Fortbildung für denÖffentlichen Gesundheitsdienst
VerbraucherschutzUmweltmedizinInfektionsschutz
UmweltassoziierteGesundheitsstörungen
Dieter David Eis, Tilman Mühlinghaus, Anne Dietel, Norbert Birkner
„Umweltmedizinische Störungen“
UmweltbedingteGesundheitsstörungen
UmweltbezogeneGesundheitsstörungen
Klinische Umweltmedizin
Präventive Umweltmedizin(„Environmental/Public Health“)
Umweltbezogene Gesundheitsstörungen- Synonyme und verwandte Begriffsbezeichnungen -
Umweltbezogene Erkrankungen- Synonyme und Kohyponyme -
Umweltbezogene (-assoziierte)Gesundheitsstörungen/Erkrankungen
Umweltbezogene Körperbeschwerden(UKB)
Umweltsyndrome
Idiopathic Environmental Intolerances (IEI)
Multiple Chemical Sensitivity (-ies),MCS; MCS-Syndrom
Anmerkungen
bringt die subjektive Komponente zum Ausdruck
bringt die subjektive Komponente zum Ausdruck, beziehtaber “psychische Symptome” nicht einerfordert großzügige Auslegung des Syndrom-Begriffes
wird von vielen Autoren mit MCS gleichgesetzt (obwohl dieIEI-Definition mit vielen MCS-Falldefinitionen nichtübereinstimmt)
wird zumTeil in sehr umfassendem Sinne verwendet, obwohldie meisten Falldefinitionen diese Praxis nicht decken;kein “Syndrom” i.e.S.
„Moderne Leiden“
MCS-Falldefinition nach MCS-Falldefinition nach MCS-Falldefinition nach MCS-Falldefinition nach CullenCullenCullenCullen, 1987, 1987, 1987, 1987(Arbeitshypothese)(Arbeitshypothese)(Arbeitshypothese)(Arbeitshypothese)
• Initiale Symptome im Zusammenhang mit einer belegbaren Expositionssituation (erworbene Störung)
• Rezidivierendes Auftreten der Symptome in Koinzidenz mit bestimmten Stimuli
• Symptome werde bei sehr geringen Expositionsniveaus hervorgerufen
• Symptome werden durch unterschiedliche chemische Stoffe ausgelöst
• Symptome in mehr als einem Organsystem
• Untersuchungsbefunde normal
Unklare Bezüge zwischen “modernenUnklare Bezüge zwischen “modernenUnklare Bezüge zwischen “modernenUnklare Bezüge zwischen “modernenLeiden” und psychischen/psycho-Leiden” und psychischen/psycho-Leiden” und psychischen/psycho-Leiden” und psychischen/psycho-somatischen Störungensomatischen Störungensomatischen Störungensomatischen Störungen
SBSBRC/BRS
IEIMCSGWS
DepressiveStörungenAngststörungenSomatoformeStörungenPersönlichkeits-störungen
CFSFMS
IntestinaleCandida
UmweltbezogeneGesundheitsstörungenUmweltnoxeÖffentliche Medien, InternetSelbsthilfeorganisationenSoziales UmfeldÄrzte, UmweltärzteUmweltambulanzen/-klinikenBeratungs- und UntersuchungseinrichtungenKommerzielle Anbieter
Patient
Ausgangslage der heutigenAusgangslage der heutigenAusgangslage der heutigenAusgangslage der heutigenklinischen Umweltmedizinklinischen Umweltmedizinklinischen Umweltmedizinklinischen Umweltmedizin
• Umweltbezogene Erkrankungen haben im Laufe der 90er Jahre deutlich zugenommen
• Zur Ätiopathogenese und nosologischen Einordnung dieser Krankheitsbilder gibt es viele Hypothesen, aber keinen wissenschaftlichen Konsens
• Die Möglichkeiten der diagnostischen Objektivierung sind sehr begrenzt; die Ausschlussdiagnostik steht daher im Vordergrund
• “Schulmedizin” und “Alternativmedizin” vertreten konträre Auffassungen zur Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie dieser Gesundheitsstörungen
Häufigkeit umweltbezogenerGesundheitsstörungen
Populationsbezogene Surveys:
