Tumor
Psychogen Angst, Stress, Schmerz, antizipatorisch
ZNS-bedingt Intrakranieller Druck, Metastasen
Gastrointestinal Ernährung, Alkohol, NSAR, Leberkapselspannung, Obstipation, Obstruktion, Ileus, Aszites, Druck durch Tumor, Husten, Blut
Pharyngeal Candidainfektion
Diagnostik
Anamnese und Untersuchung
• Häufigkeit und Intensität
• Auslösende Faktoren – Medikamente,
Chemotherapie, Hirnmetastasen, Essen, Lageänderung,….
• Was wird erbrochen - Nahrung, Galle, Schleim,
Blut
• abdominelle / rektale Untersuchung
• Laborparameter - Kreatinin, Elyte,
Medikamentenspiegel
• radiologische Diagnostik?
Phänomenologie
Toxisch, metabolisch Überlauferbrechen
• Anhaltende Übelkeit
Brechreiz
wenig Erbrechen
• Darmpassage erhalten
• Keine Übelkeit,
Erbrechen plötzlich und heftig
Erleichterung nach dem Erbrechen
Erbrechen nach Essen
• Passagehindernis
(Obstipation)
• ev. Koterbrechen
Psychosoziale Auslösung
• „ich finde meine Situation zum Kotzen“
• „da kommt einem ja die Galle hoch“
• „das ist mir ganz schön auf den Magen
geschlagen“
• „ich könnte das alles ausspucken“
Therapie Behandlung reversibler Ursachen
• Obstipation
• Schmerzen
• Infektionen
• Husten
• Hyperkalzämie
Medikamente, die zu Übelkeit und Erbrechen führen können, sollten abgesetzt oder reduziert werden.
Angst kann Übelkeit und Erbrechen verstärken und muss psychologisch und pharmakologisch behandelt werden.
Therapie
Medikamentös - Antiemetika• Basismedikation + bei Bedarf
• Initial parenteral, wenn nach 72h kontrolliert Umstellung auf oral
• Evaluation (NRS)
• AE 1. Wahl (rezeptorspezifisch)
• AE 2. Wahl (wenn nach 24h erfolglos)
➢ MDT 1. Paspertin 2. Nozinan
➢ BZ 1. Vertirosan 2. Nozinan
➢ CTZ 1. Haldol 2. Zofran
Therapie
Prokinetika
Achm D2 H1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 µ
Vestibularapparat X X
CTZ X X
Brechzentrum X X X X
Magen-Darm X X X
Paspertin® (Metoclopramid)
+ prokinetischantiemetisch -
Dosis oft zu niedrig: 1-2mg/kg KG/d, 4-stündlich
NW: Dystonie, Ösophagusspasmen, GI-Koliken
Cave Anticholinergika!
Therapie
Antihistaminika
Achm D2 H1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 µ
Vestibularapparat X X
CTZ X X
Brechzentrum X X X X
Magen-Darm X X X
Vertirosan® (Dimenhydrinat)
Dosis: 50mg 4-stündlich, MTD 400(-600)mg
Therapie
Neuroleptika
Achm D2 H1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 µ
Vestibularapparat X X
CTZ X X
Brechzentrum X X X X
Magen-Darm X X X
Haldol® (Haloperidol)
antiemetisch
Opioidinduziertes Erbrechen! 0,5-5mg/d
Therapie
Neuroleptika
Achm D2 H1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 µ
Vestibularapparat X X
CTZ X X
Brechzentrum X X X X
Magen-Darm X X X
Nozinan® (Levomepromazin) „Breitbandanti
emetikum“
Dosis: 5 - 12,5 mg/d NW: Sedierung bei höherer Dosis
Therapie
5HT3-Antagonisten
Achm D2 H1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 µ
Vestibularapparat X X
CTZ X X
Brechzentrum X X X X
Magen-Darm X X X
Zofran® (Odansetron)
Wirkungsverstärkung durch DexamethasonDosis: 8mg 8stdl, p.o. oder langsam i.v. NW: Cephalea, Obstipation; teuer!
Therapie
Wirkung am cerebralen Kortex
Cannabinomimetika Nabilone
Benzodiazepine Lorazepam
Corticosteroide Dexamethason
Therapie
Kombination
1/3 der Patienten benötigen
mehr als ein Antiemetikum
https://www.netdoktor.de/symptome/uebelkeit-
und-erbrechen/
https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/
pdf/Leitlinie_%c3%9cbelkeit_Erbrechen_end.pdf
Take-home
• Übelkeit ≠ Erbrechen
• Ursachen abklären!
