CAMPUS GROSSHADERN
MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK III UND COMPREHENSIVE CANCER CENTER (CCCLMU)
FALLBEZOGENE DIAGNOSTIK
- LYMPHADENOPATHIE –
Prof. Dr. Stefan Böck
MEDIZINISCHE KLINIK UND
POLIKLINIK III, CAMPUS GROßHADERN
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck2
- 68-jähriger Mann (178 cm, 92 kg, ECOG 0 / keine Beschwerden)
- Infekt 12/16 => HA: Labor inkl. CEA (Indikation?: erhöht), Sono
- MRT Abdomen 5.1.17: abdominelle Lymphadenopathie
Vorstellung in Med3 Poliklinik zur weiteren Abklärung Lymphadenopathie
- VE: Typ B Gastritis (H. p.) vor 20 J, TBC im Alter von 16 Jahren
keine rel. internistischen VE, keine Dauermedikation
Vorsorge-Koloskopie seit 40 LJ, alle 5 Jahre
- FA: Vater Ösophaguskarzinom, sonst leer
Anamnese
22.10.2017
BIK 2017
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck3
- KU: cervikal, axillär und inguinal keine vergrößerten LK tastbar,
palpatorisch keine Hepato-/Splenomegalie
- Labor:
normales BB und Diff-BB, Serum-Routine inkl. LDH normwertig
CEA 23 ng/ml (Referenz < 5.2 ng/ml)
- CT Hals/Thorax 6.2.17: keine Lymphadenopathie, keine Organfiliae
Diagnostik
22.10.2017
BIK 2017
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Prof. Dr. S. Böck4
Weitereführende Diagnostik?
22.10.2017
BIK 2017
1. Erst Gastroskopie, dann Koloskopie
2. Erst Koloskopie, dann Gastroskopie
3. FDG-PET/CT
4. Perkutane LK Biopsie
5. Chirurgische LK Exstirpation
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck5
Weitereführende Diagnostik?
22.10.2017
BIK 2017
1. Erst Gastroskopie, dann Koloskopie
2. Erst Koloskopie, dann Gastroskopie
3. FDG-PET/CT
4. Perkutane LK Biopsie
5. Chirurgische LK Exstirpation
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Prof. Dr. S. Böck6
Radiologie (Prof. Ricke)
22.10.2017
BIK 2017
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Prof. Dr. S. Böck7
Pathologie (Prof. Kirchner)
22.10.2017
BIK 2017
Es handelt sich um einen Stanzzylinder mit Infiltraten einer solide
wachsenden malignen Neoplasie sowie im Randbereich miterfaßt
Nekroseareale. Es folgt ein zweiter Bericht nach Immunhistologie.
Wie angekündigt erfolgten noch immunhistochemische
Untersuchungen (CK7, CK20, NKX3.1, SALL4, TTF-1, SATB2, CDX2).
Bei jeweils mitgeführter Positivkontrolle zeigen die vorab
beschriebenen atypischen Zellverbände eine deutliche Positivität für
CK20 und auch CK7.
Alle anderen Reaktionen fallen negativ aus.
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Prof. Dr. S. Böck8
- Gastroskopie: kein Primarius
PE: Regelhaft strukturierte und weitgehend entzündungsfreie Corpusschleimhaut.
Kein Nachweis von Helicobacter pylori. Kein Anhalt für Malignität.
- Endosonographie (Magen, Pankreas, Leber): Normalbefund
- Koloskopie: kein Primarius
Diagnostik
22.10.2017
BIK 2017
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Prof. Dr. S. Böck9
Was nun?
22.10.2017
BIK 2017
1. Urologisches Konsil
2. Serum-Tumormarker Panel erweitern
3. FDG-PET/CT
4. Zum Chirurgen: LK Resektion
5. Zum Onkologen: Chemotherapie
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck10
Was nun?
22.10.2017
BIK 2017
1. Urologisches Konsil
2. Serum-Tumormarker Panel erweitern
3. FDG-PET/CT
4. Zum Chirurgen: LK Resektion
5. Zum Onkologen: Chemotherapie
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck11
- Vorstellung Urologie: im Sono von Nieren, Blase, Prostata und
Hoden kein Anhalt für Primarius, im Urin keine Auffälligkeiten,
speziell keine Hämaturie
- Serum-Tumormarker:
PSA, AFP, ß-HCG und CA 19-9 im Referenzbereich
deutliche Erhöhung von CYFRA 21-1 und CA 72-4
Befunde
22.10.2017
BIK 2017
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Prof. Dr. S. Böck12
Adeno-CUP Syndrom
… aufgrund Metastasierungsmuster, Immunhistologie und
Serumtumormarker-Profil: Primarius a. e. oberer GI Trakt
… Nachforderung Her2/neu: Her2/neu in IHC +++
… Therapie: Beginn mFOLFOX-6 + Trastuzumab ab 11.4.17
Diagnose
22.10.2017
BIK 2017
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Prof. Dr. S. Böck13 22.10.2017
BIK 2017
Keine Färbung oderMembranfärbung inweniger als 10% derTumorzellen
Sehr schwache / kaumwahrnehmbareMembranfärbung inmehr als 10% derTumorzellen. Es istjeweils nur ein Teil derZellmembran gefärbt.