• 9 - 33 % der Befragten berichten, sie seien besonders empfindlich („sensitive“)gegenüber „everyday chemicals“ (Meggs et al. 1996, Kreutzer et al. 1999, Caress undSteinemann 2003, Hausteiner et al. 2004)
• 0,2 - 6 % berichten über eine ärztlich diagnostizierte „MCS“ oder „environmentalillness“ (Kreutzer et al. 1999, Hausteiner et al. 2004)
Arztpraxis-basierte Schätzungen:
• Ca. 2 % aller Patienten in Allgemeinpraxen weisen umweltmedizinischeProblemstellungen auf (Träder 1997)
Inanspruchnahme umweltmedizinischerUntersuchungen/Beratungen (BGS 98, n=7124)91 „ja“, das sind 1,3 % der Befragten, davon
• 21 % Niedergelassener Arzt• 20 % Gesundheitsamt• 18 % Universtiätsinstitut/-klinik• 13 % Private Beratungsstelle/Umweltlabor• 8 % Klinik/Privatklinik• 6 % Heilpraktiker• 5 % Apotheker
UmweltmedizinischeVersorgung inDeutschland
Umweltambulanzen an Universitäten
Beratungsstellen an LGAs
Beratungsstellen an GAs
Umweltkliniken
Gewerbliche Laboratorien
Umweltmedizinische Ambulanz-studien in Deutschland (Beispiele)
Studien Region Anzahl Erhebungszeitraum
Literatur
MCS-Verbundstudie
Deutschland 291 2000, 2003 Eis et al. (2005)
klin. Tox. München
Bayern 309 1998-2000 Zilker et al. (2001)
HZKUM Giessen
Giessen <<< 99 1996-2001 Mach et al. (2002)
Fachkranken-haus NF
Deutschland 131 1996/7 Kohlmann et al. (1999)
UMA Aachen Aachen <<< 682 1988-1996 Brölsch et al. (2001)
UMEB Düsseldorf
Düsseldorf <<< 158 1991 Neuhann et al. (1994)
99
Studien-zentum
RKI
Aachen01
Berlin02
Bredstedt03
Freiburg04
Giessen05
München06
Erlangen
Multizentrische MCS-Studie
Gefördert durch das Umweltbundesamt(Förderkennzeichen der Teilprojekte:298 62 274, 201 61 218/04, 200 61 218/02)
Kooperationspartner MCS-StudieFachkrankenhaus Nordfriesland, BredstedtDr. E. Schwarz, Dipl.-Psych. R. Tönnies, Dr. Ch. Mai
Universität Giessen- Institut für Hygiene und Umweltmedizin Prof. Dr. Th. Eikmann, Dr. C. Herr, Dr. J. Mach, Dr. D. Stinner- Zentrum für Psychosomatische Medizin Prof. Dr. U. Gieler, Dr. B. Quinzio
Ludwig-Maximilians-Universität MünchenInstitut und Poliklinik für Arbeits- und UmweltmedizinProf. Dr. D. Nowak, PD Dr. G. Wiesner, Dr. E. Scharrer
Universität Erlangen-NürnbergInstitut für exp. und klin. Pharmakologie undToxikologieProf. Dr. G. Kobal, Dr. B. Renner
RWTH Aachen- Institut für Hygiene und Umweltmedizin PD Dr. G. A. Wiesmüller- Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. K. Podoll
Robert Koch-Institut, BerlinArbeitsgruppe UmweltmedizinDr. D. Eis, Dr. T. Mühlinghaus,Dr. N. Birkner, Dr. A. Dietel
Universitätsklinikum Charité, Berlin- Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Prof. Dr. M. Worm, Dr. I. Traenckner-Probst- Medizinische Klinik und Poliklinik Prof. Dr. U. Frei, Prof. Dr. B. Klapp, PD Dr. M. Rose
Methoden
Obligatorisch:• Umweltmedizinischer
Fragebogen• Fragebogen zur Gesundheit• Ärztliche Untersuchung und
Basisdokumentationsbogen
Angestrebt:• CIDI (Composite International
Diagnostic Interview)• Biomonitoring• Riechtest (Sniffin’ Sticks)
Optional (nach Indikation):• Labordiagnostik• Allergiediagnostik• Psychosomatisches Konsil• Psychiatrisches Konsil• weitere diagnostische Abklärung• Olfaktometrie• Umgebungsuntersuchungen
(Innenraum)
Altersverteilung der P
atientenim
Vergleich zum
BG
S 98 (adjustiert)
0% 5%
10%
15%
20%
25%
M 18-19 J.