• Ernährung anpassen
• Therapie medikamentös -
nichtmedikamentös
Obstipation
• Funktionell:
• Verlangsamte Colonpassage
• Störung der Defäkation
• Situative Faktoren
• Eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr
• Ballaststoffarme Ernährung
• Arzneimittelwirkung
Obstipation
• Organisch:
• Divertikulitis
• Tumore
• Entzündungen im Analbereich
• Neurologische Erkrankungen
• Endokrine Erkrankungen
• Metabolische Ursachen
• Rekto- Anale Erkrankungen
S. Wirz und E. Klaschik, (Springer, Schmerz)
• Häufigkeit der Obstipation 42,7%.
• 159 mit Morphin behandelten Patienten litten 34% unter Obstipation.
• Keine Korrelation einer Obstipation mit gastrointestinalen Tumoren
• 74,3% der Patienten erhielten Laxanzien.
• Bei 78,4% reichte der Laxanzieneinsatzohne Therapieerweiterung.
Medikamente:
• Opoide
• Anticholinergika
• Antiparkinson Mittel
• Antazida
• Diuretika
• Antikonvulsiva
• Eisenpräparate
• Antihypertensiva
• Nichtsteroidale Antiphlogistika
• Neuroleptika
• Laxantienabusus
Diagnose:
• Anamnese
• Klinische Untersuchung
(mit Untersuchung auch des Anus)
• Digitale Untersuchung
• Labordiagnostik
Diagnose:
Rom III Kriterien:
1. Starkes Pressen beim Stuhlgang
2. Klumpiger oder harter Stuhl
3. Gefühl der inkompletten Entleerung
4. Gefühl der anorektalen Obstruktion/Blockierung
5. Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation
6. Weniger als drei Defäkationen/Woche
7. Weicher, ungeformter Stuhlgang nur unter laxativer Therapie
8. Kein Vorliegen eines Reizdarmsyndroms
Therapie:
• Chronisch funktionelle Obstipation:
• Aufklärungsgespräch
• Physiotherapie
• Intensivierung körperlicher Aktivität
• Ballaststoffreiche Ernährung
• Erhöhte tägliche Trinkmengen
• Laxantien
Obstpation
Anamnese und Allgemeine
Untersuchung
Obtruktion?
Ja
Partiell: Laxantien oral
Komplett: Laxantien
stopp
Operative Intervention überdenken
Nein
Rektale Untersuchung
Rektum gefüllt
Obstpation
Rektale Untersuchung
Rektum gefüllt
Ja
Faeces hart Glycerin Supp Flüssigkeit Laxanz oral
Faeces weich Bisacodyl SuppLaxanz oral
Nein
Sonographie/Röntgen
Ja - Obstruktion
Nein - Obstruktion Orales Laxans
Stufenplan Laxantien
▪ Manuelle Ausräumung
▪ Rizinusöl
▪ Senna + Paraffin + Amidotrizoesäure
▪ Macrogol + Senna + Paraffin + Suppositorien/Einlauf
▪ Macrogol + Senna + Paraffin
▪ Macrogol + Senna
▪ Macrogol
Stufenplan Obstipation
• Osmotische Laxantien+ Kontaktstimulans +
rektale Massnahmen (Supp. Einlauf)
– Osmotische Laxantien + Kontaktstimulans
• Osmotische Laxantien
Laxanzien
• Füll und Quellstoffe
• Osmotisch wirksame Laxanzien
• Antiresorptiv u. sekretagog wirkende
Laxanzien
• Gleitmittel
• Sonstige
– Prokinetisch wirkende Substanzen
– Opioidantagonisten
– Rektale Entleerungshilfen
Laxanzien Wirkung
• Überwiegend Stuhl
erweichend
• Überwiegend
Peristaltik anregend
• Paraffin
• Docosat Natrium
• Lactulose
• Macrogol 3350
• Salinische Laxanzien
• Sennoside
• Bisacodyl
• Na Piccosulfat
Weichmachende Laxantien
• Laevolac (Lactulose) 1EL = 20g (10g)
• Movicol (Macrogol) 1Btl = 13,8g
• Gastrografin (Amidotrizoat)
• Mikroklist (Natriumcitrat)
• Clysmol (Natriumdihydrogenphosphat)
Stimulierende Laxantien
• Dulcolax (Bisacodyl)
• Colonorm, XPrep, Neda (Senna)
• Guttalax, Agaffin (Piccosulfat)
INTESTINALE OBSTRUKTION
22. Interdisziplinärer
Palliativlehrgang Salzburg 2018
