GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Spezialärztliche Versorgung
Plädoyer für einen neuen Versorgungsbereich
10. Nationales DRG-ForumBerlin, 11.03.2011
GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
11.03.2011 2GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 2
Gang der Handlung
1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte
11.03.2011 3GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Ambulant-stationärer Grenzbereich
Praxiskliniken§ 115 SGB V
DMP§ 137 f SGB V
Ambulante Versorgungbei Unterversorgung
§ 116 a SGB V
PsychiatrischeInstitutsambulanzen
§ 118 SGB V
Ambulante Leistungim Krankenhaus
§ 116 b SGB VErmächtigungen§ 116 SGB V ff. Krankenhäuser
Belegärzte§ 121 Abs. 2 SGB VVertr
agsä
rzte
Integrierte Vers.§ 140 a-f SGB V
Teilstationär§ 39 SGB V
Hochschulambulanzen§ 117 SGB V
NotfallambulanzenEBM
Ambulantes Operieren§ 115 b SGB V
Spezialambulanzen an Kinderkliniken
§ 120 SGB V
BGB-KooperationVÄndG
MVZ§ 95 Abs. 2 SGB V
Vor- und nachstationär§ 115 a SGB V
SozialpädiatrischeZentren
§ 119 SGB V
11.03.2011 4GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
GKV-Ausgaben für ambulante Leistungen im Krankenhaus
Quelle: BMG KJ 1, eigene Darstellung
0 Mio. €
200 Mio. €
400 Mio. €
600 Mio. €
800 Mio. €
1.000 Mio. €
1.200 Mio. €
1.400 Mio. €
1.600 Mio. €
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ambulantes Operieren im KH Psychiatrische Institutsambulanzen Vor- und nachstationäre KrankenhausbehandlungSozialpädiatrische Zentren Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b SGB V)
11.03.2011 5GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Quelle: Bestimmungen Umfrage des GKV-Spitzenverbandes, 12/2010; Ausgaben 2007 bis 2009 KJ 1, 2010 KV 45 1. -4. Quartal
9 Mio. €
91 Mio. €
7 Mio. €
37 Mio. €149
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Ausgaben § 116b SGB V Bestimmungen § 116b SGB V
11.03.2011 6GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Antragslage § 116 b Abs. 2 SGB V:2.400 Anträge, 1.160 Bestimmungen
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0,5
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durchschnittl. Anzahl Anträge pro KH durchschnittl. Anzahl Bestimmungen pro KH
Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes, 12/2010
11.03.2011 7GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Bundesweit ca. 560 Bestimmungen§ 116 b Abs. 2 SGB V (ohne Onkologie)
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11.03.2011 8GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Bundesweit ca. 600 Bestimmungen (onkologische Indikationen)
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11.03.2011 9GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Heute ein Tag – morgen ambulant
è Stationäre Verweildauer 2009
è Fallzahl 2009: 17,2 Mio. Fälle
è Ca. 2,5 Mio. Fälle besitzen nur 1 Tag Verweildauer!
è Stundenfälle: ca. 320.000
Quelle: Daten nach § 21 KHEntgG, eigene Berechnungen
11.03.2011 10GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Inkonsistenter Ordnungsrahmen
è Krankenhäuser sind umfangreich ambulant tätig, aber – die Krankenhauszulassung erfolgt bedarfsunabhängig
und– die KV-Zulassung berücksichtigt die ambulante
Krankenhausleistung nicht.
è ungesteuerte Mengenentwicklung
è fehlende Verhandlungsstrukturen
11.03.2011 11GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
è„Schlechte Vergütungsformen ergeben schlechte Ergebnisse.“
è Beispiel: Quartalspauschalen bei Hochschulambulanzen, PIA, …
è Folge:- falsche Anreize der Patientenselektion (Verdünnerfälle)- keine Substitution stationärer Leistungen
Undifferenzierte Vergütungen
11.03.2011 12GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Keine Direktverträge
è Bisher gibt es keine Möglichkeiten, Direktverträge für standardisierte Elektivleistungen zu schließen.
è Es existiert kein ausreichender Qualitätswettbewerb.
è Insgesamt unzureichende Gestaltungsmöglichkeiten für Krankenkassen, die selber in einem harten Wettbewerb um die Vermeidung von Zusatzbeiträgen stehen.
11.03.2011 13GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 13
Gang der Handlung
1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte
11.03.2011 14GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 14
Neuer „dritter Sektor“
Allgemeine fachärztliche Versorgung
Niedergelassene Fachärzte
Ärztliche Primärversorgung
Niedergelassene Hausärzte
Spezialärztliche Leistungen
Niedergelassene Fachärzte und Krankenhäuser
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11.03.2011 15GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 15
Leistungsbereich definieren!