M 20-29 J.
M 30-39 J.
M 40-49 J.
M 50-59 J.
M 60-69 J.
M 70-79 J.
M 80-89 J.
F 18-19 J.
F 20-29 J.
F 30-39 J.
F 40-49 J.
F 50-59 J.
F 60-69 J.
F 70-79 J.
F 80-89 J.
BG
S 98
KS
P
Kra
nkhe
itsa
ngab
en (
Lebe
nsze
it)
0%10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Nahrungsmittelallergie
Sonstige Allergien
Allergisches Kontaktekzem
Allergische Hautquaddeln
Gastritis
Heuschnupfen
Psychische Erkrankung
Sonstige Krankheiten
Blutarmut, Eisenmangel
Asthma bronchiale
Neurodermitis
Chronische Bronchitis
Erhöhtes Cholesterin
Migräne
Nierenbeckenentzündung,Pyelonephritis
Gicht od.Harnsäureerhöhung
Schilddrüsenkrankheit
Gelenkverschleiß
Leberentzündung,Hepatitis
Nierenkolik, Nierensteine
Durchblutungsstörung desGehirns
BGS
KSP
Sch
mer
zen
(12
Mon
ate)
0%10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Kopfschmerzen
Schmerzen imGesichts-/Ohrbereich
Nackenschmerzen
Schmerzen in denSchultern
Schmerzen in denArmen
Schmerzen in Fingernoder Händen
Schmerzen imBrustkorb
Schmerzen in Bauchund Magen
Schmerzen im Rücken
Schmerzen im Unterleib
Schmerzen in denHüften
Schmerzen in denBeinen
Schmerzen inFüßen/Zehen
Frauen: Schmerzen inden Brüsten
BG
SK
SP
Ärztliche Expositions-einschätzung aktuell und früher
sMC
S
Nic
ht-s
MC
S
f1M
CS
Nic
ht-f
1MC
S
f2M
Cs
Nic
ht-f
2MC
S
cMC
S
Nic
ht-c
MC
S
tox.-klin. (aktuell)
tox.-klin. (früher)
hyg.-präv. (aktuell)
hyg.-präv. (früher)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Proz
ent
tox.-klin. (aktuell) tox.-klin. (früher) hyg.-präv. (aktuell) hyg.-präv. (f rüher)
Kausalzusammenhang von Noxeund Gesundheitsstörung
GSP gesamt f1MCS Nicht-f1MCS Kausal- zusammenhang
n % n % n %
unwahrscheinlich 108 41,7 19 27,1 83 46,9
möglich, wenig wahrscheinlich 92 35,5 30 42,9 60 33,9
wahrscheinlich 24 9,3 9 12,9 13 7,3
sehr wahrscheinlich 35 13,5 12 17,1 21 11,9
Gesamt 259 100 70 100 177 100 * Chi-Quadrat-Test:: p < 0,05
Umweltmedizinische Kausalitäts-beurteilung nach Zentren
11,2 7,4
67,1
0 2,6
88,8 92,6
32,9
100 97,4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Aachen Berlin Bredstedt Gießen München
schwach/keiner(sehr) stark
Anteile MCS-positiver Patientennach MCS-Konzept und Zentren
0
10
20
30
40
5060
70
80
90
100
Aachen Berlin Bredstedt Gießen München2003
Zentrum
Ant
eil M
CS-
posi
tiver
Pat
ient
en (%
)
sMCSf1MCSf2MCScMCS
Gesundheitstörungen und Überschneidungen
OrganischeErkrankung (n = 123) Funktionelle
Störung (n = 82)
Psychische Störung (n = 108)
16
22
55
29 21
24
15
SCL-90-R-Rohwertprofile nach Clustern
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0So