OA Dr. Franz Reiner
Ursachen gastrointestinaler Obstruktion
• Kompression – mechanischer Ileus
– Von außen
– Von innen
• Motilität – paralytischer Ileus
• Häufigkeit:
• Ovarialcarcinome: 25% (42%)
• Coloncarcinome: 10%
Obstruktion Symptome
– Je nach der Höhe
• Magenausgang:
– Erbrechen großer Mengen unverdauter Speise
• Dünndarm:
– Mäßiges Erbrechen
– Kolikartige Schmerzen paraumbilikal, epigastrisch
• Dickdarm:
– Spätes Erbrechen Miserere
– Kolikartige Schmerzen im Unterbauch und paraumbilikal
Obstruktion Diagnose
• Klinik
– Schmerzen, Erbrechen, Übelkeit,
• Anamnese
• Untersuchung
– Tastbefund, Auskulation,
• Röntgen Ileus
• Sonographie
• CT
• Labor
Obstruktion
• Inkomplett
• Komplett
• Rezidivierend
• DD: Obstipation::Ileus
• Therapie: OP Abklärung Bride Bridenop
• Wunsch, OP Grösse, OP Tauglichkeit
Obstruktion Medikamentöse Therapie
Antiemetisch:
• Haldol 5-15mg/d
• Levomepromazin (Nozinan) 6,5mg 3-4x/d
(50mg-24h)
• Octreotid (Sandostatin) 0,3-0,6 mg/d
• Dexamethason 8 -60 mg/d
Obstruktion Flüssigkeits Therapie
Flüssigkeit
• Bei proximaler Obstruktion (proximal des
Ileums )
– Flüssigkeit i.v. oder sc.
• Bei distaler Obstruktion ( Colon )
– Flüssigkeit oral
Obstruktion Medikamentöse Therapie
Intestinale Koliken
• Stimulierenden Laxantien absetzen
• N-Butylscopolamin (60-380mg)
• Scopolamin
• Metamizol (Novalgin)
• Morphin
Obstruktion Palliatives Stufenschema:
Klärung der Obstruktion
• Inkomplett
– Therapie Prokinetisch
– Paspertin, Physikotherapie, Laxantien
• Komplett
– Antikinetische, Antisekretorische Therapie,
– Buscopan, Sandostation,
– Flüssigkeit nach jeweiligem Bedarf,
Analgetische Therapie, Antiemetische Therapie
Octreotid Sandostatin
• Wirkung:
• Abnahme der intestinalen Sekretion und
Darmmotilität
• Zunahme der Wasser und
Elektrolytresorption
Sandostatin
• Dosis
– 0,05 – 0,1 mg sc. iv. alle 8-12 Stunden
– Ev. Steigern bis 0,6 mg/24h
– Monatsgabe i.m.
Obstruktion und Essen
• Nasensonde – Bei Miserere,
– Bei anhaltender kompletter Obstruktion
– Hohe Obstruktion
• PEG Sonde zur Entlastung
Essen:
• Häufig, kleine Portionen, ballaststoffarm,
• Was beliebt
• Eiswürfel
• Mundpflege
Teamarbeit macht´s leichter
Blähungen - Meteorismus - Flatulenz
• Meteorismus
• Flatulenz
Blähungen – Meteorismus - Flatulenz
• Therapie:
• Nahrungsmittel
• Bauchmassage
• Karminativa (Fencheltee)
• Entschäumende Med.
• (SAB simplex gtt Simeticon)
•
Durchfall – Diarrhoe
• Schweregrad:
• 0 = keine Diarrhoe
• 1 = Zunahme um < 4 Stühle
• 2 = Zunahme um 4-6 Stühle oder nächtliche Stühle
• 3 = Zunahme um > 7 Stühle Infusionstherapie
• 4 = Intensivbehandlung
Allgemeine Maßnahmen
• Medikation überprüfen
• Orale Rehydrierungslösungen
• Glutenfreie Kost
• Pektinreiche Kost
• Tee (Schwarzbeeren)
Medikamentöse Therapie
• Loperamid (Imodium)
– Hemmt Peristaltik
– Verzögert Darmpassage
– Erhöht Tonus des Sphinkter ani
– Vermindert Flüssigkeitsverlust
– Dosis:
– 4mg initial dann 2mg nach jedem flüssigen Stuhl
Medicamentöse Therapie
• Octreotid
– Hemmt Darmmotilität
– Fördert Resorption von Wasser und Elektrolyten
– Hemmung von exokriner Magen, Pankreas und
Dünndarmsekrete
– Dosis: 0.1mg s.c. 2xtgl-0,25 3xtgl
Palliativstation LKH Vöcklabruck
„Und wenn die Welt morgen unterginge, ich würde
heute noch ein Bäumchen pflanzen.“(nach Martin Luther)