Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update
M. Jagodzinski, M. Gathen, C. Krettek
Unfallchirurgische Klinik, MHH©
Um welche Frakturen geht es?
• Femurschaftfraktur• Unterschenkelschaftfraktur• Intraartikuläre Frakturen• Distale Femurfraktur• Proximale Tibiafraktur
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Besondere Probleme:
• Wachstumspotential = spontane Korrektur• Aber: gestörtes Wachstum = Entwicklung von Deformitäten• Limitierung der Korrektur im Adoleszentenalter
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+10 dpräop +5 Mo präop +5 Mo
36° 38°
16 J©
Wann muss überhaupt operiert werden?
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Konservative Therapie
• Vorteile– Keine Operation– Keine Implantatentfernung
• Nachteile– Längere Immobilisation– Hospitalisationszeiten �– Erhöhte Kosten– Achsenabweichungen�– Längendifferenzen�
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Buckley SL (1997) CORR 338:60v. Laer L (2001) Frakturen im Kindesalter (Thieme)Buechsenschuetz K (2002) J Trauma 53:814©
Oberschenkelschaft Fraktur• Therapie
– Bis 2 J.: Beckenbeingips– >2J.: Operativ (instabile und offene Frakturen, Reposition)
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Greene WB (1998) CORR 353:86Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48
20132003©
Ausheilungsergebnis: Bleibende Längendifferenz >1cm in 10% der Fälle*
Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de Sela et al., J Orthop Surg Res. (2013) 17;8:23©
Operative Therapie• Markdrahtung• Fixateur extern• Plattenosteosynthese• Kombination
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1) Orler R (1998) Unfallchirurg 101:495 2) Letts M (2002) J Trauma 52:504 ©
Wachstumsstörungen• Oberschenkel: +9mm (0-25mm)• Inzidenz � vermehrtes Remodelling:
– Achsenabw., Manipulationen �– Epiphysendurchblutung �– Stimulation Wachstumsfugen
• Inzidenz � primär definitive, achsengerechte Stabisierung
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Hedin H (2003) Injury 34:287Trueta J (1953) Bull Hosp Dis 14:147Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48©
Markdrahtung• Prinzip: 3-Punkt Abstützung• Indikation: Fx AO 32-A/B
– 2.-5. Sechstel
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Prevot J (1993) Chrurgie 119: 473Greene WB (1998) CORR 353:86Oestern H-J (2000) Unfallchirurg 103:2
2./6.
5./6.©
Problem1: Kontrolle der Torsion
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Torsionsfehler: Die unerkannte 3. Dimension
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Torsionsanalyse: CT/ MRT1,2
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1) Jia et al., Int Orthop. (2012) 36:119-1242) Kent et al., Acta Orthop Belg.(2010) 76:580-4©
Ausheilungsergebnis
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Problem 2: Indikationsgrenze beachten
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Problem 3
• Weiblich, 14 Jahre, Fahrradunfall
• AO 32A2 G2
• Analyse:– Proximale Schaftfraktur– Hohes kindl. Lebensalter– 70kg Kind
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Optionen
1. Becken-Bein Gips2. TEN3. Fixateur extern4. MIPO5. ORIF
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Initiale Versorgung
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Wie ist Ihr Vorgehen?
1. Ausheilung abwarten1. Fixateur extern2. Verfahrenswechsel auf MIPO3. Verfahrenswechsel auf ORIF4. additive Platte (4-Loch)
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Problem 4: Dimensionierung der Markdrähte
Verhältnis zum Markraumdurchmesser
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Fixateur externe• Prinzip:
– Posterolateral 2 Pinpaare• Vorteile:
– Minimal invasiv– Sekundäre Korrektur möglich– 1xNarkose
• Nachteil: Pin Problematik, Bewegungseinschränkung• Indikation: offene Fraktur, 32-C Frakturen
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1) Krettek C (1991) Injury 22:2632) Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48©
Plattenosteosynthese• Vorteil: anatomische Rekonstruktion• Nachteil: Eröffnung der Fraktur
– Weichteilschaden– Implantatentfernung
• Indikation:– Metadiaphysäre und mehrfragmentäre Frakturen
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Unterschenkelfraktur• Therapie
– Bis 2 Jahre: konservativ– Ab 2 Jahren: konservativ (un-/ gering disloziert)– Operativ
• disloziert • Narkose für Reposition• Alter �
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1) Wessel L (1997) Unfallchirurg 100:8©
Undislozierte Tibiaschaftfraktur• Oberschenkel-Gips• cave isolierte Tibiaschaft Fx:• Tendenz Varusfehlstellung wg.• „sperrender Fibula“• Korrektur durch Gipskeilung / • Markdrahtung
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Dislozierte Unterschenkelschaftfraktur
• Markdrahtung• Fixateur extern• Plattenosteosynthese
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NachbehandlungKontrollen: • 4-6 wöchentlich bis Konsolidierung & freies • Gangbild• anschl. klinisch alle 6-12 Mon. (über 2 J.)
• Wachstumsstörungen/Beinlängendifferenzen:• alle 1-2 Jahre bis Wachstumsabschluss • (Korrekturpotential durch Wachstumsfugen)• Korrekturosteotomie
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Gelenknahe Frakturen• Ziel: Wiederherstellung von
– Gelenkkongruenz– Wachstumsfuge– Beinachse
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8 Jahre später©
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8-jähriges Mädchen, Pferdesturz, prox. Tibiafraktur
Problemzone: proximale Tibia©
Was für eine Massnahme ist indiziert?• Repositionsgips?• Offene Reposition, gekreuzte K-Drähte• Offene Reposition, Plattenosteosynthese• Funktionelle Behandlung ohne Gips
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1 Woche später©
Problem• Wachstumsstörung nach prox. Tibiafraktur1
– Aktivierung der Wachstumsfuge– Interposition des pes anserinus
Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de Weber BG (1977) JBJS 59:290©
Welche Massnahme ist sinnvoll?1. Abwarten2. Einzeitige Korrektur, Plattenosteosynthese3. Kontinuierliche Korrektur über Fixateur extern4. Epiphysiodese prox. Tibia5. Epiphysiodese prox. Tibia/ dist. Femur
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Zusammenfassung• Schaftfrakturen zeigen hohes Korrekturpotential
– Wachstumsstörungen sind möglich und müssen kontrolliert werden (Länge, Achse, Torsion)
• Gelenknahe Frakturen haben hohes Risiko des Fehlwachstums (bis>60%!)
– Fugenlose Reposition– Kontrolle des Längen/ Achs/ Torsionswachstums, ggf.
Epiphysiodese• Intraartikuläre Frakturen können selbst bei kleiner
Stufenbildung zu erheblicher Gelenkdestruktionen führen
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Take Home Message:Mechanische Prinzipien beachten!©