Schwache bis mässigintensive Färbung dergesamtenZellmembran in mehrals 10% derTumorzellen
Intensive Färbung dergesamtenZellmembran in mehrals 10% derTumorzellen
Score 0 Score 1+ Score 2+ Score 3+
Her2/neu – ErbB2
MEDIZINISCHE KLINIK UND
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck14 22.10.2017
BIK 2017
Her2/neu – Magenkarzinom
Bang YJ et al, Lancet 2010; 376: 687
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck15 22.10.2017
BIK 2017
Re-Staging nach 6 Zyklen / 3 Mo.
- Bildgebung: FDG-PET/CT vom 28.6.17 sehr gute PR
Im Vergleich zur CT-Voruntersuchung vom 06.02.2017 signifikant größenregrediente Lymphknotenmetastasen
paraaortal, somit bildmorphologisches gutes Ansprechen auf die Chemotherapie (exemplarisch zuvor 3,7 x 2,6 cm,
aktuell 1,3 x 1,0 cm, SUVmax 3,4). Die Lymphknoten zeigen aktuell einen aktuell gering erhöhten
Glukosemetabolismus, residuelle Tumoraktvität erscheint somit möglich.
Bei CUP-Syndrom kein Nachweis einer malignomtypisch FDG speichernden Raumforderung im Sinne eines Primarius,
eine mäßige fokale Mehrspeicherung im Bereich der Kardia bzw. dem Magenfundus großkurvaturseitig zeigt kein
bildmorphologisches Korrelat.
- Serum-Tumormarker:
CEA 31 ng/ml 2.7 ng/ml
CYFRA 21-1 20 ng/ml 1.5 ng/ml
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Prof. Dr. S. Böck16
Was nun?
22.10.2017
BIK 2017
1. (wirksame) Chemotherapie weiter
2. Therapiepause
3. Lokale Radiotherapie
4. Zum Chirurgen: LK Resektion
5. Zum Chirurgen: LK + Magen Resektion
MEDIZINISCHE KLINIK UND
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Prof. Dr. S. Böck17
Was nun?
22.10.2017
BIK 2017
1. Chemotherapie weiter
2. Therapiepause
3. Lokale Radiotherapie
4. Zum Chirurgen: LK Resektion
5. Zum Chirurgen: LK + Magen Resektion
MEDIZINISCHE KLINIK UND
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck18
• Diagnostik
- primär fokussieren auf klinische Befunde (Geschlecht, Alter,
Metastasierungsort/-muster, Histologie)
- wichtige Rolle des Pathologen (v. a. Immunhistochemie)
- Serum-Tumormaker können hilfreich sein
• Therapie idealerweise interdisziplinär an Zentren !
- Festlegung der Strategie im Tumorboard (welchem?)
- wann immer möglich auch kurativen Ansatz verfolgen !
Take Home: CUP Syndrom
22.10.2017
BIK 2017
MEDIZINISCHE KLINIK UND
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck19 22.10.2017
BIK 2017
MEDIZINISCHE KLINIK UND
POLIKLINIK III, CAMPUS GROßHADERN
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck20 22.10.2017
BIK 2017
Pavlidis N & Pentheroudakis G, Lancet 2012; 379: 1428
MEDIZINISCHE KLINIK UND
POLIKLINIK III, CAMPUS GROßHADERN
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck21 22.10.2017
Prognose / Subgruppen
BIK 2017
„Günstige Prognose“:
- Kriterien für (extragonadalen) Keimzelltumor:
Männer < 50 J, AFP/ß-HCG Erhöhung, Befall retroperitoneal / mediastinal
- Neuroendokrine Tumoren mit hohem Differenzierungsgrad
MEDIZINISCHE KLINIK UND
POLIKLINIK III, CAMPUS GROßHADERN
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck22 22.10.2017
Diagnostik
BIK 2017
Pavlidis N & Pentheroudakis G, Lancet 2012; 379: 1428
MEDIZINISCHE KLINIK UND
POLIKLINIK III, CAMPUS GROßHADERN
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Prof. Dr. S. Böck23 22.10.2017
Diagnostik – Tumormarker
Dr. P. Stieber, ehem. LMU
BIK 2017