Stationäre Leistungen
____________________________________________________________
Krankenhausbereich KV-Bereich
Haus-ärztliche
LeistungenFachärztlicheLeistungen
________________________AOP-
Vergütung
…
…
Ambulante Leistungen
…
Spezialärztliche Versorgung
spezialärztlicher Sektor
11.03.2011 16GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
„Trenner“ identifizieren
è Für einen 3. Leistungsbereich müssen Facharztleistungen eindeutig zugeordnet werden.
è Einfacher Fall: Ambulantes OperierenEBM enthält bereits eine Abgrenzung.
è Weitere „Trenner“ müssen gesucht werden.Beispiel:– 116 b HIV: Leistungen der HIV-Spezialambulanzen– Notfall: EBM-Notfallziffern
16
11.03.2011 17GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Schwierigkeitsgrade bei der Sektorabgrenzung
1. GradAbgrenzung im EBM vorhanden (z.B. 115 b)
2. GradLeistungen EBM-basiert, aber diffuser Anteil fachärztlicher Versorgung (116 b)
3. GradKeine Leistungsdefinition. Erst Dokumentation schaffen, dann Komplement suchen (Hochschulambulanz, PIA, …).
17
11.03.2011 18GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Ausgaben "Ärztliche Behandlung" ca. 30 Mrd. €
Hausärztliche Versorgung
Spezial-ärztliche
Versorgungca. 4-5 Mrd. €
Fachärztliche Versorgung
Verhältnis der Ausgaben im spezialärztlichen Bereich
è Krankenhäuser è niedergelassener Bereich
Ambulanter Bereich (2009) - Schätzung in Mio. EuroAmbulantes Operieren im KH 630Psychiatrische Institutsambulanzen 390Vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung 290Sozialpädiatrische Zentren 160Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b SGB V) 40Stundenfälle 230Teilstationäre Behandlung - Somatik 750Teilstationäre Behandlung - Psychiatrie 500Notfallambulanzen 380Hochschulambulanzen 540Summe 3.910
Quelle: KJ 1-Statistik, Daten nach § 21 KHEntgG sowie Schätzungen des GKV-Spitzenverbandes
11.03.2011 19GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 19
Gang der Handlung
1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte
11.03.2011 20GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
„Ja“ zu ambulanten Krankenhausbehandlungen
è GKV als Teil und Partner in der ambulanten Versorgung
è Verhandlungen von Katalog, Preisen und Mengen im spezialärztlichen Bereich notwendig
è Wahrnehmung von „Rechten und Pflichten“erfordert ordentliche Regelungen und klare Definitionen für beide Seiten.
11.03.2011 21GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 21
G-BA-Parität (Verhandlung auf Landes- und Bundesebene)
GKV
LKG
KV
Patienten Länder …Ärzte-kammern
Beteiligte (nicht stimmberechtigt)
unparteiischer Vorsitzender
(stimmberechtigt)
stimmberechtigteMitglieder
11.03.2011 22GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Mengen verhandeln!
è Mengenbegrenzung im stationären Bereich: Mehrleistungsabschlag
è Mengenbegrenzung im ambulanten Bereich:Regelleistungsvolumina
è Analogon erforderlich im spezialärztlichen Bereich
11.03.2011 23GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 23
Gang der Handlung
1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte
11.03.2011 24GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Differenzierte Gebührenordnung
è eigenständige Gebührenordnung für spezialärztliche Leistungen
è Ausgangsbasis: EBM
è Erweiterung um bewährte Elemente des DRG-Systems, u. a.– stärkerer Fall- und Patientenbezug – Einbeziehung von Sachkosten – Prinzip der jährlichen, empirisch basierten
Systemweiterentwicklung
è EBM-DRG-Hybrid
11.03.2011 25GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
PIA-Vergütung nach Bundesländern
Anzahl der PIA
Fachkliniken und Fachabt. Vergütung Vergütungshöhe landesweit geregelt
oder Einzelverträge?
Baden-Württemberg 43 55 Quartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.) Einzelverträge
Bayern 39 46 Leistungskatalog landesweitBerlin 18 18 Quartalspauschalen EinzelverträgeBrandenburg 21 18 Quartalspauschalen landesweit
Bremen 6 7 Quartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall) Einzelverträge
Hamburg 13 12 Quartalspauschalen EinzelverträgeHessen 47 36 Quartalspauschalen Einzeln je OrganisationMecklenburg-Vorpommern 9 9 Leistungskatalog analog Bayern landesweit
Niedersachsen 32 29 gestaffelte Quartalspauschalen landesweit
Nordrhein-Westfalen 83 92 Quartalspauschalen Einzelverträge
Rheinland-Pfalz 26 25 Quartalspauschale Einzelverträge
Saarland 7 7 Quartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung) Einzelverträge
Sachsen 28 25 Leistungskatalog analog Bayern landesweit
Sachsen-Anhalt 8 19 Quartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern) Einzelverträge + landesw.