mat
isie
rung
Zwan
ghaf
tigke
it
Sozi
ale
Uns
iche
rhei
t
Dep
ress
ivitä
t
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ress
ivitä
t
Phob
isch
eA
ngst
Para
noid
esD
enke
n
Psyc
hotiz
ism
us
Rohw
ert
Gr1 n=76
Gr2 n=140
Gr3a n=16
Gr3b n=11
Gr3c n=9
Gr3d n=8
Gr3e n=8
Gr3f n=3
A) n=1006
B) n=899
C) n=74
Patienten mit mindestens einerCIDI-Diagnose (GSP vs. BGS)
50,4
83,7
36,9
76,5
26,4
64,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Proz
ent
Lebenszeit 12 Monate 4 Wochen
BGS 98 (n = 4057)GSP (n = 251)
Hauptstörungsgruppen (GSP vs. BGS)
28,731,9
18,7
71,7
64,5
9,113,1
19,6
10,015,6
17,7
7,1
12,9
20,9
16,7
26,7
36,7
57,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
LT 12M 4W LT 12M 4W LT 12M 4W
Depressive undDysthymeStörungen
Angst- undZwangsstörungen
SomatoformeStörungen
Proz
ent
BGS 98 (n = 4057)
GSP (n = 251)
Zeitdifferenz: Umweltweltbez.Beschwerden vs. Psych. Störung
21
5 5
30
26
20
16
5 5
1 10 0 0 0
1
33
12
14
19
0
5
10
15
20
25
30
35
-60 -55 -50 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Jahre
Anz
ahl
y
Follow-up: Beschwerdenverlauf
1,94,2
34,6
42,9
38,5
29,4
25,023,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Proz
ent
beschwerdefrei besser unverändert schlechter
f1MCSNicht-f1MCS
44% 56%
n = 171
Follow-up: Diagnostikin den letzten 3 Jahren
3,3
6
6,1
11,1
14,4
15,6
18,3
41,2
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Prozent
Schimmelpilzunters. Wohnung
Schadstoffmessg. Wohnung
Schadstoffmessg. Arbeitsplatz
Sonstige
SPECT/PET
Bioresonanz/Elektroakupunktur
Biomonitoring
Allergiediagnostik
Follow-up: Therapienin den letzten 3 Jahren
0 10 20 30 40 50 60
Prozent
Bioresonanz
Amalgamentfernung
Immunstimulantien
Therapie gegen Darmpilze
Psychotherapie
Medikamente
Entspannungsverfahren
Akupunktur
Homöopathie
Spezielle Diäten
Vit., Mineralstoffe etc.
Dauerhafte Verbesserung Häufigkeit
Zusammenfassung
Besonderheiten von Umweltambulanzpatienten:
❚ Relativ hoher Frauenanteil, überwiegend mittlere Altersgruppen❚ Anteil alleinstehender Personen erhöht❚ Vielzahl unspezifischer, teils wechselnder Beschwerden (Überlappung
mit anderen “modernen Leiden”), hoher Leidensdruck, Chronifizierung❚ Ausgeprägte umweltbezogene Kausalattribution bei meist fehlendem
umweltmedizinischem Kausalitätsnachweis❚ Die psychometrischen Profile der Gesamtgruppe liegen meist zwischen
denen von “gesunden Personen” und “psychiatrischen Patienten”;jedoch deutliche Subgruppenbildung (mit psychischen Störungen)
Ende
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!