Schleswig-Holstein 27 22 Quartalspauschale (+ EBM, +Tagespauschale) Einzelverträge
Thüringen 11 14 Leistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen Einzelverträge + landesweit
Gesamt 418 434
11.03.2011 26GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Leistungsspektrum Teilstationär
Legende< -35% von -15% bis -5% von 15% bis 25%von -35% bis -25% von -5% bis 5% von 25% bis 35%von -25% bis -15% von 5% bis 15% > 35%
Teilstationäre Zahl der Hauptdiagnosen (2006) und jahresdurchschnittliche Veränderung der Zahl der Hauptdiagnosen (2004 - 2006), (ICD-3-Steller); (n = 352 ICD-3-Steller)
Quelle: G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17 b Abs. 8 KHG, Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004 - 2006), März 2010 InEK, IGES, S. 233
Schwerpunkte:- Dialyse- Onkologie
Vorsicht mit der Fallzählung!
11.03.2011 27GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Innovationen
è Verbots- und Erlaubnisvorbehalt existieren in der spezialärztlichen Versorgung nebeneinander:
Erlaubnisvorbehalt: 115 b, 116 b, …Verbotsvorbehalt: Hochschulambulanz, teilstationär, PIA
è Es ist alles eine Frage der Gebührenordnung.
è GKV-Position: Innovation gehört in Innovationszentren - also Erlaubnisvorbehalt plus NUB-Regelung mit Studienauflage.
11.03.2011 28GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 28
Gang der Handlung
1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte
11.03.2011 29GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Differenzierte Bedarfsplanung
è Einer sektorübergreifenden Bedarfsplanung bedarf es nur bei sektorübergreifender Leistungserbringung – also für die spezialärztliche Versorgung.
è Die Bedarfsplanung für hausärztliche und allgemein-fachärztliche Versorgung kann „klassisch“ erfolgen –allerdings mit „Herausschneiden“ der spezialärztlichen Versorgung (neue Anhaltszahlen für Fachärzte).
è Die Länder haben keine Funktion außerhalb der stationären Bedarfsplanung (116 b durch Zulassungsausschuss statt durch „Länderbestimmung“).
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11.03.2011 30GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Zulassung auf Zeit
è Die separate Zulassung, d. h. HNO-Kassenarztsitz, berechtigt nicht automatisch zur Durchführung ambulanter HNO-Operationen.
è „Zulassung auf Zeit“ (z. B. 10 Jahre)
è Die sektorübergreifende Bedarfsplanung muss leistungsorientiert sein.
11.03.2011 31GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Räumlicher Bezug der Bedarfsplanung
è Primärversorgung:– vergleichsweise enges Netz an Praxen und Einrichtungen– wohnortnahe, kleinräumige Struktur auf der Grundlage
von Entfernungsparametern (Erreichbarkeit innerhalb einer bestimmten Zeit)
è Allgemeine fachärztliche Versorgung:– Landkreise und kreisfreie Städte
(im Prinzip wie die bestehenden 395 Planungsbezirke)
è Spezialärztliche Versorgung:– Aggregation der bestehenden Planungsbezirke
11.03.2011 32GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 32
Gang der Handlung
1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte
11.03.2011 33GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Kollektiv – Selektiv in der spezialärztlichen Versorgung
è Keiner der spezialärztlichen Versorgungsbereiche wird vollständig durch selektive Verträge geregelt werden.
è Selektiv wird immer eine (hoffentlich wichtige) Teilmenge der kollektiv geregelten Versorgungsgesamtheit sein.
è Die Abgrenzung des Selektivbereichs folgt in erster Linie der Grenzziehung zwischen Notfall- und Elektivleistung.
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11.03.2011 34GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Einzelverträge für planbare Leistungen
è Ein weiteres Kriterium könnte das Leistungsvolumen sein: Selektivverträge eignen sich entsprechend dem stationären Bereich für häufige Leistungen (z. B. ambulantes Operieren), nicht jedoch für seltene Erkrankungen und hochspezialisierte Leistungen (z. B. 116 b).
è Fokussierung auf BallungsgebieteKrankenhäuser mit Knie-TEPs50 km Umkreis von EssenQuelle: Leber, Malzahn, Wolff: Elektiv wird selektiv
11.03.2011 35GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 35
Gang der Handlung
1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte
11.03.2011 36GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Reformschritte
è Kurzfristig umsetzbar:– gemeinsame Verhandlung zum ambulanten Operieren– Tagesstationär ins DRG-System– Doku-Systeme (+ Kontenabgrenzung) Uni-Ambulanz, PIA, …
è Mittelfristig umsetzbar:– Ausschreibung selektiver Leistungen– vollständige Substitution von „teilstationär“– Gebührenordnung Uni-Ambulanz
è Eher langfristig umsetzbar:– NUB-Regelung für Hochschulambulanzen
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GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.